Den smidige overgang for patienter med hjertesvigt Et relationel koordineringsprojekt mellem de praktiserende læger, Hjemmesygeplejen Aalborg Kommune og Aalborg Universitetshospital Ved sygeplejerske Helle Broberg, Hjerteinsufficiensklinikken AAUH ass.områdesygeplejerske Anette Kirch Jørgensen, Aalborg Kommune viceklinikchef Elisabeth Birnbaum AAUH
Baggrund for projektet Den skjulte sygdom
Hjertesvigt ambulatoriet
Erfaringer På et tidspunkt bliver patienterne så dårlige, at de ikke kan komme til kontrol Patienterne har ingen eller kun ringe kontakt til primærsektor - især egen læge Patienterne mister tilliden til egen læge Egen læge har ikke mulighed for at opnå forståelse for patientens hele situation Patienten er tilknyttet 2 behandler steder og hvem tager sig af hvad? Patienterne har ikke støtte på helligdage og i weekender
Den gode relationelle koordinering RELATIONER Fælles mål Fælles viden Gensidig respekt KVALITET EFFEKTIVITET KOMMUNIKATION Hyppig Timet Præcis Problemløsende PATIENT- OG MEDARBEJDER- TILFREDSHED Kilde: Jody Hoffer Gittell, forsker ved Brandeis University og forfatter til Effektivitet i sundhedsvæsenet
Proces
Proces
Det opfølgende hjemmebesøg
Formål At forbedre patientforløb for hjerteinsufficiens-patienter på tværs af sektorer. At patienterne så vidt muligt kan forblive i eget hjem og undgå unødig genindlæggelse på hospitalet. Der ønskes at kvalificere samarbejde mellem hospitalet, den praktiserende læge og primærsektor vedr. patientgruppen for at sikre den rette pleje og behandling på rette tid og sted
Mål Projektet skal være med til at skabe øget patientoplevet kvalitet ved overgangen fra primær til sekundær sektor. Sikre viden ikke går tabt i overdragelsen fra primær til sekundær sektor af komplicerede patientforløb. Kvalificerer samarbejdet mellem primær og sekundær sektor.
Udfordringer At finde og oprette den relevante kontakt ud i kommunen Højt specialiseret sygepleje kontra generalist sygepleje Fortsat dele fælles viden Involvering af praksislægerne Organisationsstrukturer og det sammenhængende patientforløb Patient og borger Bevare det nære fagprofesionelle kendskab til patienten
Dialogmøde
Plan for smidig overgang Inkludering af patienter i hjertesvigt ambulatoriet Kontakt til hjemmesygeplejen Koordinering med praktiserende læge Udarbejdelse af pleje- og behandlingsplan Afholdelse af møde i patientens hjem
Evalueringspunkter af pilottest perioden Overholdelse af tidsramme? Barrierer for etablering af mødet? Hvem deltog i mødet? Opfølgende kontakt til hjertesvigt ambulatoriet AAUH Indlæggelser efter mødet? Patient og pårørende oplevelse De fag professionelles oplevelse
Foreløbige resultater Der er gennemført 4 overgange 3 af 4 patienter var i den terminale fase af deres sygdom Tidsrammen ikke overholdt i 3 af 4 besøg. Der er gået længere tid fra inkludering til afvikling af besøg end hensigten er Det tager tid at få kontakt med de praktiserende læger Hjertesvigt sygeplejerske, patient/pårørende tilstede ved alle besøg 1 besøg uden deltagelse af praktiserende læge 1 besøg uden deltagelse af hjemmesygeplejerske Ingen indlæggelser efter mødet OBS patientkategori og antal En enkelt kontakt efterfølgende mellem AAUH og hjemmesygeplejen
Feedback møde
Foreløbige resultater Feedback møde med pårørende Møde i eget hjem meget betydningsfuldt, nu har de styr på det Det at få hjemmesygeplejen indenfor At blive set og hørt var fantastisk Omhu og omsorg Interessen fra den praktiserende læge var væsentligt særligt ift medicinering Tilgængelighed til hjerteinsufficiensklinikken min mand var ikke død hjemme, hvis ikke vi havde haft besøget Konceptet tidspunktet for mødet
Fremtidig Plan Inkludering af patienter Hvornår i forløbet give slip Symptomscreening et muligt redskab Tidspunkt for mødet Hvem deltager i mødet Involvering af de praktiserende læger JPÆ i front nu. Hvad med fremtiden? De praktiserende lægers vurdering af konceptet
Den smidige overgang for patienter med hjertesvigt