Demens for den praktiserende læge Annette Lolk Specialeansvarlig overlæge Psykiatrisk afd. P og Demensklinik Odense Universitetshospital 18.3.2015
Antal demente patienter Prævalens Ca. 85.000 Incidens Ca. 15.000 pr. år Prognose År 2030 ca. 130.000 demente patienter
Hvorfor stille diagnose? Diagnostisk afklaring Hvad fejler patienten somatisk - demens? Hvilken type af demens Behandling Kurativ Medikamentel behandling
Hvorfor stille diagnose? Oplysning og vejledning af patient og pårørende Støtte til patient og pårørende Iværksættelse af psykosociale støtteforanstaltninger Vejledning og supervision af plejepersonale Specielle problemstillinger Kørekort Værgemål
Hvornår får egen læge mistanke om demens? Oplysninger fra pårørende Oplysninger fra patienten Oplysninger fra hjemmepleje Diskrepans mellem oplysninger fra patienten og pårørende Head turning sign Patienten sørger ikke for at få kontrolleret andre sygdomme eller få fornyet recepter
Oplysninger fra pårørende At patienten er begyndt at huske dårligere At patienten opgiver mere komplicerede opgaver At patienten ikke længere kan finde rundt på ukendte steder At patientens har svært ved at finde ordene At patienten er blevet mere passiv At patienten har ændret sig personlighedsmæssigt
Barriere for en tidlig diagnose Ofte klages ikke over kognitive gener Patienten har en velbevaret social facade Tidlige symptomer er ofte uspecifikke Problemer omskrives til somatiske klager Test er ikke tilstrækkeligt sensitive og specifikke Mentalt funktionssvigt er forbundet med skyld og skam Manglende sygdomserkendelse
Menneskets intellektuelle funktioner (Kognitive områder) Hukommelse Praktiske færdigheder Selverkendelse & sygdomserkendelse Kognitive områder Stedsans, orienteringsevne & retningssans Opmærksomhed & koncentration Initiativ, planlægning & dømmekraft Sprog
Differentialdiagnoser til demens Depression Delir (konfusion) Alkoholmisbrug Lægemiddelpåvirkning Nedsat syn og hørelse Fokale hjernesyndromer Primær dårlig begavelse
ICD - 10 kriterier for demens Kognitive symptomer Svækkelse af hukommelse Svækkelse af andre kognitive funktioner Bevaret bevidsthedsklarhed i en omfang tilstrækkeligt til at bedømme kognitive symptomer Svækkelse af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd emotionel labilitet irritabilitet apati forgrovet social adfærd Varighed mindst 6 måneder
ICD 10 kriterier for demens (fortsat) Let: interferer med normale dagligdags aktiviteter Moderat: kan ikke klare sig uden hjælp fra andre Svær: kontinuerlig pleje og overvågning nødvendig
Primære degenerative demenssygdomme Alzheimers sygdom (AD) Frontotemporal demens Adfærdsvariant af frontotemporal demens Progressiv ikke flydende afasi Semantisk demens Demens med Lewy bodies (DLB) Demens ved Parkinsons sygdom (PDD) Kortikobasal degeneration/ Progressive supranuclear palsy (PSP) Prion sygdomme Huntingtons sygdom Motor neuron disease (Amyotrof lateralsclerose (ALS)) Andre
Årsager til demens - vaskulære Vasculær demens Kortical (multi-infarkt, embolier) Subcortikal (småkarssygdom, lakunære infarkter og/eller hvidsubstansforandringer) Hypertension, diabetes CADASIL Amyloid angiopathy Hypoxic / hypoperfusion Blødninger
Årsager til demens Infektiøse sygdomme Creutzfeldt-Jakob, HIV, syphillis, herpes virus, chronic meningitis Hydrodynamiske Normal pressure / obstructive hydrocephalus Neoplastic incl paraneuplastisk syndrom Autoimmune / inflammatoriske Traumatiske Mangeltilstande f.eks. Tiamin
Demensudredning i almenpraksis Sygehistorien med oplysninger fra pårørende Symptomer, forløb, medicin, alkohol Objektiv undersøgelse Almen objektiv undersøgelse Neurologisk fokale, lateraliserede eller ekstrapyramidale udfald? Psykiatrisk vurder specielt depression Kognition MMSE og urskivetest Blodprøver, urinundersøgelse, EKG Henvise til CT scanning af cerebrum Hvis patienten er i et aktivt alkoholmisbrug skal det saneres den kognitive funktion bedres gradvist i løbet af op til 1 år
Henvisning til demensudredning Ptt. med mulig, let eller moderat demens henvises til demensklinik/team efter lokale retningslinjer Ptt. med svær demens eller sværere psykiatriske symptomer eller adfærdsforstyrrelser henvises til gerontopsykiatrisk team med udadgående funktion. Lægemiddelstyrelsen kræver at diagnosen er stillet af en speciallæge i geriatri, neurologi eller psykiatri for at der gives enkelttilskud til antidemensbehandling
Udredning af demens i sekundærsektoren Anamnese (patient og pårørende) inkl. medicin og alkohol Somatisk og neurologisk undersøgelse Psykiatrisk undersøgelse Objektivt psykisk incl en kognitiv testning CAMCOG incl MMSE eller ADASCOG(normative data mangler) Laboratorieundersøgelser incl EKG og urinundersøgelse foreligger sædvanligvis CT-scanning af cerebrum foreligger sædvanligvis Neuropsykologisk testning (ikke indiceret hos alle) andre undersøgelser: MR, lumbalpunktur (bl.a. Alzheimer markører: beta-amyloid, total tau og fosfor-tau), SPECT, PET, EEG.
Frontotemporal demens Pick Tau Tau Semantisk/Progressiv afasi Tau Tau Tau Tau Tau Tau Tau Karakteristika: Pick: - tab af sociale færdigheder - situationsfornemmelse - følelsesmæssig affladning - mangelfuld erkendelse Semantisk: - tab af begrebsviden -- navne, begreber, verden - autobiografisk viden intakt - ordforråd -- talen flydende -- udtale/grammatik korrekt Progressiv afasi: - artikulationsbesvær - fonologiske og grammatiske fejl - personlighed uberørt
Alzheimers sygdom Karakteristika: (Korttids-)Hukommelse Andre kortikale funktioner: - abstraktion - planlægning - sprog - regnefærdighed - apraksi Personlighedsforandring er
Lewy Body Demens Karakteristika: Vekslende opmærksomhed Vekslende vågenhed Svækkelse af planlægning/overblik Visuelle hallucinationer Symptomer på parkinsonisme Faldtendens Senere hukommelse Vrangforestillinger CAVE: antipsykotika REM-søvnsforstyrrelser
Slutstadie AD FTD Tau Tau Tau Tau Tau Tau Tau Tau Tau Svær demens LBD
Vaskulær demens Karakteristika: 1. Kognitive udfald ujævnt fordelt 2. Evidens for fokal hjernelidelse Tidsmæssig relation mellem 1+2: - vaskulær demens: <1(-3) mdr - multi-infarkt: over 3-6 mdr -- i relation til flere iskæmiske episoder Blandet AD+VaD MMSE: Mini Mental State Examination Blandet AD+VaD: Gradvis forværring med episoder af pludselig forværring
Intern og extern atrofi
Kliniske retningslinjer Ikke-farmakologiske indsatser Det anbefales, at personer med demens tilbydes vedligeholdende træning af praktisk funktionsevne tilbydes aktivitet og fysisk træning tilbydes individuelt tilpasset faldudredningat tilbyde personer med demens adgang til dagligbud og dermed aflaste de pårørende At personer med demens sikres samme adgang til palliative indsatser som personer uden demens National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens, Sundhedsstyrelsen 2013
Kliniske retningslinjer Ikke-farmakologiske indsatser Det anbefales, At anvende hoftebeskyttere til personer med demens og faldtendens i plejebolig At personer med demens i let til moderat grad tilbydes kognitiv stimulation At professionelle omsorgsgivere er organiseret i tværfaglige teams At personer med demens sikres en god ernæringstilstand At personer med demens sikres en god tand- og mundhygiejne National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens, Sundhedsstyrelsen 2013
National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens, Sundhedsstyrelsen 2013 Behandling med demenslægemidler Farmakologisk behandling af psykiske symptomer og adfærdsændringer (BPSD) (KA)
Kliniske retningslinjer Demenslægemidler Det anbefales, at patienter med Alzheimers sygdom i let til moderat grad tilbydes behandling med en kolinesterasehæmmer Det kan overvejes at tilbyde behandling med donepezil ved Alzheimers sygdom i svær grad Det kan overvejes at tilbyde patienter med Alzheimers sygdom i moderat til svær grad behandling med memantin
Kolinesterasehæmmere Donepezil (Aricept) Startdosis 5 mg x 1 dgl. Anbefalet maks. dosis 10 mg x 1 dgl. Rivastigmin (Exelon) (også indikationen Lewy Body demens og demens ved Parkinsons sygdom) Startdosis Depotplaster 4,6 mg/døgn Anbefalet maks. dosis Depotplaster 9,5 mg/døgn eller 13,5 mg/døgn Alternativt tabeletter med startdosis 1,5 mg x 2 dgl. Anbefalet maks. dosis 4,5 mg x 2 dgl. (Evt. 6 mg x 2) Galantamin (Reminyl) Depottabl. Startdosis 8 mg x 1 dgl. Øges til 16 mg efter 4 uger. Anbefalet maks. dosis 24 mg x 1 dg Dosisøgning gradvist hver 4. uge
Kolinesterasehæmmere Bivirkninger: diare, kvalme, opkastninger, hovedpine, søvnforstyrrelser, muskelkramper, bradykardi, synkope, sjældent leverpåvirkning og ekstrapyramidale bivirkninger Tilskud: Der skal søges individuelt enkelttilskud, der bevilges når diagnosen er stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi eller geriatri. Tilskuddet gives for 15 mdr. og der skal derfor genansøges (kan være egen læge), hvis patienten skal fortsætte behandlingen Prisen for donepezil er faldet dramatisk efter at patentet er udløbet
Hvordan virker kolinesterasehæmmere? øger indhold af signalstoffet Acetylkolin (Ach) i hjernen øget indhold af Ach øger kommunikation mellem nerveceller øger opmærksomhed, koncentration og hukommelse Celle 1 Celle 2 IMPULS Ach Ach IMPULS AchE A + ch Kolinesterasehæmmer hæmmer nedbrydning af acteylkolin i synapsespalten
Mini-Mental State Examination (MMSE) Skitseret generel effekt af behandling med kolinesterasehæmmere 30 25 20 15 10 5 0 Let demens Let til moderat Svær Symptomer Diagnose Tab af funktionsevne Adfærdsforstyrrelser Plejehjem Fase med stabilitet (6-12 mdr) Effekt Fase med fornyet progression Død 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tid(år) Frit efter Feldman and Gracon. The Natural History of Alzheimer s Disease. London: Martin Dunitz, 1996
Memantin NMDA (n-methyl-d-aspartat glutamat receptor antagonist Selektiv virkning på receptorer i hjerne og retina. Memantin (Ebixa) Startdosis 5 mg x 1 dgl. Anbefalet maks. Dosis 20 mg dgl. Dosisøgning med 5 mg pr. uge evt. kun til 10 mg Der skal søges individuelt enkelttilskud tilskuddet gives for 15 mdr. og der skal derfor genansøges. Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi eller geriatri. Bivirkninger: hallucinationer, forvirring, svimmelhed, hovedpine og træthed, hypertoni og cystit. Patentet er udløbet og prisen faldet meget.
Kliniske retningslinjer Det kan ikke anbefales Demenslægemidler rutinemæssigt at anvende kombinationsbehandling med en kolinesterasehæmmer og memantin til personer med demens for at svække sygdomsprogression m.h.t. kognitive funktioner, praktiske funktionsevne eller global funktion Det anbefales, at patienter med Lewy body demens i let til moderat grad tilbydes behandling med donepeil. Alternativt kan andre kolinesterasehæmere forsøges
Kliniske retningslinjer Demenslægemidler Det anbefales, at patienter med Parkinsons sygdom med demens i let til moderat grad tilbydes behandling med rivastigmin. Alternativt kan andre kolinesterasehæmmere forsøges Det kan overvejes at tilbyde behandling med memantin til patienter med Lewy body demens eller Parkinsons sygdom med demens, såfremt kolinesterasehæmmere er forsøgt
Kliniske retningslinjer Demenslægemidler Det kan ikke anbefales at tilbyde behandling med kolinesterasehæmmere eller memantin til personer med kognitiv svækkelse uden demens frontotemporal demens
Kliniske retningslinjer Opfølgning Det anbefales, at patienter med diagnosticeret demenssygdom tilbydes en lægelig og kommunal opfølgning med faste aftaler Husk at involvere den kommunale demenskoordinator/konsulent de har overblikket over kommunens støttetilbud