Cerebral hypoperfusion Paul von Weitzel-Mudersbach, MD, PhD The Danish Stroke Center Department of Neurology Aarhus University Hospital, Denmark
Kronisk okklusion af a. carotis Asymptomatisk i de fleste patienter Symptomatisk carotisokklusion Ny TCI eller stroke fra den ipsilaterale hemisfære Shaking limbs fænomen Træthed Kognitive vanskeligheder Apati Asymptomatiske vandskelsinfarkter Kroniske iskæmiske vandskelslæsioner
Vandkselsinfarkter
Kroniske iskæmiske vandskelsiskæmier
Prognose ved symptomatisk carotisokklusion Ved påvist svær hæmodymamisk insufficiens stadium I (Diamox PET/SPECT med flowreserve < 10%) eller stadium II (øget oxygen extraction fraction) Årlig apoplekisrisiko 10-<20%!
E.B 68-årig kvinde Hypertension, hyperkolesterolaemi, ryger Siden oktober 2015 episoder med ufrivillige bevægelse hø. arm og hø. ben Minor stroke ve hemisfære nov. 2015 MR-kontrol sommer 2016 tiltagende iskæmiske vandskelsæsioner
E.B: MR cerebrum
Cerebral flowreserve efter Diamox
Bypass operation? Patienter med carotisokklusion og svær hæmodynamisk insufficiens har en høj risiko for stroke på 10 - >20% per år (1) EC-IC bypass operation forbedrer cerebral perfusion og flowreserve EC-IC bypass operation forbedrer muligvis de kognitive funktioner (3) EC-IC bypass medfører signifikante forandringer i den cerebrale hæmodynamik og i kollateralmønster (4) (1) Grubb, RL, Derdeyn CP, Fritsch SM et al.: Importance of hemodynamic Factors in the Prognosis of Symptomatic Carotid Occlusion. JAMA 1998;280:1055-1060 (2) Takagi Y, Hashimoto N, Iwama T, Hayashida K: Improvement of Oxygen Metabolic Reserve After Extracranial-Intracranial Bypass Surgery in Patients with Severe Haemodynamic Insufficiency. Acta Neurochir (Wien) (1997) 139:52-57 (3) Sasoh M, Ogasawara K, Kuroda K et al.: Effects of EC-IC Bypass Surgery om Cognitive Impairment in Patients with Hemodynamic Cerebral Ischemia. Surg Neurol 2003;59:455-63 (4) Von Weitzel-Mudersbach, Hjort N, Vajkoczy P: Cerebral haemodynamics after Extra-intracranial Bypass measured by transcranial colour coded Sonography. Abstract ESNCH 2019
Hæmodynamik efter Standard STA-MCA bypass 48 patients med 49 standard STA-MCA bypass operationer Meget kraftig flow i ekstra-intrakraniel bypas med gennemsnitshastigheder på 98,6/40,1 cm/s Retrograd flow i M2 frem til trifukaturen i 90% Retrograd flow i medias hovestamme i 32% Signifikant reduktion i behov for kollateralforsyning fra a. cerebri anterior i 71% og fra a. cerebri posterior i 64% von Weitzel-Mudersbach, Hjort N, Vajkoczy P: Cerebral haemodynamics after Extra-intracranial Bypass measured by transcranial colour coded Sonography. Abstract ESNCH 2019
MEN
The Carotid Occlusion Surgery Study Randomized Trial (COSS) Nordamerikansk multicenter studie over 8 år Patienter med Karotisokklusion og svær hæmodynamisk insufficiens randomiseret til bypass-op el. best medical treatment Afbrudt efter inklusion af ca. 200 patienter Primær endepunkt (ipsilateral stroke eller død) opnået i 21,3% vs. 22,7% (ns.) Perioperativ stroke 14,5% Stroke rate efter operation/inclusion 3,2% vs. 11,4% Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL Jr, Videen TO, Adams HP Jr, Derdeyn CP et al: The Carotid Occlusion Surgery Study Randomized Trial. JAMA 2011
From: Extracranial-Intracranial Bypass Surgery for Stroke Prevention in Hemodynamic Cerebral Ischemia: The Carotid Occlusion Surgery Study Randomized Trial JAMA. 2011;306(18):1983-1992. doi:10.1001/jama.2011.1610 Figure Legend: The primary end point is defined in the footnote to Table 3. The number of participants who remained event free and available for follow-up evaluation at each 90-day interval is shown. EC-IC indicates extracranial-intracranial.
COSS-study en kritisk gennemgang Estimat af 20% stroke rate i den konservative arm for høj >>> studie underpowered 3-4 operationer per center over 8 år Høj perioperativ morbiditet med 14,5% Kort opfølgning
Extra-intracranial bypass after the Carotid occlusion Surgery studya danish perspective
The Danish EC-IC Bypass Study 57 patienter with symptomatisk ICA eller CCA-okklusion, alder 64y (45-89) Indikation for OP: Nye fokale symptomer og/eller nye vandskelsiskæmier efter okklusion OG/ELLER Svær hæmodynamisk insufficiens (Diamox-PET flow reserve 10%) 49 patienter med okklusion af a. carotis interna opereret med STA-MCA-bypass, 5 patienter med a. carotis communis okklusion opereret med hhv. V3-M3 bypass (N=3) eller interponat mellem a. subclavia og M2 (N=2) Operationer gennemført 2007-16 på neurokirurgisk afdeling Charité, Berlin, prof. Vajkoczy (high volume center) Mean follow-up 3.6 years
The Danish EC-IC Bypass Study - resultater Perioperativ stroke 1,8% - 3,5 % Operation for subdural hæmatom 3,5% Median follow-up 3.6 år (range 0,1-9,3 år) Ipsilateral Stroke rate under opfølgning 0 % Åbenstående bypass ved afslutning af opfølgning 95 % Kontralateral stroke rate 3,5 % von Weitzel-Mudersbach P, Rosenbaum S, Andersen G. Low Morbidity after Extracranial-Intracranial Bypass Operation. The Danish EC-IC Bypass Study - a Nationwide Survey Cerebrovascular Diseases 2018
Primary end-point 5% peri-op stroke and 3.2% annual stroke Primary end-point Danish Bypass Study JAMA. 2011;306(18):1983-1992. doi:10.1001/jama.2011.1610, modified
E.B. Flowratio levels post/prae Diamox pre- vs. post--op
E.B. Flowreserve pre vs. post-op
Konklusion Patienter med karotisokklusion medførende cerebral hypoperfusion har en høj risiko for stroke selv under den bedste medicinske behandling EC-IC bypass reducerer riskoen for of ipsilateral stroke efter operation COSS viser ikke at EC-IC bypass er obsolet EC-IC bypass er fortsat en behandlingsoption for patienter med kronisk hypoperfusion hvis der kan opnås tilsverende kvalitetsstandarder for operationen
Svær kronisk hypoperfusion et forslag for en klinisk retningslinje Patienter med nydiagnosticeret symptomatisk eller asymptomatisk carotisokklusion: konservativ behandling Red flags: Svær reduceret flowhastighed i a. cerebri media ved transcranial doppler/duplex ( 1/3 af asympt. side) Kun sekundære kollateraler (a. ophtalmica, leptomengiale arterier) Fluktuerende symptomer
Svær kronisk hypoperfusion et forslag for en klinisk retningslinje (cont) Nye uprovokerede ipsilaterale symptomer efter diagnosen carotisokklusion ELLER Nye vandskelsiskæmier Henvisning til udredningsforløb for hypoperfusion (højtspecialiseret funktion på Bispebjerg/Rigshospitalet eller Aarhus Universitetshospital) med ultralyd, angiografi, MR og SPECT eller PET Ved påvist svær hæmodynamisk insufficiens stadium I (flow reserve efter Acetolamid 10%) eller stadium II (øget oxygen extraction fraction): Overvej extra-intrakraniel bypass operation
Tak for opmærksomheden! Aarhus Old Harbour 2017