Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Siden september 2011 har patienter og pårørende også kunnet rapportere utilsigtede hændelser til databasen. Indberetningerne sker i anonymiseret form. Utilsigtede hændelser finder sted, når mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver og sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene. Formålet med at indberette i en fælles database er forebyggende: Rapporteringssystemet til utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der finder sted inden for kommunen, dels af utilsigtede hændelser, der finder sted i overgangen mellem sektorerne. At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen. Organisering af samarbejdet om patientsikkerhed Der er oprettet et patientsikkerhedsforum under Samordningsudvalg for Planområde Nord i Region Hovedstaden. Formålet er at kvalificere og optimere det tværsektorielle samarbejde inden for patientsikkerhed. Herunder reaktivt at skabe rammer for analysearbejdet med tværsektorielle utilsigtede hændelser og proaktivt at arbejde forebyggende indenfor patientsikkerhed. Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Allerød: Ældre og sundhed: Medarbejder Sagsbehandler: Hjemmeplejen/ plejecentre Midlertidige pladser/aktiviteten Kontaktperson: Private leverandører Omsorgstandplejen Genoptræningen Kontaktperson: Voksen og handicap: Psykiatriteam Sociale bosteder Efter analyse og sagsbehan dling sendes indberetni ngen til sundhedss tyrelsen i anonymise ret form DPDS Kontaktperson: Børn og unge Sundhedsplejen Risikomanager 1
Fælles læring Alle daglige ledere på plejecentrene og i hjemmeplejen er sagsbehandlere og har adgang til DPSD via en digitalsignatur. Sagsbehandlerne har ansvaret for at analysere og udarbejde handleplaner på alle utilsigtede hændelser i fællesskab med det faglige personale. Sagsbehandlerne mødes flere gange årligt med risikomanageren og udveksler erfaringer med udarbejdelse af analyser og inspirerer hinanden i udarbejdelsen af handleplaner på området. Herved opstår fælles læring og erfaringer, der medvirker til at forebygge nye utilsigtede hændelser i hverdagen hos borgerne i hele kommunen. Hver måned modtager sagsbehandlerne en oversigt over hvor mange utilsigtede hændelser der bliver indrapporteret. Hvis der er mange enslydende utilsigtede hændelser, bliver de samlet taget op på personalemøder og om nødvendigt laves en samlet hændelsesanalyse og handleplan. Fokusområder i 2018 Medicin Indberetningerne for 2018 har vist sig at hovedparten af de utilsigtede hændelser omhandlede situationer, hvor medicin ikke var blevet givet. Medicin herunder et særligt blik på medicinadministration (den proces hvor medicinen gives til/indtages af borgerne). Nye arbejdsgange, oplæring af både fast personale og vikarer samt kompetenceudvikling har resulteret i, at der er indrapporteret 252 Medicin, hvilket er 61 færre end i 2017. Fald På baggrund af mange indberetninger om fald på plejecentrene i 2015, blev der taget initiativ til en målrettet faldforebyggende indsat på alle fire afdelinger af Allerød Plejecenter. Indsatsen løb fra oktober 2016 til oktober 2017 og havde til formål at sikre en mere systematisk og analytisk tilgang til fald og faldforebyggelse. Der er udarbejdet vejledninger for henholdsvis håndtering af fald og til forebyggelse af nye fald. Ved indsatsens udløb var 97 % af alle beboerne blevet faldscreenet. Beboerne tilbydes faldudredning og faldtruede beboere tilbydes afprøvning af hoftebeskyttere. Særligt personalets kompetencer til at varetage en systematisk og klinisk refleksion og dokumentation af fald har været i fokus. Det har resulteret i at i 2018 er indrapporteringerne af Borgeruheld faldet fra 238 til 139, 99 mindre end i 2017. Forbedringsarbejdet I sikre hænder Som en del af det samlede borgersikkerhedsarbejde deltager Allerød kommune i den tværkommunale forebyggende indsats I sikre hænder. Via arbejdet med kliniske pakker implementerer medarbejderne og lederne i både hjemmepleje, sygepleje og på plejecentrene forbedringsmetoden i det daglige arbejde. Målsætningen er en kommunal ældrepleje, hvor alle borgere systematisk tilbydes forebyggende indsatser, og hvor der er indbygget sikkerhed i de daglige rutiner og arbejdsgange en sikkerhed som forhindrer, at borgerne udsættes for fejl, mangler og skader. Forbedringsmetoden giver medarbejdere og ledere i ældreplejen værktøjer til systematisk at udvikle det forebyggende arbejde inden for nogle af de områder, som oftest fører til utilsigtede hændelser i form af tryksår, infektioner, glemt medicin og fald. Metoden kan anvendes til at supplere og kvalificere arbejdet med de utilsigtede hændelser, idet den tilbyder en systematisk tilgang til at arbejde med læring og forbedringer på baggrund af de hændelser, der finder sted, samtidigt med, at der arbejdes systematisk med datadrevet ledelse og datadrevet udvikling. 2
I 2018 har plejecenter Skovvang udviklet stabile arbejdsgange i forhold til at forebygge tryksår. Det har resulteret i flere lange perioder helt uden tryksår. Pr. 1.1.19 er et team oppe på 468 dage uden nyopståede tryksår. Hele plejecentret arbejder efter de samme arbejdsgange og samler løbende data på en række indikatorer, der samlet viser en medarbejderne leverer en ensartet og stabil indsats i forhold til at sikre at alle borgere får de nødvendige forebyggende tilbud. I Allerød hjemmepleje arbejdes også intensivt med at udvikle stabile arbejdsgange til forebyggelse af tryksår. Pr.1.1.19 var team 1 oppe på over 150 dage uden tryksår i grad 2-4. Også i hjemmeplejen har de i 2018 opnået flotte resultater i form af stabile arbejdsgange, der forebygger tryksår hos borgerne. I 2019 spreder vi de udviklede arbejdsgange til forebyggelse af tryksår til de øvrige plejecentre og til resten af hjemmeplejen. Samtidigt arbejder et forbedringsteamet på Skovvang og et i hjemmeplejen med medicinpakken som sikrer processerne omkring medicinhåndtering herunder medicinadministration, som er et af de store områder inden for UTH indberetninger. Forbedringsmodellen: Den grundlæggende metode bag I sikre hænder er forbedringsmodellen, der er en internationalt anerkendt metode til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Forbedringsmodellen og det systematiske arbejde med forebyggelse har skabt markante forbedringer indenfor sundhed og omsorg ikke alene i Danmark, men mange andre steder i verden. Kernen i modellen er at frontpersonalet, der er i daglig kontakt med borgerne, udvikler, afprøver, tilpasser og implementerer idéer til mere systematiske arbejdsgange, med indbygget sikkerheds, der sikrer, at borgerne får den rette behandling hver gang. Statistik og tal for år 2018 Der har i 2018 været rapporteret 173 færre UTH er end i 2017, hvilket formentlig er, fordi der generelt er kommet mere fokus på patientsikkerhed. Trods faldet skal der fortsat være fokus på forebyggelse af medicin og borgeruheld og systematisk læring af fejl, på baggrund af blandt andet I sikre hænder og faldforebyggelsesindsatsen, da de fleste indrapporterede UTH er omhandler medicin og borgeruheld. Oversigt over indberettede utilsigtede hændelser fordelt på kategorier Kategori Antal rapporterede hændelser 2018 Medicin 252 Borgeruheld 139 Infektion 0 Andet 28 Sektor overgange (indmeldt fra andre 0 sektorer) I alt 419 Oversigt over indberettede utilsigtede hændelser fordelt på afdelinger og typer i 2018 3 Sted/Type Fald Medicin Andet/vold Genoptræning 0 0 0 Grøn gang 7 11 1 Hjemmesygeplejen 5 47 5 Lyngehus 38 42 0 Mimosen 24 48 5
Skovvang 19 15 2 Team 1 7 8 1 Team 2 4 54 3 Aleris 0 0 1 DMP 10 18 5 Engholm plejebolig 25 9 4 Aktiviteten 0 0 0 Visitationen 0 0 1 60 UTH 2018 fordelt på typer 50 40 30 20 10 0 borgeruheld Medicin Andet/vold Oversigt over indberettede utilsigtede hændelser fordelt på afdelinger og alvorlighedsgrad i 2018 Alvorlighedsgrad bliver bedømt ud fra, hvilken skade der er sket - og ikke ud fra hvad der kunne have været sket. Der er fem alvorlighedsgrader: ingen skade, mild, moderat, alvorlig og død. Der har været indberettet en hændelse, som var alvorlig og inden som medførte død. Hovedparten har forårsaget ingen skade eller mild skade. Ingen Sted skade Mild Moderat Alvorlig Genoptræning 0 0 0 0 Grøn Gang 12 6 1 0 Hjemmesygeplejen 26 27 4 0 Lyngehus 67 10 3 0 Mimosen 64 10 1 0 Skovvang 11 21 1 0 Team 1 8 6 2 0 Team 2 34 17 1 0 Aleris 1 0 0 0 DMP 20 9 4 0 Engholm plejebolig 24 7 6 1 Aktiviteten 0 0 0 0 Visitationen 1 0 0 0 4
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 UTH 2018 fordelt på Alvorligheds Ingen skade Mild Moderat alvorlig/ død Medicin Der er rapporteret 252 hændelser (61 færre end i 2017). Langt de fleste omhandler situationer, hvor borgerne ikke har fået den doserede(ophældte/udmålte) medicin. De fleste hændelser omkring medicin har været med alvorlighedsgrad ingen skade og mild på nær nogle enkelte, som havde alvorlighedsgrad moderat. Der bliver lokalt udarbejdet grundig hændelsesanalyse og handleplaner om nødvendigt, så man imødegår at lignende situationer kan opstå. Borgeruheld Der er rapporteret 139 hændelser (99 færre end i 2017), hvoraf de fleste har omhandlet fald. Faldhændelser finder ofte sted i aften- og nattetimerne, hvor borgerne er alene. Langt de fleste indberetninger af fald, har alvorlighedsgrad ingen skade, mild eller på nær nogle enkelte, som havde alvorlighedsgrad moderat. En af hændelserne har haft alvorlighedsgrad alvorlig og her er der udarbejdet hændelsesanalyse og handleplaner. Infektioner Der er ikke rapporteret nogen UTH er som omhandler infektioner i 2018. De infektioner der opstår som følge af borgernes primære lidelse, skal ikke rapporteres som utilsigtede hændelser, alligevel skønnes det, at langt fra alle hændelser indenfor kategorien infektioner indberettes, hvorfor det foreslås, at der kommer mere fokus på dette via systematisk læring af fejl, på baggrund af blandt andet I sikre hænder. Andet Der er rapporteret 28 hændelser med overskriften andet. Det drejer sig om hændelser, som ikke kan komme ind under de andre kategorier og hvor der kan skabes læring. Alle hændelser var med alvorlighedsgrad ingen skade eller mild. Hændelserne er af meget forskellig karakter. Eksempler på kategorien andet er manglende/dårlig/uklar kommunikation, mangelfuld dokumentation, glemte besøg hos borgere og at man har glemt at tænde for sladremåtte. Alle er enkeltstående eksempler, som er behandlet hver især. Sektor overgange Allerød kommune har ikke modtaget nogen indberetninger om utilsigtede hændelser, fra hverken apotekerne, de praktiserende læger eller hospitalerne. Allerød kommune er blevet bedre til at indrapporteret utilsigtede hændelser i forbindelse med udskrivelser fra hospital og i forbindelse med samarbejdet med de praktiserende læger, hvor Allerød kommune er opdagelsessted. 5
Utilsigtede hændelser i forbindelse med en udskrivelse fra hospital, som opdages i Allerød kommune, og hvor hændelsen har fundet sted i Regionen, bliver rapporteret direkte til den afdeling på hospitalet, hvor borgeren har været indlagt. Det er lykkedes at øge indrapporteringer af utilsigtede hændelser, der sker i sektorovergangene, men det er fortsat vurderingen, at der sker endnu flere hændelser, end der rapporteres. Der modtages meget få indberetninger om utilsigtede hændelser fra henholdsvis borgere/pårørende. Vi bliver ved med at opfordre både borgerne og de pårørende til at indrapportere deres oplevelser af utilsigtede hændelser, da viden og synliggørelse kan skabe megen læring. Samlet status Der har i 2018 været en faldende indrapportering af utilsigtede hændelser. Det kan skyldes flere faktorer: Der er generelt kommet mere fokus på borgersikkerhed og vigtigheden af at lære af de utilsigtede hændelser, som bliver taget op løbende på personale møder og når hændelser sker. Alle hændelser bliver set af de daglige ledere, der arbejdes systematisk med forebyggelse via I sikre hænder og der er afholdt undervisning til nye medarbejder generelt i Ældre og sundhed omkring indberetning og læring af utilsigtede hændelser. Hovedparten af de indrapporterede utilsigtede hændelser drejer sig om Medicin og Fald. Det er nødvendigt også i 2019 at fastholde fokus på disse områder og systematisk arbejde med at indføre mere sikre arbejdsgange. Det er svært at vurdere ud fra de indrapporterede hændelser, om der er sket forbedringer i forebyggelsen af de utilsigtede hændelser. Det opleves at der er stor bevågenhed på borgersikkerhed via I Sikre hænder, dog kan det færre antal rapporterede hændelser også skyldes at Ældre og sundhed har brugt megen tid på implementering af nyt omsorgssystem, Cura og fællessprog 3 det sidste kvartal af 2018. Dog opleves det fortsat, at det ikke er alle utilsigtede hændelser der indrapporteres. Nyt personale og elever introduceres til borgersikkerhed og indrapportering af utilsigtede hændelser, hvilket fremadrettet bliver planlagt to gange om året. Der vil fortsat være behov for fokus på kvaliteten af de indberettede hændelser. Ofte indeholder en indrapportering ikke årsagen til hændelsen eller løsningsforslag. Det er vigtigt at kigge på systemperspektivet og ikke fokusere på den enkelte medarbejder, da det ofte er processer og arbejdsgangene, der er årsag til utilsigtede hændelserne. Der skal fortsat være fokus på læring og udvikling af systematiske sikre arbejdsgange. Utilsigtede hændelser tages løbende op i plenum ved teammøder i virksomhederne, hvor der stilles reflekterende spørgsmål og diskuteres forebyggelse. Det er afgørende, at medarbejderne er med i udarbejdelsen af analysen og udarbejdelsen af eventuelt nye arbejdsgange, hvis disse skal fungere i praksis. Fokusområder og tiltag i 2019 Der er uændret behov for et stort og vedvarende arbejde med at sikre indrapportering af utilsigtede hændelser, da det fortsat langt fra er alle hændelser, der bliver indrapporteret. Der vil også i 2019 være et stående tilbud om, at Risikomanager komme ud i personalegrupper for at undervise personalet ved behov. Alle nye medarbejdere skal deltage i tilbudt undervisning vedrørende indrapportering og håndtering af utilsigtede hændelse. Der vil generelt være fokus på Medicin og Borgeruheld, da det er her, der indrapporteres flest utilsigtede hændelser. Dette gennem undervisning, daglig fokus og I sikre hænder. Desuden opfordres det til, at der kommer mere fokus på Infektioner. 6
Der vil blive afholdt 2-3 møder efter behov med sagsbehandlerne i områderne, hvor der vil blive lagt vægt på erfaringsudveksling med arbejdet omkring utilsigtede hændelser. Her vil der yderligere blive taget relevante temaer op. Ved første møde med sagsbehandlerne i 2019 vil det blive drøftet, hvordan vi sikre 1. mere systematisk indrapportering 2. hvordan bliver der sat ind overfor Medicin, Borgeruheld og Infektioner. Hvad ønsker vi at opnå og hvordan vil vi opnå det, så det bliver meget mere konkret. Lederne fra områder som ikke har egne sagsbehandlere, eksempelvis Genoptræningen, Private Leverandører af personlig pleje og praktisk hjælp, områderne for Børn og Unge, Tandplejen og Sundhedsplejen og Socialpsykiatrisk bo-enheder, kontaktes og indkaldes, hvis der er behov for information eller hvis der sker nye tiltag på området, samt hvis der er behov for gensidigt at kunne drøfte udfordringer på området eller undervisning af personale. /: vedlagt status beskrivelser fra de forskellige virksomheder. Risikomanager Helle Buch 7