Af Carsten Nielsen, sygeplejerske, cand.pæd., Karin Larsen, sygeplejerske, master i læreprocesser, Anne-Marie Skovsgaard, sygeplejerske, master i læreprocesser, Britta Stenholt, sygeplejerske, cand.cur. Sygeplejersken nr. 17/2007 1 Model for at lære praktisk sygepleje Artiklen henvender sig til sygeplejestuderende og sygeplejersker med interesse for sygeplejestudiet. Hovedbudskabet er, at ord som håndelag og naturlige evner ikke er tilstrækkelige til at beskrive, hvad den studerende skal kunne i den praktiske sygepleje. I artiklen præsenteres en konkret model til at lære praktisk sygepleje. Et centralt mål i den kliniske del af sygeplejeuddannelsen er, at de sygeplejestuderende lærer at udføre den praktiske kropsligt orienterede sygepleje, patienten har behov for. For eksempel at hjælpe patienten med personlig hygiejne, forflytninger, mobilisering, at indtage tilstrækkelig mad og væske, udskille affaldsstoffer og pleje af sår; i denne artikel benævnt praktisk sygepleje. Efter vores opfattelse har der manglet et fælles sprog for den studerendes kliniske sygeplejefærdigheder; hvad den studerende skal kunne i den praktiske sygepleje og på hvilken måde. Den studerendes evner har ofte været betegnet upræcist, f.eks. som at have et godt håndelag, et godt overblik eller naturlige evner. Det har derfor været vanskeligt for sygeplejestuderende og kliniske vejledere at fokusere på vigtige aspekter i den praktiske sygepleje, såvel i vejledningen inden et plejeforløb og under plejen som i den efterfølgende evaluering. De kliniske vejledere i Medicinsk Afdeling M, Århus Sygehus, har derfor afprøvet en model for praktiske færdigheder i sygepleje. Modellen er tænkt som et redskab i vejledningen af sygeplejestuderende i, hvilke elementer der skal medtages i den praktiske sygepleje. Men modellen giver også redskaber, de studerende kan anvende i deres fremtidige faglige udvikling. Artiklen beskriver indholdet i modellen og de foreløbige erfaringer med den. Umuligt at lære alt under uddannelsen Der er tilbagevendende kritik af nyuddannede sygeplejerskers kliniske færdigheder; sygeplejerskeuddannelsen er blevet for teoretisk, hvilket angiveligt er gået ud over sygeplejerskernes praktiske kunnen (1). Det er dog ikke kun den ændrede fordeling mellem den teoretiske og den kliniske undervisning, der har betydning for de studerendes muligheder for at lære den praktiske sygepleje. De store ændringer i sundhedsvæsenet betyder, at store dele af den kliniske undervisning foregår i specialiserede miljøer, hvor muligheden for at træne de praktiske færdigheder ikke altid er til stede. I ældreplejen, hvor der er bedre mulighed for at arbejde med den praktiske sygepleje, er uddannelsesmulighederne på anden måde begrænset, da der aktuelt er få sygeplejersker ansat på plejehjem og plejecentre, som kan fungere som vejledere. Som svar på problemerne har færdighedslaboratorier, demonstrationsstuer, øveafdelinger og lignende fået en renæssance i sygeplejerskeuddannelsen. Men dukker og computerstyrede træningsobjekter vil i bedste fald kun give en første fortrolighed med procedurer og handlinger. Den kliniske undervisning står endvidere over for de samme problemer som den teoretiske undervisning. Der er så meget relevant indhold, men det er umuligt at nå det hele. Noget af indholdet har længerevarende gyldighed, andet forældes hurtigt. Nogle færdigheder er vigtige i én sygeplejefaglig sammenhæng, men perifere i en anden. Måske kan et af svarene på ovenstående dilemma være, at måden, den praktiske sygepleje læres på, får lige så stor vægt som selve det at beherske plejen. Metodebegrebet i den praktiske sygepleje I sygeplejeuddannelsen og i sygeplejefaget har vi tradition for at arbejde med metoder. Disse, bl.a. sygeplejeprocessen, giver intellektuelle og praktiske redskaber, som kan anvendes på tværs af konkrete patientforløb og praksisfelter. Men det er ikke almindeligt at anvende metodebegrebet i forhold til at lære den praktiske del af sygeplejen.
I metodebøger og procedurebeskrivelser fremstår de sygeplejefaglige opgaver som adskilte handletyper, eksempelvis sårpleje, kateterpleje, nedre toilette og sondeernæring (2). Men de almene forudsætninger for at udføre en bestemt procedure indgår sjældent, ligesom det ikke beskrives, på hvilken måde færdigheder fra den aktuelle procedure kan overføres til andre sygeplejefaglige sammenhænge. F.eks. indgår grundlæggende hygiejniske principper i mange forskellige procedurer. Hvis den studerende har disse på plads, vil dette være en stor hjælp, når hun skal lære f.eks. sårpleje. Omvendt kan hygiejniske principper lært under sårpleje have overføringsværdi til nye procedurer, den studerende skal lære. Nedenfor vil vi præsentere en model med de otte elementer, vi mener indgår i de fleste praktiske sygeplejehandlinger. Model for kliniske færdigheder Den norske sygeplejeforsker Ida Torunn Bjørk har i samarbejde med Marit Kirkevold udviklet en model over kliniske færdigheder, som består af seks elementer, der angiveligt er i spil i en enhver praktisk sygeplejehandling (3). Bjørk har brugt modellen i en analyse af udviklingen i de nyuddannede sygeplejerskers kliniske handlekompetence (4). I forbindelse med et tidligere projekt nuancerede vi modellen (5), så den nu består af otte elementer. Modellen har fokus på den praktiske sygepleje, og vi finder ikke, at den kan anvendes i forhold til plejesituationer, hvor eksempelvis det pædagogiske, kommunikative, organisatoriske eller samarbejdsmæssige er i fokus. Her er modellen ikke tilstrækkelig nuanceret. Vigtigt i modellen er, at den indfanger både de generelle aspekter i de praktiske handlinger, samtidig med at den giver mulighed for at medtænke det situationsbundne i handlingen. Idéen med at bruge modellen er, at de sygeplejestuderende bliver bevidste om, hvad de skal kunne i den praktiske sygepleje, at de øver sig og lærer at overføre modellens elementer til andre praktisk betonede sygeplejehandlinger. Samtidig lægger modellen op til, at den konkrete patientsituation er afgørende for, hvordan de forskellige elementer skal udføres. Selv om elementerne i en vis grad vil være sammenflettede, er det modellens styrke, at de enkelte elementer kan udskilles, diskuteres og vurderes hver for sig, (se boks nedenfor).
Modellens elementer: Procedure Procedurer beskriver praktiske fremgangsmåder. Procedurer kan være mere eller mindre teoretisk eller videnskabeligt begrundet, men må altid hvile på det, som man i et givet praksisfelt anser som korrekt. Der indgår nogle specifikke utensilier, og typisk er der en hensigtsmæssig rækkefølge i en procedure. Der kan afviges i brug af utensilier og i rækkefølgen, og alligevel kan proceduren gennemføres korrekt, hvis der sygeplejefagligt kan argumenteres for afvigelsen. Guidning Gennem guidning afklares, hvad henholdsvis patient og sygeplejerske skal gøre i handlingsforløbet. I guidning indgår også løbende information, så patienten på et passende niveau forstår, hvad der skal foregå. Guidning kan være verbal og kropslig afhængigt af situationens og handlingens karakter. Guidning fordrer, at sygeplejersken er forudseende i forhold til handlingens enkeltelementer samt har overblik over hele handlingens forløb, og hvordan den er indplaceret i en større tidsmæssig ramme, f.eks. i forhold til dagens øvrige aktiviteter. Hygiejne Hygiejne omfatter tiltag rettet mod at undgå at påføre patienten infektion og at sprede smitte fra patient til omgivelser. Den har således en patientcentreret side og en mere organisatorisk side. Hygiejne handler f.eks. om, hvordan og hvornår man spritter hænderne og anvender handsker. Hvordan man håndterer smittemateriale, f.eks. sårbandager og bortskaffer affald. Hvordan rene og urene utensilier håndteres, og hvordan kontaminerede utensilier desinficeres. Sikkerhed Sikkerhed omfatter tiltag rettet mod at beskytte patienten mod skader, som kan opstå i selve plejesituationen. Det kan f.eks. være, hvordan man kan forebygge mod faldulykker, mod, at dræn og katetre utilsigtet seponeres, og mod, at patientens hud og bevægeapparat skades ved forflytning. Ergonomi Ergonomi omfatter tiltag til at beskytte sygeplejerskens eget bevægeapparat i plejesituationen, brug af rummet og brug af diverse ergonomiske hjælpemidler. En vigtig del af aspektet handler om at få patienten til at gøre arbejdet ved forflytninger mv. Ergonomi har aspekter, som ikke er direkte patientcentrerede, men alligevel er knyttet til plejesituationen, f.eks. transport af utensilier. Lethed Lethed omfatter tempoet og flowet i handlingsforløbet. Tempoet i handlingen skal være passende i forhold til patientens helbredssituation og i forhold til andre patientbehov end dem, der direkte er involveret i handlingen. Flow i handlingen indebærer, at elementerne i handlingen følger harmonisk efter hinanden uden unødige afbrydelser eller tøven. Rutine i og overblik over handlingsforløbet samt kendskab til begrundelserne for handlingen betyder noget for flowet. Integration Integration omfatter opmærksomhed på patientens aktuelle og potentielle helbredsproblemer i plejesituationen og evnen til at handle ud fra denne opmærksomhed. I integration indgår evne til at tilpasse plejen, så patienten bruger sine ressourcer på en hensigtsmæssig måde og hverken overbelastes eller passiviseres. Integrationsaspektet handler også om evne til at fravige rækkefølge i en procedure eller helt ændre fokus i plejen, hvis andre plejebehov end forudset viser sig at være påtrængende for patienten. Integration bygger i høj grad på sygeplejerskens evne til at observere samt på faglige og intellektuelle kundskaber, herunder evne til at vurdere plejesituationen på baggrund af teoretiske indsigter.
Omsorg Omsorgsaspektet omfatter en respektfuld og accepterende patienttilgang og evne til at kommunikere med patienten på en måde, som er tilpasset situationen. Omsorgsaspektet handler om sygeplejerskens engagement i patienten og dennes aktuelle situation. I omsorg indgår evne til at identificere patientens ønsker og inddrage disse i handlingen. Handlingerne skal være præget af respektfuldhed, men også af evne til at udfordre patientens vurderinger, hvis det er relevant i situationen. I omsorgen indgår opmærksomhed på forhold, som ikke er strengt nødvendige af hensyn til procedurer mv. Det kan f.eks. være, at patientens blomster ordnes, at stuen udluftes, og at patienten tilbydes adspredelsesmuligheder. Omsorg handler også om at have almindelig pli i situationen og at tage hensyn til patientens blufærdighed. Værdi på tværs af procedurer Selv om modellen egentlig er udviklet og brugt som et forskningsredskab, viser vores evaluering af modellen, at den er egnet som et redskab i vejledningen af de sygeplejestuderende. Hverken de studerende eller de kliniske vejledere finder modellens enkeltelementer fremmede. Tværtimod er erfaringen, at modellen giver et overblik over den praktiske sygepleje, tilbyder begreber til at indfange centrale elementer i plejen og angiver et fælles sprog, der afløser tidligere upræcise begreber som f.eks. håndelag, overblik og rutine. Vejledere og studerende har haft hjælp af modellen til at fokusere vejledningen i såvel forberedelsesfasen som under selve plejen og ved den efterfølgende samtale. Modellen virker i store træk som det analyse-, refleksions- og kommunikationsredskab, den var tænkt som, selv om der også er eksempler på misforståelser og usikkerhed i grænsedragningen mellem de forskellige elementer. Specielt integrationsdelen kan kræve en debatterende afklaring, idet den i høj grad bygger på teoretiske forudsætninger og evne til at analysere plejen under selve proceduren; altså evne til at skabe distance og overblik, hvilket kan være vanskeligt for nybegyndere. Evalueringen tyder på, at modellen flytter opmærksomheden fra antallet af forskellige procedurer til mere kvalitative aspekter i måden, den studerende udfører sygeplejen på. Parterne får større opmærksomhed på værdien af at gå i dybden med enkelthandlinger og på overføringsværdien af den praktiske kunnen på tværs af procedurer og sammenhænge. Perspektiver i at anvende modellen Modellen illustrerer det komplekse ved at udføre praktisk sygepleje, men samtidig giver den mulighed for at sætte fokus på et specifikt aspekt i plejen. Gennem øvelse, refleksion og vejledning kan den studerende øve og forfine sine handlinger i forhold til et udvalgt element i modellen, noget kan gøres til forgrund i læreprocessen. Målet er på en gang at lære den konkrete procedure og samtidig forfine de elementer, som den studerende kan anvende i andre sammenhænge. Modellen kan måske være et svar på problemet med at udvælge de mange kliniske færdigheder, som kan være nødvendige at erhverve. I stedet for at føle pres for at beherske alt, kan den studerende dygtiggøre sig i grundelementerne i den praktiske sygepleje, f.eks. lethed, guidning og integration. Ideelt set kan de studerende erhverve en metode, de kan anvende i deres fremtidige faglige udvikling. Også den nyuddannede sygeplejerske vil kontinuerligt blive udfordret i mødet med nye procedurer, der skal anvendes over for nye patientgrupper. I februar måned inviterede vi 30 kliniske vejledere til en afprøvning af modellen i egne afdelinger. Der var stor interesse, og mange har afprøvet modellen, ligesom flere har taget modellen ind som et blivende redskab i vejledningen. I efteråret 2007 planlægger vi en mere systematisk erfaringsopsamling og evaluering af modellen mhp. en evt. justering.
MODEL FOR PRAKTISKE FÆRDIGHEDER I SYGEPLEJE - Procedure omfatter handlingens indhold og rækkefølge mellem de enkelte indholdselementer. Procedurer kan være beskrevet i lærebøger mv., men kan også være lokalt forankret. - Guidning omfatter, hvordan arbejdsdeling mellem patienten og sygeplejersken afklares, samt hvordan patienten undervejs i handlingsforløbet informeres. Guidning kan være verbal og nonverbal. - Hygiejne omfatter tiltag rettet mod at undgå at påføre patienten infektion og at sprede smitte fra patienten til omgivelserne. - Sikkerhed omfatter, hvordan patienten kan beskyttes mod diverse skader, som kan opstå i plejesituationen. - Ergonomi omfatter, hvordan sygeplejersken kan beskytte sit eget bevægeapparat i plejesituationen. - Lethed omfatter tempoet i handlinger og flowet i handlingsforløbet som helhed. - Integration omfatter opmærksomhed på og handlinger knyttet til forskellige aktuelle og potentielle patientbehov. Integration omfatter også, hvordan hjælpen kan tilpasses, så patienten bruger sine ressourcer på en hensigtsmæssig måde. - Omsorgsaspektet omfatter en respektfuld og accepterende patienttilgang og en kommunikation, der er tilpasset situationen.
Carsten Nielsen er ansat som pædagogisk koordinator ved sygeplejerskeuddannelsen i Århus. Karin Larsen er uddannelsesansvarlig sygeplejerske, Århus Sygehus. Anne-Marie Skovsgaard er projektleder ved sygeplejerskeuddannelsen i Århus. Britta Stenholt er sygeplejelærer ved sygeplejerskeuddannelsen i Silkeborg. Rapporten "Grundlæggende sygepleje/kropspleje. Afprøvning af model om kliniske færdigheder i forhold til klinisk vejledning og bedømmelse" kan læses på http://www.siaweb.dk/dokumenter/administrationen/downloads/rapport grundlaeggende sygepleje kropspleje.pdf Litteratur 1. Dahlager L. Sådan tømmer man et bækken - i Foucaults perspektiv. Politiken, 20.08. 2006. 2. Ploug Hansen H. Teknikker og procedurer: en håndbog for sygeplejersker. Munksgaard Danmark 2005. 3. Bjørk IT, Kirkevold M. From simplicity to complexity: Developing a model of practical skill performance in nursing. I: Bjørk IT. Hands-on nursing: new graduates' practical skill development in the clinical setting. Oslo: Institutt for Sykepleievitenskap; Universitetet i Oslo; 1999. 4. Bjørk IT: Hands-on nursing: new graduates' practical skill development in clinical setting. Institutt for sykepleieviten-skap. Universitetet i Oslo 1999. 5. Nielsen C, Skovsgaard A-M, Stenholt B: "Projekt Studieunit: Et sammenlignende studie af sygeplejestuderendes læringsudbytte i klinisk undervisning i studieunit og i traditionelt studieforløb. I: Studieunit som mulighed? Klinisk undervisning i sygeplejerskeuddannelsen. Skovsgaard A-M, Nielsen C, Stenholt B. Sygeplejeskolen i Århus 2005 kap. 2. ENGLISH ABSTRACT Nielsen C, Larsen K, Skovsgaard AM, Stenholt B. Model for learning practical nursing. Sygeplejersken 2007;(17):60-4. The article describes a practical nursing skills model for use as an instruction and learning tool in student nurses' clinical studies. The author reasons that the model can help clarify the basic nursing skills involved in all practical nursing activities. The model provides concepts which can rope together general elements of practical nursing, while at the same time remain situation- and context-sensitive. It is in the adaptation of the various constituent parts of the correct nursing situation that quality is revealed. The model proved comprehensible and useful in trials, to both student nurses and instructors. It provided a common system of concepts and improved the focus learning and instruction. The model is now under large-scale trial at Aarhus University Hospital and Aarhus Hospital. The perspective for the model is that it may also help to elucidate and profile nurses' directly patient-related competences. Key words: Model, practical nursing, nursing training, clinical instruction.