Fysioterapeutens samarbejde med forældre til børn med funktionelle smerter

Fysioterapeutens samarbejde med forældre til børn med funktionelle smerter SD Afgangsprojekt, Januar 2016 Sundhedsformidling og klinisk uddannelse Maj-Britt Aarup, Fysioterapeut

Resume Denne opgave handler om, hvordan en fysioterapeut kan fremme forældres mestring af deres barns funktionelle smerter, når forældrene har mestringsstilen katastofering. Denne mestringsstil er uhensigtsmæssig ved forældre og barn, fordi den påvirker barnets outcome negativt i forhold til smerteintensitet, funktionsevne og livskvalitet. Da funktionelle smerter forklares som en kompleks overbelastning af barnets hjerne og krop, der ikke skyldes en somatisk eller psykiatrisk lidelse, anbefales en bio-psyko-social tilgang for at kunne hjælpe barnet optimalt. I opgaven belyses dialogens og kontaktens betydning for, at fysioterapeuten opnår en behandleralliance med forældrene, som giver forudsætning for ovennævnte tilgang. Fysioterapeuten må støtte forældrene i at mestre deres barns smerter på en ikke katastroferende måde ved at styrke deres begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Fysioterapeuten kan desuden anvende motivationssamtalen til at hjælpe forældrene med at finde deres indre motivation for at ændre handlemønstre, så de og barnet ikke katastroferer. Herved opnås der bedre muligheder for, at barnet lærer at mestre sine funktionelle smerter hensigtsmæssigt.

Indhold Problemindkredsende afsnit... 1 Afgrænsning af problemstilling... 5 Problemformulering... 5 Begrebsafklaring... 6 Metode... 6 Videnskabsteoretisk baggrund... 6 Søgestrategi... 7 Valg af teoretikere... 8 Teorifremlæggelse og analyse... 10 Empiri... 10 Mestring... 11 Behandleralliance... 13 Motivationssamtalen... 14 Diskussion... 16 Metodekritik... 19 Konklusion... 21 Perspektivering... 22 Reference liste... 24 Bilag 1... 26

Fysioterapeutens samarbejde med forældre til børn med funktionelle smerter Problemindkredsende afsnit Denne opgave tager udgangspunkt i mit fysioterapeutiske arbejde med børn med funktionelle smerter og deres forældre. Jeg er ansat som børnefysioterapeut på et regionshospital, og er derfor en del af Børneafdelingens udredning af denne patientgruppe. De øvrige faggrupper er børnelæger og sygeplejersker. Min praksis består af at være med til at diagnosticere børn ud fra en fysioterapeutisk undersøgelse. Nogle af børnene tilbydes efterfølgende et individuelt træningsforløb. Da børnene typisk er i alderen 8-14 år, er deres forældre naturligvis meget involverede i forløbet. Denne opgave har fokus på mit samarbejde med forældrene i forhold til, at de mestrer deres barns funktionelle smerter mest hensigtsmæssigt. Begreberne funktionelle smerter og funktionelle symptomer hører under kategorien funktionelle lidelser, der defineres som: Tilstande, hvor individet oplever fysiske symptomer, som påvirker den daglige funktionsevne eller livskvalitet, og hvor symptomerne ikke kan forklares bedre ved en anden somatisk eller psykiatrisk sygdom (Fink & Rosendal, 2012, s. 24). Funktionelle symptomer hos børn er en samfundsmæssig udfordring, idet 10-15 % af alle børn har tilbagevendende funktionelle symptomer (Ørnbøl, Fink, Skovgaard, & Rask, 2013, s. 1) og et års prævalensen er 4,4 % ved danske børn i alderen 5-7 år (Fink & Rosendal, 2012, s. 160). I Nordeuropa er antallet af børnekonsultationer ved læger stigende, hvilket belaster sundhedssystemet økonomisk. Det øgede antal henvendelser forklares ud fra en større forældre opmærksomhed, som ses både ved kroniske sygdomme og ved funktionelle lidelser (Ørnbøl, Fink, Skovgaard, & Rask, 2013, s. 2). Børn med funktionelle lidelser har typisk haft forskellige kropslige symptomer, f.eks. mavesmerter, hovedpine og/eller smerter i bevægeapparatet igennem en længere periode. Lidelsen forklares som en sygdom, hvor hjernen og kroppen af forskellige årsager er overbelastet og ikke fungerer normalt (Filipsen, 2013, s. 357). Nogle børn har en større sårbarhed, der medfører øget risiko for at udvikle en funktionel lidelse. Det kan være social arv i form af sociale forhold, somatiserende forældre eller 1

samspilsmønstre i familien. Stress og psykiske overbelastninger kan fremme udviklingen af funktionelle lidelser, og traumer kan også være den udløsende faktor (Filipsen, 2013, s. 357). En funktionel lidelse kan ikke forklares ud fra enten en fysisk eller psykisk forståelsesramme, men som en kombination af disse. Fordelen ved at betragte lidelsen som psykisk betinget er dog, at behandlingsmetoderne fra psykiatrien er de eneste, der har en vis dokumenteret effekt (Fink P., 2006, s. 64). De børn, som jeg møder i fysioterapien med funktionelle smerter, har været igennem et udredningsforløb hos egen læge, inden de henvises til Børneafdelingen. Deres kropslige symptomer vokser ofte gradvist i intensitet og omfang, og mange af børnene har meget skolefravær samt er påvirkede i deres sociale liv. Nogle af børnene indlægges til observation på sengeafdelingen, mens andre udredes ambulant for de samme gener. I den fysioterapeutiske undersøgelse møder jeg dermed børn, som er hæmmet i deres funktionsevne og sociale liv, og som er bange for at bruge sig selv kropsligt. Jeg oplever, at børn med funktionelle smerter er en patientgruppe, som vi fagprofessionelle på Børneafdelingen finder udfordrende og til tider svære at hjælpe. Når et barn ikke trives og har ondt, kan der opstå meget fokus på sygdomsadfærd i familien, grundet forældrenes bekymring. Vi møder børn, der får megen omsorg og opmærksomhed fra deres forældre, når de udviser smerteadfærd. Dette kan ubevidst påvirke barnets smertereaktion, så barnet f.eks. halter udtalt, når forældrene viser opmærksomhed og bekymring herved, mens barnet går markant bedre, når det afledes. Forældrenes mestring af barnets smerteadfærd kan således både virke forstærkende og beroligende på barnets smerteoplevelse. Forskning viser, at børn med funktionelle symptomer ofte kommer fra familier med en somatisk atribueringsstil (Rask C. U., 2009, s. 11). I disse familier er der stærke tendenser til udelukkende at tillægge barnets symptomer fysiske årsager, og ofte har andre af barnets familiemedlemmer lignende symptomer. Forskere tolker disse fund som en forældremedieret overførsel af somatisering, hvor barnets sygdomsadfærd indlæres via rollemodeller i familien, og forstærkes gennem forældrenes respons på de fysiske symptomer (Rask C., 2006, s. 97). Der er påvist dårligere prognose for børn med funktionelle symptomer, hvis deres forældre er overbeviste om, at symptomerne kun kan skyldes fysiske årsager (Thastum & Rask, 2013, s. 359). Undersøgelser viser, at børn har forståelse for sygdomsadfærd allerede fra 3-4-års alderen. Denne påvirkes og formes gennem barndommen, og forældrenes symptomhåndtering og 2

sygdomsopfattelse har stor indflydelse. Barnet lærer smertereaktioner og smertemestring via rollemodeller i familien. Et studie af børn med mavesmerter viser, at de børn, som får mest omsorgsfuld respons på smerterne af deres mødre, har sværere mavesmerter og mere skole fravær end børn, der får mindre respons på smerterne fra deres mødre (Thastum & Rask, 2013, s. 359). Der kan i nogle familier være opmuntring og belønning for barnets sygdomsadfærd fra forældrene, såsom øget opmærksomhed og særlige privilegier, hvilket kan modvirke hensigtsmæssig smertemestring hos barnet (Rask C., 2006, s. 97). Forældrenes intense fokus på barnets smerteadfærd genkender jeg fra langt de fleste familier med børn med funktionelle smerter. Jeg har stor forståelse for, at det er en meget frustrerende proces for en familie ikke at kunne afhjælpe deres barns smerter. Vi fagprofessionelle kan se handlemønstre i familierne, som vi oplever uhensigtsmæssige. Det kan f.eks. være forældre, der for en sikkerheds skyld medbringer kørestol, når barnet skal til undersøgelse i fysioterapien, og dermed også signalerer til barnet, at det nok får ondt af undersøgelsen. Ud fra et fagprofessionelt perspektiv møder vi således forældre, der indirekte er med til at forstærke deres barns smerteadfærd. Nogle forældre kan virke ekstra bekymrede og frustrerede over deres barns smerter, og det er min erfaring, at det påvirker barnets smerter negativt. Smertelitteratur beskriver dette fænomen som katastrofering, hvilket er en mestringsstil, som bidrager til mere intens smerteoplevelse og øget emotionelt stress (Quartana, Campbell, & Edwards, 2010). Katastrofering er kendetegnet ved ruminationer, dvs. tanker der tager overhånd samt forstørrelse af negative tanker (Lynch-Jordan, Kashikar-Zuck, Szabova, & Goldschneider, 2013, s. 681). Der er stigende evidens for, at forældre med tendens til katastrofering har stor negativ indflydelse på barnets smerteadfærd og smerteoplevelse. Dette bekræftes af undersøgelser, som påviser højere smerteniveau, dårligere funktionsniveau og mere skolefravær hos børn, hvis forældre katastroferer (Ibid). Det er ligeledes påvist, at børn ofte har samme mestringsstil som deres forældre, og såfremt barnet ikke hjælpes, vil det højst sandsynligt blive ved med at katastrofere i forhold til sine smerter. Dette er meget uheldigt, da der er påvist dårligere outcome for både børn og voksne smertepatienter, der katastroferer (Ibid). Derfor er det vigtigt, at vi fagprofessionelle hjælper familien med at mestre barnets smerteadfærd på en måde, der dæmper barnets smerteoplevelse frem for at fremme den. Samlet set viser forskning, at der er mange faktorer, der kan påvirke udviklingen af funktionelle symptomer hos børn, og derfor er det vigtigt med en multidimensionel forståelse af årsagerne til barnets smerteoplevelser (Rask C., 2006, s. 100) (Kreipe, 2006) (Rosenkrands, 2012). 3

Når årsagen til funktionelle smerter er multidimensionel, udfordres vi i sundhedssystemet. Selvom der tidligt i forløbet er tegn på, at barnet har funktionelle symptomer, har behandlersystemet ansvar for, at barnet udredes grundigt somatisk for at undgå fejldiagnosticering. Dette indebærer ofte viderehenvisning til andre afdelinger. I nogle tilfælde ønsker forældrene en Second Opinion på et andet sygehus, fordi de tvivler på, om den funktionelle forklaring virkelig kan passe. Nogle af børnene har derved kørt rundt i sundhedssystemet i en længere periode, og har fået flere forskellige forklaringer på smerterne. På Børneafdelingen er der ikke en psykolog ansat mere, grundet besparelser, og mange forældre er frustrerede over, at der er lange ventetider og begrænsede ressourcer i pædagogisk psykologisk rådgivning, hvor psykologer i kommunalt regi er ansat. Slutresultatet af et langvarigt udredningsforløb i primær og sekundær sektor giver ofte følgende problematikker: - et barn, der er hæmmet fysisk og socialt af en smerteproblematik - bekymrede og frustrerede forældre, der gradvist har mistet deres tillid til sundhedssystemet, fordi intet har hjulpet deres barn - og/eller forældre, der holder fast i en biomedicinsk forklaring af barnets smerter (Rask C., 2006, s. 104) Ph.d. Charlotte Rask fra Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser i Århus har både lavet forskning og skrevet artikler/bøger om børn med funktionelle lidelser. Ud fra forskningslitteratur fra ind- og udland påpeger hun, at det er vigtigt med en bio-psyko-social forståelse af funktionelle lidelser. Hermed menes, at de biologiske, psykiske og sociale systemer er i gensidig interaktion og samspil med hinanden. Ud fra denne forståelse skal hele barnet og dets omgivelser inddrages i et rehabiliteringsforløb (Rask C., 2006, s. 100). Charlotte Rask mener, at det er afgørende, at den fagprofessionelle opnår en behandleralliance med barnet og forældrene, idet der ellers er meget lille chance for bedring af barnets symptomer. Forudsætningen for en behandleralliance er, at den fagprofessionelle og forældrene opnår en fælles symptomforklaringsmodel, og derfor må den fagprofessionelle introducere familien til den bio-psyko-sociale model (Ibid, s. 95). Charlotte Rask anbefaler følgende retningslinjer for fagprofessionelles håndtering af børn med funktionelle symptomer ud fra forskningslitteratur: 1. Udfør en grundig fysisk undersøgelse af barnet med vægt på objektive fund. 4

2. Anerkend barnets og familiens bekymringer for de fysiske symptomer ved en grundig gennemgang af disse. 3. Informer barnet og familien om, at der ikke er påvist en underliggende alvorlig fysisk sygdom, og introducer den bio-psyko-sociale forklaringsmodel, hvor de funktionelle symptomer forklares som et komplekst sammenspil mellem fysiske, emotionelle og sociale faktorer, ud fra konkrete eksempler. Det er vigtigt at skiftet i fokus fra fysiske til psyko-sociale faktorer foregår i et tempo, som familien kan acceptere, så behandleralliancen opretholdes. 4. Motiver familien til at fokusere på sunde aktiviteter og adfærd. Målet er at styrke familiens redskaber til selv at mestre symptomerne (Rask C., 2006, s. 103). Ud fra et fagprofessionelt perspektiv bliver det derfor vigtigt at opbygge en behandleralliance og motivere familien til at kunne mestre barnets symptomer. Afgrænsning af problemstilling Ovenstående afsnit viser, at der er mange faktorer, som påvirker børns funktionelle smerter. Da forskningen viser, at børn med funktionelle symptomer ofte kommer fra familier med en somatisk atribueringsstil, er det centralt, at fagprofessionelle inddrager den bio-psyko-sociale forståelsesmodel af barnets smerter i dialogen med familien. Det er ligeledes påvist, at børn ofte har samme mestringsstil ved smerter, som deres forældre. Derfor er det vigtigt at undgå katastrofering i familien, da det giver dårligere prognose for barnet. Litteratur og forskning viser, at familien skal motiveres til at mestre barnets smerter hensigtsmæssigt, og at det er vigtigt at opbygge en behandleralliance mellem familien og den fagprofessionelle. Imidlertid er der nogle forældre, der mestrer barnets smerter uhensigtsmæssigt grundet mestringsstilen katastrofering. Jeg ønsker derfor at undersøge, hvordan en fysioterapeut kan opbygge en behandleralliance med disse forældre og motivere dem til at mestre deres barns smerter på en mere hensigtsmæssig måde. Dette leder mig frem til følgende: Problemformulering Hvordan kan en fysioterapeut fremme forældres mestring af deres barns funktionelle smerter gennem behandleralliance og motivationssamtale, når forældrene har høj grad af katastrofering? 5

Begrebsafklaring Mestring Mestring kendetegner menneskers evne til at føle, at de på trods af modstand kan klare svære situationer, idet deres oplevelse af sammenhæng er stærk (Antonovsky, 2000, s. 48) Behandleralliance Motivationssamtale Katastrofering En behandleralliance er afhængig af kvaliteten af kontakt, empati og kongruens i relationen mellem hjælper og klient (Alrø & Kristiansen, 2006, s. 205) En klientcentreret, styrende metode til at fremme indre motivation for forandring ved at udforske og afklare ambivalens (Miller & Rollnich, 2004, s. 47) Katastrofering er en smertemestringsteknik, som er kendetegnet ved ruminationer, (dvs. tanker der tager overhånd) samt forstørrelse af negative tanker (Lynch-Jordan et al. 2013, s. 681) Metode I det følgende afsnit redegøres for videnskabsteoretisk tilgang, litteratursøgning samt valg af empiri og teori. Jeg ønsker metodisk at besvare spørgsmålet i problemformuleringen ud fra en empirisk og teoretisk tilgang. Videnskabsteoretisk baggrund Da jeg ønsker at opnå forståelse for, hvordan en fysioterapeut kan fremme forældres mestring, anlægger jeg en hermeneutisk filosofisk tilgang til problemformuleringen. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse, og her er man optaget af, hvordan man forstår andre menneskers tekster og ytringer (Jensen & Johnsen, 2000, s. 55). Den tyske filosof Hans-Georg Gadamar (1900-2002) beskriver, at menneskets fordomme er vores forventninger og formeninger, som kendetegner vores måde at være til stede i livet på. Derfor vil vi til enhver tid fortolke verden ud fra vores for-forståelse, og der opstår et cirkulært forhold, hvor kun delene kan forstås i lyset af helheden, og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene (Birkler, 2011, s. 98). Jeg vil derfor anvende min problemformulering til at stille spørgsmål til de tekster, jeg har udvalgt. Når jeg fortolker en tekst, vil det være ud fra min for-forståelse. Undervejs i opgaven vil jeg imidlertid nå frem til nye foreløbige forståelser, som igen vil forandre og udvikle sig, da jeg gennem analyserne får nye fordomme at sætte på spil (Beedholm & Frederiksen, 2011, s. 72). Ved at reflektere over problemstillingen, får jeg mine fordomme udfordret, da fordomme både består af erfaringer og faglig 6

viden (Beedholm & Frederiksen, 2011, s. 72). Dermed kan der måske opstå en horisontsammensmeltning, hvor min nye horisont er blevet oplyst og udvidet, og jeg har opnået ny forståelse af, hvordan en fysioterapeut kan fremme forældres mestring af deres barns funktionelle smerter (Birkler, 2011, s. 101). Søgestrategi Der er i denne opgave brugt litteratur til analyseafsnittet fra mine tidligere sundhedsfaglige diplommoduler. For at få mere viden om børn med funktionelle smerter, har jeg søgt på bibliotek.dk og på Google Scholar. Gennem mit arbejde havde jeg på forhånd kendskab til Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser i Århus, og jeg har anvendt deres hjemmeside til at få mere viden om området (Forskningsklinikken for funktionelle lidelser, 2015). Jeg har ligeledes benyttet kædesøgning til at belyse problembaggrunden og problemstillingen. Kædesøgning består af, at man ud fra egnet litteratur anvender deres referencelister til at få yderligere brugbar viden (Reinecker & Jørgensen, 2012, s. 148). Kædesøgning er således anvendt ud fra bøger om emnet, fra Forskningsklinikkens litteraturhenvisninger og især fra Ph.d. Charlotte Rasks artikler, da hun er en af de mest aktive danske forskere indenfor området børn med funktionelle lidelser. Gennem denne litteratur fandt jeg frem til, at behandleralliance med forældre, motivation og mestring var centrale begreber for at hjælpe børn med funktionelle lidelser. Jeg valgte Charlotte Rask s artikel som central kilde (Rask C., 2006). Jeg har søgt på Cinall og Swemed ad flere omgange, da flere af mine søgninger omkring børn med funktionelle smerter/symptomer/lidelser ikke gav relevant litteratur, når de blev kombineret med søgeordene forældre eller behandleralliance. Jeg har afgrænset søgningen ved at vælge perioden 2005-2015 og søgeordene skulle være nævnt i artiklens abstract. Afslutningsvis fandt jeg brugbart materiale ud fra følgende søgning i Cinall: children OR adolescent AND pain. Dernæst søgte jeg på parents AND coping, da det er forældrenes coping af barnets smerter, som jeg ønsker at undersøge. Til sidst kombinerede jeg de to søgninger med AND, og fik 72 hits ( Bilag 1). Herefter læste jeg overskrifterne igennem. Mange var ikke anvendelige til dette studie, men 10 artikler blev udvalgt til gennemlæsning. Flere omhandlede smertereaktioner hos børn, som havde forældre med kroniske smerter, men de var ikke aktuelle. Jeg valgte artiklen The Interplay of Parent and adolescent Catastrophizing and Its Impact on Adolescents Pain, Functioning, and Pain Behavior (Lynch-Jordan et al. 2013). 7

Valg af teoretikere Da jeg ønsker at generere viden om sammenhænge mellem forældre og børns mestringsevne, når børnene har vedvarende funktionelle smerter, tager min opgave udgangspunkt i empiri fra den amerikansk undersøgelse The Interplay of Parent and adolescent Catastrophizing and Its Impact on Adolescents Pain, Functioning, and Pain Behavior af Lynch-Jordan et.al. Studiet er publiceret i det amerikanske forskningstidskrift Clinical Journal of Pain i august 2013 (Lynch-Jordan et. al. 2013). Forskerne har her undersøgt sammenhænge mellem forældre og teenageres mestring af barnets smerter, samt hvilken betydning det har for outcome. Undersøgelsen er udført ud fra flere forskellige kvantitative spørgeskemaundersøgelser, som er udfyldt af 240 amerikanske teenagere i alderen 11-17 år samt deres ene forælder, med stor overvægt af mødrene. Data er indsamlet i årene 2007 til 2010 på en smerteklinik, og inklusionskriterier var, at teenagerne havde vedvarende eller intermitterende smerter i minimum tre måneder (Ibid, s. 682). Jeg er bevidst om, at forskernes målgruppe er teenagere med kroniske smerter, og at teenagernes smerter kan skyldes forskellige diagnoser. Imidlertid finder jeg artiklen relevant til at belyse sammenhængen mellem forældre og børns smertereaktioner, da fundene underbygger bl.a. Charlotte Rask s Ph.d., som finder familiær disponering inden for børn med funktionelle symptomer (Rask C. U., 2009, s. 11). Jeg vurderer, at empiriens validitet er god, idet forskerne har lavet en grundig gennemgang af deres undersøgelsesmetoder og udviser strengens omkring resultatfortolkning (Poulsen, 2011, s. 226). Resultaternes p-værdi er angivet mellem 0.001-0.009, og da en p-værdi under 0.05 er statistisk signifikant, er sandsynligheden for tilfældige fejl lav ( (Kritisk vurdering, 2015). Reliabiliteten af de anvendte spørgeskemaer er good og excellent (Lynch-Jordan et al. 2013, s. 682-883) ud fra testen Chonbach Alpha, som måler intern konsistens (Poulsen, 2011, s. 205). I min opgave vil jeg fremlægge resultaterne fra undersøgelsen i to grupper, som dernæst analyseres ud fra de 3 nedenstående temaer for at kunne besvare problemformuleringen. Det første tema er mestring. Hertil har jeg valgt professor Aaron Antonovsky s (1923-1994) teori om, at menneskers mestringevne er afhængig af deres oplevelse af sammenhæng i livet (Antonovsky, 2000, s. 37). Jeg finder hans teori egnet, da han har forsket i faktorer, der styrker menneskets mestringsevne (Ibid, s. 34). Jeg vil bruge teorien til at opnå viden om, hvordan fysioterapeuten kan styrke katastroferende forældres oplevelse af sammenhæng. Derfor vil jeg analysere empirien ud fra Antonovsky s begreber begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Såfremt disse 8

kernekomponenter kan påvirkes i positiv retning, gives der bedre forudsætninger for, at familiens oplevelse af sammenhæng bevæger sig mod den sunde pol, hvilket øger deres mestring (Ibid, s. 33). Det andet tema er behandleralliance. Dette tema vil jeg belyse, da megen forskning peger på nødvendigheden af, at den fagprofessionelle opnår en bio-psyko- social behandleralliance med forældrene for at kunne hjælpe barnet med funktionelle smerter optimalt (Rask C., 2006, s. 95). Hertil har jeg valgt psykologen Carl Rogers klientcentrerede teori, da jeg finder hans teori anvendelig til at undersøge, hvordan fysioterapeutens kontakt med katastroferende forældre kan fremme behandleralliancen. Carl Rogers har forsket i kvaliteten af kontakten mellem hjælper og klient, og har fundet frem til, at kvaliteten i kontakten er afgørende for, at der kan ske udvikling hos klienten. Jeg vil analysere empirien ud fra Rogers tre kernebetingelser, der bidrager til at opbygge kontakt i behandleralliancen: Terapeutens kongruens, empati og accept af klienten (Alrø & Kristiansen, 2006, s. 205). Det tredje tema er motivationssamtalen. Hertil vil jeg anvende Ph.d. William R. Miller og psykolog Stephen Rollnick s teori om denne. Teorien er baseret på, hvordan fagprofessionelle kan fremme den indre motivation hos klienter, så forandringen kommer indefra, og tjener klientens egne mål og værdier (Miller & Rollnich, 2004, s. 57). Jeg finder teorien anvendelig til at undersøge, hvordan fysioterapeuten kan anvende motivationssamtalen til at fremme katastroferende forældres mestring. Teorien blev udviklet i 80 erne og er sidenhen videreudviklet, bl.a. udgav Miller og Rollnick i 2008 bogen Motivationssamtalen i sundhedssektoren (Rollnick, Miller, & Butler, 2009). Jeg vil analysere empirien ud fra deres teori og inddrage de 4 principper, som danner grundlaget for motivationssamtalen: Udtryk empati, tydeliggør diskrepans, gå med modstanden og understøt klientens mestringsforventning. I diskussionsafsnittet vil resultaterne fra min undersøgelse blive diskuteret. Artiklen Funktionelle somatiske symptomer hos børn - En udviklingsorienteret biopsykosocial tilgang i klinikken af Ph.d. Charlotte Rask (Rask C., 2006) inddrages for at få nye vinkler og svar på problemformuleringen. Selv om artiklen er fra 2006, finder jeg den fortsat aktuel, idet nyere litteratur understøtter artiklens indhold (Filipsen, 2013) (Fink & Rosendal, 2012) (Lynch-Jordan et al. 2013) (Rask C. U., 2009) (Thastum & Rask, 2013) (Ørnbøl, Fink, Skovgaard, & Rask, 2013). Afslutningsvist besvares problemformuleringen i konklusionen og der drøftes videre udviklingsmuligheder for min praksis i perspektiveringsafsnittet. Her vil der kort blive inddraget teori om tværfagligt samarbejde af Per og Kirsti Lauvås (Lauvås & Lauvås, 2006). 9

Teorifremlæggelse og analyse Empiri Jeg vil nu præsentere empirien fra den amerikanske artikel The Interplay of Parent and adolescent Catastrophizing and Its Impact on Adolescents Pain, Functioning, and Pain Behavior. Som nævnt i problembaggrunden er katastrofering en uhensigtsmæssig smertemestringsteknik, der er kendetegnet ved ruminationer samt forstørrelse af negative tanker. Teenagerens smerteerfaring påvirkes af et kompleks sammenspil mellem biologiske, sociokulturelle og psykologiske faktorer, og forældrene er et af de vigtigste aspekter inden for barnets omgivelser (Lynch-Jordan et al. 2013, s. 685). Da forældrene er de primære omsorgspersoner, skal de fortolke teenagerens smerteudtryk, træffe beslutning om behov for lægehjælp, bestemme om skolegang skal opretholdes eller om der skal laves restriktioner i barnets aktiviteter pga. smerterne (Ibid, s. 681). Det stiller komplekse krav til forældrerollen at have en teenager, som har de normale aldersrelaterede udviklingsudfordringer kombineret med udfordringerne ved en vedvarende smerteproblematik. Forældrene har sandsynligvis mest indflydelse på yngre teenageres mestringsstil end på de ældres (Ibid, s. 686). Undersøgelsen viser følgende sammenhænge: Resultat A. Der ses signifikant positiv sammenhæng mellem forældre og teenage katastrofering (Lynch-Jordan et al. 2013, s. 684). Forældre, som har høj katastrofering omkring deres teenagers smerter er mere tilbøjelige til at have teenagere, som også har høj katastrofering. Forskerne forklarer dette som en potentielt selvforstærkende spiral (Ibid, s. 686). Forældrenes tendens til høj katastrofering kan frembringe mere smerteadfærd hos teenageren, idet forældrene konstant har fokus på smerteadfærd og reagerer på denne. Derved kan der ske en utilsigtet forstærkning af teenagerens smerteadfærd. Desuden er der risiko for, at forældrene tolker barnets adfærd som smertebetinget, også når barnet ikke har ondt (Ibid). Resultat B. Der ses signifikant sammenhæng mellem teenage smerteadfærd, katastrofering og outcome (Ibid, s. 684). Forskerne finder, at teenagere med høj katastrofering scorer højere smerteintensitet og har større kropslig smerteadfærd end de, der har lav katastrofering. Teenagere bruger et væld af verbale og non-verbale adfærdsmåder til at kommunikere med deres forældre. Når teenageren viser meget tydelig smerteadfærd, kan det være en måde at kommunikere om deres bekymring og anmode om støtte fra forældrene. Smerteadfærden kan blive særligt udtalt, hvis teenageren ønsker eller forventer social støtte grundet sin smerte, men er bekymret om potentielle negative reaktioner fra forældrene, hvis hun/han direkte fortæller om sine behov (Ibid, s. 686). 10

Forskerne finder, at teenagere med høj katastrofering har negativt outcome i form af højere smerteintensitet, dårligere livskvalitet og øgede depressive symptomer. Der er fire gange så mange teenagere med depressive symptomer ved høj katastrofering som i gruppen med lav katastrofering, hvilket viser stærk sammenhæng mellem høj katastrofering og psykisk påvirkning (Ibid, s. 685). Mestring Jeg vil nu præsentere Antonovsky s teori om mestring. Dernæst analyseres ovenstående empiri ud fra denne og fysioterapeutiske handlemuligheder belyses. Ifølge Antonovsky er personens mestringsressourcer afhængige af styrken i Oplevelse Af Sammenhæng (forkortes herefter OAS), og styrken i OAS er en vigtig determinant for, hvorvidt man bevæger sig mod godt eller dårligt helbred (Antonovsky, 2000, s. 31-33). Mødet med stressende livsbegivenheder skaber en spænding i OAS. Det er derfor styrken af personens OAS, der bestemmer om udfaldet af stressfaktoren vil være skadeligt, neutralt eller helbredsfremmende (Ibid, s. 48). OAS afhænger af personens styrke indenfor områderne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Antonovsky beskriver begribelighed som den måde, man opfatter stimuli fra indre eller ydre miljø, herunder om stimuli er kognitivt forståelige. Med en høj begribelighed forventer man, at stimuli/udfordringer i livet kan forstås som noget sammenhængende og tydelig information i stedet for noget kaotisk og uforklarligt (Ibid, s. 34). Håndterbarhed er afhængig af, i hvilken grad man opfatter at have tilstrækkelige ressourcer til at kunne klare de krav, man møder. Ressourcer kan både være til rådighed hos en selv eller gennem ressourcer i ens netværk (Antonovsky, 2000, s. 37). Meningsfuldhed er de områder i livet, som giver mening i følelsesmæssig forstand og ikke kun kognitivt. Med en høj meningsfuldhed føler man, at livet er forståeligt rent følelsesmæssigt, og at de krav og problemer, man uundgåeligt møder i livet, er værd at investere energi og engagement i (Ibid, s. 36). Analyse mestring, Resultat A Ifølge empirien har forældre med høj katastrofering negativ indvirkning på barnets mestring, hvorved barnet også katastroferer. Her er styrken i forældrenes OAS ikke høj nok til at klare den stressfaktor, det er at have et barn, der ikke trives. Idet forældrene har tendens til ruminationer og negative tanker, påvirkes deres begribelighed negativt. Herved oplever de barnets smerteadfærd som noget kaotisk og uforklarligt, og det påvirker deres OAS i negativ retning og nedsætter deres mestringsevne. Dette kan fremme en selvforstærkende smertespiral i barnet, hvor barnet lærer at tolke stimuli fra sin krop som smerte, frem for en mere nuanceret skelnen mellem harmløse og 11

alvorlige stimuli. Fysioterapeuten kan støtte forældrenes begribelighed gennem en forklaring af smertemekanismer ud fra den bio-psyko-sociale forståelse, og vægte alle tre områder lige højt. Når informationen om funktionelle smerter præsenteres som et kendt fænomen, som fysioterapeuten har viden og erfaring med, kan forældrenes begribelighed måske påvirkes i positiv retning. Håndterbarheden hos de katastroferende forældre kan ligeledes tolkes som lav, når de ikke føler, de har tilstrækkelige ressourcer til at mestre smerteproblematikken hos deres barn. Hvis de generelt har en lav håndterbarhed i OAS, vil de møde udfordringer i livet med en negativ forventning om at kunne klare krav. Da ressourcer som før nævnt også kan være til rådighed gennem familiens netværk, kan den ene forælder måske være bedre til at håndtere barnets smerter end den anden, hvilket er en ressource, såfremt de formår at hjælpe hinanden. Ligeledes kan fysioterapeuten være en støttende ressource for forældrene, og dermed fremme deres mestringsevne. Parterne kan drøfte, hvordan forældrene kan håndtere barnets smerter mere hensigtsmæssigt, altså på en ikke katastroferende måde, f.eks. gennem afspændings- og afledningsteknikker. Antonovsky beskriver meningsfuldhed som den vigtigste af de 3 kernekomponenter indenfor OAS (Antonovsky, 2000, s. 40). Når forældrenes meningsfuldhed er afhængig af, om de føler, at livet er værd at investere energi og engagement i (Ibid), er der en stor sammenhæng med forældrenes generelle livsindstilling til, om problemer kan overvindes eller er vedvarende. Katastroferende forældre med en generel lav meningsfuldhed vil sandsynligvis have svært ved at støtte deres barns mestring, da de har erfaringer med, at problemer sjældent løser sig. Her vil fysioterapeuten have begrænset mulighed for at fremme forældrenes mestring, når det handler om deres livsindstilling. Analyse mestring, Resultat B Ifølge empirien ses signifikant sammenhæng mellem barnets katastrofering, smerteadfærd og outcome. Den meget appellerende smerteadfærd hos et katastroferende barn kan forstås som barnets forsøg på at få hjælp af netværket til at styrke håndterbarheden i forhold til smerterne (Antonovsky, 2000, s. 36). Derved kan det blive en ressource, at barnet søger hjælp, såfremt forældrene håndterer anmodningen om hjælp på en hensigtsmæssig måde. Forældrene kan også styrke barnets begribelighed, hvis de hjælper barnet med at oversætte smertestimuli. De kan tale om, at når barnet f.eks. ofte får ekstra ondt efter travlhed, er det kroppens naturlige måde at fortælle, den er overbelastet og har brug for en pause. 12

Ved høj katastrofering ses negativt outcome i form af højere smerte, dårligere livskvalitet og øgede depressive tendenser. Når livskvaliteten påvirkes alvorligt, kan det være svært at se meningsfuldheden for barnet. Opvæksten kan være præget af negative livserfaringer med at klare udfordringer af f.eks. følelsesmæssig, social eller faglig karakter, hvilket vil påvirke barnets samlede OAS negativt. Derved oplever barnet de funktionelle smerter som en uoverstigelig byrde, det ikke kan mestre (Antonovsky, 2000, s. 36). Det er derfor vigtigt, at fysioterapeuten forklarer forældrene om sammenhængen mellem katastrofering og smerteoplevelse i forhold til outcome, så de forstår vigtigheden af at støtte barnet i at mestre smerterne mere hensigtsmæssigt. Fysioterapeuten kan spørge familien, hvilke aktiviteter der er meningsfulde for dem, - hvad der giver dem glæde at lave sammen eller hver for sig, og dernæst drøfte, hvordan disse aktiviteter kan fremmes. Såfremt barnet ikke hjælpes, er der stor risiko for, at barnets styrke i OAS ikke kan klare presset. Dermed bliver udfaldet af stressfaktoren skadeligt, og barnets outcome påvirkes negativt. Behandleralliance I det følgende redegøres kort for Carl Rogers teori om faktorer, der fremmer en behandleralliance. Dernæst analyseres empirien ud fra teorien og fysioterapeutiske handlemuligheder belyses. Ifølge Carl Rogers er kontakten mellem klient og terapeut den første og vigtigste betingelse for at opbygge en vellykket hjælperrelation, da kontakten i relationen er afgørende for, om der sker udvikling hos klienten (Alrø & Kristiansen, 2006, s. 205). For at opbygge en god kontakt skal terapeuten gøre sig parat til at være til stede for den anden. Kontakten er dog også afhængig af, om klienten ønsker denne, og er således en gensidig relation. Ifølge Rogers er kontakten især afhængig af terapeutens kongruens, empati samt accept af klienten (Alrø & Kristiansen, 2006, s. 215). Analyse behandleralliance, Resultat A Da forældre med høj katastrofering har negativ indvirkning på barnets mestringsstil, må fysioterapeuten forsøge at opbygge en vellykket behandleralliance med forældrene, som giver barnet mulighed for en mere hensigtsmæssig udvikling. Fysioterapeuten kan fremme behandleralliancen ved at være kongruent i kontakten med forældrene. Dette indebærer en overensstemmelse mellem det, som fysioterapeuten oplever, tænker og føler indvendigt, og det hun kommunikerer til forældrene (Ibid). Hun må derfor være ærlig og fortælle om sin viden og erfaring med, at der ofte sker en utilsigtet forstærkning af barnets smerteadfærd, når forældre har megen fokus på denne. Ligeledes er det vigtigt for fysioterapeuten at være ærlig omkring, hvad hun kan bidrage med som professionel og gøre familien det klart, at hvis de ønsker at ændre handlemønstre, 13

ligger ansvaret hos dem. Behandleralliancen fremmes også af empati, og fysioterapeuten må udvise denne ved at indleve sig ind i forældrenes situation som om det var hendes egen. Dog er som om centralt, da fysioterapeuten ellers kan komme til at identificere sig med forældrene og blive følelsesmæssigt involveret, og dermed mistes den professionelle mulighed for at hjælpe (Alrø & Kristiansen, 2006, s. 215). Derfor må fysioterapeuten undersøge forældrenes perspektiv af, hvordan det er for dem som familie at have et barn, der er hæmmet af sine smerter. Hun må lytte og drøfte deres situation med indføling og empati, samt vise både sprogligt og kropsligt, at det er en svær situation. Accept og respekt fremmer ligeledes behandleralliancen, og her skal fysioterapeuten kunne rumme forældrenes katastrofering, uden at forsøge at ændre dem som personer (Ibid). Fysioterapeuten må acceptere og respektere den måde, de er forældre på, og vise imødekommenhed i dialogen. Hun må lytte til familiens årsagsforklaringer, og komme med hendes faglige årsagsforklaringer ud fra den bio-psyko-sociale forståelse af funktionelle smerter. Men hun må acceptere, hvis forældrene forstår sammenhængene på en anden måde. Analyse behandleralliance, Resultat B Da barnets outcome påvirkes negativt af mestringsstilen katastrofering, er det fysioterapeutens ønske at opbygge en behandleralliance med forældrene, hvor fokus er at mindske barnets smerter og smerteadfærd. Med vægt på ovennævnte kvaliteter i samtalen må fysioterapeuten forsøge at opbygge behandleralliancen og dermed øge chancen for, at forældrene ændrer handlemønstre. Fysioterapeuten handler kongruent ved ikke at overtage ansvaret for, at barnet får det bedre. Hun må fortælle forældrene om sin viden om, at funktionelle smerter er bio-psyko-socialt betinget, og at en ensidig fokusering på f.eks. fysisk træning ikke vil fjerne smerterne, men det kan være en del af en fælles indsats. Fysioterapeuten optræder empatisk ved at anerkende, at det er en vanskelig situation for forældrene, når barnet søger deres opmærksomhed gennem en tydelig smerteadfærd. Fysioterapeuten må udvise accept af, at forældrene vil deres barns bedste, og gennem en respektfuld dialog med forældrene drøfte, hvordan barnet kan få positiv opmærksomhed på andre områder end smerteadfærd, da dette vil mindske katastroferingen og bedre barnets mestring. Ved at opbygge og styrke behandleralliancen kan familien og fysioterapeuten i fællesskab opstille realistiske mål og delmål for den videre indsats, hvilket giver bedre forudsætning for at opnå bedring af barnets funktionelle smerter. Motivationssamtalen I det følgende vil jeg præsentere Miller og Rollnick s teori om motivationssamtalen. Dernæst analyseres empirien ud fra denne og fysioterapeutiske handlemuligheder belyses. 14

Motivationssamtalen er en klientcentreret, styrende metode til at fremme indre motivation for forandring ved at udforske og afklare ambivalens (Miller & Rollnich, 2004, s. 47). Metoden bygger på samarbejde og på respekten for klientens autonomi til selv at vælge. Gennem samtalen skal klientens indre motivation fremmes, så forandringen kommer indefra, og tjener egne mål og værdier (Ibid, s. 57 ). Motivationssamtalen drejer sig om at hjælpe klienten fri af den ambivalens, der fastholder en ond cirkel. Metoden har til hensigt at løse motivationsproblemer, der hæmmer positive adfærdsændringer, og dermed sætte en forandringsprocessen i gang (Rollnick, Miller, & Butler, 2009, s. 22). Ifølge Miller og Rollnick er følgende 4 principper grundlaget for motivationssamtalen: Udtryk empati, tydeliggør diskrepans, gå med modstanden og understøt klientens mestringsforventning (Miller & Rollnich, 2004, s. 59). Analyse motivationssamtale, Resultat A For at fremme en adfærdsændring gennem motivationssamtalen med katastroferende forældre må fysioterapeuten udvise empati og accept samt forsøge at forstå forældrenes perspektiv af, hvad der kan fremme barnets mestring. Fysioterapeutens accept er ikke det samme, som hun er enig i eller anerkender den katastroferende håndtering som hensigtsmæssig. Men Miller og Rollnick beskriver, at accepten af mennesket, som det er, ser ud til at sætte det fri og give mulighed for forandring, mens en insisterende mangel på accept ser ud til at hindre forandringsprocessen (Miller & Rollnich, 2004, s. 60). Således vil forandringen kunne hindres, hvis forældrene f.eks. føler sig kritiseret af fysioterapeuten. Da motivationssamtalen er bevidst styrende, skal fysioterapeuten styre hen mod en afklaring af forældrenes ambivalens med henblik på forandring. Dette giver mulighed for forandring, så de kan komme ud af den fastlåste situation, hvor deres katastrofering øger barnets tendens til at reagere med samme uhensigtsmæssige mestringsstil. Derfor må fysioterapeuten forstærke diskrepansen ved at få forældrenes perspektiv på, hvad den nuværende smerteadfærd i familien betyder og hvilken tilstand de ville ønske familien havde, ud fra deres overordnede mål og værdier (Ibid, s. 61). Ifølge Miller og Rollnick bliver forandring mere sandsynlig, hvis den nuværende adfærd strider mod væsentlige personlige mål i familien. Det er vigtigt, at forældrene selv giver udtryk for bekymring og årsager til forandring, idet Miller og Rollnick har erfaret, at klienter lettere overbevises af at høre sig selv sige, hvad der bør ændres, end når andre fortæller dem det (Ibid, s. 62). Fysioterapeuten skal aktivt inddrage forældrene i problemløsningsprocessen om at mestre barnets smerter uden katastrofering. Såfremt de har modstand mod at ændre deres håndtering af barnet, er det ifølge Miller og Rollnick vigtigt, at fysioterapeuten prøver at gå med modstanden ved at vende eller omfortolke deres udsagn, så der skabes ny fremdrift mod forandring (Ibid, s. 63). Forældrenes 15

mestringsforventning skal støttes af fysioterapeuten, så forældrene tror på egne evner i at overvinde forhindringer og gennemføre forandring, der fremmer barnets mestring (Ibid, s. 65). Analyse motivationssamtale, Resultat B Når katastrofering påvirker barnets smerteintensitet og outcome negativt, må fysioterapeuten finde frem til forældrenes motivation for at hjælpe deres barn med at mestre smerterne bedre. Fysioterapeuten må undersøge forældrenes perspektiv af, hvordan de tolker barnets smerteadfærd, og bidrage med sin viden om, at smerteadfærd også kan være barnets måde at vise sit behov for forældrenes støtte. Hun kan udvise empati ved at fortælle, at hun har mødt andre forældre, som har oplevet følelser som frustration og irritation over deres barn, fordi smerteproblematikken begrænser hele familiens mulighed for sociale aktiviteter. Herefter må hun lytte til deres oplevelser. Som nævnt i problembaggrunden ses funktionelle smerter ofte i familier med somatisk atribueringsstil, og disse forældre kan have modstand mod den bio-psyko-sociale forklaringsmodel. Her må fysioterapeuten gå med forældrenes modstand og søge at forstå, hvad denne handler om. Måske kan samtalen vise forældrenes bekymringer, f.eks. over barnets manglende indlæring, når skolen ikke kan passes optimalt. Fysioterapeuten skal i så fald styre hen imod at tydeliggøre diskrepansen mellem den nuværende adfærd med højt skolefravær og det ønskede fremtidsmål, hvor barnet hjælpes til at mestre at komme i skole og på sigt tage en uddannelse. Fysioterapeuten må støtte forældrenes mestringsforventning, da Miller og Rollnick mener, at rådgiverens tro på klientens evne til forandring bliver en selvopfyldende profeti (Miller & Rollnich, 2004, s. 65). Diskussion I det følgende afsnit vil jeg diskutere, hvilken betydning mine undersøgelsesfund kan have for mit fremtidige fysioterapeutiske arbejde med at fremme forældres mestring af deres barns funktionelle smerter. Når analyserne om mestring, behandleralliance og motivationssamtale sammenstilles, får kontakten og dialogen mellem fysioterapeut og forældre en central rolle for at fremme forældrenes mestring gennem den bio-psyko-sociale forståelse af deres barns smerter. Arbejdet med denne opgave har gjort mig mere bevidst om dette. I min praksis er det forskelligt, hvor mange gange jeg møder forældrene. Nogle forældre møder jeg en eller to gange, når barnet er til undersøgelse i fysioterapien. Såfremt barnet kommer i et træningsforløb, møder jeg dem flere gange. Dette giver meget forskellige forudsætninger for at 16

kunne opbygge behandleralliancen og påvirke forældrenes mestring ved at styrke deres begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Ikke desto mindre viser analysen, at jeg altid må have megen fokus på dialogen og relationen med forældrene. Charlotte Rask beskriver, at uheldig kommunikation kan virke direkte hæmmende på muligheden for at opnå en behandleralliance. Såfremt den fagprofessionelle fortæller familien, at hun ikke finder nogen fysisk forklaring på barnets smerter og efterfølgende spørger ind til barnets trivsel og humør, vil mange forældre tolke, at den fagprofessionelle dermed indirekte siger, at smerterne er psykisk betinget (Rask C., 2006, s. 95). Litteraturen anbefaler, at helt fra starten af et udredningsforløb skal den fagprofessionelle påpege overfor familien, at fysiske symptomer altid må forstås som en kombination af psykiske, fysiske og sociale komponenter, og derfor vil undersøgelsen inddrage disse (Ibid). Jeg kan bruge ovennævnte viden om kommunikation fra Charlotte Rask og Rogers teori om kernebetingelserne; kongruens, empati og anerkendelse til at skabe et godt grundlag til at opbygge behandleralliancen med forældrene. Ved hele tiden at være meget bevidst om dialogen og inddrage alle ovennævnte komponenter i undersøgelsen af barnet, vil relationen blive mere troværdig for forældrene, fordi jeg ikke pludselig skifter kurs fra en fysisk undersøgelse af barnet til et efterfølgende fokus på barnets psyke. For at jeg kan fremme forældres mestring, må jeg undersøge deres nuværende måde at mestre barnets smerter på. Ud fra denne opgaves analyse har jeg fået mere viden om katastrofering, og sammenhænge herved. Jeg kan dermed spørge uddybende ind til, hvad forældrene gør, når barnet har ondt, og om de kan se nogle årsagssammenhænge i smerteintensiteten, f.eks. om barnet ofte får ondt i specielle situationer, og hvad de har oplevet kan dæmpe smerterne. Jeg oplever, at det kan være vanskeligt at leve op til Rogers teori om at være ærlig og kongruent i dialogen i forhold til at snakke om forældrenes katastrofering, såfremt de ikke selv bringer dette emne på banen. Jeg kan gøre mine observationer og have mine formodninger om, at forældrene katastroferer uhensigtsmæssigt i forhold til barnets smertemestring, men ud fra et møde eller to med forældrene virker det næppe empatisk eller anerkendende, at jeg påpeger dette. Min undersøgelse har imidlertid bidraget med viden om motivationssamtalen og årsagssammenhænge om barnets katastrofering i forhold til smerteintensitet og outcome. Ved at dialogen tager udgangspunkt i barnets mestring kan jeg undersøge forældrenes perspektiv på, hvordan de kan hjælpe barnet, og hermed flyttes fokus fra forældrenes katastrofering til et fokus på 17

hele familiens trivsel og mestring. Her vil det også være vigtigt, at jeg støtter familien i at forstærke diskrepansen mellem den nuværende smerteadfærd og deres overordnede mål og værdier, så familien selv kommer frem med mulige løsningsforslag. Da den fysioterapeutiske undersøgelse er en del af børnelægernes udredning, er det sjældent, at barnet har fået stillet diagnosen funktionel lidelse, når jeg møder det. På Børneafdelingen kommunikerer vi fagprofessionelle primært om vores undersøgelsesresultater gennem den elektroniske patientjournal. Jeg er nogle gange i tvivl, om lægen har fortalt familien, at der kan være en funktionel årsagsforklaring på barnets smerter og at fysioterapeuten også kigger efter dette. Dette har gjort mig usikker på, hvor meget jeg kan fortælle familien om funktionelle smerter, før diagnosen er stillet. Min undersøgelse har givet en forståelse af, at jeg kan og bør inddrage den bio-psyko-sociale forklaringsmodel i dialogen med forældrene, når jeg formoder, at barnets smerter er funktionelle, også når diagnosen ikke er stillet endnu. Ved at inddrage viden fra forskningslitteratur om smerter kan jeg forklare forældrene, at smerteoplevelsen afhænger af et kompleks nervemæssigt samspil. Hjernens modtagelse, bearbejdning og respons på perifere sansestimuli justeres af forskellige portmekanismer, og smerteoplevelsen påvirkes derfor også af psykiske og miljømæssige faktorer (Rask C., 2006, s. 95). Hertil er pjecen Når kroppen siger fra fra Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser god, idet den har gode illustrationer at forklare ud fra (Toscano, 2015). Teorierne om behandleralliancen og motivationssamtalen er begge udviklet af psykologer og deres teorier er udviklet til klienter i et behandlingsforløb. Hermed tolker jeg, at teorierne er udviklede ud fra en tidsmæssig ramme til at kunne udbygge relationen og gå i dybden med dialogen. I min praksis er det barnet, der er henvist til undersøgelse eller behandling i fysioterapien. Dette giver mig en tidsmæssigt udfordring i at nå at lave en motorisk undersøgelse og efterfølgende have en dialog med forældrene, der belyser alle deres perspektiver på barnets smerteproblematik. Jeg oplever, at dialogen om at komme frem til en fælles forståelse af barnets funktionelle smerter er tidskrævende, og i mange tilfælde først opnås gennem et længere behandlingsforløb. Imidlertid har denne undersøgelse vist, at barnet ikke hjælpes optimalt, hvis der ikke bruges den nødvendige tid på at opnå den fælles symptomforståelse og behandleralliance med forældrene. Det kræver en fortsat refleksion fra min side over at finde en balancegang mellem, hvad jeg professionelt kan bidrage med som fysioterapeut i dialogen, og hvad der ligger uden for mit kompetence område i forhold til de mange komplekse årsagssammenhænge, som funktionelle smerter kan have. 18

Denne kompleksitet beskrives netop af Charlotte Rask, som påpeger, at udvikling af funktionelle lidelser er influeret af en række psykosociale faktorer som barnets psykiske funktion, personlighedstræk, mestringsstil, ydre stressfaktorer, social indlæring og forældre patologi i form af fysiske symptomer og psykiske lidelser. Ligeledes har flere studier påvist sammenhæng mellem funktionelle smerter og ydre stressorer som mobning, dårlige socioøkonomiske forhold og familiære konflikter (Rask C., 2006, s. 99). Dette påpeger i høj grad behovet for en tværfaglig og tværsektoriel indsats for at hjælpe familierne optimalt. Derfor synes det paradoksalt, at al forskning anbefaler en bio-psyko-social tilgang hos børn med funktionelle lidelse, og alligevel kan Børneafdelingen ikke tilbyde hjælp fra psykolog eller socialrådgiver, grundet besparelser, og i kommunerne er der ligeledes begrænsede ressourcer. Med denne samfundsmæssige prioritering er der risiko for, at børnene fortsætter med at somatisere ind i voksenlivet, med store omkostninger for deres livskvalitet og for samfundsøkonomien. Forskning påpeger en øget risiko for fortsat somatisering og udvikling af angst og uro i voksenlivet, såfremt barnet udvikler kroniske funktionelle symptomer (Ibid, s. 93). Derfor er det yderst vigtigt, at der fortsat arbejdes med funktionelle lidelser på såvel et familiært, mono- og tværfagligt samt samfundsmæssigt plan, så børnene får de bedste forudsætninger for at mestre deres symptomer og blive raske igen. Metodekritik Da denne opgave har taget udgangspunkt i mit fysioterapeutiske arbejde, vil der være en risiko for, at min for-forståelse har præget mine valg af empiri og teoretikere samt min analyse. Overordnet finder jeg, at empirien og de valgte teoretiker har bidraget med relevant viden til min undersøgelse. Imidlertid har analysen vist, at teorierne i høj grad må efterleves gennem fysioterapeutens kontakt og dialog med forældrene. Det kunne også have været interessant at have inddraget andre teoriers perspektiver, f.eks. læringsteorier om refleksion for at fremme forældrenes bevidsthed om familiens mestringsstrategier. Charlotte Rask har været en gennemgående kilde, hvilket kan give risiko for en unuanceret belysning. Hendes artikel inddrager forskningslitteratur fra udlandet, og understøtter den øvrige viden om børn med funktionelle lidelser, som jeg har erhvervet gennem baggrunds litteratursøgning. Derfor vurderer jeg hende fortsat relevant. 19