December 2014 Afrapportering. Frederiksberg Kommunes studietur til Norge, 19.-21. november 2014. Sundheds- og Omsorgsudvalget, Borgmesteren samt relevante administrative ledere. 1
1.0 Baggrund og formål Frederiksberg Kommunes Sundheds- og Omsorgsudvalg, Borgmester samt relevante administrative ledere gennemførte i dagene 19.-21. november 2014 en studietur til Norge. Såvel Oslo Kommune og Universitetet i Oslo (Helseøkonomisk Institut) som Helse Bergen (Haukeland Universitetssygehus) og Fjell Kommune ved Bergen blev besøgt. Formålet med studieturen var, overordnet set, at få indsigt i de norske erfaringer samt målsætninger og planer, når det gælder videreudvikling af sundhedsindsatser og det nære sundhedsvæsen. Der var fokus på såvel kommunale indsatser som indsatser via samarbejdsformer mellem de kommunale og regionale niveauer. Formålet med turen var dermed også at hente inspiration til det fremadrettede og strategiske arbejde på sundhedsområdet i Frederiksberg Kommune. Nedenfor opsummeres studieturens program helt overordnet (i afsnit 2.0). Derefter beskrives udvalgte og væsentlige inspirationspunkter i mødet med det norske sundhedsvæsen idet der her trækkes på indspil fra besøgene i såvel Oslo som Bergen-området (i afsnit 3.0). 2.0 Studieturens program Programmet på studieturen omfattede - Indlæg vedrørende de store sundheds- og velfærdsreformer i Norge gennem de senere år, herunder Samhandlingsreformen, der forudsætter relativt flere kommunale sundhedsindsatser i de kommende år, og den såkaldte NAV reform vedrørende organisering og styring af velfærdstjenester og -ydelser på social- og arbejdsmarkedsområdet. - Besøg i Oslo Kommune på den såkaldte Aker Samhandlingsarena, der er et samarbejde mellem kommune og sygehussystem vedrørende bl.a. udvikling af nye former for sammenhængende sundhedsindsatser på tværs af kommune, sygehuse og praksislæger. - Besøg på Oslo Universitet, Helseøkonomisk Institut, der af den norske regering er givet opgaven med at evaluere effekterne af Samhandlingsreformens første år fra reformens ikrafttræden i 2012. - Besøg på Helse Bergen (Haukeland Universitetssygehus) med indlæg vedrørende sygehussidens oplevelse af Samhandlingsreformen og arbejdet med at sikre, at en relativt øget andel af den samlede sundhedsopgave varetages af kommunerne. 2
- Besøg i Fjell Kommune ved Bergen idet Fjell Kommuner er en af de kommuner, der har været model for flere af Samhandlingsreformens tiltag, og som gennem flere år har haft et systematisk samarbejde med Helse Bergen om varetagelse af sundhedsopgaver samt om udflytning til kommunalt regi af sundhedsindsatser. 3.0 Udvalgte inspirationspunkter Dette afsnit omfatter udvalgte områder, der blev berørt som del af studieturen og som vurderes at have særlig interesse ind i en dansk sammenhæng. For en detaljeret opsummering henvises til slides fra hvert enkelt indlæg/programpunkt på turen. 3.1 Samhandlingsreformen og NAV reformen de overordnede rammer Samhandlingsreformen er en helt afgørende del af grundlaget for det norske sundhedsvæsens videreudvikling. Samhandlingsreformen har som værdigrundlag, at styrken i et lands samlede sundhedssystem er afhængig af en stærk primærsektor og af stærke kommunale sundhedsindsatser samt indsatser i samspillet mellem praksislæge og kommune ( 1. linjetjenesten ). Det er en del af værdigrundlaget, at sygehussystemet ( 2. linjetjenesten eller specialisthelsetjenesten ) risikerer at sande til (i indsatser overfor borgere med kronisk sygdom eller ældre medicinske patienter med bl.a. funktionsniveauproblemer), såfremt primær sektoren ikke tager ansvar for øgede andele af den samlede sundhedsopgave og herunder opgaven med at styrke faktorer og virkemidler, der fremmer sundhed. Samhandlingsreformen hænger sammen med NAV reformen, der er en samlet bestræbelse på at effektivisere organisering og styring af velfærdssystemet og af kriterierne for samt driften i tilknytning til ydelser på social- og arbejdsmarkedsområdet. NAV reformen: - Reducere sygefravær - Inkludere borgere med nedsat funktionsevne I arbejdslivet - Øge fokus på borgersegmenter i udkanten af arbejdsmarkedet - Øge længden af det samlede arbejdsliv - Fokusere på borger-segmenter med mange kontakter til mange dele af det samlede velfærdssystem NAV reformen giver kommunerne en række opgaver, herunder de driftsmæssige, i forhold til indsatserne på social- og arbejdsmarkedsområdet og i et samlet billede har kommunerne dermed ansvar, der også muliggør øget integration mellem opgavevaretagelsen på sundheds- og socialområdet samt arbejdsmarkedsområdet. 3
3.2 Akut døgndækket kommunal enhed Et af de væsentligste initiativer i Samhandlingsreformen er forpligtelsen til etablering af kommunale, døgndækkede akutenheder senest ved udgangen af 2015. I udgangspunktet skal disse enheder varetage en række forskellige opgaver i tilknytning til borgere med akut opståede problemer eller akut opstået sygdom. Der har både forud for og efter Samhandlingsreformen været mange overvejelser omkring den type af opståede problemer og sygdomsproblemer, disse nye enheder skal være i stand til at varetage. Disse overvejelser fortsætter også efter den faktiske etablering i mange kommuner af en akut døgndækket enhed. Overordnet set kan det dog konstateres, at de akutte døgndækkede enheder forventes at have indsatser i sammenhæng med - borgere, og måske især ældre borgere, med visse former for akutte medicinske problemer eller med akutte funktionsniveauproblemer, - ældre borgere med kronisk sygdom og med behov for løbende kontrol, og hvor der kan være risiko for pludselige forværringstilstande, - borgere med sammensatte lidelser (herunder borgere med flere kroniske sygdomme diabetes, KOL, hjerte-kar etc.), - borgere med behov for længerevarende vedligeholdende indsatser, og hvor rehabiliteringsindsatser og visse former for ikke-komplekse behandlingsindsatser samt mere intensive pleje- og omsorgsindsatser kan være hensigtsmæssige. Begge kommuner Oslo og Fjell har allerede etableret disse enheder med egne ansatte læger og med sygeplejerskekompetencer, præget af større grad af erfaring og specialisering, end det man normalt ser i den kommunale hjemmesygepleje. For Oslos vedkommende planlægges der med en markant udvidelse af sengekapaciteten (til godt 70 senge) i løbet af 2015 og der satses strategisk og planlægningsmæssigt voldsomt på, at Oslo kommune, via den akutte døgndækkede enhed, kan opnå den tilstrækkelige kapacitet til reelt at overtage opgaver fra sygehussystemet og herunder fra sygehusenes akutmodtagelser. I Fjell kommune arbejdes der med to typer af enheder en såkaldt intermediær enhed og en akut døgndækket enhed i den betydning, der er lagt ind i Samhandlingsreformen. Begge enheder dækker ikke alene Fjell Kommunes borgere, men også borgerne i de to nabokommuner og driften af disse enheder er derfor også eksempler på fælles og tværgående kommunal drift. Den intermediære enhed er principielt tænkt som en seng på vejen hjem, det vil sige en mulighed for, at et samlet borger-patientforløb kan fungere med (meget) tidlig udskrivning fra sygehus via pleje og omsorg m.v. i den kommunale intermediære enhed og videre til eget hjem efter maksimalt 5 dage, men ofte efter 1-2 dage. Den 4
intermediære enhed anvendes på denne måde også som forankring af dialogen med borgeren om det eventuelt videre forløb i kommunalt regi og de eventuelle videre kommunale støtteindsatser. Akutenheden er tænkt som forudsat i Samhandlingsreformen, det vil sige at kommunen gennem en lægedækket og døgndækket enhed med senge i et omfang, og i samarbejde med sygehusene, er i stand til at designe borger-patientforløb, hvor akutenheden er tilstrækkelig og hvor der derfor ikke er brug for sygehuskapacitet til at hjælpe borgeren tilbage til eget hjem i tilknytning til sygdomsforløb eller problemer med funktionsniveau eller medicinering m.v. Akutenheden er således tænkt som en enhed, der (ligesom tankegangen i Oslo Kommune, jf. ovenfor) kan aflaste sygehussystemet og sygehussystemets akutfunktioner. Studieturen omfattede præsentationer af konceptet med akut døgndækkede enheder og også konkrete besøg og korte indlæg fra ledende medarbejdere (i Fjell Kommune) på såvel intermediær enhed som akut enhed. Studieturen omfattede også besøg på Helse Økonomisk Institut ved Oslo Universitet idet instituttets leder, professor Terje Hagen, af den norske regering er givet opgaven med evaluering af Samhandlingsreformens effekter. Det gælder for både den officielle evaluering af reformen, via Terje Hagen-miljøet, og kommunernes egne evalueringer af de forskellige reformelementer, at der er stort fokus på, hvordan de nye akutte og døgndækkede samt lægebetjente enheder fungerer og hvordan en eventuel videreudvikling af modellen kan se ud. Der kan konstateres en række positive effekter af de nye akutte og døgndækkede enheder. Samtidig synes det fortsat (også fra nationalt hold) at være en vigtig strategisk linje, at disse enheder gradvist skal kunne aflaste sygehussystemet og reducere eller dæmpe væksten i sygehusforbrug. Der er nu gennemført en række forskellige borger-patientforløb med inddragelse af de nye enheder og hidtil er der udtrykt stor og stort set uforbeholden tilfredshed fra borgere og pårørende med akutenhedernes (og intermediær enhedernes) virkemåde og tilbud samt indsatser. Der er dog også problemer og behov for videreudvikling. Især i den norske sammenhæng med mange små kommuner har Samhandlingsreformen været en udfordring og der er derfor også bevidst tænkt i såkaldte Helsekommuner, det vil sige driftssamarbejder mellem flere kommuner, sådan så de akutte døgndækkede enheder kan få et samlet set bæredygtigt grundlag. Herudover har der som indikeret ovenfor været en del problemer med dialog og afklaring på tværs af regionalt niveau og kommunalt niveau, når det gælder den eksakte afgrænsning af de typer af borgere og sygdomme, akutenhederne kan varetage. 5
Endvidere har kapacitetsudnyttelsen for de senge, der er del af akutenhederne (og de intermediære enheder) indtil nu ikke været god nok et forhold, der vurderes at hænge sammen med bl.a. vanens magt samt problemer med at få tilstrækkeligt kendskab blandt praksislægerne til de nye enheders nye former for tjenester og indsatser. Samtidig har der, blandt nogle praksislæger og også blandt læger i sygehussystemet, været en vis skepsis overfor de kommunale akutenheder (og intermediære enheder) især i forhold til kvalitetsniveau og kompetencer. Intermediær enhet og akutt enhet gjør mye som ikke vanlige kommunale avdelinger har kompetanse til. Her får pasientene intravenøse væsker, sykepleierne blander og gir antibiotika. Leger, fysioterapeut, ergoterapeut, hjelpepleiere og sykepleiere møtes for å diskutere behandlings- og pleieplanene. Det hører med i et samlet billede af udvikling og tendenser, når det gælder akutområdet i det norske sundhedssystem, at der har været eksperimenteret med fælles ejerskab af akutmodtagelser, hvor kommuner og regionalt niveau i fællesskab har drevet en sygehusakutmodtagelse. Som del af studiebesøget gav Helse Bergen et indlæg vedrørende tanker omkring en sygehusbaseret Akut Modtageklinik, der eventuelt kunne drives i et gensidigt forpligtende samspil mellem kommunerne og Helse Bergen, og som samtidig kunne være en støtte og sparringspartner til de kommunale akut enheder. 3.3. Samhandlingsarena Aker I 2012 og afledt af Samhandlingsreformen etablerede Oslo Kommune og Oslo Universitetssygehus samt Akershus Universitetssygehus et struktureret samarbejde med udgangspunkt i arealer på Aker Sygehus, hvor ganske store dele af sygehuskapaciteten i de senere år er overflødiggjort på grund af ændringer i Oslo sygehusenes optageområder og på grund af samling af en del specialiserede og højt specialiserede funktioner på andre sygehuse end Aker. Samhandlingsarenaen omfatter nu Oslo Kommunes akut døgndækkede og lægebetjente enhed. Men arenaen omfatter også og videreudvikles med henblik på 6
- øget fælles lokalisering af sundhedstilbud, der kræver både sygehusindsatser og kommunale sundhedsindsatser, - øget fælles tjeneste- og indsatsudvikling, hvor regionale og kommunale parter i samarbejde udvikler tjenester og indsatser i tilknytning til fx hjemmebehandling og hjemmemonitorering, - øget forskningsarbejde og kompetenceudvikling, hvor ledere og medarbejdere fra regionalt regi og kommunalt regi gennemfører fælles udviklings- og uddannelsesforløb. I baggrundsmaterialet for Samhandlingsarenaen er det anført, af såvel sygehusside som kommunal side, at Aker området skal afspejle mulighederne for i langt højere grad end nu - at samle tjenester og tilbud med bidrag fra såvel regionale som kommunale kompetencer på samme sted, - at gennemføre modelprojekter og senere egentlig drift, hvor regional og kommunal kapacitet drives i fællesskab og indenfor et fælles budget eller hvor kompetencer fra begge niveauer indgår i fx udgående teams, - at gennemføre modelprojekter samt senere egentlig drift, hvor regionalt og kommunalt niveau i fællesskab får hjemmebehandling og hjemmemonitorering samt borger- og pårørendeinvolvering til at fungere optimalt og på et niveau, der giver inspiration til andre dele af Norge og for andre lande. Studieturen omfattede introduktion til Geriatrisk Ressourcecenter, der arbejder med faglig udvikling og kompetenceudvikling samt nye former for tjenestedesigns, hvor samarbejdet mellem regionalt niveau og kommunalt niveau er i centrum, og hvor anvendelsen af sundhedsteknologiske løsninger er et selvstændigt satsningsfelt. Det sidstnævnte er afspejlet i Almas Hus, der også blev besøgt på studieturen og som er en form for udstillingslejlighed i Geriatrisk Kompetencecenter, der viser de forskellige former for sundheds- og velfærdsteknologi, der kan anvendes i forbindelse med støtte og hjælp til borgere med demens. 7
Almas Hus er samtidig et udgangspunkt for og mulig driftstestning af nye former for sundheds- og velfærdsteknologi inden de nye former for teknologi bringes ud i egentlig drift i fx Oslo Kommunes bydele. Almas Hus er et eksempel på, hvordan konkrete visningssteder og produkter kommer ud af det innovationscenter, der i forvejen er en del af Samhandlingsarenaen, og hvor der er mulighed for pilottestning af ikke alene teknologi men også af nye former for arbejdstilrettelæggelse i tilknytning til ny teknologi. Almas Hus udvides fra senest 2016 med tilsvarende indretninger med henblik på en bredere anvendelse af konceptet med visning og test site for nye former for sundheds- og velfærdsteknologi og tjenestedesign. 3.4 Fælles lokalisering af regional og kommunal kapacitet Samhandlingsarena Aker er i hele sin tankegang et samlet eksempel på, hvordan fælles fysik på tværs af regionalt og kommunalt niveau vurderes at have stor effekt, når det gælder sammenhæng i tjenester og indsatser på tværs af sektorer. Fjell Kommune har i samarbejde med Helse Bergen samlet socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien (distriktsmedicinsk center, der i Norge er døgndækket og med sengekapacitet) i samme bygningskompleks. Erfaringerne hidtil er entydige: Et forbedret samarbejde mellem regionalt og kommunalt niveau. Gradvis udbygning af funktioner, herunder udgående funktioner, med fælles teams. Løbende dialog omkring og udvikling i arbejds- og opgavefordeling. Samt forbedret grundlag for sammenhæng gennem fælles sessioner vedrørende efterforløb allerede i startfaserne af patienters indlæggelse i eller tilknytning til distriktspsykiatrien. 3.5 Udefunktioner og hospitering Samhandlingsreformen har givet pres i retning af, men også mange inspirerende modeller (der for manges vedkommende nu er i almindelig drift), når det gælder udefunktioner. Fjell Kommune er en af de kommuner, der har arbejdet med en dialysesatellit, hvor borgere går i dialyse i kommunalt regi (funktionen er etableret i lokaler i kommunens plejehjem). Patienttilfredshedsniveauerne, der evalueres løbende, har været endog meget høje. Satellitten er også en afspejling af, at mange borgere, især i de ældre aldersgrupper, ikke ønsker hjemmedialyse, selvom dette teknologisk er muligt. 8
Behovet for tryghed i forbindelse med dialyse og i tilknytning til apparatur gør det her attraktivt at benytte en kommunal satellit men patienternes tilbagemeldinger indikerer samtidig, at der ikke opleves at være behov for sygehusregi. Satellitten er bemandet af sygeplejersker fra sygehuset og forankret i den nefrologiske afdeling på Helse Bergen. Satellitten er dermed også et eksempel på det norske begreb, hospitering, der i høj grad er blevet centralt i forbindelse med udfoldelse og implementering af Samhandlingsreformen. Hospitering indebærer overordnet og som udgangspunkt, at personaleressourcerne i sundhedsvæsenet søges anvendt langt mere fleksibelt end hidtil og uden unødvendige forvaltnings- og sektormæssige barrierer. Dialysesatellitten i Fjell er et eksempel på, at sygehusmedarbejdere arbejder direkte ind i kommunal kapacitet, men fortsat med sygehusopgaver. Andre eksempler på hospitering fra Oslo og/eller Fjell omfatter bl.a. følgende: - Der er medarbejdere fra nabokommunerne i personaledækningen og driften af Fjells intermediære enhed og akutte døgndækkede enhed, selvom enhederne fysisk er placeret i Fjell og er en del af Fjell Kommunes kapacitet (jf. ovenfor dækker intermediær enhed og akut enhed i Fjell også borgerne i de to nabokommuner). - Der er sygehuslæger fra især geriatri og almen medicin, der kan kontaktes i aften- og nattid og give sparring til såvel den kommunale hjemmesygepleje som de nye akut enheder. - Medarbejdere fra sygehusregi og kommunalt regi indgår i fælles udgående teams på rehabiliteringsfeltet samt indenfor området med psykiske lidelser. - Medarbejdere har mulighed for at arbejde ½ tid i henholdsvis kommunalt regi og sygehusregi eller mulighed for at arbejde fx 1 år i kommunalt regi og derefter 1 år i sygehusregi. Startfaserne i forbindelse med drift af intermediær enhed og akut enhed blev i Fjell gennemført med udgangspunkt i hospiteringstankegangen. Sygeplejersker fra Helse Bergen (ortopædkirurgi jf. faldulykker og almen medicin) arbejdede i det første halve år delvist i intermediær enhed og akut enhed, ligesom kommunale sygeplejersker arbejdede delvist i de relevante sygehusenheder. Kompetenceudvikling og udvikling af gensidigt kendskab til hinanden fandt på denne måde sted indenfor samme ramme. 9
3.6 Praktiserende læger og læger i kommuner De almen praktiserende læger er i Norge tilknyttet det kommunale niveau forstået på samme måde som i Danmark: At det er regionerne, der står for de løn- og arbejdsmæssige rammer for almen praksis, der i øvrigt arbejder som private enheder (som i Danmark). De praktiserende speciallæger er tilknyttet det regionale niveau. Vagtlægeordningen er i Norge også tilrettelagt i kommunalt regi med basis i den vurdering, at lokalkendskab kan være en fordel i henseende til viden om borgeren/- patienten i de situationer, hvor der er behov for akut indsats eller stillingtagen til eventuel akut indsats udenfor almindelig arbejdstid. De praktiserende læger har imidlertid samtidig en forpligtelse til at levere 20% af deres samlede arbejdstid ind i kommunalt regi. En forpligtelse der ikke altid udløses formelt, men som i fx Fjell Kommune indebærer, at de såkaldte Helsestationer (der er rettet mod børn og unges sundhed) varetages via praksislæger uden at dette formelt har basis i 20% ordningen. Fjell Kommune og Oslo Kommune har ligesom alle andre kommuner i Norge en ledende kommunelæge, der har ansvar for bl.a. offentlig hygiejne og foranstaltninger overfor smitte og epidemier, men som også er ankerpunkt for alle praktiserende læger og for dialogen mellem kommune og praktiserende læger vedrørende koordination, arbejdsdeling, faglig udvikling og kvalitetsniveauer. Med Samhandlingsreformen er anvendelsen af læger i kommunalt regi vokset betydeligt jf. også etableringen af de akutte døgndækkede enheder (og intermediære enheder). Den bedste afdeling, når man er syg, er hjemmeafdelingen. Det er så skønt, at de kommer til mig og så på samme tidspunkt. 10