Ambulante patienters forventninger og behov, samt sygeplejerskers mulighed for at imødekomme disse

Bachelorprojekt Ambulante patienters forventninger og behov, samt sygeplejerskers mulighed for at imødekomme disse Ambulatory patients epectations and needs and nurses opportunity to meet these Tina Vilslev Toft sye54117 Ekstern prøve Modul 14 Professionshøjskolen University College Syddanmark Sygeplejerskeuddannelsen, Esbjerg Hold 11B Vejleder: Lea D. Nielsen Anslag inkl. mellemrum: 59.952 Afleveringsdato: 20-05-2014

Resumé Den ambulante behandling er gennem de seneste årtier steget markant i Danmark. Formålet med dette projekt er, at opnå forståelse for ambulante patienters forventninger og behov til sygeplejersker, samt sygeplejerskers mulighed for at imødekomme disse, og hermed opnå en holistisk sygepleje. Ud fra en kvalitativ forskningsmetode, med en hermeneutisk tilgang, har jeg, med afsæt i min empiri og Kari Martinsen som sygeplejefaglig referenceramme, undersøgt: Hvilke forventninger og behov har ambulante patienter til sygeplejersker, og hvordan kan vi som sygeplejersker imødekomme disse forventninger og behov? Mit projekt viser, at ambulante patienter har forventninger om og behov for, at sygeplejersker er lydhøre og tilstede, gør sig klart hvad patienterne er angste og nervøse for, vil holde deres hånd om nødvendigt, at patienterne kan blive set som individer, og at der i relationen er tillid. Måden hvorpå sygeplejersker kan imødekomme dette er via sansning, god kommunikation og tekniske færdigheder.

Summary The ambulatory treatment has in recent decades increased significantly in Denmark. The purpose of this project is to gain understanding of ambulatory patients epectations and needs for nursing and nurses opportunity to meet these, and thus achieve a holistic care. Based on a qualitative research method with a hermeneutic approach, I have eamined the following using my empirical data and Kari Martinsen as nursing frame of reference: What are the epectations and needs of ambulatory patients for nursing and how can we as nurses meet these epectations and needs? My project shows that ambulatory patients need and epect that nurses are responsive and present, acknowledge what patients are anious and nervous about, will hold their hand if necessary, allow patients to be seen as individuals, and that there is trust in the relationship. The way in which nurses can address this is through sensing, communication and technical skills.

Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning... 1 1.1 Indledende litteratursøgning... 1 1.2 Problembeskrivelse... 2 1.2.1 Samfundsmæssigt og organisatorisk perspektiv... 2 1.2.2 Patientperspektiv... 3 1.2.3 Sygeplejerskeperspektiv... 4 1.2.4 Afgrænsning... 5 1.3 Formål... 6 1.4 Problemformulering... 6 1.4.1 Begrebsafklaring... 6 2.0 Metode... 7 2.1 Den kvalitative forskningsmetode... 7 2.2 Litteratursøgning... 7 2.3 Videnskabsteoretisk tilgang... 9 2.4 Empiri... 10 2.5 Etiske og juridiske overvejelser... 13 2.6 Sygeplejefaglig referenceramme... 13 2.7 Analysemetode... 15 3.0 Analyse og diskussion... 16 3.1 Forventninger og behov... 17 3.1.1 Nervøsitet og angst... 17 3.1.2 Kommunikation og tillid... 18 3.2 At imødekomme forventninger og behov... 19 3.2.1 Sansning og kommunikation... 20

3.2.2 Tillid... 23 4.0 Metodediskussion... 25 5.0 Konklusion... 26 6.0 Perspektivering... 28 7.0 Litteraturliste... 30 Bilagsfortegnelse Bilag A Søgehistorie... I Bilag B Vurdering af empiri... IV

1.0 Indledning De seneste årtiers markante forandringer i det danske sundhedsvæsen, har muliggjort en stigning i behandling på korttidsafsnit uden indlæggelser (Bundgaard m.fl. 2011a, s. 18). Korttidsafsnit bevidner om kortere kontakt mellem patient og sundhedsvæsen, og anvendes i litteraturen som en samlet betegnelse for ambulatorier, undersøgelses- og behandlingsafsnit, samt skadestuer. Der er altså tale om forskellige korttidsafsnit, hvor tidsperspektivet er varierende (Ibid, s. 19). Den kortere kontakts betydning for patienters møde med sundhedsvæsenet finder jeg aktuelt at udforske, idet fremtidens sundhedsvæsen skal indeholde endnu mere ambulant behandling (Danske Regioner 2008, s. 2). Patienter sammenligner korttidsafsnit med fabrikker, hvor fokus er på behandling. Rollen som partner, forælder, ven overses, hvilket får patienter til at føle sig som endnu en i rækken, frem for et individ (McIlfatrick m.fl. 2007). Foruden dette viser litteratur, at patienter generelt har mange forventninger og behov til sygeplejersker (Johansson m.fl. 2002). Mine egne erfaringer fra kliniske perioder i ortopædkirurgiskog kirurgisk ambulatorium, har, foruden ovenstående, dannet inspiration til dette bachelorprojekt. Jeg erfarede hvordan det korte møde med patienter kan udspille sig, og netop her fandt jeg det udfordrende at forene patienters forventninger og behov med den faglige dagsorden der forberedtes inden møderne med patienterne. At det for sygeplejersker kan være problematisk at udføre den ønskede sygepleje i et korttidsafsnit synliggøres også i forskningslitteratur, hvor flere sygeplejersker påpeger, at det er svært at tilpasse sygeplejen til den enkelte og dermed opnå en holistisk sygepleje (Bundgaard m.fl. 2011a). 1.1 Indledende litteratursøgning Jeg har indledningsvis foretaget en generel søgning mhp. at identificere relevant litteratur ift. udarbejdelsen af min problembeskrivelse. Jeg har søgt på PubMed, CINAHL, Cochrane Library, Sygeplejersken.dk og Klinisksygepleje.dk. Mine søgeord har på Klinisksygepleje.dk og Sygeplejersken.dk været korttidssygepleje, korttidsafsnit og korttidskontakt. På de engelsksprogede databaser har jeg anvendt patient, satisfaction, epectations, eperience, nursing, quality of nursing, 1

short-term, day hospital og outpatient. Jeg har i søgningen gjort mig nogle basale overvejelser, hvilket har resulteret i følgende in- og eksklusionskriterier: Inklusion Eksklusion Publiceringsår 2000-2014 Publiceringsår tidligere end 2000 Patienter > 18 år Korttidsafsnit Sprogene dansk, engelsk, norsk og svensk Patienter < 18 år Afdelinger med indlæggelse Alle andre sprog Tabel 1 In- og eksklusionskriterier For begrundelse af kriterierne, se afsnit 1.2.4 Afgrænsning og 2.2 Litteratursøgning. Jeg har fundet artikler på Klinisksygepleje.dk og i CINAHL. Disse beskrives nærmere. Foruden den generelle systematiske søgnings resultater, er der i problembeskrivelsen også hentet viden fra Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sygeplejeetisk Råd, Enheden for Brugerundersøgelser, samt allerede kendte sygeplejeteoretikere. Søgningerne er foretaget i marts 2014. 1.2 Problembeskrivelse I det følgende vil jeg beskrive og problematisere mine tanker om korttidsafsnit og den sygepleje der her udføres. Dette har jeg valgt at gøre ud fra tre perspektiver: det samfundsmæssige og organisatoriske, patientens, og sygeplejerskens. Derefter vil jeg afgrænse min problembeskrivelse, og herudfra udlede min problemformulering. 1.2.1 Samfundsmæssigt og organisatorisk perspektiv Sundhedsvæsenet i Danmark står overfor markante udfordringer i fremtiden. Befolkningsudviklingen betyder at der bliver flere ældre, samtidig stiger efterspørgslen efter sundhedsydelser, og dertil kommer at der bliver færre hænder til at dække behovet for arbejdskraft. Regionerne har derfor været nødsaget til at have fokus på udvikling og forandring (Danske Regioner 2008, s. 2). De seneste årtier er der sket forandringer i det 2

danske sundhedsvæsen, bl.a. i form af teknologisk og medicinsk udvikling, som har gjort nye behandlingsformer mulige. Nutidens sundhedsvæsen er præget af færre behandlinger på stationære afsnit, hermed færre indlæggelser, og et øget antal behandlinger på korttidsafsnit (Bundgaard m.fl. 2011a, s. 18). Antallet af ambulante besøg på somatiske sygehuse er steget fra 6,1 mio. i 2008 til 7,3 mio. i 2012 (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2013, s. 4), dvs. en stigning på 19,7 %. Ambulant behandling defineres som behandling der finder sted uden indlæggelse. Enten fordi det er kortvarig behandling, der ikke kræver en seng, eller fordi patienten udskrives samme dag (Danske Regioner 2006, s. 5). Generelt er målet med den ambulante behandling, at patienter kan få en mindre indgribende og mere sammenhængende behandling, samtidig med at det er samfundsøkonomisk billigere (Ibid, s. 2). Regionerne ønsker at fastholde udviklingen af ambulant behandling, da de mener at dette bl.a. kan sikre hurtige og omkostningseffektive forløb, høj patienttilfredshed og øget kvalitet i behandlingen (Danske Regioner 2008, s. 2). Det tyder på, at flere undersøgelser og behandlinger, som tidligere krævede indlæggelse, i dag foregår ambulant. Ud fra ønsket om fastholdelse i udviklingen antager jeg, at der i fremtiden vil være mere korttidskontakt i sundhedsvæsenet. Dette kræver et øget fokus på den sygepleje og omsorg der udspilles i korttidsafsnittene. F kan man undre sig over, om det er muligt at opnå gode patientoplevelser og kvalitet i sygeplejen, når tiden mellem patient og sygeplejerske bliver kortere. 1.2.2 Patientperspektiv Patienters oplevelse af behandling på korttidsafsnit rummer ifølge litteraturen flere aspekter. Artiklen Patients eperience of having chemotherapy in a day hospital bygger på en interviewundersøgelse med 30 patienter og dens formål er at udforske patienters oplevelse af at få kemoterapi på et korttidsafsnit (McIlfatrick m.fl. 2007). Patienterne beskriver afsnittet som dehumaniserende og som en fabrik. Desuden oplever patienterne mislykkede forsøg på at drage deres liv og hverdag ind i behandlingen. Patienterne vil gerne ses som dem de er, ikke kun som patient (Ibid, s. 268). Det at blive set som et helt menneske, betyder tilsyneladende meget for oplevelsen af behandlingen. 3

Jeg formoder derfor at problemstillinger såsom ikke at blive set som et helt menneske og kun føle at der er fokus på behandlingen, er af stor betydning for den oplevelse patienter i korttidsafsnit har. Det at patienter har forventninger og behov til sygeplejen synliggøres yderligere i et litteratur review fra 2002, som er baseret på 30 studier (Johansson m.fl. 2002). Her undersøges den generelle patienttilfredshed ift. sygepleje og formålet er at finde frem til hvilke variabler der kan have betydning for tilfredsheden (Ibid, s.338). Resultaterne viser bl.a., at patienter forventer at sygeplejersken har en central rolle i den pleje og behandling der udøves, har gode kommunikative evner, samt indgår i interpersonelle relationer som bygger på respekt, gensidig forståelse og tillid. Det er kun herigennem, og sygeplejerskens intuition, at patienters uudtalte spørgsmål og behov kan forstås. Konklusionen af undersøgelsen er, at patienters forventninger til behandling og pleje, er en nøglefaktor ifm. patienttilfredshed (Ibid, s. 339-342). For mig at se giver patienternes forventninger til sygeplejersken udfordringer i sygeplejen. Patienters kontakt med sundhedspersonalet bliver kortere som følge af det stigende antal ambulante behandlinger. Er det overhovedet muligt at imødekomme patienters forventninger og behov, og dermed opretholde patienttilfredsheden og kvaliteten i sygeplejen, når der i korttidsafsnittene kun er afsat et vist antal minutter til hver patient? 1.2.3 Sygeplejerskeperspektiv Artiklen Kort & godt? Om korttidsafsnit og korttidssygepleje fra 2011, er et litteraturstudie som beskriver fænomenet korttidsafsnit og diskuterer forståelsen af sygepleje i denne kontekst (Bundgaard m.fl. 2011a, s. 18). Studiet er baseret på data fra dansk lovgivning, bekendtgørelser, retningslinjer, samt national og international forskning. Artiklen fremhæver bl.a. sygeplejerskers erfaringer med arbejdet i et korttidsafsnit. Det findes problematisk at finde tid og rum til at lære patienterne at kende, så sygeplejen kan tilpasses den enkeltes forventninger og behov. Ydermere føler sygeplejerskerne ikke, at de formår at udøve en tilstrækkelig sygepleje med fokus på relationer og omsorg, da tiden ofte tilsidesættes for instrumentelle opgaver (Ibid, s.23). 4

Følelsen af ikke at kunne yde en tilstrækkelig sygepleje uddybes i McIlfatrick m.fl. s interviewundersøgelse blandt 10 sygeplejersker, som både har erfaring fra stationæreog korttidsafsnit. Formålet med undersøgelsen er at udforske sygeplejerskers oplevelse af et ambulant kemoterapiafsnit, og sammenligne denne med oplevelser fra stationære afsnit. En sygeplejerske udtaler, at det er utilfredsstillende når hun ikke får chancen for at udvikle og indgå i relationer med patienter, og dét at udføre instrumentelle opgaver er ikke nok for hende. En anden sygeplejerske mener, at kommunikation og tillid også er vigtigt, men at dette ligeledes er svært at opfylde (McIlfatrick m.fl. 2006, s. 1174-1175). Det tyder derfor på, at sygeplejersker efterspørger at kunne udøve en tilstrækkelig og holistisk sygepleje, hvor fokus ikke kun er på det instrumentelle. At udøve holistisk sygepleje er altså umiddelbart problematisk i korttidsafsnit. Udtalelserne fra sygeplejersker viser at de gerne vil medtænke det hele menneske, men at dette er svært og ofte tilsidesættes. At det er vigtigt at fokusere på det hele menneske i sygeplejen beskrives bl.a. af Merry Scheel, som definerer interaktionel sygeplejepraksis som en sygepleje, hvor faget ikke kun omhandler behandling, og pleje i relation hertil, men også menneskets livs- og eksistentielle problemer i relation til at være syg og lidende. Det er det unikke og specifikke der er omdrejningspunktet (Kamp Nielsen 2008, s. 17), her forventninger og behov. Ifølge de Sygeplejeetiske Retningslinjer skal sygeplejersken udøve omsorg og medvirke til at beskytte og bevare liv, samt lindre lidelse (Sygeplejeetisk Råd 2004, s. 3). Ifølge Katie Eriksson er lidelse ikke kun et fysisk begreb, men omhandler også et psykologisk og curologisk aspekt (Eriksson 2008, s. 76-77), og igen belyses vigtigheden af holistisk sygepleje. For at kunne opretholde de Sygeplejeetiske Retningslinjer tyder det altså på, at det er nødvendigt at medtænke alle problemstillinger, herunder også forventninger og behov, i sygeplejen. 1.2.4 Afgrænsning Jeg har i dette projekt valgt at undersøge, hvordan sygeplejersker kan udøve holistisk sygepleje ved at imødekomme patienters forventninger og behov. Dette dels pga. ovenstående og dels pga. mine erfaringer. Jeg har i det følgende valgt at have fokus på 5

det ambulante område, da min inspiration er opstået her og fordi ambulant behandling er i vækst i det danske sundhedsvæsen. Jeg har fravalgt at tage udgangspunkt i et specifikt speciale, da der ikke findes meget forskning på området, og jeg ønsker at opnå en bred forståelse for opfyldelsen af ambulante patienters forventninger og behov. Dog har jeg valgt at udelade psykiatrien, da jeg mener psykiatriske patienters forventninger og behov ikke kan sidestilles med somatiske patienters. Jeg har, grundet ovenstående, også valgt ikke at fokusere på et specifikt somatisk speciale velvidende, at f en kirurgisk patient kan have andre behov end en medicinsk patient. Mit genstandsfelt afgrænses yderligere til at omhandle voksne patienter, da det er herfra jeg primært har erfaring, og pårørende medtænkes ikke i projektet, da mit fokus udelukkende er på patient og sygeplejerske. 1.3 Formål Formålet med dette projekt er, med udgangspunkt i patient- og sygeplejerskeperspektivet, at opnå større forståelse for hvilke forventninger og behov ambulante patienter har til sygeplejersker, samt hvordan sygeplejersker kan imødekomme disse, og hermed opnå en holistisk sygepleje. Dette mhp. at kvalitetsudvikle sygeplejerskers interventioner i relation til patienterne. 1.4 Problemformulering Hvilke forventninger og behov har ambulante patienter til sygeplejersker, og hvordan kan vi som sygeplejersker imødekomme disse forventninger og behov? 1.4.1 Begrebsafklaring Ambulant: Se afsnit 1.2.1 Samfundsmæssigt og organisatorisk perspektiv. Sygeplejersker: Sygeplejersker ansat i og med virke indenfor somatiske ambulante specialer. 6

2.0 Metode Dette projekt er et litteraturstudie, hvor jeg anvender allerede eksisterende anerkendt viden. Jeg har valgt et litteraturstudie, da dette er en systematisk metode til at skabe indsigt i eksisterende viden (Frederiksen og Beedhold 2012, s. 47). Jeg vil i det følgende redegøre for den kvalitative forskningsmetode og beskrive min konkrete systematiske litteratursøgning, samt de valgte metodiske tilgange. Ydermere vil jeg redegøre for etiske og juridiske overvejelser og hermeneutikken, ligesom min valgte empiri og sygeplejefaglige referenceramme præsenteres. 2.1 Den kvalitative forskningsmetode Jeg har valgt at empirien skal omhandle kvalitative undersøgelser, da mit formål og min problemformulering omhandler forståelse. Den kvalitative tilgang bevæger sig indenfor det humanvidenskabelige paradigme, hvor fokus er på subjektet og formålet er at søge forståelse (Thisted 2010, s. 30). Kvalitative metoder er forskningsstrategier, som egner sig til beskrivelse og analyse af karaktertræk og egenskaber ved de fænomener som skal studeres, og målet for metoden er at udforske meningsindholdet som det opleves for de involverede (Malterud 2011, s. 26). I dette projekt søges forståelse, og jeg vil beskrive og analysere ambulante patienters forventninger og behov samt sygeplejerskers mulighed for at imødekomme disse. Derudover kan kvalitative metoder bidrage til at præsentere mangfoldighed og nuancer, idet en og samme virkelighed altid kan beskrives ud fra forskellige perspektiver (Ibid, s. 26), og mit perspektiv har herfor stor betydning for hvad dette projekt frembringer. 2.2 Litteratursøgning Jeg har, foruden den indledende søgning, foretaget en konkret systematisk søgning. Formålet var at rette søgningen specifikt mod opgavens fokus og dertilhørende problematik (Bjerrum 2005, s. 37). Denne søgeproces er foretaget i marts/april 2014. Søgningen startede som udgangspunkt i CINAHL, da dette projekt omhandler en sygeplejefaglig problemstilling og jeg ønsker at min empiri skal omhandle kvalitative 7

undersøgelser 1. Da jeg i søgeprocessen har opdaget, at litteraturen er sparsom ift. den valgte problemformulering, er andre databaser også anvendt. Hvilke databaser, anvendte søgeord, in- og eksklusionskriterier m.v. er beskrevet i nedenstående søgeprotokol: Søgeord på engelsksprogede databaser: short-term stay OR ambulatory OR outpatient OR day-hospital AND short-term nursing AND nurs* AND patients AND epectations OR eperience OR satisfaction AND needs. Søgeord på danske internetsider: korttidsafsnit, korttidskontakt, korttidssygepleje, forventninger, behov. Inklusion Eksklusion Databaser Årstal: 2000-2014 Studiepopulation: Sygeplejersker og patienter i ambulante undersøgelses- og behandlingsafsnit Patienter > 18 år Artikler fra før 2000 Artikler omhandlende studier, hvor sygeplejepraksis ikke indgår Patienter < 18 år Databaser: CINAHL The Cochrane Library PubMed Internetsider: Sygeplejersken.dk Klinisksygepleje.dk Nøgleområder: Ambulant undersøgelse og behandling Patienters forventninger og behov Sygeplejerskers muligheder for at imødekomme patienters forventninger og behov Afdelinger med indlæggelse Artikler på andre sprog end dansk, engelsk, svensk og norsk Kædesøgning: Referencelister Tabel 2 Søgeprotokol Jeg har søgt litteratur fra perioden 2000-2014 for at få den nyeste viden. Derudover er artikler omhandlende studier, hvor sygeplejepraksis ikke indgår, ekskluderet, idet dette projekt bygger på en sygeplejefaglig problemstilling. Foruden dette er der søgt artikler på sprogene dansk, engelsk, svensk og norsk, da det er disse sprog jeg behersker. For uddybelse af de øvrige in- og eksklusionskriterier, se afsnit 1.2.4 Afgrænsning. Jeg har anvendt fritekstsøgning, samt MESH-termer og CINAHL Subject Headings hvor det har været aktuelt. I Bilag A skitseres min præcise søgehistorie. Ud fra 1 CINAHL rummer knap 3.000 tidsskrifter indenfor sygepleje og beslægtede emner, og er specielt god til kvalitativ forskning og artikler om patienterfaringer og oplevelser (Hørmann 2011, s. 42). 8

søgningerne er fire referencer inkluderet, hvoraf tre er valgt som empiri. Se nedenstående figur for uddybelse af udvælgelsesprocessen. Den fjerde reference: Making it short? A fieldwork study outlining patients epectations and needs for nursing in facilities for short-term stay (Bundgaard 2012) er en kort sammenfatning af Karin Bundgaards ph.d.-afhandling. De resterende tre referencer er udløbere af denne afhandling. Den valgte empiri er nærmere beskrevet i afsnit 2.4 Empiri. 231 referencer fra litteratursøgning CINAHL 82, The Cochrane Library 36, PubMed 87, Sygeplejersken.dk 13, Klinisksygepleje.dk 13. 52 referencer til gennemlæsning 179 referencer ekskluderet Ekskluderet ud fra abstract eller titel (ved manglende abstract). Referencer hvor det ikke var muligt at vurdere relevans ud fra titel blev inkluderet. 4 referencer inkluderet 48 referencer ekskluderet Ekskluderet efter gennemlæsning på baggrund af in- og eksklusionskriterier, kritisk læsning, dubletter. 3 referencer udvalgt Figur 1 Udvælgelsesproces 2.3 Videnskabsteoretisk tilgang I henhold til førnævnte formål og problemformulering, har jeg valgt at arbejde med en hermeneutisk metode, idet jeg ønsker at fortolke min empiri og sygeplejefaglige referenceramme mhp. besvarelse af problemformuleringen. Jeg finder det her vigtigt at 9

medtænke disse begreber: Den hermeneutiske cirkel, forståelse og forforståelse, samt horisontsammensmeltning. Jeg vil i analysen være inspireret af Hans G. Gadamer, der bryder med den klassiske hermeneutiske forståelse og mener, at subjekt og objekt er uadskillelige og begge er integrerede i den hermeneutiske cirkel. Den hermeneutiske cirkel er en metode til forståelse. Man kan kun forstå meningen med enkelte dele ved at se dem i en sammenhæng med deres helhed, og man kan kun forstå helheden ud fra de enkelte dele der skaber denne (Dahlager og Fredslund 2011, s. 157-159). Min fundne viden og jeg er uadskillelige og det betyder, at når jeg analyserer er jeg tilstede i situationen sammen med det der skal analyseres, her min empiri og sygeplejefaglige referenceramme. Min forståelse og forforståelse bliver hermed sat i spil. Forforståelsen er afgørende for hvordan vi forstår en situation, og er en altid tilstedeværende betingelse, der omfatter alt hvad vi på forhånd ved eller tror om den/det anden/andet (Ibid, s. 161). Min forforståelse bygger på den viden jeg har indhentet i problembeskrivelsen, mine erfaringer fra kliniske perioder, samt den teoretiske viden jeg har opnået i mit uddannelsesforløb. Vi har som mennesker altid hver vores forståelsesramme og forforståelse. At sætte sig ind i hinandens forståelsesrammer indbefatter at man ser ud over egen forståelse og forforståelse, og der sker hermed en horisontsammensmeltning (Ibid, s. 163-164). Jeg er i dette projekt opmærksom på min forforståelse, for på den måde at opnå horisontsammensmeltning i forhold til min valgte empiri og sygeplejefaglige referenceramme, dog uden at lægge den bag mig. Jeg er opmærksom på at dette er nødvendigt, for at jeg kan sætte mig ind i patienters og sygeplejerskers forståelsesrammer, og på den måde anerkende deres mening og forståelse. 2.4 Empiri Til belysning af problemformuleringen anvendes følgende empiri: 10

1. The best way possible! A fieldwork study outlining epectations and needs for nursing of patients in endoscopy facilities for short-term stay (Bundgaard m.fl. 2013). 2. What to know and how to get to know? A fieldwork study outlining the understanding of knowing the patient in facilities for short-term stay (Bundgaard m.fl. 2012). 3. The Art of Holding Hand: A Fieldwork Study Outlining the Significance of Physical Touch in Facilities for Short-Term Stay (Bundgaard m.fl. 2011b). Artiklerne er udarbejdet af Karin Bundgaard, Karl Brian Nielsen og Erik Elgaard Sørensen. Foruden disse er Charlotte Delmar også medforfatter på artikel 1 og 2. Hovedforfatter Karin Bundgaard er uddannet sygeplejerske, cand.cur., ph.d., og nu ansat som klinisk sygeplejespecialist ved Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling L på Aarhus Universitetshospital (Aarhus Universitetshospital 2014). Som tidligere beskrevet er artiklerne udløbere af Bundgaards ph.d.-afhandling, og bygger på samme studie som er udarbejdet via observationer fra feltarbejde over 12 uger, samt interviews med otte patienter og fire sygeplejersker på et højteknologisk endoskopisk korttidsafsnit i perioden 2008-2010. Patienterne er mænd og kvinder i alderen 25-91 år, som kommer til gastroskopi. Sygeplejerskerne er ansatte i afsnittet og har forskellige erfaringer. Ud fra empirien afgrænses mit fokus yderligere til gastroskopipatienter i ambulant regi, idet der ikke forefindes anden litteratur om ambulante patienters forventninger og behov. De tre artikler er udgivet i forskellige tidsskrifter og har forskellige formål, hvorfor de nedenfor beskrives yderligere individuelt: 1. Publiceret i Scandinavian Journal of Caring Sciences. Formål: At beskrive forventninger og behov for sygepleje til patienter der skal have foretaget gastroskopi i et højteknologisk afsnit. 11

Hovedkonklusion: En del af sygeplejen til endoskopipatienter er at lindre deres nervøsitet og angst, samt at medvirke til at patienterne opretholder kontrol over situationen (Bundgaard m.fl. 2013). 2. Publiceret i Journal of Advanced Nursing. Formål: At finde ud af, hvad det at kende patienten betyder i et endoskopisk afsnit. Hovedkonklusion: Det at kende patienten må forstås i en praktisk kontekst, hvor verbal og nonverbal kommunikation, samt fysisk berøring, medfører bevidsthed i situationen, hvilket hjælper sygeplejersken til at behandle hver patient som et unikt individ og dermed rette sygeplejen mod patientens behov (Bundgaard m.fl. 2012). 3. Publiceret i International Journal for Human Caring. Formål: At undersøge effekten af fysisk berøring i et højteknologisk korttidsafsnit, og hvordan dette kan være med til at repræsentere en omsorgsfuld pleje. Hovedkonklusion: Fysisk berøring medfører omsorgsfulde aspekter i sygeplejen, herunder opbyggelse af tillid, at sygeplejersken er klar til at hjælpe, samt at sygeplejersken har en kompetent teknisk kunnen (Bundgaard m.fl. 2011b). Meningsbærende enheder fra empirien beskrives i afsnit 2.7 Analysemetode. Jeg finder de tre artikler fagligt relevante for mit projekt, da de belyser ambulante patienters forventninger og behov, og jeg forventer at de kan bidrage med både sygeplejerskers og patienters oplevelse af, hvad man som sygeplejerske kan gøre for at imødekomme disse. Den valgte empiri er vurderet ved hjælp Malteruds tjekliste for kritisk læsning af kvalitative studier (Malterud 2011, s. 217-218), se Bilag B. Tjeklisten må ikke være et mål, men skal tjene som et middel der kan hjælpe til kritisk at vurdere relevansen og validiteten af en artikel (Ibid, s. 212). Artiklerne har opnået henholdsvis 30, 31 og 29 gange ja ud af 33 mulige, og ud fra dette og kritisk læsning, vurderer jeg at artiklerne er af høj validitet. 12

2.5 Etiske og juridiske overvejelser Samfundsforskning bør tjene både videnskabelige og menneskelige interesser (Kvale m.fl. 2009, s. 80), hvilket stiller os i etiske og juridiske dilemmaer. Jeg indhenter i projektet ikke data fra informanter, men havde jeg valgt at gøre dette, ville jeg overveje hvilke informanter jeg ville inddrage. Dernæst ville jeg indhente informeret samtykke på de medvirkende iht. 6 i Persondataloven (Justitsministeriet 2000a), og på samme tid oplyse hvad det indebærer at deltage, at man til enhver tid kan trække sig, samt at jeg iht. Persondataloven sikrer anonymitet og fortrolighed (Datatilsynet 2014). Personfølsomme data som jeg ville opbevare, ville skulle meddeles Datatilsynet inden start (Justitsministeriet 2000b). Med udgangspunkt i Helsinkideklarationen er der udarbejdet etiske retningslinjer for sygeplejeforskning, og man skal ifølge disse sikre, at de spørgsmål man stiller de medvirkende tilgodeser deres integritet, autonomi og deres ret til privatliv, samt at medvirken ikke er en belastning (Bjerrum 2005, s. 65-82), hvilket selvfølgelig også skal medtænkes. Da jeg i dette projekt anvender allerede eksisterende viden, har jeg reflekteret over forfatternes overvejelser i empirien. De har taget udgangspunkt i de Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden (SSN 2003), herunder sikret de medvirkende anonymitet, indhentet informeret samtykke, samt oplyst de medvirkende om deres ret til at forlade studiet. Foruden dette har jeg gjort mig nogle etiske overvejelser omkring det beskrevne materiale jeg bruger, nemlig at behandle det med omhu og samvittighedsfuldhed, således at jeg sikrer respekt for forfatterne og deres synspunkter. 2.6 Sygeplejefaglig referenceramme En referenceramme er en teoretisk ramme, som benyttes ift. det spørgsmål der undersøges og analyseres, og den danner grundlag for de værdier man vil arbejde ud fra. Dens formål er at skabe belæg for den sygepleje man anvender (Jørgensen 2010, s. 61). Jeg har valgt Kari Martinsens omsorgsteori som referenceramme, bl.a. fordi teorien rummer flere begreber der er relevante ift. empirien. Derudover afspejler hendes teori mine værdier i sygeplejen. Jeg mener at Martinsen har et holistisk menneskesyn, da hun fokuserer på det hele menneske, hvilket jeg finder vigtigt i sygeplejen. 13

Kari Martinsen (herefter KM), 1943, er norsk sygeplejerske, magister i filosofi og dr.phil 2. Hun har skrevet en lang række bøger og artikler indenfor omsorgsfilosofi, historie og socialpolitik (Martinsen 2006). KMs teori adskiller sig væsentligt fra det der traditionelt er blevet opfattet som sygeplejeteorier. Hendes arbejde kan betragtes som mere filosofisk. KMs arbejde tager udgangspunkt i kritik af den positivistiske opfattelse af virkeligheden, som hun mener, præger samfundet og sygeplejevidenskaben. KM er bl.a. inspireret af den danske teolog og filosof K. E. Løgstrups fænomenologiske arbejder (Kirkevold 2006, s. 184-185). Teorien har en stor rækkevidde, da det er en bred teori der indeholder mange begreber, og udsagnskraften er stærk på det filosofiske niveau. KM beskriver hendes tænkning ift. de begreber teorien indeholder, hvilket betyder at andre kan undersøge disse ud fra hendes teori. Jeg har valgt at fokusere på omsorg, tillid, kommunikation og det faglige skøn. KM mener, at omsorg er en grundlæggende forudsætning for alt menneskeligt liv, og dens fundamentale betydning er knyttet til det forhold, at vi som mennesker er afhængige af hinanden (Martinsen 2003, s. 75-79). Vi har aldrig noget med et andet menneske at gøre, uden at vi holder noget af deres liv i vores hænder, og udleverer den ene sig i relationen fordrer det, at man tager imod denne (Martinsen 2005, s. 61, 87). KM beskriver at der i omsorgen findes tre aspekter, som optræder samtidigt: Det relationelle Det praktiske Det moralske (Martinsen 2003, s. 69-71) Ifølge KM er tillid altid til stede i relationen mellem to mennesker, men man skal arbejde for at bevare denne tillid. KM mener, at det kræver mod fra den anden at vise tillid, og hvis tilliden misbruges opstår der et mistillidsforhold. Tillid er desuden grundlæggende for kommunikation og hører enhver samtale til (Martinsen 2006, s. 150-152). 2 KM har i en årrække bl.a. været ansat på Danmarks Sygeplejerskehøjskole/Institut for sygeplejevidenskab ved Aarhus Universitet, og sidenhen ansat ved Institut for samfundsmedicin, afdelingen for sygeplejevidenskab ved Universitet i Bergen (Martinsen 2006). 14

Al kommunikation vil sige at vove sig frem mod den anden, og det at vove sig frem kræver tillid, idet man udleverer sig. At blive imødekommet i samtalen betyder, at man bliver taget alvorligt og mødt med oprigtighed. KM beskriver den faglige samtale som treleddet, og hun mener, at i samtalen er parterne ligeværdige subjekter (Ibid, s. 41-43). Det faglige skøn er, ifølge KM, fundamentet for god sygepleje. Det er gennem sanserne sygeplejersken får sine kliniske erfaringer og lærer at se situationen, men det er også gennem sansning at sygeplejersken kan udtrykke den lærte kliniske kundskab (Martinsen 2005, s. 151-153). Det handler om at se situationen og derudfra sanse og anvende sin faglighed. KM udtrykker det således: Det handler om at tage tiden, holde den i rummet og være nærværende. Det er kunsten at være langsom i det korte møde. (Lindskov 2003, s. 26). 2.7 Analysemetode Jeg har valgt at arbejde med to spørgsmål i min problemformulering, hvorfor analysen også er todelt. I første del vil jeg undersøge hvilke forventninger og behov de ambulante patienter har, hvortil jeg vil anvende en induktiv tilgang, som er datastyret og begrundes ved hjælp af erfaring (Birkler 2005, s. 69, Malterud 2011, s. 176), da jeg her beskæftiger mig med empiri der beskriver patienters forventninger og behov. Anden del omhandler hvordan sygeplejersker kan imødekomme disse forventninger og behov. Til besvarelse af dette anvender jeg en abduktiv tilgang, som er styret af både empirisk data og teori (Birkler 2005, s. 80). Her anvendes data fra empirien som kobles til den sygeplejefaglige referenceramme, samt resultatet fra første del. Ved at anvende en abduktiv tilgang som begrundelsesform, vil man ikke komme frem til en endelig konklusion, men i stedet afslutte med et måske, hvor døren står åben for en anden forklaring (Ibid, s. 81). Da jeg har valgt at anvende en hermeneutisk tilgang til analysen af min empiri, vil jeg præsentere den hermeneutiske analysemetode som den er beskrevet af Lisa Dahlager og Hanne Fredslund: 15

1. Helhedsindtryk Teksten læses igennem og der dannes et helhedsindtryk. Helhedsindtrykket af den valgte empiri er at den er relevant, hvilket også beskrives i afsnit 2.4 Empiri. 2. Identificering af meningsbærende enheder Fokus på hvad teksten siger, uden at stille spørgsmålstegn ved udsagnene. Målet er at få overblik, samt at organisere i temaer/ kategorier. Meningsbærende enheder fra empirien: Nervøsitet og angst, opretholdelsen af kontrol, tidligere erfaringer, kommunikation, sansning og tillid. 3. Operationalisering Gennemgang af fundne temaer/kategorier. Forskellige spørgsmål kan nu klarlægges: Hvad dækker de forskellige kategorier over? Skal de inddeles i underkategorier? Skal de slås sammen? Jeg har valgt at slå nogle af de meningsbærende enheder sammen og disse temaer er fremkommet: Første del: Nervøsitet og angst, kommunikation og tillid. Anden del: Sansning og kommunikation, tillid. 4. Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning Ikke essentielt hvad teksten siger, men derimod hvordan det kan forstås som svar på problemformuleringen. Her analyseres empirien og min valgte teori kobles på, hvilket synliggøres i det kommende afsnit. (Dahlager og Fredslund 2011, s. 176-177). 3.0 Analyse og diskussion I dette afsnit vil min valgte empiri blive analyseret og diskuteret iht. at komme nærmere et svar på min problemformulering. Hermed inddrages anden litteratur end allerede omtalt mhp. yderligere at kvalificere mine tolkninger. Som tidligere beskrevet er min 16

analyse todelt. I første del af analysen udforskes hvilke forventninger og behov de ambulante patienter har, og i anden del hvordan sygeplejersker kan imødekomme disse. I anden del vil resultaterne fra første del af analysen og begreberne fra KMs teori også inddrages. Ud fra valget af empiri blev mit fokus afgrænset til gastroskopipatienter i ambulant regi. I dette afsnit vil jeg diskutere resultaterne generelt ift. ambulante patienter. 3.1 Forventninger og behov Jeg vil nedenfor uddybe de fundne temaer fra empirien iht. hvilke forventninger og behov de ambulante patienter har. 3.1.1 Nervøsitet og angst Patienter i empirien udtrykker, at de er angste og nervøse, hvilket rummer flere årsager. Patienterne finder dem selv i ukendte situationer, hvor de ingen eller lidt viden, og ingen kontrol har (Bundgaard m.fl. 2013, s. 4). Patienterne udtrykker at de er angste og nervøse ift. selve undersøgelsen og de stiller spørgsmålstegn ved, om der overhovedet er plads til både gastroskopet og samtidigt at kunne trække vejret (Ibid, s. 6). Nogle patienter kom til opfølgende undersøgelser ifm. cancer, nogle fordi de oplevede problemer med at synke. For patienterne var det især tanken om en malign diagnose der skabte angst og nervøsitet: I worry it s the cancer that has traveled from my leg up to my throat and that s why I eperience these difficulties swallowing (Ibid, d. 4). Tidligere erfaringer eller historier fra bekendte, der har været igennem samme, synes også at have indvirkning på patienternes angst og nervøsitet. Evnen til at afdække årsagen til patienters angst og nervøsitet bliver i empirien beskrevet som et vigtigt aspekt i sygeplejen (Bundgaard m.fl. 2012, s. 2283) og patienterne finder det betydeligt, at sygeplejersker kender til dette, så de bedst muligt kan hjælpe dem igennem undersøgelsen (Bundgaard m.fl. 2013, s. 5). Det tyder altså på, at patienter har en forventning om og et behov for, at sygeplejersker gør sig klart hvad patienterne er angste og nervøse for, og på den måde hjælper dem igennem 17

undersøgelsen. Ud fra dette tolker jeg, at patienterne har brug for sygeplejerskers hjælp til at mestre den situation de står i. Dette falder i tråd med Aaron Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng, som netop indebærer hvordan en person oplever at mestre sin eksistens. Kernekomponenterne i teorien er begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, som er uløseligt forbundne (Antonovsky 2000, s. 34-37). At patienterne ønsker sygeplejerskers hjælp, og samtidig er i en ukendt situation, kan betyde at patienterne ikke ser situationen som begribelig, idet den ikke er forudsigelig. Uden forudsigeligheden vil patienterne ikke have en oplevelse af sammenhæng og dermed ikke kunne have en opfattelse af at mestre situationen. Ud fra empirien tyder det på, at begribeligheden kan opnås via sygeplejerskers kendskab til patienternes angst og nervøsitet. Sygeplejersker har altså en rolle i skabelsen og fastholdelsen af begribeligheden hos patienterne. 3.1.2 Kommunikation og tillid Patienterne i empirien mener, at sygeplejersker skal vise at de har tid og at de lytter til det der fortælles: I d like them to show me that they do have time for me and listen to what I say. I have often eperienced that they were too busy to hear my complains. If they really are there for me they don t do anything else while talking to me (Bundgaard m.fl. 2012, s. 2284). Sygeplejersker skal vise villighed til at tage sig af patienten, samt parathed til at hjælpe patienten hvis det bliver nødvendigt. En anden patient udtaler, at det er vigtigt at han ved, at der er en, der er der for ham: I know it may sound a bit silly, but I need to know that someone is watching over me, I may need a hand to hold, so I feel the presence and know that they will take care of me (Bundgaard m.fl. 2011b, s. 36-37). Vigtigheden af tillid i relationen mellem sygeplejerske og patient var indlysende i de udførte interviews, og det at blive set som et individ er betydningsfuldt for patienterne: I think it s very important that they understand where I come from and to be addressed as the person I am (Bundgaard m.fl. 2012, s. 2285). 18

Patienter forventer altså, at sygeplejersker er lydhøre og tilstede i situationen. De har et behov for at sygeplejersken vil holde deres hånd, og at der i samspillet mellem dem og sygeplejerske er tillid, samt at de kan blive set som individer. Men hvad betyder det at blive set som et individ? Joyce Travelbee beskriver i hendes teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter, at et individ er et én-gang-eksisterende-væsen lig, men også ulig, hver eneste anden person, som har levet eller vil komme til at leve (Kirkevold 2006, s. 123). Hun tager udgangspunkt i, at mennesket er et enestående og uerstatteligt individ, som ikke skal kategoriseres patient, men i stedet skal særegne kvaliteter trækkes frem (Ibid, s. 123). Det betyder altså, at patienter vil ses som dem de er, det hele menneske, de vil have deres unikke personlighed trukket frem, og de vil behandles ud fra denne. Sociologen Erving Goffman har udviklet en teori omhandlende bl.a. identitet. Han mener at vi alle har mange sociale roller, som vi i hverdagslivet hele tiden står i, og disse roller ændrer sig afhængigt af hvilken situation vi står i. Ifølge Goffman gør patientrollen personen bag usynlig, og sygdommen forbliver det eneste synlige (Schilling 2007, s. 203-206). At patienter i empirien vil have deres særegne kvaliteter trukket frem, vil ses som det hele menneske de er, tolker jeg iht. Goffman som at de vil have synliggjort alle deres roller. At Goffman mener at patientrollen slører personen bag, må altså være et vigtigt aspekt der skal medtænkes i sygeplejen, da patienter tilsyneladende har en forventning om og et behov for at blive set som dem de er. Det kan dog diskuteres, om patientrollen ikke altid vil være til stede i ambulatorier, idet patienterne er i uvante omgivelser og, som beskrevet i forrige afsnit, er afhængige af sygeplejersker. Ifølge Goffman hænger ens roller jo uløseligt sammen med den situation man befinder sig i. 3.2 At imødekomme forventninger og behov Ligesom ovenfor vil jeg uddybe de tidligere fundne temaer, her ift. hvordan man som sygeplejerske kan imødekomme forventningerne og behovene. Sammen med KMs begreber vil jeg trække det væsentlige ud, for derefter at sætte delene sammen og fortolke. 19

3.2.1 Sansning og kommunikation Meget information om patienter bliver, ifølge sygeplejersker, samlet ved observationer: Hvordan sidder de? Hvor de kigger hen? Foruden dette mener sygeplejersker, at det at lytte til de talte ord, pauserne i kommunikationen, styrken i stemmen, samt fysisk berøring, er med til at lære patienterne, deres forventninger og behov at kende. Den fysiske berøring medvirker til at synliggøre patienters befindende, altså er de nervøse, ryster, sveder, rolige mv. (Bundgaard m.fl. 2012, s. 2285). En sygeplejerske fortæller: Sometimes, if they are anious, I feel it in their handshake. Their handshake makes me think, OK, this patient needs a little etra information and reassurance while others waltz in here and clearly signal; save your breath and lets go on with it (Ibid, s. 2285). En anden sygeplejerske udtaler: Within the first couple of minutes, I get an idea of what they need by reading their body language and by listening to what they tell me (Ibid, s. 2285). Dette beskriver, at patienters behov kan anskueliggøres gennem sansning. Som beskrevet i forrige afsnit tyder det på, at patienter har en forventning om og et behov for, at sygeplejersker gør sig klart hvad patienterne er angste og nervøse for. Ved at se, lytte og føle kan det altså bl.a. klarlægges, om patienter er nervøse og angste. Ifølge KM handler det om at se situationen og sanse derudfra. Har sygeplejersken en åbenhed for sansning gives der mulighed for, at hun kan tage imod patientindtrykket og derudfra handle via sansning og faglighed. Dét at fagkundskab og sansning arbejder sammen er et tydningsarbejde som KM kalder for det faglige skøn, hvilket er fundamentet for god sygepleje (Martinsen 2005, s. 151-153). Det vil altså sige, at god sygepleje kræver at sygeplejersken sanser ser, lytter og føler og anvender sin faglighed. Sygeplejersken skal tage tiden, holde den i rummet og være nærværende. Gennem dette vil hun kunne se patienten og dennes behov, og derudfra have muligheden for at handle. At sansning er medvirkende til at kunne se og afdække patienters behov synliggøres også af Virginia Henderson. Ifølge Henderson er dét at lytte fundamentet for at kunne krybe ind under huden på en patient. Hun mener, at det er sygeplejerskens opgave at opmuntre patienten til at give udtryk for sine følelser på alle tænkelige måder, både via ord, tavshed, udtryk og bevægelser (Henderson 2004, s. 19). Sygeplejerskerne i empirien tager netop denne opgave til sig og anvender sansning 20

til at klarlægge forventninger og behov. Henderson mener dog, at ligegyldigt hvor klog sygeplejersken er eller hvor hårdt hun prøver, kan hun aldrig fuldstændig tolke eller dække alt det, som patienten har behov for. Sygeplejersken må acceptere, at hendes evne til at vurdere en andens behov altid vil være begrænset, da der selv i de tætteste forhold aldrig opnås fuldstændig forståelse (Ibid, s. 19). Det kan hermed diskuteres, om det overhovedet er muligt at se og imødekomme alle patienternes behov i ambulatorierne. Ifølge empirien tyder det på, at sygeplejersker har mulighed for både at se og imødekomme patienters forventninger og behov. Dog synliggøres det ikke i empirien, om der er andre forventninger og behov end de beskrevne, som ikke ses og/eller imødekommes. En anden måde hvorpå sygeplejersker kan lære at kende patienter personligt er, ifølge en sygeplejerske, via small-talk: In the initial contact, a small-talk. It s not just to fill out time; but I use it. I may ask: How did you sleep last night? If they tell me that they have twisted and turned the entire night, I realize, O.K., this patient is definitely scared and may need etra information (Bundgaard m.fl. 2012, s. 2284). Small-talk kan altså også synliggøre patienters befindende. Ifølge KM udleverer man sig selv i kommunikationen, og dette kræver tillid. Al kommunikation vil sige at vove sig frem mod den anden, og det forventes at man i samtalen bliver imødekommet. At sygeplejersker anvender small-talk til at få informationer om patienter betyder altså, at patienterne udleverer sig selv i samtalen og forventer at blive imødekommet. KM beskriver samtalen som treleddet (Martinsen 2006, s. 41-43), og i samtalen findes sygeplejersken, patienten og den fælles sag. Hvis patienter skal imødekommes af sygeplejersker, er sygeplejerskerne hermed nødt til at opfange at patienterne er nervøse og angste, for på den måde at have en fælles sag som der kommunikeres om og handles ud fra. Ifølge KM er det vigtigt, at parterne er ligeværdige subjekter i samtalen, også selvom der i relationen vil være en svag paternalisme (Ibid, s. 43), hvilket igen fremhæver vigtigheden af at sygeplejersken ser patienten, og den fælles sag, frem for hendes egne meninger og holdninger. 21

Patienter forventer, som tidligere beskrevet, at sygeplejersker er lydhøre og tilstede i situationen. Det sanses hurtigt om dette er tilfældet, eller om de er optaget af andet. Ifølge en patient er berøring med til at vise, om sygeplejersken er til stede: Their touch reveals if they are present or not. I very soon can detect if they are actually here for me in this situation (Bundgaard m.fl. 2011b, s. 36). Den fysiske berøring er altså med til at vise, at sygeplejersken er til stede og er der for patienten. Et af patienternes behov er også, at sygeplejersken vil holde deres hånd hvis det bliver nødvendigt. Er der ikke mulighed for fysisk berøring mellem patient og sygeplejerske, e. ifm. instrumentelle opgaver, bliver der i studiet anvendt øjenkontakt (Ibid, s. 37). Det kan hermed tyde på, at nonverbal kommunikation er yderst vigtig ift. om patienter føler at sygeplejersker er lydhøre og tilstede. Den nonverbale kommunikation skildres af Hilde og Tom Eide, som beskriver at nonverbal kommunikation er vigtigere end vi tror. De mener, at vi gennem det nonverbale signalerer, om vi er indstillet på at lytte og hjælpe (Eide og Eide 2009, s. 198), hvilket er hvad patienterne også udtrykker. Nonverbal kommunikation rummer flere aspekter, bl.a. øjenkontakt og berøring. Øjenkontakt er et af de vigtigste aspekter, og hvis øjnene ikke er rettet mod den man kommunikerer med, vil den anden let kunne føle sig overset (Ibid, s. 206). Iht. empirien fortæller en sygeplejerske, at hun anvender øjenkontakt hvis andet ikke er muligt. Ifølge Eide og Eide er dette vigtigt at gøre, og patienten vil hermed ikke føle sig overset, men derimod imødekommet. Et andet aspekt er berøring. Ifølge Eide og Eide kan fysisk berøring være en stærkt ladet form for nonverbal kommunikation, hvor man i situationen må sanse om den pågældende patient ønsker en sådan kontakt. Berøring har flere funktioner, herunder bl.a. at formidle kontakt og omsorg (Ibid, s. 210). I empirien giver patienter udtryk for, at den fysiske berøring er med til at vise sygeplejerskers tilstedeværelse, og at have en hånd at holde kan være en stor hjælp for dem. Ud fra ovenstående er det dog vigtigt at medtænke, at det måske ikke er alle patienter der ønsker denne berøring, og her må sansning, jf. både KM og Eide og Eide, være medvirkende til at klarlægge, om patienten har behov for det eller ej. Måske er berøring mere aktuelt i nogen ambulatorier frem for andre? Sygeplejerskers tilstedeværelse, og hermed også den nonverbale kommunikation, har også betydning for patienters åbenhed. Patienter finder det udfordrende at beslutte, hvilke informationer der er vigtige at dele og hvilke de skal holde for sig selv: I always 22

see how the land lies before I start telling about myself. I quickly detect if they re ready to listen or not (Bundgaard m.fl. 2013, s. 6). Ud fra dette tolkes, at sygeplejerskens tilstedeværelse er medvirkende til, om patienter udleverer sig eller ej. Det er tidligere beskrevet, at patienter har et behov for at blive set som et individ. For at dette er muligt er det nødvendigt, at deres egenskaber og roller trækkes frem, hvilket tidligere er diskuteret. Dette må kræve, at patienterne udleverer sig til sygeplejersken. KM mener, at udleverer patienten sig i relationen fordrer det, at sygeplejersken tager imod patienten (Martinsen 2005, s. 87). Omsorg er grundlæggende for det menneskelige liv, og vi er som mennesker afhængige af hinanden (Martinsen 2003, s. 75-79). Omsorgen rummer tre aspekter der optræder samtidigt, og det ene aspekt, det moralske, handler om måden hvorpå man er til stede i relationen, og måden hvorpå handlingen udføres (Ibid, s. 71). Det betyder, at hvis sygeplejersken skal kunne se patienten som et unikt individ, samt imødekomme hans forventninger og behov på en omsorgsfuld måde, må hun altså være til stede, både verbalt og nonverbalt, i situationen. På den måde udleverer patienter sig og sygeplejersken kan altså få en viden om dem og deres forventninger og behov. 3.2.2 Tillid I første del af analysen bliver det beskrevet, at patienter har et behov for at der i samspillet mellem dem og sygeplejersken er tillid. Tillid er, ifølge KM, altid til stede i relationen. Det er vigtigt at arbejde for at bevare denne tillid, hvilket gøres ved at være ærlig, oprigtig, og ved at udvise empati for den anden. Det at vise tillid kræver mod, og derfor er det vigtigt at man er tålmodig og giver tid til den anden (Martinsen 2006, s. 150-152). Hvis tekniske opgaver bliver udført sikkert og korrekt føler patienter sig afslappede og sikre i situationen, og tilliden til sygeplejerskerne understreges: In comparison to what I eperienced the last time, today the nurse was very skilled. I felt that she knew what she was doing (Bundgaard m.fl. 2011b, s. 37). Det kan hermed tyde på, at når sygeplejersker udfører tekniske opgaver sikkert og korrekt, arbejder de for at bevare tillid i relationen. Også sygeplejersker ser vigtigheden i at være teknisk dygtig: 23