Patientforløbsprogram for rygområdet Målgruppe Patienter med nyopståede lændesmerter med eller uden udstråling til ben. Der kan være tale om en førstegangsepisode, recidiv af tidligere tilfælde eller opblussen/ væsentlig ændring i en bestående tilstand. Forløbet i primærsektoren Forløbet er opbygget med planlagt kontakt til faste tidspunkter: T = 0, T = 2 uger, T = 4 uger og T = 8 uger. T=0 (første gang patienten henvender sig til læge/kiropraktor): Der optages anamnese og foretages undersøgelse samt risikovurdering Der foretages diagnostisk triage mhp. at placere patienten i en af flg. grupper: 1. Red flags -> relevant udredning startes. Ved sphincterforstyrrelser eller svær parese -> Akut Modtageafdeling 2. Rodpåvirkning, dvs. lændesmerter med udstråling distalt for knæet, evt. ledsaget af dermatomale føleforstyrrelser, refleksudfald, parese eller positiv Strakt Benløft Test. 3. Lændesmerter uden rodpåvirkning. Der gives grundig information om det sædvanligvis godartede forløb. Der tages stilling til eventuelt behov for sygemelding/ skånefunktion og aflastning, for smertestillende medicin, manuel behandling og specifikke øvelser eller anden nonfarmakologisk smertelindrende behandling. For patienter uden rodpåvirkning og som er i højrisikogruppe ifølge STarT (The STarT Back Screening Tool), kan af den alment praktiserende læge ved T=2 henvises til udvidet lænderygundersøgelse hos kiropraktor eller specialuddannet fysioterapeut, hvis der er utilfredsstillende fremgang. Såfremt disse patienter ved T=4 endnu ikke er i klar bedring, kan de endvidere henvises til MR-scanning på Rygcentret af enten alment praktiserende læge eller kiropraktor, og der konkluderes på baggrund af forløbet indtil nu, den udvidede rygundersøgelse samt svaret på MR-scanningen. Efter 8 ugers lænderygsymptomer uden rodpåvirkning henvises patienten til rygcentret til videre undersøgelse, hvis de tiltag, der har været forsøgt, har været uden tilfredsstillende fremgang. Efter henvisning til rygcentret foretages rutinemæssigt MR-skanning, hvis patienten ikke har været scannet indenfor det sidste år (hvis der er væsentligt nytilkommet kan MR gentages uanset den foreliggende er mindre end 1 år gammel), samt klinisk undersøgelse samt tværfaglig konference og hvis indiceret, tværfaglig vurdering. Der rådgives omkring smertehåndtering og behandling samt tages stilling til eventuelt forslag til videre genoptræning og rehabilitering. Tilbagemelding til henviser og eventuelt andre relevante parter omkring diagnose, prognose og behandlingsmuligheder. Undervejs i forløbet Det vurderes, om der er red flags i form af sphincterforstyrrelser eller svær parese. Hvis det er tilfældet henvises straks til Akut Modtageafdeling. Hvis patienten er i klar bedring: Det vurderes, om almindelige daglige funktioner, inkl. job, kan genoptages, evt. delvist og/eller med skånefunktion. Det vurderes endvidere, hvornår relevant træning kan iværksættes. Ved helt uacceptable symptomer kan der henvises til Rygcentret. 2
Rodpåvirkning T = 0 Sphincterforstyrrelser, svær parese? Start behandling Akut henvisning til neurokirurgisk vurdering T = 2 uger Sphincterforstyrrelser, svær parese? Fortsæt relevant behandling T = 4 uger Sphincterforstyrrelser, svær parese Stærke smerter eller parese eller svært nedsat funktionsniveau Fortsæt behandling Henvises til Rygcenter T = 8 uger Tilfredsstillende fremgang Ved bedring undervejs vurderes om alm. aktiviteter kan genoptages. 3
Ikke rodpåvirkning T = 0 Rådgivning, evt. behandling. STarT-skema udfyldes. T = 2 uger Revurdering. Høj risiko ifølge STarT-skema eller mellemrisikogruppe og sygemeldt? Fortsæt eller start behandling Henvis evt. til Udvidet LændeRygUnderSøgelse (ULRUS) T = 4 uger Ved utilfredsstillende fremgang: Fortsæt eller start behandling T=4 uger Fortsæt eller start behandling i henhold til konklusion/plan på evt. ULRUS. Henvis evt. til MR-scanning. MR viser normale forhold. Fortsæt behandling. MR-svar svært tolkelig. Konferer med rygcenter. MR viser svær patalogi T = 8 uger Tilfredsstillende fremgang Henvis til rygcenter 4
STarT - en guide til bedre rygbehandling STarT er et kort 9 punkts spørgeskema der kan anvendes som guide i den kliniske vurdering af patienter med uspecifikke rygsmerter. STarT inddeler ryg patienter i tre grupper i forhold til deres sandsynlige prognose. Skemaet tager både hensyn til fysiske, psykologiske og håndteringsmæssige aspekter af patienternes rygproblem. STarT udfyldes elektronisk af lægen i forbindelse med den indledende kliniske undersøgelse. De 9 spørgsmål på STarT skemaet danner en score, som bruges af klinikeren til at vurdere og planlægge det mest hensigtsmæssige forløb for patienten. Klassificering efter STarT foregår således: Gruppe 1 - lav kompleksitet Lav risiko for udvikling af kronicitet. Til patienterne i denne gruppe er rådgivning og information den primære behandling. Patienten forsikres om den gode prognose, men informeres om genhenvendelse såfremt symptomerne ikke er i bedring indenfor 14 dage. Henvisning til videre behandling er ikke umiddelbart indiceret, patienten kan afsluttes. Gruppe 2 - medium kompleksitet Medium risiko for udvikling af kronicitet. Patienten tilbydes rådgivning og information, samtidig er der indikation for henvisning til videre behandling hos fysioterapeut eller kiropraktor med fokus på den fysiske problemstilling, da der i denne gruppe ikke er svære psykologiske eller håndteringsmæssige problemstillinger. Gruppe 3 - høj kompleksitet Høj risiko for udvikling af kronicitet. Patienten tilbydes ligeledes rådgivning og information. Udover henvisning til videre fysisk behandling som i gruppe 2, bør der i denne gruppe desuden være målrettet fokus på psykologiske og håndteringsmæssige problemstillinger. Hvordan kommer jeg i gang? STarT værktøjet findes i elektronisk form som en pop-up, når du er tilmeldt datafangst og bruger ICPC kodning. Det er koderne L03, L84 og L86, der ved patientens første konsultation vil udløse STarT-skemaet. Tilmeding til STarT foregår samme sted i lægesystemet som du tilmelder dig de øvrige datafangstmoduler som diabetes, KOL o.s.v. 5
STarT(dk) - Indledende Ryg Screenings Skema ved lændesmerter Spørgeskema Tænk tilbage på de seneste 2 uger og marker dit svar på følgende spørgsmål: 1. I løbet af de seneste 2 uger har mine rygsmerter bredt sig ned i mit/mine ben Scoring 2. Jeg har haft smerter i mine skuldre eller nakke i løbet af de seneste 2 uger 3. Jeg har kun gået korte afstande på grund af mine rygsmerter 4. I løbet af de seneste 2 uger har jeg klædt mig langsommere på end normalt på grund af rygsmerter Total score 5. Jeg føler det er usikkert for en person i min tilstand at være fysisk aktiv 6. Mine rygsmerter gør mig bekymret meget af tiden 7. Jeg føler mine rygsmerter er forfærdelige, og de aldrig bliver bedre 8. Jeg har generelt haft svært ved at nyde alle de ting, som jeg plejer at nyde 9. Hvor generende har dine rygsmerter været de seneste 2 uger? Subscore Slet ikke Lidt Middel Meget Extremt 0 0 0 1 1 Forskning i Storbritannien Udvikling af STarT Back Tool og test af dens prognostiske gyldighed i kohorteundersøgelser af 3000 personer. Afprøvning af dets effekt ved patientsforløb i et randomiseret kontrolleret forsøg med 800 personer. Forskning i Danmark a) STarT Back Tool er oversat til dansk og valideret. b) STarT Back Tool har potentiale til at hjælpe beslutningsprocessen i primær og sekundær sektor og til at udarbejde et fælles sprog mellem dem. Derfor søges dette værktøj implementeret i primær sektor i Region Syddanmark. 6
Et kort screening spørgeskema, der vurderer den sandsynlige prognose og den type af behandlingsforløb, patienten har behov for. Klassificering Behandling Lav risiko for dårligt prognose Total point = 3 eller mindre Rådgivning Middel risiko for dårligt prognose Total point = 4 eller mere Fysisk tilgangsvinkel til behandling Pointscore 5 til 9 = 3 eller mindre Høj risiko for dårligt prognose Total point = 4 eller mere Pointscore 5 til 9 = 4 eller mere Rådgivning, fysisk behandling, håndtering af psykosocial faktorer Psykosocial og fysisk tilgangsvinkel til behandling References 1. Hay EM, Dunn KM, Hill JC, et al. A randomised clinical trial of subgrouping and targeted treatment for low back pain compared with best current care. The STarT Back Trial Study Protocol. BMC Musculoskeletal Disorders, 2008;9:58 doi:10.1186/1471-2474-9-58. 2. Hill JC, Dunn KM, Hay EM. A comparison of two primary care back pain scrteening tools. Improving Effectiveness of Treatment, The Society for back Pain Research. Keele Hall, Keele University, Staffordshire, UK, 2008. 3. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, et al. A primary care back pain screening tool: Identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2008;59:632 41. 4. Hill JC, Dunn KM, Mullis R, et al. Validation of a new low back pain sub-grouping tool for primary care (the STarT Back Tool). Rhuematology, 2009. 7
Region Syddanmark Damhaven 12. 7100 Vejle Tlf. 7663 1000 regionsyddanmark.dk regionsyddanmark.dk 11218 - Region Syddanmark - 08.2011 Udvidet lænderygundersøgelse (ULRUS) Nyt tilbud til praktiserende læger i Region Syddanmark vedrørende udredning af lænderygpatienter Som et led i Region Syddanmarks overordnede strategi på rygområdet tilbyder regionen pr. 1. august 2011 de praktiserende læger mulighed for en standardiseret og evidensbaseret udvidet rygundersøgelse hos kiropraktorer og specialuddannede fysioterapeuter. I forbindelse med ordningen har Region Syddanmark indgået aftale med kiropraktorer og specialuddannnede fysioterapeuter med stor erfaring indenfor undersøgelse og behandling af komplicerede rygpatienter. Disse er geografisk spredt ud over hele regionen, hvorved patienterne, uanset bopæl, ikke påføres unødig lang transporttid. Et af formålene med undersøgelsen er at give de praktiserende læger et tilbud om undersøgelse af de rygpatienter, hvor lægen føler behov for en yderligere vurdering i forhold til egen udredning for at kunne tage stilling til det videre forløb. Tilbuddet forventes at aflaste rygcenteret, og derved forkorte ventetiden til rygcenteret for de patienter, som ikke kan håndteres i primærsektoren. Undersøgelsen hos kiropraktoren eller fysioterapeuten består af en udvidet førstekonsultation og kan i særlig komplicerede tilfælde udvides med op til to opfølgende konsultationer. Undersøgelsesresultatet sendes senest 2 uger efter første konsultation elektronisk til henvisende læge i form af en undersøgelsesrapport med kiropraktorens eller fysioterapeutens anbefalinger til lægen omkring det videre forløb. Økonomisk set påføres patienten ikke meromkostninger i forhold til vanlig henvisning. Udover ovennævnte er det overordnede formål via datafangst også at arbejde med kvalitetsudvikling i samarbejde med Rygcenter Syddanmark, Middelfart, således at værdifuld viden vil kunne opsamles og danne basis for evt. forskning. Patienten kan forvente at blive undersøgt hos kiropraktoren/fysioterapeuten indenfor 1 uge efter patientens første henvendelse. Nærmere oplysninger om patientforløbsprogrammet kan fås ved henvendelse til: Fuldmægtig Christine Lund Momme, Praksisafdelingen, Region Syddanmark E-mail: Christine.Lund.Momme@regionsyddanmark.dk Praksiskonsulent for kiropraktik Lisbeth Hartvigsen E-mail: lhartvigsen@rygklinik.dk Praksiskonsulent for fysioterapi Flemming Pedersen E-mail: Flemming.Pedersen@regionsyddanmark.dk Lægefaglig konsulent John Banke E-mail: john.banke@regionsyddanmark.dk