Kræftrehabilitering på Sundhedscenter Aalborg Statusrapport

Kræftrehabilitering på Sundhedscenter Aalborg Statusrapport 1. juni 2010 til 31. maj 2012 1

Titelblad Rapporten er udgivet Maj 2012 2

Indhold Tilbuddets baggrund... 4 Generelt om rapporten... 5 Rekruttering til tilbuddet... 5 Målgruppe... 5 Deltagerne - Brugerkarakteristik... 5 Kræftformer... 6 Henvisning til tilbuddet... 7 Information om tilbuddet... 7 Sammensætning af tilbuddet og tilfredshed... 7 Indhold i rehabiliteringstilbuddet... 7 Brugertilfredshed... 8 Samlet udbytte... 8 Delelementer... 8 Undervisning... 8 Træning... 9 Sygedagpenge socialrådgiver... 9 Tilbagevenden til arbejde/udbytte... 10 Psykosocialt indhold... 10 Pårørende... 11 Samarbejdspartnerne... 11 Sygehus og læge... 11 Oplevelse af sammenhæng i rehabiliteringsforløbet... 11 Kræftens Bekæmpelse... 11 Kommunens forvaltninger... 11 Organisering... 12 Fysiske rammer... 12 Under samme tag... 12 Parkering og transport... 12 Tværfagligt samarbejde... 12 Ressourcer... 13 Dimensionering... 13 Forløbskoordinator/kontaktperson... 14 Holdstrukturen... 14 3

Udslusning... Fejl! Bogmærke er ikke defineret.14 Forslag til fremtiden... 14 Bilag 1. Diagnoser - kræftrehabilitering... 16 Tilbuddets baggrund Tilbuddet begyndte 1. oktober 2007 som ét af 11 forsøgsprojekter om kommunal kræftrehabilitering. Projektet blev etableret i et samarbejde mellem Aalborg Sygehus/Region Nordjylland, Kræftens Bekæmpelse og Aalborg Kommune. Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen (FB) og Forvaltningen for Sundhed og Bæredygtig Udvikling (SBU) deltog i projektet. Der er udarbejdet status fra rehabiliteringsforløbet i projektperioden Kræftrehabilitering på Sundhedscenter Aalborg, Evalueringsrapport fra marts 2010. Ved projektperiodens afslutning besluttede FB og SBU at fortsætte tilbuddet som et midlertidigt tilbud fra 1. juni 2010 til 31. maj 2012, hvor Kræftplan III forventedes at træde i kraft. Formålet med indsatsen er at støtte borgeren i at håndtere hverdagslivet og arbejdslivet under og efter sygdomsforløbet og at forebygge senfølger og tilbagefald. Formålet er desuden at mindske de samfundsmæssige følgeudgifter, herunder regionale sundhedsudgifter forbundet med kræft, samt de kommunale udgifter til sygedagpenge og andre kommunale udgifter gennem støtte til tidligere og hurtigere tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Sammensætningen af det konkrete rehabiliteringstilbud sker i et samarbejde mellem borgeren og teamet på Sundhedscentret. Medarbejdergrupperne i teamet er fysioterapeuter (fysisk aktivitet og genoptræning), ergoterapeut (genoptræning og patientskole), diætist (kostvejledning) samt sygedagpengerådgivere (til varetagelse af opfølgning af sygedagpengesagerne, for de borgere, der er sygemeldt fra beskæftigelse). Indsatsen foregår samlet på Sundhedscenter Aalborg. Det er muligt for sygehuse, praktiserende læge, jobcentrets medarbejdere, bevillingsenhederne for genoptræning, hjemmeplejen m.fl. at henvise til rehabiliteringstilbuddet. Desuden kan borgeren selv rette henvendelse. Da tilbuddet overgik fra forsøgsprojekt til midlertidigt tilbud blev tilbuddet justeret. Følgende blev ændret: Målgruppen blev udvidet fra at være sygemeldte borgere med kræft i den erhvervsaktive alder til at omfatte alle borgere i Aalborg Kommune over 18 år med en nydiagnosticeret kræftsygdom eller tilbagefald efter tidligere kræftsygdom. Forløbs koordinatorer er ikke længere en del af tilbuddet, til gengæld får hver borger tilknyttet en kontaktperson fra kræftrehabiliteringsteamet. Status i denne rapport dækker perioden 1. juni 2010 til 31. marts 2012. 4

Generelt om rapporten Informationerne til denne evalueringsrapport stammer fra: møder mellem repræsentanter fra Forvaltningen for Sundhed og Bæredygtig Udvikling, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Jobcenter Sydvest og Sundhedscenter Aalborg spørgeskema til borgerne, som de udfylder 6 mdr. efter at de er henvist til tilbuddet (FB), 94 personer (40,7 %) har besvaret dette spørgeskema spørgeskema til borgerne, som de udfylder ved afslutning af rehabiliteringsforløbet (SBU), 148 personer (64,1 %) har besvaret dette spørgeskema spørgeskema til medarbejderne, udfyldt i løbet af februar 2012 gruppeinterview af medarbejderne Kræftrehabilitering på Sundhedscenter Aalborg, Evalueringsrapport fra marts 2010. De borgere, der har en sygedagpengesag og som deltager i én eller flere af sundhedscenterets tilbud, har potentielt udfyldt begge spørgeskemaer. Spørgerskemaerne er delvist overlappende, derfor kan den samme borger godt have besvaret stort set identiske spørgsmål med kortere eller længere tidsinterval. Hvilket spørgeskema, borgerne har udfyldt først, og hvor lang tid der er mellem besvarelserne, afhænger af hvor længe borgerne har været i forløb. En del borgere har i besvarelserne af spørgeskemaerne haft svært ved at adskille undervisning og træning. Der er således ikke altid overensstemmelse mellem deres kommentarer, og om de har markeret, at de har deltaget i tilbuddet. Derfor er vurderingerne af tilfredshed baseret på vurderinger og udsagn fra dem, der reelt har deltaget i det givne tilbud. Spørgeskemaerne er løbende blevet revideret, derfor er der visse opgørelser, der kun dækker noget af perioden. Rekruttering til tilbuddet Målgruppe Målgruppen er alle borgere i Aalborg Kommune over 18 år med en nydiagnosticeret kræftsygdom eller tilbagefald (recidiv) efter tidligere kræftsygdom. Der er i perioden henvist 252, hvoraf 231 har ønsket at gøre brug af tilbuddet. Deltagerne - Brugerkarakteristik Køn- og aldersfordeling Køn Procent Mænd 24,5 Kvinder 68,1 Ikke oplyst 7 Tre gange så mange kvinder som mænd har ønsket at deltage i rehabiliteringstilbuddet, hvilket svarer til tidligere analyse, hvor 70 % var kvinder. 5

Alder Procent Under 30 9 30-39 15 40 49 54 50 64 15 65 -> 7 Til trods for, at målgruppen er udvidet til at gælde alle aldre, er kun 7 % over 65 år. Højeste uddannelsesniveau Procent Folkeskolen 17 Erhvervsfaglig (f.eks. social- og sundhedsassistent, maler, tømrer mm.) 22 Gymnasial (HHX, HTX, HF eller studentereksamen) 5 Kort videregående uddannelse (2-3 år, forudsætter gymnasial uddannelse) 11 Mellemlang uddannelse (3-4 år, f.eks. sygeplejerske, skolelærer, pædagog) 29 Lang videregående uddannelse (5 år eller mere) 5 Andet/ikke oplyst 11 Borgerne er både efter 6 måneder i forløbet og ved afslutningen blevet bedt om at angive deres tilknytning til arbejdsmarkedet. Tilknytning til arbejdsmarkedet Efter 6 mdr. Ved afslutningen af forløbet Antal Procent Antal Procent Genoptaget arbejde/delvist genoptaget arbejdet 30 32 79 53 Fået nyt arbejde 1 1 Kommet i fleksjob 1 1 Under revalidering 1 1 Under uddannelse 1 1 Stadig sygemeldt 37 40 37 25 Ledig/aktivering 6 7 5 3 Pension/efterløn/førtidspension 18 19 21 14 Uoplyst 4 3 Total 93 100 148 100 Kræftformer Sundhedsstyrelsen har beskrevet i alt 28 pakkeforløb på forskellige kræftdiagnoser. Der har været givet rehabiliteringsforløb til borgere med kræftformer, der kan kategoriseres ind i 20 af disse. Den største gruppe er brystkræft (33 personer), herefter kommer kræft i tyk- og endetarm (14 personer), lungekræft (13 personer), hoved- og halskræft (9 personer), lymfekræft og leukæmi (8 personer), livmoder- og livmoderhalskræft (7 personer), hud og modermærkekræft (7 personer), sarkomer i knogler og bløddele (6 personer) samt blære- og nyrekræft (4 personer). Øvrige er fordelt med 1 af hver kræftform. Desuden er 8 blot registreret med kræft, uden at være nærmere specificeret. Se bilag 1. 6

Henvisning til tilbuddet Rehabilitering begynder principielt allerede, når diagnosen er givet. Derfor bør det sikres, at de borgere, der har behov for et kommunalt rehabiliteringstilbud, bliver henvist så tidligt i sygdomsforløbet som muligt. Dette betinger, at sygehuset og de praktiserende læger har et godt kendskab til tilbuddet. I det tidligere projekt har der været problemer med henvisning fra sygehuset. Det er muligt for sygehuse, praktiserende læge, jobcentrets medarbejdere, bevillingsenhederne for genoptræning, hjemmeplejen m.fl. at henvise til rehabiliteringstilbuddet. Desuden kan borgeren selv rette henvendelse. Dette er i modsætning til de andre rehabiliteringstilbud på sundhedscenteret, hvor en henvisning fra læge eller sygehus er et krav. Information om tilbuddet Sammenligner vi med tidligere undersøgelse 1, er der en ganske svag fremgang i henvisninger fra sygehus. Kun en enkelt borger er henvist fra egen læge. Borgene henvises ikke altid, når diagnosen stilles. Det er medarbejdernes vurdering, at når borgerne ikke henvises ved diagnosetidspunktet, kan det skyldes, at borgerne får mange andre informationer på dette tidspunkt, eller at behandlingen har sygehusets hovedfokus. Ikke desto mindre har 31,7 % fået tilbuddet i forbindelse med indlæggelse eller anden kontakt med sygehuset. Den største arena for formidling er fortsat i forbindelse med behandling af sygedagpengesagen (45,9 %). Borgerne har fået informationen på lidt forskellige tidspunkter i deres forløb, men 80 % mener, at de fik informationen på det rigtige tidspunkt. Sammensætning af tilbuddet og tilfredshed Indhold i rehabiliteringstilbuddet Rehabiliteringstilbuddet kan bestå af følgende elementer efter behov: genoptræning/fysisk aktivitet i den periode hvor efterbehandling (stråle- og kemoterapi) foregår dvs. en periode på ca. et halvt år, fysisk aktivitet/genoptræning i en periode på maximalt 12 uger ved behov for et intensivt træningsforløb efter den afsluttede kræftbehandling med mulighed for forlængelse ved behov individuel kostvejledning, kostkurser, rygestopkursus og samtaler om alkohol ved stort forbrug, undervisning og samvær med ligestillede vedligeholdende tilbud i form af selvtræning på Sundhedscentret eller deltagelse i aktiviteter i regi af Sundhed i Bevægelse på Haraldslund eller hos Kræftens Bekæmpelse. 1 Kræftrehabilitering på Sundhedscenter Aalborg, Evalueringsrapport fra marts 2010. 7

individuelle samtaler ved kontaktperson Desuden har tilbuddet særligt fokus på psykosocial støtte til borgerne. Men der er også fokus på, at de sygemeldte kan støtte hinanden i sygdomsforløbet. For sygedagpengemodtagere er sygedagpengeopfølgningen en del af rehabiliteringsindsatsen, herunder skal der udarbejdes en plan for tilbagevenden til arbejde og plan for vedligeholdende aktiviteter (opfølgningsplan). Borgere på plejehjem og borgere, der af forskellige grunde ikke kan komme på Sundhedscentret og derfor modtager træning i hjemmet, vil få genoptræning fra Genoptræning Aalborg. Brugertilfredshed Samlet udbytte Brugernes tilfredshed med tilbuddet er stor, idet 66 % vurderer udbyttet af rehabiliteringen som rigtig godt, 27 % vurderer, at udbyttet er godt, mens ingen vurderer, at udbyttet er dårligt eller meget dårligt. Delelementer Muligheden for at tilpasse tilbuddet til den enkelte bliver i høj grad brugt. Stort set alle former for kombinationer af delelementer forekommer. Antal borgere, der benytter de enkelte delelementer Delelement Antal deltagere Fysisk træning 76 Undervisning 29 Individuel vejledning ved diætist 31 Rygestopkursus 0 Vejledning om storforbrug af alkohol 0 Kontaktperson 34 Sygedagpenge socialrådgiver 41 Undervisning Borgerne tilbydes 7 undervisningsgange målrettet det at leve med en kræftsygdom eller håndtering af følger efter en kræftsygdom. Pårørende må deltage. Undervisningen er i denne opgørelse kun blevet benyttet af 29 borgere. Oplevelse af undervisningen Antal Procent Rigtig godt 8 28 Godt 17 59 Hverken godt eller dårligt 2 7 Dårligt 0 0 Meget dårligt 0 0 Ved ikke/uoplyst 2 7 8

Kommentarerne vedr. undervisningen er meget forskellige. Nogle borgere mener ikke, at de har lært noget, de ikke selv kan læse sig til, mens andre mener, at emnerne er relevante. De kommentarer, der handler om at modtage undervisning sammen med andre, er alle positive, og det bliver også nævnt, at det er rart at pårørende kan deltage. Det skal bemærkes, at medarbejderne har flere forslag til hvordan man fremadrettet kan få flere deltagere i undervisningen. Træning Det er medarbejdernes opfattelse, at borgerne vægter træningen højest, måske fordi vigtigheden af fysisk aktivitet har stor bevågenhed fra mange sider. At den fysiske træning har høj prioritet bekræftes af det store antal på 76 personer, der deltager i træningen. Oplevelse af den fysiske træning Antal Procent Rigtig godt 52 69 Godt 20 26 Hverken godt eller dårligt 1 1 Dårligt 0 0 Meget dårligt 0 0 Ved ikke/uoplyst 3 4 Borgernes kommentarer til træningen er meget positive. De beskriver, at de får mere energi, god vejledning, og at der bliver taget hensyn til den enkelte. En af borgerne skriver følgende Det holder én i gang. Man får fornyet energi både mentalt og fysisk - en mindre god dag kan blive vendt til en bedre dag. Fysioterapeuterne ved, hvad de har med at gøre, og man føler sig tryg i deres hænder. En del nævner, at opvarmning og afspænding er godt, og nogle opfordrer til mere varierede aktiviteter. Sygedagpenge socialrådgiver Borgerne har vurderet deres udbytte af delforløbet hos socialrådgiverne. Der er stor tilfredshed med socialrådgivernes indsats og rolle fra de 41 deltagere, der har besvaret dette spørgsmål. Udbytte af forløbet med sygedagpenge socialrådgiver Antal Procent Rigtig godt 27 66 Godt 11 27 Hverken/eller 2 5 Dårligt 0 0 Meget dårligt 0 0 Ved ikke/ej relevant 1 2 52 % har haft en plan for tilbagevenden til arbejdet. Det svarer til 77 ud af 148 besvarelser. 9

Tilbagevenden til arbejde/udbytte Det var hensigten, at rehabiliteringstilbuddet skulle medvirke til, at sygemeldte i den erhvervsaktive alder hurtigere vender tilbage til arbejdsmarkedet end det ellers ville være tilfældet. Der var følgende konkrete forventninger til effekten af indsatsen: At den gennemsnitlige varighed på sygedagpenge er mindre for sygemeldte, som benytter rehabiliteringstilbuddet end for sygemeldte, som ikke ønsker at deltage i tilbuddet. At andelen af sygemeldte, som delvis genoptager deres arbejde er større for sygemeldte, som benytter rehabiliteringstilbuddet end for sygemeldte, som ikke ønsker at deltage i tilbuddet. Det er efterfølgende blev aftalt, at der ikke skal måles på varighed af sygedagpenge, og om rehabilitering forkorter varighed af sygedagpengene. Men i stedet undersøges det, om arbejdes med fastholdelse på arbejdsmarkedet. Brystkræft, i alt 64 Tarmkræft, i alt 21 Lungekræft, i alt 21 Antal Pct. Antal Pct. Antal Pct. Deltaget i kræftrehabilitering 49 77 14 67 10 48 Delvis genoptagelse 36 56 7 33 3 14 af arbejdet Fuldt raskmeldt 24 38 2 10 10 48 Tilkendt førtidspension 1 2 1 5 Sag oversendt til lokalt 3 3 2 10 1 5 jobcenter Døde 5 24 Personerne kan være med i flere kategorier, f.eks. have genoptaget arbejdet delvist inden det er fuldt genoptaget. Af de sygemeldte med brystkræft, der er fuldt raskmeldte, er alle stadig fuldt raskmeldte. I januar 2012 er det opgjort, at 30 personer af 115 mulige havde genoptaget arbejdet delvist. Det svarer til 26%. 21% af gruppen af samtlige sygemeldte i hele jobcenter Aalborg har genoptaget arbejdet delvist. Der er altså arbejdet med systematisk tilknytning til arbejdsmarkedet. Psykosocialt indhold Rehabilitering adskiller sig fra genoptræning ved også at inddrage sociale og psykologiske elementer. Som tilbuddet er sammensat nu, er der udelukkende fokus på den psykosociale støtte i de individuelle samtaler med kontaktperson og socialrådgiver og ved erfaringsudveksling borgerne i mellem i undervisningen, og hvad der ellers indirekte foregår i forbindelse med holdtræning. Meget få borgere benytter tilbuddet om undervisning. Den mere målrettede indsats med livssamtaler i det tidligere tilbud, skønner medarbejderne er et tab. Café Liv, hvis formål er at skabe rammer for psykosocial støtte borgere imellem, har mindre gunstige vilkår i de nye rammer. Ud over at enkelte borgere ønsker en psykolog i teamet, efterspørges det psykosociale aspekt ikke af borgerne. Men det kan skyldes, at de ikke er klar over, at det er tænkt ind som en del af tilbuddet. 10

Medarbejderne mener, at borgernes behov for at møde ligesindede måske til dels bliver tilfredsstillet ved, at de træner sammen med andre kræftramte. Nogle unge forsøger at starte en ungegruppe. Pårørende De pårørende har mulighed for at deltage i møderne med socialrådgiverne og med sundhedscenterets personale. Derudover kan de pårørende deltage i undervisningen, mens træningen og de øvrige tiltag er forbeholdt de kræftramte borgere. Samarbejdspartnerne Som nævnt starter rehabiliteringen principielt allerede, når diagnosen er givet. Derfor blev det planlagt at sikre, at de borgere, der har behov for et kommunalt rehabiliteringstilbud, blev henvist så tidligt i sygdomsforløbet som muligt. Dette var betinget af, at sygehuset og de praktiserende læger har et godt kendskab til tilbuddet. Sygehus og læge Medarbejderne i kræftrehabiliteringsteamet oplever, at samarbejdet med sygehuset bliver kompliceret af, at borgerne kan være tilknyttet andre afdelinger end den onkologiske afdeling, alt efter hvilken kræftform, der er tale om. Medarbejderne oplever, at alle afdelinger ikke har lige meget kendskab til rehabiliteringsmuligheden. Oplevelse af sammenhæng i rehabiliteringsforløbet 57 % har oplyst, at de har oplevet sammenhæng i forløbet. 22 % har oplevet høj grad af sammenhæng. Men desværre har 34 % også oplevet, at der ikke har været sammenhæng af de forskellige indsatser i forløbet hos mellem sygehuset, lægen og rehabiliteringstilbuddet. Enkelte af disse er blevet behandlet af sygehuse udenfor Aalborg Kommune. Flere borgere beskriver, at sygehuset ikke har nævnt tilbuddet og ville ønske, at sygehuset havde fortalt om tilbuddet tidligere i deres forløb. Enkelte har set tilbuddets folder ude på sygehuset. En borger siger følgende: Føler egentlig ikke, at sygehuset har nogen interesse i sundhedscenteret, mens en anden borger siger: Jeg har ikke oplevet sammenhæng overhovedet. Sygehus og læge bør have kendskab til de gode tilbud på centeret, så de kan give det videre. I forhold til det palliative team er der pt. samarbejde i form af udveksling af oplysninger og samarbejde om borgere. I arbejdet med den kommende sygdomsspecifikke sundhedsaftale for kræftrehabilitering og palliation får samarbejdsrelationerne et særligt fokus. Kræftens Bekæmpelse I det oprindelige tilbud havde Kræftens Bekæmpelse ansat en medarbejder på deltid i kræftrehabiliteringsteamet. Det har man ikke længere, men medarbejderne så det gerne genetableret. Kommunens forvaltninger Borgere på plejehjem og borgere, der af forskellige grunde ikke kan komme på Sundhedscentret og derfor modtager træning i hjemmet, får som nævnt genoptræning fra Genoptræning Aalborg. 11

Kræftrehabiliteringsteamet har dialog med bevillingsenheden om henvisning, især hvis borgeren har så lavet et funktionsniveau, at træning skal foregå i hjemmet. Når borgeren modtager ydelser på Genoptræning Aalborg, får de ikke nødvendigvis de andre ydelser. Medarbejderne overvejer om tilbuddene kan kombineres så det ene tilbud ikke udelukker det andet. Ifm. palliativ behandling er der kontakt til rehabiliteringsteamet fra visitatorer Organisering Kræftrehabiliteringstemaet er fysisk placeret på Sundhedscenter Aalborg på Nordkraft. Socialrådgiverne refererer til leder af jobcenter, mens det øvrige team refererer til leder af sundhedscentret. Det sidste 1½ år, har Sundhedscentret været præget af flytning og en længere periode uden leder. Praktiske forhold har derfor været i fokus frem for de udviklingstiltag, der har været ønsket og tidligere drøftet. Fysiske rammer Der er fortsat udfordringer efter flytningen til Nordkraft, der har betydning for udviklingen af kræftrehabiliteringstilbuddet, f.eks. tilgængeligheden for borgere, der ikke er så mobile, at teamet er fordelt på to etager, og at Café Liv er kommet i mindre lokaler. Generelt er borgerne tilfredse med de fysiske rammer, idet 91,2 % udtrykker dette. De borgere, der udtrykker utilfredshed med de fysiske rammer, fremhæver især omklædningsforholdene og badeforholdene som årsag. Under samme tag Der er stor tilfredshed fra brugernes side med, at der er et samlet tilbud ét sted, da det reducerer mængden af steder, de skal henvende sig, og antallet af personer, de skal forholde sig til. Hele 85 % af borgerne angiver, at dette har haft stor betydning for dem. (målt på 54 borgere, der har fået spørgeskemaet, inden skemaet blev ændret) En af borgerne beskriver det således: Dejligt, at det hele er samlet, så man lige kan stikke hovedet ind til socialrådgiverne, når vi alligevel er i huset, i stedet for at skulle aftale tid hver gang. Det tværfaglige gør også, at socialrådgiverne virkelig kender til vores svagheder i situationen, så de kan hjælpe os bedst. Medarbejderne er enige om, at det er en stor fordel, at de sidder under samme tag, også selvom det er blevet sværere at drage nytte heraf efter, at Sundhedscenteret er flyttet til Nordkraft. Parkering og transport Efter Sundhedscentrets flytning til Nordkraft er muligheder for at benytte offentlig transport gode, men parkering mere besværlig. Sundhedscentret bevilliger transporter til borgere med særlige behov fx borgere med lavt immunforsvar i forbindelse med i kemobehandling. Tværfagligt samarbejde Det tværfaglige samarbejde er understøttet af teamets fælles placering på Sundhedscentret, ugentlige konferencer, fælles supervision og udviklingsmøder. Socialrådgiverne har desuden fået se adgang til KMD Care, 12

Medarbejderne er meget glade for at være i et tværfagligt team og påskønner at arbejde på denne måde. De synes, at det er en styrke, at socialrådgiverne er placeret på sundhedscenteret, at det giver større mulighed for at trække på hinandens kompetencer og mener også, at det giver borgerne større tryghed. Teamet oplever, at tværfagligheden især kommer til udtryk, når de mødes fysisk. Derfor påskønner de den fælles supervision og den ugentlige teamkonference og synes det er svært at udnytte den tværfaglige bredde på udviklingsmøderne, hvor socialrådgiverne ikke deltager. Der er et stort ønske fra medarbejderne, om at få tilknyttet en psykolog dels til at stå for livssamtaler og dels som sparringspartner for medarbejderne. Et af argumenterne for at tilknytte en psykolog er, at mange kræftramte får en depression. Ønsket om at få tilknyttet en psykolog nævnes også af nogle af borgerne. Medarbejderne oplyser desuden, at deltagerne efterspørger muligheden for massage og afspænding. Borgerne nævner det ikke selv i deres evalueringer. Ressourcer Dimensionering Lidt mere end 1.000 borgere i Aalborg Kommune bliver årligt nydiagnosticeret med en kræftsygdom. Omkring en fjerdedel er i den erhvervsaktive alder. Tilbuddet skal være fleksibelt, så det tilpasses efterspørgslen. Som udgangspunkt forventes 200 borgere at have ønske om at deltage i tilbuddet. Heraf forventes 100 at have en sygedagpengesag. Den udvidede målgruppe har også bevirket at målgruppen for socialrådgiverne er øget. De har nu f.eks. også borgere, der er i skånejob, der bliver sygemeldt pga. kræft, borgere på SU med et studenterjob, som bliver sygemeldt pga. kræft og borgere, der har valgt at arbejde efter folkepensionsalderen. Der bliver ikke længere udført livssamtaler, hvis formål var at dække den psykosociale dimension. Opgaven blev tidligere varetaget af socialrådgiverne i samarbejde med medarbejdere fra Kræftens Bekæmpelse. Alle, der modtager sygedagpenge, og deltager i kræftrehabilitering, har genoptaget arbejdet delvist eller i øvrigt er i et aktivt tilbud, skal have deres sag fulgt op hver 4. uge. Det har øget opfølgningsraten fra hver 3 mdr. til hver 4 uge. Det har medført en markant øgning af socialrådgivernes arbejde. Yderligere skal alle opfølgninger være personlige. Derfor er der ifm. denne lovændring indført et maximalt sagsantal for socialrådgiverne, så en fuldtidsansat maximalt har 45 sager. Derfor overflyttes langvarige sager, hvor borgeren ikke deltager i kræftrehabiliteringens øvrige tilbud, til det lokale jobcenter, hvis socialrådgiveren har en sagsmængde over 45 sager. Flere medarbejdere har andre funktioner ved siden af kræftrehabiliteringen. En ergoterapeut og en sygeplejerske deler en fuldtidsstilling, men deres samlede timeantal er kun 33 timer ugentligt. Den ene fysioterapeut er rygestopinstruktør 4 timer om ugen, mens den anden fysioterapeut har 1 månedlig vagt i sundhedsbussen. Det svarer til et timeunderskud på ca. 10 timer ugentligt i forhold til den oprindelige aftale. 13

Forløbskoordinator/kontaktperson På baggrund af erfaringer fra tidligere projektperiode blev det besluttet, at borgeren ikke skulle have en egentlig forløbskoordinator, idet der simpelthen ikke havde været behov for det. I stedet har hver borger en kontaktperson. Hvis en person har en sygedagpengesag, er det i praksis socialrådgiveren, der fungerer som primær kontaktperson. Det er medarbejdernes vurdering, at det fungerer godt, da der ofte er kontakt med denne. Andre får en kontaktperson fra den øvrige del af teamet. Borgerne synes, at det er rart at have én, der kender dem særligt godt, og som de altid kan henvende sig til. Holdstrukturen Som noget relativt nyt udbydes der hold udelukkende for borgere med brystkræft. Det er deltagerne glade for, idet de påpeger, at det er rart at være på hold med andre med samme diagnose, fordi de kan støtte og hjælpe hinanden, og de gennemgår også næsten sammen behandlingsforløb. Under 1/3 af borgerne benytter sig af tilbuddet om undervisning. Undervisningen er for de andre rehabiliteringsforløb på sundhedscenteret ét af grundelementerne sammen med træning og var også tænkt som sådan i kræftrehabiliteringen. Grundet den lave tilslutning kan det overvejes, om undervisningen i stedet for et samlet forløb skal bestå af enkeltmoduler, som borgerne kan tilmelde sig særskilt, således at man kan vælge undervisningsemner, der er relevante. Ulempen er, at gruppedynamikken i undervisningen forsvinder, og at det kan være svært at tale om de svære emner når deltagerne ikke kender hinanden. Forslag til fremtiden Forløbsprogrammet for Kræftrehabilitering og Palliation (Sundhedsstyrelsen, dec. 2011) vil give inspiration til det videre arbejde. Forløbsprogrammet skal fremme anvendelse af evidensbaserede faglige retningslinjer, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordination og kommunikation mellem de involverede parter og sigter på at opnå en høj kvalitet i indsats og patientsikkerhed i hele forløbet samt en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Der er flere forslag i statusrapporten, der har betydning for udviklingen af et fremtidigt tilbud til borgerne. Dette vil blive inddraget i arbejdet med udvikling og udmøntning af den kommende sygdomsspecifikke sundhedsaftale mellem kommune og region. Her nævnes nogle eksempler: - udvikling af samarbejdet med sygehuset - udvikling af samarbejdet med Kræftens Bekæmpelse - kompetenceudvikling for teamet, herunder vidensdeling med andre teams i sundhedscentret, der arbejder med rehabilitering - fastholde samarbejdet mellem de to forvaltninger og den ledelsesmæssige sparring - fremtidig dokumentation - organisering af tilbuddet i forhold til ressourcer og rammer - udvikling af tilbuddet med særlig fokus på kontaktperson, Café Liv, psykosociale del af rehabilitering, undervisning og genoptræningsindsatsen 14

- faglig kvalitetssikring af tilbuddet (tilrettelæggelse og indhold) og måling på resultater af indsatsen. 15

Bilag 1. Diagnoser - kræftrehabilitering Opgørelse af diagnoser på henviste personer i perioden 15.06.11 til 12.04.12. Pakkeforløb Antal personer Registreret med diagnosen kræft, 8 ikke nærmere specificeret Brystkræft 33 Hoved- og halskræft 9 Kræft i bugspytkirtlen 3 Kræft i blære og nyrer og galdeveje 5 Kræft i hjernen 1 Kræft i prostata eller testikel 2 Kræft i spiserør, mavesæk og mavemund 2 Kræft i tyk- og endetarm 14 Livmoder- og livmoderhalskræft og kønsdele 8 Lunge- og lungehindekræft 13 Modermærke- og hudkræft 14 Primær leverkræft 1 Sarkomer i knogler og bløddele 6 Lymfekræft 6 Leukæmi 2 I alt 126 For overskuelighedens skyld er diagnosegrupper slået sammen ift. officiel angivelse i kræftpakkerne. 16