Steatose, steatohepatitis og cirrhose Sygdoms faser: Steatose Steatohepatitis normal Cirrhose Klinisk-patologisk fremgangsmåde efter ætiologi: A: Non-alkoholisk steatose (NAFL) Non-alkoholisk steatohepatitis (NASH) Non-alkoholisk cirrhose NAFLD omfatter B: Alkoholisk steatose (AFL) Alkoholisk steatohepatitis (ASH) Alkoholisk cirrhose
NAFLD Klinisk relevante histologiske stadier % angiver prævalens af læsioner. NAFLD prævalens i US/EU: 30%.
Histologisk vurdering af biopsien Aktivitets score/evaluering: steatose lobulær inflammation ballooning Fibrose stadie Altså fuldstændig som ved kronisk hepatitits (METAVIR)
NAFLD (steatose og steatohepatitis): Aktivitetsgradering - den nye udgave (Histopathology 2006, 49: 450-465).
Steatose: gradering 0: 0-5%: Ingen steatose 1: >5-33%: Mild steatose 2: 34-66%: moderat steatose. Hvor ligger steatosen henne i leverparenchymet? 3: > 66%: svær steatose
Lobulær inflammation Klassisk steatohepatis relateret inflammation: 1) Ballooning med Malory legemer 2) Neutrofil granulocyt infiltrat HE.
Lobulær inflammation
Hvad er ballooning? Hepatocytter som er ved at undergå lytisk nekrose: Ses ofte ved steatose-områder og balloonerede hepatocytter har tit Mallory legemer (HE).
Ballooning: HE
Mere ballooning i dæmpet belysning: HE
0: Ingen. Hvad ser I? (HE) Ballooning: Gradering 1: Få balloon celler (HE) 2: Mange balloon celler 2: Prominent ballooning
Fibrose stadie Brunt systemet anvendes
Fibrose stadie Elisabeth Brunt
Fibrose stadie: Dette kan bruges både til Alkoholisk leversygdom og NA steatose/nash. Stadie 0: Ingen zone 3 fibrose (RET/PS og MT) Stadie 0: Ingen portal/periportal/perisinusoidal fibrose (RET/PS og MT).
Fibrose stadie 1: Zone 3 og/eller perisinusoidal fibrose Stadie 1: Zone 3 fibrose (RET/PS og MT)
Fibrose stadie 1: Zone 3 og/eller perisinusoidal fibrose Fibrose stadie 1: Perisinusoidal fibrose (RET/PS og MT)
Fibrose stadie 2: Perisinusoidal og portal/periportal fibrose Fibrose stadie 2: Kombineret persinusoidal og periportal fibrose (RET/PS og MT).
Fibrose stadie 3: Brofibrose Fibrose stadie 3: Brofibrose. Hvorfor er det ikke cirrhose? (RET/PS)
Fibrose stadie 3: Brofibrose Fibrose stadie 3: Brofibrose (MT). Bemærk levercelleplade tykkelsen er svær at se.
Fibrose stadie 4: Cirrhose Fibrose stadie 4: Cirrhose. Hvad er minimums kriteriet? (RET/PS og MT).
Fibrose stadie 4: Cirrhose Er du i tvivl så check orcein farvningen ud mod septae.
Fibrose stadie 4: Cirrhose Er du i tvivl så check fordeling/lejring af PR og CV. Dette især ved makronodulær cirrhose. RET/PS ALC/PS
NAFLD Definition: Omfatter steatose, steatohepatitis (NASH) og cirrhose hos pt. Uden alkohol misbrug eller anden specifik årsag (se udelukkelses listen). Terminologien er ikke logisk her. Prævalens: 25-30% af den generelle befolkning i USA Europa og Kina har NAFLD. Ca 8% har ALAT forhøjelse. 5%-20% udvikler NASH. Mindst 5% af befolkningen har NASH. 4 mill. i USA har NAFLD F3-F4 (62.195 i DK), heraf 417.524 har NASH cirrhose (6326 i DK) Ætiologi: Diabetes type 2 og/eller adipositas Metabolsk syndrom (adipositas, diabetes, hypertension og dyslipidæmi) Man skal udelukke: Medicin (amiodarone, steroider, tamoxifen, calcium hæmmer, metothrexate, østrogener). Kirugi (jejunoileal bypass, extensiv tyndtarmsresektion, gastroplastic). TPE, Bulæmi, anorexi, hepatitis C
Megamitochondrie i Masson trichrom
Flere magamitochondrier (MT)
Hele pakken: NAS + fibrose stadie
Opsummering: Er Det Non-alkoholisk eller Alkoholisk leversygdom Sattar N et al. BMJ 2014.
The holy grail: At bestemme stadier uden en guld standard (leverbiopsi) Stadium non-alkoholisk alkoholisk I (steatose): UL UL Fatty liver index (waist measure, GGT, BMI, trigycerider) Meget vigtig, men svær differential diagnose ved NAFLD II (steatohepatitis): NAFIC score (ferritin, insulin, type IV kollagen) eleveret ASAT <300 IU/ml cytokiner, TNF-alpha, CK18 ASAT/ALAT ratio > 2 total bilirubin > 5 mg/dl INR forhøjelse, neutrofili i PB (Discriminant function for terapi) III (fibrose/cirrhose) Fibroscan Fibroscan NAFLD Fibrosis score (age, glykæmi, BMI, blodplader, albumin, AST/ALT) Fibrotest FIB-4 (alder, ASAT, ALAT, blodplader) FibroTest (alder, alfa2-makroglobulin, bilirubin, GGT, apolipoprotein A1)
BMJ: Recommendations for NAFLD