Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Om den danske kvalitetsmodel og akkrediteringsprocessen i Ringkjøbing Amt - hvorfor - hvornår - hvordan? Oktober 2002
Indledning. Dette notat er en skitse til, hvordan opgaven med at implementere en landsdækkende dansk kvalitetsmodel kan gennemføres i Ringkjøbing Amts Sundhedsvæsen. Målgruppen for notatet er amtssygehusledelsen og politikere i Ringkjøbing Amt, afdelingsledelser samt andre ledere, der vil skulle inddrages i processens opstart. Notatet indeholder en kort beskrivelse af, hvad akkreditering er, hvilke krav der stilles til en dansk kvalitetsmodel samt et forslag til, hvordan vi konkret kan tage fat på arbejdet i Ringkjøbing Amt. Sygehusledelsen har d. 7. oktober 2002 godkendt den handlings- og tidsplan, der er beskrevet i notatet. Baggrund Det er i økonomiaftalen mellem regeringen og Amtsrådsforeningen besluttet at der medio 2002 skal være enighed om en landsdækkende dansk kvalitetsmodel som alle amter i Danmark skal implementere inden udgangen af 2006. I økonomiaftalen for 2003 fremgår det, at det overordnede mål for den landsdækkende danske kvalitetsmodel er at sikre gode patientforløb til gavn for patienterne, således at de oplever en bedre kvalitet fagligt såvel som organisatorisk. Modellen skal være dynamisk og understøtte samt synliggøre en vedvarende kvalitetsudvikling på det kliniske og ledelsesmæssige niveau (1). Modellen skal ligge til grund for gennemførelse af en akkrediteringsproces i sundhedsvæsenet, dvs. sygehuse i første omgang, men arbejdet skal også indbefatte de praktiserende læger og kommunerne. Den danske kvalitetsmodel bygger på fastlæggelse af en kerne af fælles kvalitetsstandarder som både relaterer sig til struktur (fx. den måde vi tilrettelægger patienternes forløb, den måde, vi har valgt at organisere arbejdet), processer (fx. den måde vi plejer og behandler patienterne, den måde, vores arbejdsgange forløber) og de resultater, vi opnår. Se mere om dette i Målstyring og balanceret rapportering (2). Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, H:S og Amtsrådsforeningen har udsendt et notat, hvor hovedfaserne i en landsdækkende dansk kvalitetsmodel er angivet, sammen med en tidsplan med milepæle for udviklingsprocessen (3). Af notatet fremgår det, at kvalitetsstandarderne skal dække bredt, være relevante, forståelige og om muligt målbare. Arbejdet med øget patientsikkerhed vil indgå i kvalitetsmodellen. Standarderne skal gøre det muligt at offentliggøre kvaliteten på danske sygehuse og at sammenligne kvaliteten på baggrund af eksterne vurderinger. side 1 af 13
Hvad er akkreditering? Internationalt anvendes forskellige definitioner på akkreditering (4). Ordet akkreditering kommer fra de engelske ord accredited og accreditation, som hhv. betyder anerkendt eller anset og at tiltro nogen noget. Med udgangspunkt i de internationale definitioner er der udarbejdet en dansk definition (5), hvor en akkrediteringsproces defineres som en procedure, hvor et eksternt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer og organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver. Akkreditering kan have til formål at fremme kvalitetsudvikling og/eller gennemføre kvalitetskontrol. Akkreditering skal som minimum indeholder følgende fire grundelementer: Vurderingen skal foretages af et eksternt organ. Vurderingen skal bl.a. foretages af personer med samme kompetence som de personer, der lader sig vurdere. Vurderingen skal baseres på opfyldelsen af et sæt krav til kvaliteten (standarder), som dels er forhåndsdefineret og dels er fælles for alle sundhedsorganisationer, der lader sig vurdere. Vurderingen skal omfatte både det faktiske resultatet af sundhedsorganisationens arbejde, og hvorvidt sundhedsorganisationen har den fornødne kompetence til fortsat at kunne udføre sine opgave tilfredsstillende. Man kan enkelt sige, at man i en akkrediteringsproces foretager en vurdering af den måde, ledelse foregår i en sundhedsorganisation og den måde, organisationen er indrettet på. Har ledelsen overblik over alle de aspekter, som har betydning for kvaliteten af patienternes forløb, for det faglige niveau, for medarbejderne og for organisationen i det hele taget? Og kender de resultaterne af den indsats, der gøres? Har ledelsen redskaber, som giver data om organisationens virke? Gennemføres der kvalitetsforbedringer, og på hvilket grundlag? Akkreditering er et middel til at få orden i huset, ikke et mål i sig selv. Krav til den danske model. Den danske model bygger på at der skal udvikles et dansk sæt af standarder og indikatorer at der er fokus på patientforløb på tværs af sektorgrænser og på tværs af interne afdelinger på sygehusene at der inddrages materiale fra eksisterende nationale kvalitetsprojekter at det danske sæt af standarder Alpha- godkendes 1 at standarder og indikatorer skal være målbare, og resultaterne skal offentliggøres og sammenlignes, hvor det er muligt 1 ALPHA- godkendelse betyder, at der er fastlagt et sæt generiske standarder for akkrediteringsorganisationers arbejde. Programmet indeholder 10 standardgrupper, som er afprøvet på akkrediteringsorganisationer i bl.a. New Zealand, Australien og Canada, og som er endelig vedtaget på ISQua konferencen i 1999. Akkreditering efter ALPHA programmet er med til at signalere et vist kvalitetsniveau - en blåstempling - uanset hvilken akkrediteringsorganisation, der har gennemført den pågældende akkreditering (6) side 2 af 13
at evaluering både omfatter generiske (fælles for alle patientforløb) og sygdomsspecifikke standarder i en passende balance at der foretages selvevaluering at der foretages ekstern evaluering i samarbejde med en anerkendt international akkrediteringsorganisation, bestående af både danske og internationale evaluatorer Opstilling af det danske sæt standarder skal ske med udgangspunkt i standarder og indikatorer fra bl.a. Den Gode medicinske Afdeling Det Nationale Indikatorprojekt Kliniske Databaser Referenceprogrammer Akkrediteringsprocessen i Sønderjyllands Amt Akkrediteringsprocessen i H:S Anden international litteratur på området Love, aftaler og regler i øvrigt på sundhedsvæsenets område Som bilag 1 er vedlagt en oversigt over de nationale initiativer, der, som et minimum, forventes at skulle indgå i den danske model, initiativer, som vi allerede deltager i i Ringkjøbing Amt. Det betyder, at udgangspunktet for en kommende akkrediteringsproces for så vidt allerede er lagt. Vi kan i Ringkjøbing Amt starte med at få overblik over, hvordan arbejdet i fx. det nationale indikatorprojekt er tilrettelagt og integreret i organisation, hvordan vi lever op til standarderne i den gode medicinske afdeling, om referenceprogrammer for forskellige sygdomsområder er implementeret i den kliniske praksis, om kliniske retningslinier forekommer på alle væsentlige områder, om de er opdateret og følges? Og så videre. Den danske kvalitetsmodel skal udvikles på et grundlag, som er accepteret i det danske sundhedsvæsen og som tilgodeser sundhedsvæsenets særlige forudsætninger og karakteristika. Der lægges vægt på, at der tages udgangspunkt i dansk kultur. Den internationale samarbejdspartner skal have erfaring med at indgå i en udviklingsproces og kunne imødekomme danske krav og ønsker. Milepæle i udviklingsprocessen I notatet nævnt tidligere er der angivet en tidsplan for gennemførelse af processen - se nedenfor. I forbindelse med økonomiaftalen mellem regeringen og amterne 2003 er det besluttet at nedsætte et sekretariat, som skal stå for at videreudvikle den fælles danske kvalitetsmodel og sende den i udbud i løbet af vinteren 2002-03. Sekretariatet placeres i regi af Sundhedsstyrelsen og vil bestå af repræsentanter fra Amtsrådsforeningen, H.S, Sundhedsstyrelsen samt Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Tidsplan: Juni 2002 Økonomiforhandlinger, hvor skitsen med beskrivelse af grundprincipper og udviklingsproces til en landsdækkende dansk kvalitetsmodel præsenteres. side 3 af 13
Efterår 2002 Den tværfaglige arbejdsgruppe udarbejder - i samarbejde med fællessekretariatet - et oplæg med beskrivelse og vurdering af de eksisterende danske projekter samt en beskrivelse og vurdering af de internationale akkrediteringsorganisationer. Vinter 2002 Det egentlige udbudsmateriale klargøres, og valg af international samarbejdspartner sendes i udbud. Forår 2003 På baggrund af udbudet vælges en international samarbejdspartner. Sommer/Efterår 2003 Der udarbejdes et udkast til et dansk sæt af standarder i samarbejde med den internationale samarbejdspartner. Efterår/Vinter 2003 Udkast til et dansk sæt af standarder sendes i høring Foråret 2004 Et dansk sæt standarder foreligger Efteråret 2005 De første akkrediteringsprocesser på sygehusene kan påbegyndes Vinteren 2006 Samtlige sygehuse i Danmark har gennemgået en selvevaluerings- og akkrediteringsproces. Hvor står Ringkjøbing Amt i forhold til den danske model og akkrediteringsprocessen? Det er op til de enkelte amter at tilrettelægge en proces som er tilpasset de muligheder, der er og kan skabes lokalt. I Ringkjøbing Amt starter vi som nævnt ikke på bar bund. Der er jfr. bilag 1 en række initiativer i gang, både i sygehusene og centrene, med kommuner og praktiserende læger, initiativer, som alle vil indgå i den danske kvalitets- og akkrediteringsmodel. Udover det har de enkelte centre, sygehuse osv. en masse mere, som de kan bidrage med. Lægges alt dette sammen har vi et godt grundlag for at komme i gang. Det arbejde, der netop nu foregår med udvikling af et ledelsesinformationssystem baseret på målstyring og balanceret rapportering (2) og udvikling af et datawarehouse, som understøtter dette, er en måde, allerede nu at få opbygget en platform, der giver overblik. Tættere på akkrediteringsprocessen skal dette udbygges væsentligt mere, end planerne er lige nu. Et væsentligt element i akkrediteringsprocessen er selvevaluering, som er en omfattende og systematisk vurdering af en organisations aktiviteter og resultater, foretaget af organisationen selv. Selvevalueringsprocessen fokuserer på organisationens side 4 af 13
styrker og svagheder og gennemføres af de ledere og medarbejdere i organisationen, som har ansvar for at udføre de ydelser, der skal evalueres (5, 7). Det er som tidligere nævnt et væsentligt element at centre og sygehuse vurderer sig selv inden andre gør det. Vurderingen vil til sin tid ske på baggrund af de besluttede standarder, men vi kan så småt godt gå i gang med dette. Hvordan kommer vi i gang? Vi kan derfor så småt gå i gang med at få et overblik over vores organisation i dag. Hvad har vi? Hvad gør vi? Og hvordan bruger vi det. I det skema, der er vedlagt som bilag 2, er der taget udgangspunkt i en liste over de områder, som allerede er i gang i Ringkjøbing Amt. Listen omfatter den patientoplevede kvalitet, den faglige kvalitet, den medarbejderoplevede kvalitet og den organisatoriske kvalitet. Listen er bygget op som den matrix, der allerede indgår i den balancerede rapportering. Der rummer mulighed for både at forholde sig til resultat, struktur og proces. I figur 1 er der vist et forslag til handlingsplan for Ringkjøbing Amt. Inden udgangen af 2006: Akkreditering Ultimo 2005: Ekstern evaluering påbegyndes Efterår/vinter 04: Selvevaluering Kvalitetsforbedring Forår 2004 Dansk Model for kvalitetsudvikling foreligger 03.09.02 Fyraftensmøde om den danske model Balanceret rapportering Efterår 02: Vores udgangspunktfaktuel afdækning internt i sygehuse og centre Februar 03: Start Konference for ledere, nøglepersoner m.v. Kvalitetsforbedring Vinter 03 til forår 04: Forberedelse selvevaluering Marts 2003: Strategi på kort og lang sigt Figur 1: Handlings- og tidsplan side 5 af 13
Forberedelsen til arbejdet er en kortlægning af, hvad og hvordan vi gør i dag. Det er hensigten, at hver enkelt afdeling/hvert center/hvert sygehus, i første omgang gennemgår listen og noterer, på hvilke områder der er / ikke er noget. Denne proces kan fungere som den første interne selvevaluering, og vil kunne give ledelserne et overblik over brist og huller i forhold til det samlede kvalitetsniveau i organisationen. Som nævnt tidligere, kan vi for eksempel tage fat i de nationale projekter, vi allerede indgår i. Vi kan herudover tage fat i fx. hygiejnestandarderne. Har vi dem i afdelingen, kender vi indholdet af dem, anvender vi dem i dagligdagen? Vi kan tage fat i at få overblik over, i hvilken grad vi lever op til de regeringsaftalte servicemål. Vi kan vurdere, om udskrivningsaftaler med kommunerne er fastlagt og følges, så målet om det gode patientforløb virkeliggøres osv. Mulighederne er mange. Efter denne kortlægning afholdes i februar 2003 en konference for ledere, politikere, nøglepersoner, medarbejderrepræsentanter osv. i sundhedsvæsenet. Konferencen bliver således det officielle startskud på processen i Ringkjøbing Amt. På baggrund af kortlægningen og konferencen fastlægges strategien på kort- og på lang sigt. Kvalitetsafdelingen vil forestå den koordinering, der er nødvendig i processen, og vil som et resultat af det overblik, der skabes via den første interne selvevaluering og konferencen i februar 2003, give forslag til en strategi på lang og på kort sigt. Etablering af en kvalitetsorganisation. Både internationale erfaringer, og erfaringer fra akkrediteringsprocessen i H:S og Sønderjyllands Amt peger på, at en vellykket implementering er betinget af, at der etableres en eller anden form for kvalitetsorganisation. Kvalitetsorganisationen her i amtet vil tage udgangspunkt i den organisation, der allerede er besluttet med etablering af et amtsligt kvalitetsforum, som det øverste organ. I det amtslige kvalitetsforum vil indgå repræsentanter for de parter, der er forudsætningen for et godt patientforløb, dvs. sygehuse, centre, kommuner, praktiserende læger, speciallæger etc. I relation til det kan der nedsættes et kvalitetsråd for sygehusene, som kan supplere det kvalitetsudviklingsudvalg, der allerede er for de praktiserende læger. Ledelsens involvering i processen vil være afgørende for akkrediteringsprocessen indhold og udbytte. Amtssygehusledelsesgruppen, afdelingsledelser osv. skal derfor inddrages så tidligt som muligt. Herudover er det væsentligt at inddrage de faglige råd og MED-strukturen. Princippet i kvalitetsorganisationen er, at eksisterende foraer inddrages så meget som muligt, og at der ikke laves en særlig kvalitetsorganisation til dette arbejde. Etablering og uddannelse af kvalitetsteam. Erfaringerne fra internationale og danske akkrediteringsprocesser siger også, at uddannelse skal være et centralt element i processen. Uddannelsen retter sig mod ledere og medarbejdere, som skal være nøglepersoner i arbejdet. Her er de kaldt kvalitetsteams - som er lokale agenter der kan være ansvarlige for processen i de enkelte afdelinger og afsnit. (8,9,10,11,12,13) side 6 af 13
Det er hensigten: at der etableres teams bestående af en leder og en agent Der er ikke taget stilling til, hvor mange teams der skal være, men minimum et pr. afdeling. Teamet kan evt. ses i sammenhæng med implementeringen af det nationale indikatorprojekt, hvor der i begyndelsen af 2003 skal udpeges dataansvarlige. at agenterne er engagerede og interesserede i kvalitetsudvikling - de skal være fagligt og tværfagligt accepterede og anerkendte - de skal repræsentere forskellige fag i organisationen, de skal repræsentere forskellige niveauer i organisationen og de skal vælges af og i eget system. Rollerne i kvalitetsteamet og i kvalitetsafdelingen er foreløbigt beskrevet som i flg. skema: Kvalitetsteam Leder Sætte dagsorden Lægge Strategi Følge op Introduktion af nye medarbejdere Udvælge kvalitets agent Leder teamet Agent Viden om kvalitetsmetoder Kunne anvende auditmetoden Vide noget om processer og procesledelse Lytte til organisationen Deltage i netværk med andre agenter Sparring Uddannelse Kommunikation internt Kvalitetsafdeling Undervise / uddanne Servicere Gøre det lettere Ajour med teori, metoder og processer - ude og inde Lytte Bidrage med forandringsløsninger Introduktion af nye ledere / agenter Samle netværk I arbejdet vil der skulle indgå ledere og medarbejdere fra både primær sektor og sundhedsvæsenet i amtet. Den samlede kvalitetsorganisation kan beskrives som vist i følgende model, figur 2: side 7 af 13
Politikere Amstligt kvalitetsforum Direktion Kvalitetafd. Praktiserende læger, ca. 170 Amtssygehusledelse Faglige råd 4500 ledere og medarbejdere Nye medarbejdere... 18 kommuner Kvalitetsagenter Figur 2: Kvalitetsorganisationen Økonomi. Som tidligere nævnt er aftalen om, at det danske sundhedsvæsen skal ekstern evalueres inden udgangen af 2006 en del af økonomiaftalen for 2003 mellem amter og regering. I forslaget er der ikke på nuværende tidspunkt hæftet drøftelser om evt. bloktilskud til dette. I følge litteraturen og de erfaringer, der er gjort internationalt vurderes det, at udgifterne til hele processen varierer mellem 1-3% af det samlede budget til sundhedsvæsenet. Hvad det præcist vil koste for sundhedsvæsenet i Ringkjøbing Amt er vanskeligt at sige på nuværende tidspunkt. Den største udgift i en akkrediteringsproces kan henføres til de forbedringer, der skal investeres i, for at kunne leve op til standarderne i den danske model. Investeringerne kan fx. være tid, organisationsændringer, teknologi mv. Et eksempel kan fx. være medicinering, som blot vil være én af de mange standarder. Hvis vi har styr på hele medicineringsprocessen, således at alt dokumenteres korrekt og der ikke forekommer fejl, så vil der ikke være ekstra udgifter forbundet med at leve op til denne ene standard. Hvis vi har fastlagt en procedure og en tidsramme for indberetning af fejlmedicinering, hvor medicineringsfejl er definerede, rapporteres rettidigt og vi er sikre på, at medicineringsfejl anvendes til at forbedre arbejdsgangene med medicinering, så vil der ikke specielle ting vi skal gøre her. Erfaringerne fra H:S tilsiger dog, at vi typisk ikke har styr på alt, herunder medicinering, dokumentation, patientsikkerhed, hygiejne osv. Da vi ikke på nuværende tidspunkt ved, hvordan niveauet i organisationen er på alle fronter er det vanskeligt at estimere en evt. meromkostning. Man må forvente, at side 8 af 13
dette tema vil blive et centralt emne til interamtsmøderne, i amtsrådsforeningen, i forhandlingen mellem regering og amter, i Temagruppen for kvalitet og service og mange andre steder. Afslutning. Sammenfattende rummer den skitserede handlingsplan følgende milepæle i sundhedsvæsenet, Ringkjøbing Amt: Efteråret 2002 afdækkes den faktuelle status ud fra de foreslåede områder - den første interne selvevaluering, som amtssygehusledelsesgruppen er ansvarlig for Februar 2003 holdes en konference for ledelser, politikere og nøglepersoner om den danske kvalitetsmodel og akkrediteringsprocessen i Ringkjøbing Amt. Denne konference er det formelle startskud Marts 2003 fastlægges strategien for arbejdet på kort og på lang sigt Forår / efterår 2003 uddannes kvalitetsteams Sommer / efterår 2003 sendes de danske standarder til høring Vinter 2003 / forår 2004 gennemføres en forberedende selvevaluering I efteråret/vinteren 04 gennemføres selvevaluering Ultimo 2005 påbegyndes den eksterne evaluering Inden udgangen af 2006 akkreditering Kvalitetsforbedringer vil være en aktivitet, som vil gå igennem alle processens faser. ************************************************************************** side 9 af 13
Referencer: 1. Finansministeriet, www.fm.dk 2. Målstyring og balanceret rapportering. 3. udgave. Ringkøbing: Sundhed, 2002. 3. En landsdækkende dansk kvalitetsmodel - en skitse. Notat udarbejdet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet. København: Sundhedsstyrelsen, H:S og Amtsrådsforeningen, den 24. maj 2002 4. Schiøler T et al. Akkreditering - forskellige modeller. En oversigt over udvalgte modeller til akkreditering i sundhedsvæsenet. København: DSI - Dansk Institut for Sundhedsvæsen, marts 2002. 5. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og - definitioner. Udkast til høring. København: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, august 2002. 6. International Society for Quality in Health Care Inc. International Standards for Health Care Accrediation, The ALPHA agenda 2000. København: Sundhedsstyrelsen, Kvalitetsvurdering i Sundhedsvæsenet del.b. 7. Majbritt Christensen et.al. Selvevaluering i kvalitetsarbejdet internationalt og nationalt - selvevalueringens mange ansigter. København: DSI Institut for Sundhedsvæsen, DSI rapport 2002.02. 8. Anne Frølich et.al. Akkreditering af hospitaler - Metoder og erfaringer fra USA, Australien, og Canada. København: Evalueringscenter for Sygehuse. Rapport nr. 2, januar 2000. 9. Majbritt Christensen et.al. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Metodebeskrivelse og status over igangværende nationale initiativer. København: DSI - Institut for Sundhedsvæsen. Rapport 2001.08. 10. Standarder for hospitaler. Dansk oversættelse ved H:S efter Joint Commision International Accreditation Standards for Hospitals. København: Hovedstadens Sygehusfællesskab, september 2000. 11. Kjaer & Kjerulf A/S. Vurdering af akkrediteringsprocessen H:S. Erfaringer og synspunkter på akkreditering og forslag til det videre arbejde. Maj/juni 2002 12. Kvalitet i Sønderjyllands Sundhedsvæsen - KISS - et tværsektorielt akkrediterings- og udviklingsprojekt for sygehuse, kommune og praktiserende læger. Projektbeskrivelse, Januar 2002 13. Københavns Amts Sygehusvæsen. Akkreditering af Københavns Amts Sygehuse - Forslag. April 2002 side 10 af 13
BILAG 1 Røntgenregulativ Kvalitetsordning laboratorier DANPEP LPRindikatorer Kvalitetsudvalg Almen praksis Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsektoren Dansk selskab for Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser Sekretariat for Referenceprogram Love og regler (brand, katastrofer, levnedsmidler etc.) Den gode medicinske afdeling National strategi Det nationale råd for kvalitetsudvikling Landsdækkende model ARF's temagruppe, her under Den landsdækkende pt.undersøgelse Kliniske kvalitetsdatabaser Udvalg for kvalitetsmåling De bløde værdier Kvalitetsdeklaration Det nationale indikatorprojekt Hygiejnestandarder Terminologigruppe side 11 af 13
BILAG 2 Idékatalog Resultat (Hvordan bruger I det?) Struktur ( Hvad har I?) Proces (Hvordan gør I?) Sidst revideret dato / år Patientoplevet kvalitet Patienttilfredshedsus. Skriftlig information Lokal ptt. tilfredshedsus. Pt. undervisning Kommunikation Pt.skoler Pårørende gr. Faglig kvalitet Det Nationale Indikator projekt Den Gode Medicinske Afdeling Patientsikkerhed og risikostyring Genoptræningsplaner Kliniske databaser Referenceprogrammer Palliativ indsats Kliniske retningslinier /instrukser Kost og ernæringsstandarder Hygiejnestandarder Medarbejder kvalitet Arbejdsmiljø - sikkerhed MED struktur MUS / PUS Kompetenceudvikling Intern undervisning Efteruddannelse Faglig vejledning Organisatorisk kvalitet Værdigrundlag Ledelsesregulativ Ledelsesinformationssystem-Balanceret rapportering Personalepolitik Fastholdelse og rekruttering Planer for grund - og videreuddannelse side 12 af 13
Idékatalog Resultat (Hvordan bruger I det?) Struktur ( Hvad har I?) Proces (Hvordan gør I?) Sidst revideret dato / år Akut planer Hjertestop procedure Procedureplaner, interne retningslinier m.v. Introduktions- og uddannelsesplaner Praksiskonsulenter Udskrivningsaftaler Kvalitets- og udviklingsudvalg EDB-sikkerhedspolitik EPJ Masterplan for bygninger Servicemål Økonomiaftalemål side 13 af 13