Brug af måleredskabet HeartQoL til vurdering af helbredsrelateret livskvalitet i klinisk praksis Tina Birgitte Hansen, cand scient san, ph.d. studerende Kardiologisk afdeling, Roskilde sygehus/ Hjertecenteret, Rigshospitalet
Vi kommer omkring Brug af helbredsrelaterede livskvalitetsmål i praksis? HeartQoL skemaet Baggrund for og udvikling af HeartQoL skemaet Kan HeartQoL bruges til at sige noget om prognose? ==>> Form: Afbrydelser undervejs
Quality of life An individual s perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. WHO, 1994
Helbredsrelateret livskvalitet (=HRQL=PROs) HRQL can be defined as the patient s subjective perception of the impact of disease and its treatment on daily life, physical, psychological, social functioning and well-being. Pedersen et al. Psychosomatics 2007
Helbredsrelateret livskvalitet en model QoL HRQL... Fysisk Emotionel Social...... Spm 1 Spm 2 Spm 3 Spm 1 Spm 2 Spm 3 Spm 1 Spm 2 Spm 3
Måling af helbredsrelateret livskvalitet ved hjælp af et spørgeskema (instrument) Generiske spørgeskemaer (eks. SF-36) På tværs af sygdomme; Brede; Spørgsmål ikke altid relevante Sygdomsspecifikke spørgeskemaer Sygdomsspecifikke; Fokuserede; Spørgsmål relevante
Patienter Behandling Brug af helbredsrelaterede livskvalitetsmål i praksis? Måling af Helbredsrelateret livskvalitet Indlæggelse Gruppe 1? Helbredsrelateret livskvalitet Død Indlæggelse Gruppe 2? Helbredsrelateret livskvalitet Død
Brug af helbredsrelaterede livskvalitetsmål i praksis?
Brug af helbredsrelaterede livskvalitetsmål i praksis? Metode til patientinddragelse -Patientperspektiv på hyppighed og alvorlighed af symptomer til brug for monitorering/ handling - Visuelt redskab til brug for dialog - mulighed for fokus på andre ting Shared decision making NYHA
Baggrunden for HeartQoL
Litteraturen om brug af spørgeskemaer i relation til iskæmisk hjertesygdom? 10-year review of responsiveness of psychosocial instruments to cardiac rehabilitation interventions (1986-95) 32 interventioner; 16 QoL instrumenter (McGee, Hevey & Horgan, 1999)) Cochrane review af exercise rehabilitation 11 RCTs; 18 QoL instrumenter (Jolliffe et al, 2001) Systematic review of health status as a risk factor in cardiovascular disease 34 RCTs; 17 QoL instrumenter (Mommersteeg 2009)
Sygdomsspecifikke spørgeskemaer på tværs af patientgrupper Onkologi EORTC Aaronson NK, et al.. J Natl Cancer Inst. 1993 FACT Cella DF, et al. J Clin Oncol. 1993 Reumatologi OMERACT Bellamy N, et al.. J Rheum, 1997
HeartQoL projektet - formål Udvikling af et sygdomsspecifikt spørgeskema til måling af helbredsrelateret livskvalitet ud fra 3 eksisterende, validerede sygdomsspecifikke skemaer til brug for patienter med iskæmisk hjertesygdom (MI, angina og iskæmisk hjertesvigt)
Udvikling af HeartQoL spørgeskemaet metode og analyse
Udvikling af HeartQoL spørgeskemaet n= 6,384 Angina= 2,111 (33%) Hjertesvigt= 1,922 (30%) MI= 2,351 (37%) Englisk-talende: Australia, Canada, USA; n= 1,474 UK, Irland Vest Europa: Austria, Belgien, Frankrig, Holland, Tyskland, Schweiz; n= 1,449 Skandinavien: Danmark, Norge, Sverige; n= 1,022 Øst Europa: Ungarn, Polen, Rusland, Ukraine; n= 1,307 DK: 364 Mediterranien: Portugal, Spanien [Cuba] n= 1,132 Italien 22 lande 15 sprog
Sygdomsspecifikke spørgeskemaer MacNew MI 27 spørgsmål 3 sub-skalaer: Fysisk Social Emotionel Sub-skala scores Total Score Seattle Angina 19 spørgsmål 5 sub-skalaer Fysisk begrænsning Angina stabilitet Angina hyppighed Behandlingstilfredshed Sygdomsopfattelse Sub-skala scores Minnesota Living with Heart Failure 21 spørgsmål 2 sub-skalaer Fysisk Emotionel Sub-skala scores Total score
Overordnede in-/ og eksklusionskriterier
Inklusionskriterier myokardieinfarkt
Inklusionskriterier Angina
Inklusionskriterier hjertesvigt
Kriterier for skemaer til måling af helbredsrelateret livskvalitet Reliabilitet (reproducerbart over tid) Validitet (indhold og korrelation med eksternt mål) Responsivt (Kunne opfange kliniske ændringer (sammenligning af to grupper hvor den ene forventes at ændre sig over tid) Scientific Advisory Board, Quality of life Resaerch, 2002
Udvikling af HeartQoL spørgeskemaet HRQL: Fysisk, emotionel og social dimension Seattle Angina Questionnaire n= 9 Minnesota Heart Failure Questionnaire n= 13 MacNew Heart Disease Questionnaire n= 27 REDUKTION AF 49 SPØRGSMÅL: Clinical impact method Mokken Scaling
Clinical impact method: clinical sensibility Feinstein A, Clinimetrics, 1982 The following symptoms, activity limitations, and feelings may be associated with your heart disease. First, in the last 3 months, have you been bothered by..? 1. Being frustrated 2. Feeling worthless or inadequate 3. Not being confident about your heart problem Yes No frequency x bothersomeness If yes, check how much: little very 1 2 3 4 5 = Clinical Impact Score Juniper E, et al. J Clin Epi, 1997
Impact score [0 5] MacNew Q [n=15/27]; Clinical impact score 1.00 Questions about how you have been feeling 2.03 Limited in doing sports or exercise? 1.70 Worn out? 1.63 Physically restricted? 1.40 Restricted or limited? 1.63 Short of breath? 1.40 Problems with sexual life? 1.38 Unsure about how much to exercise? 1.38 Have aching legs? 1.29 Relaxed and free of tension? 1.23 Confident and sure? 1.23 Have chest pain? 1.22 Frustrated, impatient, angry? 1.13 Discouraged and down in the dumps 1.07 Pleased with personal life? 1.00 Dizzy or lightheaded? In MHLF In MHLF In MHLF
Udvikling af HeartQoL - Mokken scaling En trinvis, non-parametrisk metode til opbygning af skalaer Meijer RR, Baneke JJ. Psych Methods, 2004 Identificerer spørgsmål, som bedst former en skala i overensstemmelse med Guttman s interne consistens kriterie. Spørgsmål med H værdi>0.50=stærke! Seattle Angina Q n= 5 /9 Minnesota Heart Failure Q n= 8 /13 MacNew Heart Disease Q n= 12 /27 25 spørgsmål Alle H 0.50 14 spørgsmål
HeartQoL psykometriske egenskaber Sygdomsspecifikt skema med 14 spørgsmål bestående af en Global score + subscores: 10 fysiske spørgsmål fysisk score 4 emotionelle spørgsmål emotionel score All H 0.50 Psykometriske egenskaber: Test-retest reliabilitet [Cronbach s α] r= 0.88 Diskriminativ validitet Angst & depression: ja vs. nej SF-36: Forbedring vs. forværring Responsiveness: PCI og rehabilitering p<0.001 p<0.001
Konklusion HeartQoL instrumentet er reliabelt, validt & responsivt og kan bruges på tværs af patienter med iskæmisk hjertesygdom til at: (a) foretage sammenligninger af helbredsrelateret livskvalitet på tværs af diagnoser (b) evaluere ændringer i helbredsrelateret livskvalitet over tid samt til vurdering af interventioner (eks. rehabilitering, medicinændringer, sygeplejeinterventioner) Olridge N et al. The : Part I and Part II. Eur. J Prev Card.2012
Patienter Behandling Brug af helbredsrelaterede livskvalitetsmål i praksis? Måling af Helbredsrelateret livskvalitet Indlæggelse Gruppe 1? Helbredsrelateret livskvalitet Død Indlæggelse Gruppe 2? Helbredsrelateret livskvalitet Død
Brug af helbredsrelaterede livskvalitetsmål i praksis? Metode til patientinddragelse -Patientperspektiv på hyppighed og alvorlighed af symptomer til brug for monitorering/ handling - Visuelt redskab til brug for dialog - mulighed for fokus på andre ting Shared decision making NYHA
Brug af helbredsrelaterede livskvalitetsmål i praksis?
Prognostisk betydning af HeartQoL?
Brug af helbredsrelaterede livskvalitetsmål i praksis? Previous research in heart failure patient has shown that patient-reported health status is only marginally associated with objective indicators of disease severity (e.g. LVEF and BNP) and with physician-rated health status as reflected by NY class adding valuable information to that which is routinely obtained in clinical practice Mastenbroek et al, 2014
Brug af helbredsrelaterede livskvalitetsmål i praksis? 1970erne: Forståelse af systolisk BT på 220 vs. 120 mmhg 1980erne: Forståelsen af betydning af forskelle i LDL observationelle & kliniske studier prognostisk betydning og betydning af kliniske værdier Spertus, 2014
Systematisk review Poor physical health status associated with adverse CAD and CHF prognosis. Heterogeneity across studies
HeartQoL prognostisk betydning dataindsamling & analyseplan 630/ 938 patienter fra Holbæk & Bispebjerg, Inkluderet mellem 2005-2008 Registersammenkøring Danmarks statistik mhp. dødsfald og hospitalsindlæggelser 5 års opfølgning Cox regression + test for linearitet Justering for mulige confounders
Responders vs. non responders Baseline karakteristik (registerbaseret) Ikke deltagere N=276 Svarprocent 70% Deltagere N=630 Mænd (%) 73,8% 74,9% 0,5 Alder (mean) 64,4 65,5 0,2 Bor alene 35,9% 22,5% <0,01 Lav uddannelse 61,2% 42,5% <0,01 I arbejde 23,5% 31,1% <0,01 Angina 51.1% 47.5% <0,01 CHF 36,2% 24,0% <0,01 Previous MI 56,1% 51,0% 0,14 Charlson very severe 31.2% 21.8% <0,01 P
HeartQoL grupper Høj (=3.0) Middel(2.0>3.0) Lav (=<2.0) P Mænd (%) 179 (79.9%) 223 (78.3%) 70 (57.9%) <0.001 Alder (gns) 66.4 64.5 66.6 0.06 I arbejde 81 (36.2%) 100 (35.1%) 15 (12.4%) <0.001 Bor alene 41 (18.3%) 69 (24.2%) 33 (27.3%) 0.16 Tidl PCI 95 (42.4%) 142 (49.8%) 48 (39.7%) 0.10 CHF 52 (23.2%) 91 (31.9%) 65 (51.2%) <0.001 Angina 90 (40.2%) 136 (47.7%) 73 (60.3%) 0.002 Diabetes 35 (15.6%) 41 (14.4%) 25 (20.7%) 0.54 Ryger 45 (20.1%) 83 (29.2%) 29 (24.0%) 0.15 Hypertension 104 (46.4%) 137 (48.1%) 68 (56.2%) 0.24 Charlson Very severe=3 30 (13.4%) 57 (20.0%) 50 (41.3%) <0.001
HeartQoL prognostisk værdi? All cause mortality Global HeartQoL score, p=0.0011 Cardiac readmission Fysisk HeartQoL score, p<0.0001 Global HeartQoL score, p<=0.0004 Fysisk HeartQoL score, p<0.0001 * Adjusted for sex, alder, cohabitation status, cardiac history, disease severity and Charlson`s comorbidity index
Floor og Ceiling effekt Floor effekt Lavest mulige score på et instrument Ceiling effekt Højest målelige HRQL
Konklusion Klar sammenhæng mellem selvoplevet fysisk helbredsrelateret livskvalitet og risiko for at dø samt blive indlagt på hospitalet. Sammenhæng med mental helbredsrelateret livskvalitet ikke entydig i dette studie pga mange patienter med høj score.
Barrierer for anvendelse af skemaer til måling af helbredsrelateret livskvalitet i praksis Tid evt. webbaseret forud for konsultation/ telemedicinsk løsning Relevante kliniske cut-off scores Relevans
HeartQoL klar til brug? Instrumentet offentliggjort, ikke fuldt - Frigivet men kan anvendes til definerede forskningsspørgsmål! Kræver yderligere psykometriske tests! Formalia om licens, affiliations etc. Uklart Kontakt: Ann Dorthe Zwisler: Ann.Dorthe.Zwisler@regionh.dk
På vegne af HeartQoL gruppen Niel Oldridge, PhD, USA, H. Saner, MD, Switzerland; H. McGee, PhD, Ireland S. Höfer, PhD, Austria; R. Conroy, PhD; F. Doyle, PhD, Ireland HeartQoL Danmark AD Zwisler, KC Helmark, TB Hansen, Kardiologisk afdeling, Holbæk sygehus; KC Helmark, Kardiologisk afdeling Roskilde sygehus; Region Sjælland; M Frederiksen, Kardiologisk afdeling, Bispebjerg Hospital; L Bang, C Grundsten, Kardiologisk klinik, Rigshospitalet