a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. Kommune: c. Område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1. Er du generet af hyppige vandladninger? Nej, slet ikke Ja, lidt Ja, til en vis grad Ja, i høj grad 2a Har du ufrivillig vandladning i forbindelse med at du har en kraftig trang til at skulle tisse? Nej Ja 2b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 3a Har du ufrivillig vandladning i forbindelse med fysisk aktivitet eller når du hoster eller nyser? Nej Ja 3b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 4a Lækker du små mængder af urin (dråber)? Nej Ja 4b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 5a Har du problemer med at tømme din blære? Nej Ja 5b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder - juni 2006-1 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune
6a Har du smerter eller ubehag i dit underliv eller ved dine kønsorganer? Nej Ja 6b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 7a Skal du op og tisse om natten? 7b Nej Ja Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 8. Hvor mange gange er du oppe på toilettet om natten? (antal gange) 9. Hvor mange gange er du på toilettet om dagen? (antal gange) 10. I hvor høj grad er du generet af ufrivillig vandladning for øjeblikket?1 Hvor på denne skala befinder du dig for øjeblikket? Sæt ét X på stregen! 11. I hvor høj grad er du generet af ufrivillig afføring for øjeblikket? Hvor på denne skala befinder du dig for øjeblikket? Sæt ét X på stregen! 1 Spørgsmål 10 er fra Stach-Lempinen, B et al (2001) 3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder - juni 2006-2 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune
12. I hvor høj grad er du generet af ufrivillig luftafgang (prutter) for øjeblikket? Hvor på denne skala befinder du dig for øjeblikket? Sæt ét X på stregen! 13. Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. 2 13.1 Bevægelighed Jeg har ingen problemer med at gå omkring... 1 Jeg har nogle problemer med at gå omkring... 2 Jeg er bundet til sengen... 3 13.2 Personlig pleje Jeg har ingen problemer med min personlige pleje... 1 Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på... 2 Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på...3 13.3 Sædvanlige aktiviteter (fx arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter... 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter... 2 Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter... 3 13.4 Smerter / ubehag Jeg har ingen smerter eller ubehag...1 Jeg har moderate smerter eller ubehag...2 Jeg har ekstreme smerter eller ubehag... 3 13.5 Angst / depression Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret... 1 Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret...2 Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret... 3 14. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (sæt ét kryds) 3 1p Fremragende 2p Vældig godt 3p Godt 4p Mindre godt 5p Dårligt 2 EQ-5D, index 3 Spørgsmål 13 er fra SF-36. 3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder - juni 2006-3 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune
15. Sæt kryds ved det svar som passer bedst! Påvirker dine vandladningsproblemer og / eller nedsynkning af underlivet...4 Nej, Ja, Ja, Ja, slet ikke lidt til en vis grad i høj grad a...din mulighed for at udføre husligt arbejde (madlavning, rengøring, vaske tøj)? b...din mulighed for at lave fysiske aktiviteter som at gå, svømme eller anden motion? c...dine fritidsaktiviteter som biografture, koncerter osv.? d...dine muligheder for at rejse med bil eller bus mere end 30 minutter fra dit hjem? e...dine muligheder for at deltage i sociale aktiviteter udenfor dit hjem? f...dit psykiske velbefindende (nervøsitet, depression osv.)? g...dig så du føler dig frustreret? h...din nattesøvn? i...din mulighed for at have seksuelt samvær? 5 16. Hvor mange trusseindlæg / bind / bleer / tamponer bruger du pr. uge? ( Hvert hjælpemiddel nævnes hver for sig ved navn, størrelse og med forbrug i antal pr. uge ) Navn på hjælpemiddel: Størrelse: Antal: stk. pr. uge Navn på hjælpemiddel: Størrelse: Antal: stk. pr. uge 17. Har du bevilling af inkontinenshjælpemidler fra kommunen? (trusseindlæg, bind, bleer, eller andet) Nej Ja 4 Spørgsmål 15 a.-g. er fra The Incontinence Impact Questionnaire IIQ-7. 5 Spørgsmål vedr. nattesøvn og seksualitet fra IIQ (h. og i.). 3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder - juni 2006-4 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune
18. Har det ændret din livskvalitet, at du har deltaget i bækkenbundstræning / fået rådgivning? Nej Ja Ved ikke Hvis ja, beskriv med dine egne ord! 19. I hvor høj grad har du kunnet fastholde resultaterne af bækkenbundstræningen, siden du sluttede træningen? 0p I meget høj grad 1p I høj grad 2p I nogen grad 3p I mindre grad 4p Slet ikke Ved svar i mindre grad eller slet ikke, hvad mener du, at dette skyldes? Resultater af Timed Up & GO:, (tid i sekunder med én decimal) Ganghjælpem. (Personalet hjælper dig med at udføre testen) Du opfordres til at gennemlæse spørgeskemaet for at sikre, at du har udfyldt alle spørgsmålene. Det udfyldte spørgeskema afleveres til din kontaktperson! Tak for din udfyldelse! Litteraturhenvisninger 1. Uebersac, J et al (1995), Short forms to Assess Life Quality and Symptom Distress for Urinary Incontinence in Women: The Incontinence Impact Quewtionnaire and the Urogenital Distress Inventory, Neurology and Urodynamics 14:131-139. 2. Shumaker, SA et al (1994), Health-related quality of life measures for women with urinary incontinence: the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory, Continence Program in Women (CPW) Research Group. Qual Life Res;3:291-306. 3. Stach-Lempinen, B et al (2001), Visual Analog Scale, Urinary Incontinence Serverity Score and 15D-Psychometric Testing of Three Different Health.related Quality-of-life Instruments for Urinary Incontinent women, Scand J Uorl Nephrol 35:476-482. 4. Marlet, LR (2004), Masterafhandling i rehabilitering Bækkenbundstræning i et sundhedsøkonomisk perspektiv - livskvalitet og økonomi, Syddansk Universitet i Odense. www.stopinkontinens.dk 3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder - juni 2006-5 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune