Ulighed i sundhed er systemet en større del af løsningen end af årsagen? Finn Diderichsen Speciallæge Professor dr.med. Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Dias 1
Institut for Folkesundhedsvidenskab Voksende ulighed i middellevetid for 30-årige efter uddannelse. Kvartiler 1987-2011 Mænd Kilde:Brønnum-Hansen & Baadsgaard. BMC Public Health 2012;12:994 År År År År 50 12 48 10 46 8 Differens 4.-1. kvartil 44 6 42 4 40 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil 2 0 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 Lighed i Sundhed Herlev 141113 Dias 2
Afdeling for Social Medicin Apropos diskussionen om de sunde rammer begrænser borgernes frihed? Sundhed og frihed er ikke hinandens modsætninger men hinandens forudsætninger! - Fordi et dårligt helbred nok er det som allermest begrænser menneskers frihed at leve det liv de sætter pris på Men netop derfor er ulighed i helbred både særlig uretfærdigt og desuden unødigt VFF240214 Dias 3
Institut for Folkesundhedsvidenskab Mindre men også voksende ulighed i middellevetid for 30-årige kvinder efter uddannelse. År År År 56 12 54 10 52 50 8 6 Differens 4.-1. kvartil 48 4 46 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil 2 0 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 Lighed i Sundhed Herlev 141113 Dias 4
Institut for Folkesundhedsvidenskab Kønsulighed i middellevetid opdelt på indkomst- og uddannelses-kvartiler 8,0 8,0 7,0 7,0 6,0 6,0 5,0 5,0 4,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Indkomst kvartiler 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 3,0 2,0 1,0 0,0 Udannelses kvartiler 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil Lighed i Sundhed Herlev 141113 Dias 5
Dødsårsager som skaber ulighed mellem 1. og 4. kvartil. Danmark 1985-2009 Aldersstand-. Døde 100.000. Kilde: K.Juel NIPH 2013 700 600 Mænd 700 600 Kvinder 500 Injuries 500 400 300 Other diseases Respiratory 400 300 200 Cardiovasc. 200 100 Cancer 100-0 Dias 6
De fleste sygdomme har samme gradient => meget mere multisygdom hos de med kort uddannelse og små ressourcer. 30-59 år Sverige. Erikson & Thorsander EuJPH 2008;18:473-78 Mænd Kvinder Dias 7
Ulighed i multisygdom. Andel (%) med 3 eller flere langvarige sygdomme. Sundhedsprofil 2010. Region Hovedstaden. Lang videregående Mellem videregående Kort videregående Kort uddannelse Grundskole 0 5 10 15 20 25 30 Dias 8
Ulighed i dødelighed hvor stor del udgør de sygdomme som et godt sundhedsvæsen kan behandle? Department of Public Health Sygdomme som kan behandles (fx tuberkolose og andre infektioner, Mb.Hodgkin, leukemi, blindtarmsbetændelse, mavesår, galdesten, blodtryk astma mm.) udgør 13-15% af ulighed i dødelighed 10-14% af dødelighed totalt Dias 9
To typer af social ulighed i sundhed: * Ulighed i risikoen at blive syg * Ulighed i konsekvenserne af at være syg. Dias 10
Procent med dårligt mentalt helbred efter uddannelse 25-44 år. Sundhedsprofil 2010-13 Mænd Kvinder Dias 11
Andel (%) kontanthjælpsmodtagere som er i behandling for psykisk lidelse er fordoblet Der er er stadig 20% i alderen 20-59 år som står udenfor arbejdsstyrken og det bliver gradvis en sygere gruppe
Procent andel som er nervøs eller stresset. Sundhedsprofil 2010-13 2010 2013 Beskæftiget 10,1 11,0 Arbejdsløs 24,4 17,0 Kontanthjælp mm 26,3 43,0 Førtidspension 31,1 29,4 Dias 13
40 35 30 25 20 15 10 5 Voldsom stigning i andel unge 16-44 år som rapporterer søvnbesvær 0 1987 1994 2000 2005 2010
Afdeling for Social Medicin Relativ risiko for at dø om ikke man har en ungdomsuddannelse Svag sproglig udvikling i førskolealderen øger risiko for indlæringsvanskeligheder i skolen Det øger risikoen for psykiske symptomer i skolealderen De symptomer øger igen risikoen for vanskeligheder med skolearbejdet Denne onde cirkel øger risikoen for ikke at få en ungdomsuddannelse 6 5 4 3 2 1 Mænd Kvinder VFF240214 Dias 15
Afdeling for Social Medicin Eksempler på indsatser for skabe mere lige chancer: Den pædagogiske indsats i daginstitutioner i ressourcefattige områder skal styrkes Den tiltagende sociale polarisering af skolerne skal brydes ved økonomisk omfordeling til skoler med mindre polariseret elev sammensætning Det er en svær balance mellem det universelle og det omfordelende i velfærdspolitikken, men i takt med mere efterspørgselsstyring bør balancen måske rykkes lidt.. VFF240214 Dias 16
To typer af social ulighed i sundhed: * Ulighed i risikoen at blive syg * Ulighed i konsekvenserne af at være syg. Dias 17
Et eksempel på ulighed i behandlingens resultat Ulighed mellem kort vs. mellem/lang uddannelse i kræftoverlevelse. 1994-2006. Dalton et al : Eur.J.Cancer 2008;44:2074 5 års overlevelse for kort uddannede Mænd Kvinder Lungekræft -30% -10% Tyktarmskræft -9% -6% Brystkræft - -8% Prostatakræft -19% - Alle kræftformer -23% -19% Årsagerne kan være mange: Ulighed i tobaksrygning, multisygdom, adgang, ventetid, kvalitet mm Dias 18
Ulighed i behandling og overlevelse efter hjerteinfarkt (Rasmussen J et al: JECH 2006, 2007) Mænd og kvinder 30-64 år Indkomst: Ballonudvidelse 3-180 dage efter Kolesterolsænkende lægemiddelbehandling Begyndt Afbrudt Død inden en måned Høj +18% +28% -29-39% Mellem +5 % +13% -18% -17% Lav (ref) (ref) (ref) (ref) Dias 19
Effekt på andel (%) i beskæftigelse 3 år efter diagnose Brystkræft Kort uddannelse Uden justering -7,8-14,2-3,5 Yderligere effekt af brystkræft for dem med kort uddannelse Justering for Kræft stadie og andre sygdomme -7,8-7,0-4,4 Dias 20
Effekt på andel (%) i beskæftigelse 3 år efter diagnose Depression og angst Kort uddannelse Uden justering -38,1-21,3 3,2 Yderligere effekt af depression for dem med kort uddannelse Justering for andre sygdomme -21,3-9,4 1,3 Dias 21
- Et politisk eller et klinisk problem? Social ulighed i sundhed er et forhold i befolkningen ikke hos en enkelt patient Hvilke mekanismer og årsager driver udviklingen? Er ulighed i det kliniske arbejde en del af forklaringen? Er andre arbejdsmåder i det kliniske arbejde en del af løsningen? Er andre strukturelle rammer for det kliniske arbejde en del af løsningen? Dias 22
Ulighed i sundhed - de kliniske udfordringer: Patienten med kort uddannelse som bliver syg efter et langt nedslidende arbejdsliv, og for meget rygning mm. Den unge som har så svære handikap at det hindrer dem i at arbejde eller uddanne sig men som nu ikke kan få førtidspension De mange lidt ældre som er for raske for en førtidspension men for syge for at klare kravene på det moderne arbejdsmarked De børn og unge, hvor der allerede i skolen er en ond cirkel mellem psykiske symptomer og vanskeligheder i skolen, og hvor det lægger grund til sundheds problemer og vanskeligheder på arbejdsmarkedet i unge voksenår. Dias 23
De tydelige ulighedsfremmende faktorer i sundhedsvæsenet: Høje patientafgifter (tandlæge, fysioterapeut, psykolog mm) De private sundhedsforsikringer Den ulige geografiske fordeling Dias 24
Genoptræningsydelser med afgifter Tre patientgrupper: funktionelle lidelser, psykiske (angst/depression), skader i bevægeapparat Andel (%) som har besøgt fysioterapeut 2006-08 50 45 40 35 Procent % 30 25 20 15 10 5 Lav indkomst Middel indkomst Høj indkomst 0 Funktionel Psykisk Skader Befolkning Dias 25
Andel (%) som har besøgt psykolog 2006-2008 12 10 8 Procent % 6 4 Lav indkomst Middel indkomst Høj indkomst 2 0 Dias 26 Funktionel Psykisk Skader Befolkning
De private sundhedsforsikringer Antal forsikrede 2003-11 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0 Årsindkomst for ansatte 0-399 33,7 400-799 52,8 800 + 59,1 Ikke ansatte 8,3 % andel forsikrede 2009 Kilde: A. Kiil. AKF 2011 Dias 27
Ulighed i rehabiliterings resultat primærsektorens rolle Rehabilitering handler om at kombinere sociale og sundhedsfaglige indsatser - flere sygdomme samtidig, uddannelsesproblemer og beskæftigelse. Afgørende for at reducere uligheden er Kort over dødelighed eller lægemangel? Afdeling for Social Medicin At de praktiserende læger tager et medansvar for de 25% af sundhedsvæsenet som drives af kommunerne At der kommer flere læger til de syge områder ikke færre som nu At brugerbetaling reduceres hos fysioterapuet og psykolog VFF240214 Dias 28
The Inverse Care Law (Julian Tudor Hart 1971) 30% af landets praktiserende speciallæger findes i Gentofte, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal, Hørsholm, Frederiksberg og Østerbro. Det giver en lægetæthed på 104 per 100.000 i landets rigeste kommuner sammenlignet med ca. 15 i øvrige kommuner Dias 29
De mere komplicerede sager: Eksempler på strukturelle reformer af sundhedsvæsnet Pay for performance schemes (UK, USA, AU, NZ): Nogen evidens for at det reducerer ulighed behandling af kroniske patienter (Alshamsan R et al: JHSRP 2010;15:178-84) Reformer i UK for at reducere ventelister til sygehuse: Ingen tendens til ændret ulighed i brug af sygehusydelser 2001-09 (Cookson R. JHSRP 2011;17:55-63) Fixed-price competetion between hospitals: Svag reduktion af ulighed i brug af ydelser der hvor konkurrencen var størst Mindsket tendens til at fravælge socioøkonomisk mindre privilegerede patienter, men derimod at øget tendens til at fravælge ældre patienter og dem med høj grad af comorbiditet Dias 30
Betyder finansielle incentiver noget for ydelsernes omfang og fordeling (Vist GE et al: Kunnskapssenteret, Oslo 2012) Gør det en forskel om der er Betaling per patient eller per ydelse? Højre betaling per ydelse? Resultatbaseret ydelse? Betaling per målopfyldelse sammenlignet med andre læger? Fast lægemiddelsbudget? Mange studier - men meget få af god kvalitet dvs. næsten ingen evidens -men det er ikke forbudt at bruge sin sunde fornuft! Dias 31
Mulighederne i den nye aftale med PLO: En bedre datafangst med social registre giver ny viden Den danske kvalitetsmodel kan bruges til lighedsfremmende indsatser Lighedsfremmende erfaringer af Q&O reformer i England. Dias 32
Syv udfordringer for det nære sundhedsvæsen: primærsektor, psykiatri og kommuner: Department of Public Health 1. Multisygdom er socialt skævt fordelt. Men sundhedsvæsnet er alt mere specialiseret 2. Den sociale og dermed geografiske ulighed i behov øger. Men lægetætheden tilpasses ikke den fordeling 3. Kommunerne har befolkningsansvaret og sammen med almen praksis potentialet men de arbejder alt for lidt sammen 4. Psykiske lidelser viser udtalt ulighed i forekomst og sociale konsekvenser. Men psykiatrien er underbemandet, og psykolog ydelser er afgiftsbelagte Dias 33
Syv udfordringer fort. 5. Ulighed i rehabiliteringens resultat de lange patientforløb med mange aktører. Men der savnes en tovholder især for de socialt udsatte 6. Ulighed i brug af forebyggende individrettede ydelser. Det lighedsfremmende potentiale i et mere opsøgende og fastholdende arbejde udnyttes ikke. 7. Ulighed i systemets egne ventetider - selv ved kræftmistanke. Andre sygdomme ikke undersøgt. Dias 34
Er sundhedsvæsnet på vej at møde ulighedens udfordringer? Udgifter 2000-2011 (år 2000=100) Kilde: Beregninger baseret på tal fra Sundhedsministeriet: Det danske sundhedsvæsen i national belysning 2010 og DST. 145 140 135 130 125 Kommunal sundhed 120 115 110 105 100 Hospitaler Psykiatri inkl puljer Almen praksis Dias 35
Tak for ordet!! Dias 36