KOL Hjem Igen Rapport for projekt på Lungemedicinsk afd. Y, Gentofte Hospital 2009 støttet af Forebyggelsespuljen 2008 Lungemedicinsk afdeling Y på Gentofte Hospital har i samarbejde med Ergoterapien & Fysioterapien i tiden fra 1. januar 2009 30. juni 2010 (incl. ½ års opfølgning) gennemført pilotundersøgelsen KOL-hjem igen,.støttet af Region Hovedstadens kommunesamarbejdspulje med i alt 790.000,- kr Baggrund for projektet var: - Et Cochrane review fra 2009 baseret på små studier og med meget forskelligartede indsats har vist en nedsat genindlæggelse og mortalitet ved KOL-rehabilitering umiddelbart efter indlæggelse med KOL eksacerbation. - Følge-hjem studier af ældre incl. KOL patienter har vist nedsat genindlæggelseshyppighed - I daglig klinik opleves blandt personalet et behov for opfølgning og rådgivning umiddelbart efter udskrivelse blandt KOL-patienter KOL-hjem-igen blev tilbudt alle patienter som tilhørte Gentofte Hospitals optageområde indlagt med KOL eksacerbation. KOL-hjem-igen bestod af: Alle indlagte KOL-patienter får under indlæggelsen besøg af KOL-hjem-igen sygeplejerske (Annette og Mette) tilbudt hjemmebesøg udleveret KOL- hjem igen bog evt. udleveret egenomsorgsplan (skal ordineres af læge) indsat i KOLhjem-igen bog udleveret KOL-bog (Lungeforeningen) Alle indlagte KOL-patienter får træning af fysioterapeut og får lavet en genoptræningsplan (rehabiliteringsplan og ambulant genoptræning i kommune eller på hospital) selvtræningsplan i eget hjem
Ergoterapeut gennemfører ADL-vurdering på indlagte patienter efter behov, med henblik på identifikation af problemer med udførsel af almindelige daglige aktiviteter. Patienter med behov for yderligere rehabilitering tilbydes efter udskrivning hjemmetræning v/ ergoterapeut med henblik på senere ambulant rehabilitering i kommunalt eller hospital regi. Tabel 1. Demografiske data, dyspnø score (Medical Research Councils dyspnoea scale, MRC) og sygdomsspecifik livskvalitet (St. George Respiratory Questionnaire, SGRQ) og ændringer heri fra besøg 1 til 2. Tidspunkt: A: Inkluderet under indlæggelse B: 5-7 dage efter udskrivelse C: 6 mdr. efter udskrivelse P (A-B) P (B-C) Antal (N) 154 129 94 Mors (%) 13 (8%) 34 (22%) 21(14%) ifht.b Ekskluderet ialt 12 (8%) 26 (17%) 14(11%) ifht.b Mænd (%) 45 (35.1) 29 (30,9) Kvinder (%) 83 (64,9) 65 (69,1) Alder 77,9 77,2 Ryger 26 (20,6%) 22 (25%) Tidl. Ryger 91 (72,3%) 68 (70,7%) Aldrig ryger 9 (7,1%) 4 (4,3%) Pakkeår 38 Daglig ude 61 (49,2%) 56 (64,4%) BMI 23,8 24,3 p = 0,035 FEV1 (l) 0,93 0,96 p = 0,500 FVC (l) 1,83 1,90 p = 0,53 MRC (1-5) 3,31 3,20 p = 0,540 Pt. med hjemmeilt antal 31/128 (24,2%) 17/88 (19,3%) 4 pt. Ophørt O 2 3 pt. tillagt O 2 SGRQ total 53,8 47,2 p = 0,005 SGRQ.1 dyspnø 62,1 49,4 p < 0,0001 SGRQ.2 aktivitet 71,5 68,7 p = 0,887 SGRQ.3 impact 40,3 26,2 p = 0,070 SGRQ total SGRQ. (dyspnø) SGRQ. (aktivitet) SGRQ.3 (impact) 36/69 (52%) 45/69 (65%) 33/69 (47%) 30/69 (43%)
154 patienter blev inkluderet 1-3 dage før udskrivelse fra lungemedicinsk afd. Y. 129 af disse fik hjemmebesøg 5-7 dage efter udskrivelse og 94 fik afsluttende besøg efter 6 måneder. Frafald undervejs skyldes mors (34 patienter, 22%) eller eksklusion (26 patienter, 17%) da patienterne alligevel ikke ønskede at deltage eller diagnosen KOL blev afkræftet (fx konstateret astma med normalisering af lungefunktion). Projektet er ikke randomiseret og har ikke kontrolgruppe. De patienter, der ikke ønskede eller ikke kunne sige ja til deltagelse var overvejende plejehemsbeboere, som havde betydelige kognitive deficit. Blandt de ekskluderede var også patienter der var indlagt akut på Gentofte Hospital, men tilhørte andre optageområder. Projektet blev gennemført som en pilotprojekt for at afklare behovet for opfølgning og support efter udskrivelse, samt hvorledes dette kunne gøres så klinisk relvant som muligt med eksklusion af færrest mulige patienter. Der var flere justeringer undervejs for at tilpasse projektet til 1) de behov vi identificerede undervejs, 2) hvad der var muligt og 3) hvad der forekom relevant for at optimere patienternes forhold efter udskrivelse. Inklusion: - I starten inkluderedes kun patienter som blev udskrevet til eget hjem, men det viste sig efter ca ½ år, at der også var behov for support til KOL patienter. udskrevet til plejehjem, aflastnings- eller genoptræningsplads, hvor behovet da kunne være sygeplejerske/fysio-/ergoteraput rådgivning om træning til patienterne og information /vejledning af personale. - Meget få sagde nej til deltagelse og patienterne gav udtryk for at tilbud om hjemmebesøg, opfølgning og akut telefon var et stort behov. Sygeplejerske: - Hjemmebesøg: Der kunne gennemføres 3 besøg per dag og data herfra er vist i tabel 1. - Medicinjustering var et stort behov, som analyseres separat af stud. med. i OSVAL opgave.
- Rygestop rådgivning er ligeledes et behov da. ca 20% af indlagte KOL patienter. fortsat ryger. - Akut telefon havde 4-6 opkald per dag og stort set kun mellem kl 9-16, hvorfor telefon tiden ændredes fra kl. 8-20 til kl. 8-16. Mulig årsag kan være KOL patienterne ikke ønsker at være til ulejlighed og langt hen ad vejen ønsker at ringe i almindelig arbejdstid. - Akut telefon bemandet af KOL hjem igen sygeplejerske er efterspurgt af patienter, pårørende og primærsektors sundhedsmedarbejdere (åbningstid hverdage kl. 8-16 er tilfredsstillende). Fysioterapi: - Fysioterapi under indlæggelse optog stort set alt tiden for den ½ stilling afsat til fysioterapeut. - Fysioterapi i eget hjem efter udskrivelse, kunne der kun afses få ressourcer til og blev gennemført hos ca. 10 ptt. - Flere patienter kunne udskrives til ambulant rehabilitering. - Enkelte kunne knap trænes eller overtales til træning i hjemmet og der blev derfor oprettet KOL rehabilitering under indlæggelse for 8 patienter. indlagt to og to i 2 uger, som viste stor effekt. Flere af disse patienter kunne efterfølgende klare ambulant rehabilitering. Ergoterapi: - Aktiviteter i forbindelse med af- og påklædning samt personlig hygiejne er et stort problem for KOL-patienterne. Op mod 60 % angiver, at de må bruge ekstra tid eller kræfter på disse hverdagsaktiviteter. - Aktiviteter knyttet til husholdning såsom madlavning, indkøb, rengøring og tøjvask er ligeledes et stort problem for KOL- patienterne. Mindst halvdelen af patienterne må have personhjælp for at kunne udføre disse aktiviteter. Under 10 % af patienterne kan udføre disse aktiviteter selvstændigt. - Omkring 60 % angiver at forflytnings-aktiviteter i hjemmet kun gennemføres ved brug af ekstra tid, ekstra kræfter eller ligefrem forbundet med risici.
- Op mod 90 % angiver at de ikke benytter sig af private eller offentlige transportmidler, hvilket peger i retning af en tilværelse med stor afhængighed af andre mennesker for at kunne opretholde social kontakt. - Gentagne ergoterapeut hjemmebesøg med træning af udefunktion, indkøb og dagligdags opgaver gav flere patienterne mod på også at klare ambulante besøg og træning efter udskrivelse. Tilfredshedsundersøgelse - foreløbig opgørelse tyder på høj patient-tilfredshed. Samlet konklusion: I overensstemmelse med Regionens Forløbsprogram for KOL er der behov for tæt opfølgning til især de sværeste ramte KOL patienter og især efter KOL eksacerbation. Ved øget fokus på KOL patienter under indlæggelse og umiddelbart efter udskrivelse med hjemmebesøg af sygeplejerske, fysioterapeut og ergoterapeuter har vist at et større antal end forventet kan motiveres til og opstarte ambulant KOL rehabilitering efter indlæggelse for KOL eksacerbation KOL hjem igen modellen er efter justeringer undervejs efterspurgt og mulig at gennemføre med 2-2½ fuldtidsstillinger fordelt på sygeplejerske, fysio- og ergoterapeut. For at fastslå effekten af KOL-hjem-igen modellen er der behov for en randomiseret kontrolleret undersøgelse.
Regnskab KOL hjem igen 2009: Projektplanlægning Sygeplejerske løn fuld tid i 1 år: Fysioterapeut løn ½ tid i 1 år: Ergoterapeut løn ½ tid i 1 år: Transport til hjemmebesøg taxa eller egen bil: Andet: I alt: 25.000,- kr. 360.000,- kr. 175.000,- kr. 175.000,- kr. 58.000,- kr. 2.000,- kr. 795.000,- kr. Projektledelse er varetaget som del af daglig drift af overlæge Jon Torgny Wilcke, forskningsergoterapeut Hans Jørgen Bendixen og forskningsfysioterapeut Carsten Juhl. Torgny Wilcke Projekt ansvarlig Overlæge, ph.d. Lungemedicinsk Afdeling Y Gentofte Hospital Kirsten Eskebjerg Ansvarlig for regnskab på projektet og afd. Y Oversygeplejerske Lungemedicinsk Afdeling Y Gentofte Hospital