Referat af heldagsseminar i Forskningsnetværket Etniske Minoriteters Sundhed, d. 24. maj 2011, kl. 10-15 Tema: Interventioner målrettet etniske minoriteter: erfaringer og udfordringer. Velkomst ved Nanna Ahlmark, Statens Institut for Folkesundhed (SIF) og Signe Smith Nielsen, Forskningscenter for Migration, Etnicitet og Sundhed, Københavns Universitet (MESU). Dette halvårsseminar er arrangeret i samarbejde med MESU. Dagens tema er inspireret af et planlagt større interventionsstudie målrettet ikke-vestlige indvandrere og flygtninge forankret i Vestegnens Sprog- og Kompetencecenter (VSK), som MESU, SIF og VSK har ansøgt om midler til ligesom den sparsomme dokumentation af erfaringer med interventioner målrettet etniske minoriteter ligger bag. Dagens program: 1. Indsatser målrettet etniske minoriteter i kommunerne et overblik v/studentermedhjælp Dan Biswas, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet Planlægningen af indsatser 2. Faser i udvikling af et interventionsprojekt: hvordan går man i gang? v/ ph.d. og projektleder Helle Terkildsen Maindal, Sundhedsvidenskab, Afdeling for Almen Medicin, Århus Universitet Erfaringer fra praksis 3. Sønderborg kommune: En Sund integration erfaringer med et intensivt kursusforløb om mad, bevægelse og sundhedsformidling v/ sundhedskonsulent Anette Krogh 4. Vollsmose Sundhedscenter: Implementering af interventioner for en socialt udsat gruppe v/ leder af sundhedscenter Ane Møller Bering 5. Region Midtjylland: Narrativ teknik som middel og mål i interventionsindsatser v/ projektleder og antropolog Morten Deleuran Terkildsen, Center for Folkesundhed Hvordan måler vi indsatser? 6. Effektevaluering v/ videnskabelig assistent Susan Andersen, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet 7. Procesevaluering v/ forskningsassistent Tina Drud Due, Forskningsenheden for Almen Praksis København, Københavns Universitet I det følgende præsenteres hovedpointerne i oplæggene samt i den efterfølgende diskussion. Alle præsentationer ligesom deltagerlisten findes på SIFs hjemmeside (www.si-folkesundhed.dk) under Forskning/Etniske Minoriteter/Netværk. 1
1. Indsatser målrettet etniske minoriteter i kommunerne et overblik Dan Biswas (DB) fortalte om en mini-kortlægning af indsatser målrettet etniske minoriteter i kommunerne, som SIF er i gang med at foretage. P.t. er 31 større kommuner kontaktet. De foreløbige fund viser, at der er indsatser i majoriteten af kommunerne. Indsatserne er af forskellig karakter, men en af de hyppigste er diabeteskurser og mange gør brug af etniske sundhedsformidlere. Kortlægningen vil også have informationer vedrørende eventuelle evalueringer og evalueringsformer. Når notatet er færdigt, vil det blive lagt ud på SIF s hjemmeside under Forskning/Etniske Minoriteter/Forskningsnetværk - www.si-folkesundhed.dk 2. Faser i udvikling af et interventionsprojekt: hvordan går man i gang? Helle Terkildsen Maindal (HTM) beskrev den kompleksitet, der oftest er i forebyggende interventioner, og som altid vil være der, når målgruppen er etniske minoriteter, fordi der er så mange aktører og forhold, der skal spille sammen. Hun argumenterede for at arbejde med forskellige faser i udviklingen af et interventionsprojekt. Der findes mange teoretiske modeller for interventioner, men der er mangel på anvisninger i litteraturen for hvordan man simpelt udfolder interventioner. På AU (htm) arbejder man med at udvikle anvendelsesorienteret modeller. Følgende hovedpointer blev fremhævet ift. udvikling af interventioner Gør dig formålet klart før interventionen påbegyndes; herunder hvilke ændringer, der ønskes skabt Fokuser på fire elementer ift. planlægning, analyse og forståelse af interventioner: 1) formål 2) art 3) aktører 4) kontekst Tænk i faser - og beskriv grundigt de forskellige faser (brug fx Medical Research Council modellen fra UK ) Benyt teori Stå på skuldrene af hinanden: byg videre på andres erfaringer Litteratur til videre læsning: Maindal H, Kirkevold, Sandbæk, Lauritzen. 2010.Lifting the lid of the "black intervention box" the systematic development of an action competence programme for people with screen-detected dysglycaemia. BMC Health Services Research 10:114 Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Mitchie S, Nazareth I, Petticrew M. 2008. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance in Research Methods and Reporting in BMJ 2008:337 Diskussion Det blev diskuteret, at det kan være en hindring for gennemførslen af interventioner, at fokusområderne i kommunerne ofte er politisk dikteret, samt at der ofte opereres med korte tidsfrister. Hertil blev det påpeget, at det er vigtigt at praktikere og forskere i feltet tager kampen op og argumenterer for, at det forudsætter tid og ressourcer at skabe den evidens, som politikerne ønsker. Vigtigheden af at sætte fokus ikke bare på biologiske effektmål, men også på faktorer, der påvirker sundhedsadfærd og fastholdelse blev diskuteret. Konkret blev det nævnt, at man fx ved meget om effekterne ift. diabetes og KOL men ikke om mellemleddene, såsom hvordan motivation skabes, og ny adfærd finder sted. Dette emne er væsentlig at tage op både politisk og i fondsansøgninger. Vigtigheden af turde benytte teori under udvikling af interventioner, samt at der p.t. synes at være meget få teoribaserede interventioner, blev diskuteret. 2
Det blev understreget, at der er brug for et videnscenter eller konsulenter med en centralt orienteret viden, man kan trække på, forbindelse med planlægning og implementering af interventioner for optimal synergi på feltet. Sundhedsstyrelsen eller forskningsnetværket for Etniske Minoriteters Sundhed blev nævnt som instanser, der ideelt set kan spille en central rolle ift. videndeling og vidensformidling. Der blev i denne sammenhæng udtrykt ærgrelse over nedskæringerne på sundhedsstyrelsens indsats vedr. etniske minoriteters sundhed. Erfaringer fra praksis 3. Sønderborg kommune: En Sund integration erfaringer med et intensivt kursusforløb om mad, bevægelse og sundhedsformidling Anette Krogh (AK) fortalte om En sund integration, et intensivt kursusforløb med fokus på sund mad, daglig bevægelse og sundhedsformidling. Kurset kører over 8 uger med 12 timer per uge, fordelt over to dage. Tre kommunale sektorer er involveret: Sundhedscenteret, Integrationsteamet samt Afdelingen for sundhedsfremme og forebyggelse. Kurset har flere formål, blandt andet at: styrke integrationsprocessen, forebygge livsstilssygdomme, bringe deltagerne nærmere ordinært arbejde eller uddannelse samt facilitere sociale fællesskaber. Modulerne i forløbet er sund mad, dagligdagsbevægelse og sundhedsformidling. Kurset er internt evalueret en gang. Der blev benyttet semi-strukturerede interviews med deltagerne, dog med en lille deltagelsesprocent af logistiske grunde. De deltagende var i høj grad tilfredshed med kurset. AK fortalte om erfaringer og udfordringer med kurset. I undervisningen blev der brugt en sprog- og kulturformidler udvalgt af integrationsteamet, som støtteperson både kulturelt og sprogligt. Det medførte en række udfordringer både ift. sprogforståelse og oplevelsen af jalousi mellem formidleren og kursisterne. AK understregede vigtigheden af at formidleren har tilstrækkelige sprogkundskaber. I forbindelse med udførelse af evalueringen, er vigtigt at man stiller deltagerne enkle og klare spørgsmål. Desuden er deltagergruppens sammensætning vigtig, det er fx en fordel at der ikke er for mange forskellige oprindelseslande med forskellige sprog på hvert hold. 4. Vollsmose Sundhedscenter: Implementering af interventioner for en socialt udsat gruppe Ane Møller Bering (AMB) s oplæg om Sundhedscenter Vollsmoses interventioner tog afsæt i aspektet at være en socialt udsat gruppe. Graden af udsathed er af større betydning for helbredet end etniciteten. AMB fortalte om baggrunden for oprettelsen af Sundhedscenter Vollsmose samt om målgruppen og om de primære indsatsområder, som omhandler patientrettet forebyggelse og fastholdelse i livsstilsændringer som opfølgning på tidligere indsatser. AMB nævnte vigtigheden af kortlægninger af etniske minoriteters sundhed og viden om hvilke tiltag der virker, således at kommunerne i højere grad kan fokusere på fastholdelse af deltagere med etnisk minoritetsbaggrund og ikke hvilke tiltag, der er relevante. En række udfordringer blev fremhævet ift. de etablerede indsatser. Sundhedscenteret har til en vis grad slået for store brød op på en række områder taget de begrænsede ressourcer og det nye felt i betragtning. Udførelsen af en MTV (medicinsk teknologivurdering) af diabetesskolen har fx vist sig svær at gennemføre i praksis med de få personale ressourcer. 3
AMB nævnte desuden, at det kan være en fordel, at man den første gang man iværksætter en intervention benytter en nem deltagergruppe, så man selv opbygger kompetencer først. Fx viste det sig svært at få den somaliske gruppe til at møde op og der blev brugt meget energi på dette. I forhold til evaluering af indsatser så kan det være en fordel at benytte fokusgruppeinterviews i stedet for spørgeskemaer, da førstnævnte erfaringsmæssigt får mange flere facetter med og giver et langt mere nuanceret billede. ABM nævnte vigtigheden af at være meget opmærksom på stratificering, således at indsatsen tilbydes den primære målgruppe. Det blev desuden understreget, at det er vigtigt at være lydhør overfor det politiske klima og realistisk ift. de midler, man har til rådighed, således af de udnyttes optimalt. 5. Region Midtjylland: Narrativ teknik som middel og mål i interventionsindsatser Morten Deleuran Terkildsen (MDT) fortalte om et 3årigt projekt, opstartet i 2010, der søger at bruge den narrative samtaleform som både middel og mål. Som middel ift. at kortlægge etniske minoriteters livssituation og nuværende problemstillinger og på denne baggrund planlægge et individuelt forløb - på tværs af sektorer hvis nødvendigt. Støtten kan indebære hjælp til at svare på rudekuverter til længere kursusforløb via eksisterende kommunale eller nyetablerede tilbud. Narravtivet som mål ligger i at det kan bruges terapeutisk og som et rum hvor sundhedsprofessionel og borger kan mødes, og tale om det, der er væsentligt for borgeren uden at henfalde til kulturelle stereotyper. Projektet er undervejs i fem kommuner (Århus, Herning, Randers, Holstebro, Horsens) i samarbejde med Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Een koordinator i hver kommune er blevet trænet til at føre den narrative samtale før, umiddelbart efter og 9 måneder efter de individuelle forløb. Litteratur til videre læsning: Temanummer af Tidsskrift for forskning i Sygdom og samfund. Årgang 2, 2005 Wittrup I. InterMultiFemina. En antropologisk analyse af etniske minoritetskvinders narrativer om sundhed og trivsel. Region Midtjylland, Center for Folkesundhed Diskussion ift. erfaringer fra praksis Der blev sat spørgsmålstegn ved om Region Midtjyllands projekt vedr. brug af narrativer er realistisk fra et økonomisk synspunkt, eftersom der skal mange koordinatorer til for at udføre narrative samtaler og skabe individuelle forløb for alle. P.t. er der kun ansat én koordinator i hver kommune. MDT fremhævede hertil fordelen ved en dyr men effektiv intervention frem for billigere interventioner, hvor man opnår mindre. Det blev diskuteret om alle er kvalificerede til at foretage narrative interviews og det det blev pointeret, at man ikke skal være antropolog for at udføre disse. Man kan bruge narrativer på mange niveauer. Pt. er det fire sygeplejersker og en cand.scient.san. som udfører interviewene i Århus. 4
Fordelen ved narrativet blev fremhævet bl.a. ved at disse samtaler åbner op for tunge historier, og ved at de kan bruges til at sætte mange forskellige forvaltninger i spil via koordinatoren. En ansat ved Invandrermedicinsk Klinik, OUH fortalte, at deres erfaring også er, at det er afgørende at de ansatte giver sig tid til at lytte på patientens/borgeres historie. Dette er terapeutisk i sig selv. De mange aspekter af tolkemediet, som er vigtige at være opmærksom på ikke mindst i denne samtaleform, blev diskuteret. I Sønderborg blev fordelen ved samarbejdet mellem integrationsafdelingen og sundhedscenteret fremhævet som noget positivt i diskussionen. Integrationsloven foreskriver, at man skal have undervisning i sundhedsvæsenet, og her kombinerede man indsatser på sundheds og integrationsområdet. Vigtigheden af at være opmærksom på sammenhængen mellem social position og sundhed blev diskuteret, i tråd med AMs oplæg. Ofte er dette et væsentligt element i sundhedsarbejdet med etniske minoriteter. Eventuelt bør man tale om gruppe med særlige behov, ikke etnicitet? Hvordan måler vi indsatser? 6. Effektevaluering. Hvorfor og hvordan? Susan Andersen (SA) fortalte om effektevaluering, hvad det bidrager med og hvordan det skal gribes an. SA nævnte, at udover at opnå viden ift. om man opnår den effekt, man søger, med en intervention, er et formål ofte at vise bevillingsgivere, at interventionen fungerer. SA påpegede vigtigheden af at udarbejde en grundig forsøgsprotokol, hvori der kan indgå information om: hvad skal evalueres, hvilken effekt forventes at finde, hvor mange personer der skal indgå (styrkeberegninger), kontrolgruppe og hvilken metode man vil benytte. SA fortalte om evidenshierarkiet for forskellige metoder til evaluering, hvor randomiserede kontrollerede studier tillægges den største evidens, derefter kontrollerede studier, før-eftermålinger (uden kontrolgruppe), tværsnitsundersøgelser og slutteligt kvalitative studier. Dog er det i praksis meget svært at udføre randomiserede kontrollerede studier. De forskellige metoder har deres styrker og svagheder som kan ses i de vedlage PowerPoint noter. I forhold til før /efter målinger, der liggere længere nede på evidenshierakiet, er det væsentligt at inddrage teori. SA nævnte, at spørgeskemaer er meget brugt i effektevaluering. Hertil er det vigtigt at understregne, at man bør benytte spørgeskemaer, som er validerede. Litteratur til videre læsning: Olaf Rieper og Hanne Foss Hansen. 2007. Metodedebatten om evidens. AKF Forlaget: http://www.akf.dk/udgivelser/2007/pdf/metodedebat_evidens.pdf Rieper, Olaf. 2004. Håndbog i evaluering - Metoder til at dokumentere og vurdere proces og effekt af offentlige indsatser. AKF forlaget. Lipsey MW, Cordray DS. 2000. Evaluation methods for social intervention. Annu.Rev.Psychol. 51:345-375 5
7. Procesevaluering den sorte boks mellem planer og effekt Tina Drud Due (TDD) fortalte om procesevaluering. Selv den mest effektive indsats vil ikke være succesfuld, hvis den ikke implementeres som tiltænkt. Det er vigtigt, at afdække hvad der sker i processen, og hvilke forhold der påvirker implementeringen. Dette kan en procesevaluering gøre. TDD nævnte, at der er to tilgange til procesevaluering: den formative og den summative. Ved den formative tilgang er man aktiv undervejs og medvirker til udvikling og justering af interventionen. Ved den summative tilgang ser man først på processen når den er afsluttet. Det kan sætte nogle barrierer for effektevalueringen hvis man ændrer meget undervejs i implementeringsprocessen. Ved en procesevaluering bør man undersøge om praksis er i overensstemmelse med planen, herunder: hvilke komponenter er/er ikke indført, udføres de enkelte komponenter som tiltænkt, hvor mange modtager tilbuddet og hvem modtager tilbuddet? TDD nævnte, at de direkte aktører, organisationen samt ydre forhold kan påvirke implementeringen i mange retninger. TDD nævnte, at det er vigtigt at inddrage de medarbejdere, som i praksis skal arbejde med interventionen i hele processen. Det giver ofte problemer ifølge hendes erfaringer, hvis relevante medarbejderne bare skal fylde rammerne ud og ikke har ejerskab. TDD understregede, at det er vigtigt, at medtænkte implementeringsprocessen allerede i designfasen. Afsluttende diskussion og pointer ift. planlægning og udførelse af interventioner for/med etniske minoriteter Brug af frivillige: kommunerne har gode erfaringer med frivillige. Men man kan ikke kræve helt så meget og pålægge samme opgaver. Derfor mere sårbart. Involver alle relaterede personalegrupper under hele processen: ofte en udfordring. Tænk over at relevante faggrupper er repræsenterede i arbejdsgruppen de kan nemmere række ud til fagfæller. Information og den rette kommunikation vigtig. Brug teori: Mange kommunale tiltag benytter før/efter målinger (som er langt nede i evidens-hierakieret ) - teori kan derfor med stor fordel inddrages. Definer målsætninger: Definer hvad interventionen skal opnå, hvorfor samt hvorledes dette søges målt/evalueret - kvantitativt eller kvalitativt. En god og detaljeret plan er forudsætningen for at argumentere for udfordringer og ændringer undervejs. Større interventionstiltag: Der har været en lang række pilotundersøgelser. Der er behov for større og mere ambitiøse interventioner. Målgruppeorienterede tiltag: Der er behov for at udføre projekterne, så deltagerne får noget ud af det undervejs selvom dette er en udfordring. 6