Medicin. Jura PÅ SPORET AF PSYKIATRI. Teori HÅNDBOG. Symptom. Klinik

Medicin Jura Omnium rerum principia parva sunt PÅ SPORET AF PSYKIATRI HÅNDBOG Teori Symptom Klinik

Indholdsfortegnelse Introduktion Målgruppe 3 Formål 3 Opslagsbog 3 Den teoretiske del 3 Bogens opbygning 3 Forfatternes baggrund 4 Taksigelser 5 1. Del Intro til psykiatrien 6 Den Danske KvalitetsModel (DDKM) 7 Behandlingspsykiatrien 8 Konflikthåndtering, risikovurdering og sikkerhed 9 Kommunikative aspekter i kontaktpersonrollen 14 Motivationssamtalen (Motivation for forandring) 17 2. Del Det affektive spektrum 20 Det skizofrene spektrum 21 Personlighedsforstyrrelse borderline 23 Dialektisk afærdsterapi (DAT) 25 Dialektisk adfærdsterapi i det daglige i afdelingen 27 Demens 30 Stofmisbrug 32 Alkoholmisbrug 33 Dobbeltdiagnose 34 Forsvarsmekanismer 35 Psykofarmakologi 36 Kost 38 3. Del Faglighed og tværfaglighed 40 Proffesionalisering af kontaktpersonrollen 43 Funktionsbeskrivelse til kontaktpersonrollen 45 Kari Martinsen 48 Katie Eriksson 49 Jan Kåre Hummelvoll 50 Liv Strand 52 Aaron Antonovsky 55 Per Revstedt 57 John Gunderson 59 4. Del Psykologen af Rose Marie Mollerup 62 Fysioterapeuten af Søren Drivsholm og Birthe Kingo Christensen 66 Ergoterapeuten af Tine Roslev 73 Lægen af Anne Bastholm Blicher 78 Socialrådgiveren af Anette Skals 80 Socialpædagogen af Toivo Asak 83 Kampen tilbage til livet en tidligere patient beretter 88 Litteraturliste 92 Bilag nr. 1: Opdeling af (X) psykiske tilstand, visualiseret i 3 zoner 97 Bilag nr. 2: Oplevelsen af sammenhæng (OAS) Patienten 97 Bilag nr. 3: Oplevelsen af sammenhæng (OAS) Elev/Stud. 98 2

Introduktion Målgruppe: Håndbogen henvender sig primært til sosuassistentelever og sygeplejestuderende, og håndbogen skal ses som et supplement til selve spillet og læringsmiljøet i den psykiatriske afdeling eller på skolen. Erfaringer har dog vist, at både fysio -, ergo, - og pædagogstuderende har stor gavn af arbejde med emnerne i bogen, da det også kan give en forståelse på tværs af faggrupperne. Desuden kan spillet også være særdeles anvendeligt, når der kommer nyansatte eller der skal startes et nyt afsnit op. Formål: Vores primære fokus er læringsmiljøet og herunder elevernes og de studerenes professionalisering, når de er i praktik i det psykiatriske speciale eller forbereder sig på skolen til at komme ud i praktikken. Hånd bogen skildrer de forskellige tendenser og emner, som man kan blive præsenteret for i det psykiatriske speciale. Opslagsbog: Håndbogen skal ses som en opslagsbog, som kan støtte og inspirere i samværet med den sindslidende. Den teoretiske del: De forskellige emner / teorier præsenteres i forkortet version og skal ses som inspiration, hvorefter man kan have lyst til søge mere viden om det enkelte emne/teori. Der vil efter hvert afsnit oftest være litteraturhenvisning, så man nemt og hurtigt kan finde den mere uddybende viden omkring emnet / teorien. Ellers kan man kigge på litteraturlisten bagerst i håndbogen. Desuden vil vi gerne bidrage med at give en større tværfaglig forståelse. Det forsøger vi at gøre ved, at forskellige faggrupper har skrevet et indlæg om netop deres arbejde og faglige perspektiv. Bogens opbygning: 1. del af håndbogen giver en kort introduktion til, hvad man skal lære i psyikatrien, hvad behandlingspsykiatrien har fokus på, og til sidst i 1. del har vi fokus på konflikthåndtering, risikovurdering og sikkerhed samt kommunikation. I 2. del bevæger vi os ind i psykopatologien (det affektive spektrum, det skizofrene spektrum, demens osv.) og beskriver de, efter vores mening, vigtigste tendenser inden for de forskellige sygdomme i en meget forkortet udgave. I arbejdet med borderlinepatienten, beskriver vi kort, hvad Dialektisk adfærdsterapi er og hvordan det kan bruges i dagligdagen. Stofmisbrug, alkoholmisbrug, forsvarsmekanismer, psykofarmakologi og kost beskrives også i 2. del. Som elev og studerende er der hele tiden fokus på at omsætte teori til praksis. I 3. del forsøger vi at opstille den teori og de teoretikere, som vi har arbejdet med i læringsmiljøet i afdelingen. Teoretikere som Liv Strand og Jan Kåre Hummelvoll har fokus på den psykiatriske sygepleje. Kari Martinsen og Katie Eriksson arbejder med begreber ud fra en mere fænomenologisk tilgang. Hos Per Revstedt arbejdes med motivationsarbejderens daglige forståelse af begrebet motivation. John Gunderson tager udgangspunkt i de miljøterapeutiske principper og gør miljøterapien mere forståelig og tilgængelig, og hos Aaron Anotonovsky tages begrebet Oplevelse Af Sammenhæng (OAS) i brug samt beskriver, hvordan der kan arbejdes med det i det daglige. 3

4. del tager udgangspunkt i de tværfaglige samarbejdspartnere, og det skal være med til at give den enkelte elev / studerende et indblik i de andre faggruppers arbejdsopgaver og faglighed. Til sidst i 4. del fortæller en tidligere patient om sin indlæggelse gennem 6½ år på psykiatrisk hospital, og hvad der gjorde, at hun idag er kommet ud på den anden side. Forfatternes baggrund: Christian Ranegaard Jespersen Årgang 1977, efter at have uddannet mig til Sosu-hjælper (1998-1999) og arbejdet med ældre med demens, ønskede jeg at øge min viden og kompetencer. Så i 2001 blev jeg færdig som Sosu-assistent og arbejdede 2½ år på Caritas i Århus, som på det tidspunkt var videnscenter inden for demens. Her møder jeg Hans første gang. Jeg ville dog gerne prøve psykiatrien af og blev heldigvis fastansat på N3 Risskov i 2003, som på det tidspunkt var en almenpsykiatrisk afdeling. I min tid på N3 har specialet været almen, akut modtagelse, og blandet funktion med akutte og retslige patienter. Pga. omstruktureringer fungerer det idag som en Retspsykiatrisk afdeling, rehabiliteringsafsnit (R4, Risskov). Efter 1 år (2006-2007) på psykiatrisk afdeling på Dr. Ingrids Hospital i Nuuk, kom jeg tilbage til N3 og blev praktikvejleder og Intern Instruktør i konflikthåndtering, hvilket jeg også er idag. Da jeg kom tilbage fra Nuuk og blev praktikvejleder fik jeg et tæt samabejde med Hans, som var klinisk vejleder. Vi begyndte at interessere os for, hvordan vi kunne finde uudnyttede læringsmuligheder i psykiatrien (med inspiration fra Linda Kragelund) til vores elever og studerende. Det var her ideen om at lave et spil langsomt begyndte at blomstre. Sideløbende har jeg taget 4 moduler på akademiuddannelsen på Sosu-skolen i Århus og kan idag kalde mig Humanom, hvilket også har øget min interesse for at have fokus på at koble teori til praksis. Hans Bo Rahbek Banke Født 1970 i vestjylland. Drog sidenhen østover og flirtede i nogle år med teologistudiet i Århus, havde i den forbindelse studiejob på plejehjemmet Caritas. Her fik jeg min første kontakt med sygeplejen... og Christian. Teologi blev et uafsluttet studie, og jeg uddannede mig i stedet til massør og akupunktør. Uden større dedikation valgte jeg sygeplejestudiet. Faktisk var valget stærkt afhængig af den resterende SU. Blev færdiguddannet i 2003 og ansat på afdeling N3, dengang akut og senere almen/ retslig psykiatrisk afnit. I øvrigt samme afdeling som Christian. I 2005-2006 konstitueret afdelingssygeplejerske i afdeling A1, psykiatrisk afsnit, på Droning Ingrids Hospital i Nuuk. Genansættes herefter på N3 og uddannes til klinisk vejleder. For nuværende er jeg ansat i psykiatrisk modtagelse, M1, Risskov. Sideløbende hermed læser jeg pædagogisk sociologi på Århus Universitet. Christian og jeg har således en del stier til fælles, hvor dette spil er et resultat af et fagligt fællesskab og et tålmodigt venskab. Taksigelser: Først vil vi takke Undervisningsministeriet, som har givet økonomisk støtte til projektet. Unden den støtte var vi aldrig kommet så langt med det, som vi er i dag. Vi har altid troet på på ideen, men at blive anerkendt for idéen og få lov til at få vores lille drøm på tryk, er for os meget stort og lidt uvirkeligt. Siden idéen startede for mere end 4 år 4 Introduktion

siden har mange, både kollegaer, elever og studerende, været indblandet i projektet. Vi har klippet flere papirudgaver, som skulle forsøges på kolleger, elever og studerende for at se, om det var en god idé, og om det overhovedet fungerede i praksis. En stor tak til alle, som har bidraget og kommet med konstruktiv ris og ros i forhold til udformning af spillet herunder spørgsmålene, som har været det vigtigste. Udover spillet, har vi lavet en håndbog, som skal fungere som en opslagsbog. Opslagsbogen skal som tidligere nævnt ses som en guide eller inspirationskilde til at ville søge mere viden andre steder. I den forbindelse har vi også fået forskellige kompetente fagpersoner til at skrive et indlæg om netop deres felt. Vi synes, disse indlæg er med til at styrke opslagsbogen yderligere og fremme forståelsen for de forskellige faggruppers arbejdsopgaver og faglighed. En stor tak til Tine, Anette, Toivo, Søren, Birthe, Anne og Rose-Marie. Det er et stort arbejde, I har udført for os, fordi I synes, det er et godt projekt at støtte og formidle viden igennem. som selvfølgelig også har været en del af projektet gennem de sidste 4 år. Tak til Jan, som i den spæde start stillede meget blæk og printerpapir til rådighed, som vi kunne klippe og klistre. Tak til Christians mor Ingrid og svigermor Birthe, fordi I har læst og læst diverse udgaver af bog og spørgsmål, som har skullet rettes igennem. Tak til vores familier, som i perioder er blevet lidt tilsidesat pga arbejdet med projektet. Tak til Lene, Laura, Tina, Naja og Johanne. Nu bliver der mere tid til jer. Til sidst i takkerækken kommer Fin Nielsen, NN Game. Vores tro støtte og mellemmand i forhold til at få spillet sat i produktion gennem Offason, Sweden. Hvis det kun bliver ved de 100 spil, har vi undervejs i forløbet sat utrolig pris på din hjælp, støtte og troen på at idéen / projektet muligvis er berettiget til en plads ved siden af alt andet læringsmateriale, som findes inden for det psykiatriske felt. Vi har endvidere også været heldige at have kontakt til en tidligere patient fra psykiatrisk hospital, som vi begge har kendt gennem en årrække. Vi er af stor beundring over, hvor langt denne patient er kommet i sit liv. Vi er meget taknemmelige for, at patienten ærligt og åbent fortæller om sin mangeårige indlæggelse på psykiatrisk hospital, som kan give læseren et unikt indblik i, hvordan det kan opleves at være patient. Vi ønsker patienten held og lykke for fremtiden og en stort tak. Som det næstsidste vil vi gerne rette en henvendelse til vores familie og venner, 5

1.DEL Intro til psykiatrien Psykiatrien er læren om de psykiske lidelser. Psykiatrien beskæfter sig traditionelt med områderne: Ætiologi (årsag til sygdom psykopatologiske lidelser) Patogense (en sygdoms opståen og udvikling) Symptomatologi (en given sygdoms symptomer) Klassifikation og diagnostik Vurdering og udredning (metoder til afklaring af sygdom og dens mulige behandling) Behandling, forbyggelse og forskning En dynamisk eller relationel psykiatri bør således kunne belyse disse områder i et psykoanalytisk/psykodynamisk og/eller et relationelt perspektiv. Kontaktpersonen er omdrejningspunktet i spillet og hæftet, og herigennem er formålet at styrke kontaktpersonens viden for netop at fremme de bevidste, faglige beslutninger, så patienten kan udvikle sig i det miljøterapetiske miljø. Kontaktpersonen har et særligt ansvar for relationens kvalitet. Dette særlige ansvar skyldes den omstændighed, at den professionelle og den psykisk syge ikke er ligestillede i relationen. Mennesket med en psykisk lidelse er afhængig af den professionelle kontaktpersons faglige ekspertise og formidling af systemets muligheder. Der er altså tale om en afhængighedsposition. Kontaktpersonen har et særligt ansvars for at relationen mellem kontaktpersonen og den psykisk syge bliver ligeværdig, om end de ikke er ligestillede. Kontaktpersonen hører til blandt de væsentligste miljøterapeutiske virkemidler. Hver enkelt patient i den terapeutiske afdeling tilknyttes en eller flere kontaktpersoner, der er hans primære kontakt under opholdet i afdelingen. Kontaktpersonens (KP)opgaver er typisk af både praktisk og relationel art. KP skal være den, der har overblikket over patientens behandlingsforløb og aktuelle tilstand, KP skal koordinere de forskellige behandlingstiltag, KP skal have kontakt til de pårørende, og KP skal være den, patienten kan henvende sig til med spørgsmål og problemer. Samtidig skal KP være patientens nærmeste relationspartner i det terapeutiske miljø og den, patienten gradvist kan udvikle en tryg og udviklende relation til. Dette indebærer, at en del af kontaktpersonens opgaver består i terapeutisk samvær med patienten i form af samtaler og fælles aktiviteter, der passer netop til det niveau, patienten aktuelt magter, og som netop har den intensitet, der er nødvendig for, at relationen kan have terapeutisk effekt. Det er netop kontaktpersonrollen, som eleven eller den studerende skal i gang med at lære at kunne mestre. Spillet og hæftet skulle gerne være med til at styrke eleven eller den studerende i at kunne finde en forståelse for, hvad det vil sige at indgå i relationen som kontaktperson med et menneske med en psykisk lidelse. Kilde: Mors, Ole & Kragh-Sørensen, Per & Parnas, Jonas, (2010), Klinisk psykiatri, 3. udgave, 2. oplag, Kap. 7 Affektive sindslidelser s. 226-243 6 1. Del

Den Danske Kvalitets Model (DDKM) Når man som elev/stud. arbejder i sundhedsvæsenet og herunder psykiatrien er det vigtigt at have et grundlæggende kendskab til Den Danske Kvalitets Model. DDKM indeholder specifikke standarder og retningslinjer inden for 4 områder; apoteker, sygehuse, kommune og præhospital. Når vi arbejder i psykiatrien, arbejdes der overordnet udfra DDKM, som i bund og grund tager udgangspunkt lovgivningsstof og jura, som vi ikke kommer nærmere ind på her, men i det følgende afsnit gives et kort indblik i DDKM formål og en historisk gennemgang. (Kilde www.ikas.dk) Historien bag DDKM Ideen om Den Danske Kvalitets Model, DDKM, blev født midt i 1990 erne, da der kom fokus på negative historier om det danske sundhedsvæsen. Medierne fortalte om fejloperationer, kræftoverdødelighed, sygehusinfektioner og dårlig kommunikation mellem sektorerne. Det blev klart, at der var brug for at arbejde endnu mere med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring. Det var ikke kun i det danske sundhedsvæsen, man så denne udvikling. I det store udland var man begyndt at arbejde med kvalitetsudviklings- og kvalitetssikringsprojekter. Nogle danske amter og danske sygehuse begyndte nu også hver især at opbygge egne individuelle systemer. Derfor indgik staten, de daværende amter og H:S en aftale om at skabe et fælles nationalt kvalitetsudviklingssystem, som skulle dække alle offentligt finansierede sundhedsydelser - på tværs af sektorer. Man valgte - med inspiration fra en række andre lande - at bygge på den metode, der hedder akkreditering. I 2005 etablerede man Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS. Instituttet fik til opgave at stå for den praktiske planlægning og udvikling af Den Danske Kvalitetsmodel. IKAS er ledet af en bestyrelse, som består af de parter, der i dag står bag DDKM, nemlig staten, regionerne, kommunerne og Dansk Erhverv. Det er vedtaget, at DDKM skal leve op til international standard. Derfor har IKAS internationale samarbejdspartnere. Den Danske Kvalitets Model, DDKM, er et nationalt og tværgående kvalitetsudviklingssystem for sundhedsvæsenet, der udvikles i et samarbejde mellem stat, regioner, kommuner og erhvervsliv. DDKM skal: fremme samarbejdet mellem sektorerne skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb skabe løbende kvalitetsudvikling inddrage og bruge den viden, der er op nået via forskning og erfaring i den daglige praksis dokumentere og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet sikre høj kvalitet på tværs af geografi og sektorer forebygge, at den dybe kvalitetstallerken skal opfindes forfra hver gang gøre sundhedsvæsenet bedre hele tiden forebygge fejl, som koster liv, livskvalitet og ressourcer 7

Standarderne og retningslinjerne ændres kontinuerligt i takt med den udvikling, der er inden for de enkelte specialer. Kilde: www.ikas.dk Behandlingspsykiatrien i Danmark Almenpsykiatri, retspsykiatri,og distriktspsykiatri Almenpsykiatri Almenpsykiatrien ses som den behandling, der gives på psykatrisk hospital. På mange psykiatriske hospitaler er der så småt en specialisering igang. En generel betegnelse for de opdelinger, der er i udvikling er: affektive afsnit og psykose afsnit. Patienter indlægges på affektive afsnit med mani og/eller depression, og patienter med skizofreni og andre psykotiske tilstande indlægges på psykose afsnit. Det skal dog tilføjes, at man kan møde en depressiv eller manisk på psykose afsnittene og en psykostisk på et affektivt afsnit. Det kommer an på, hvor der er plads. Før patienterne kan blive indlagt på hhv. et affektivt- eller et psykose afsnit, skal de tale med en læge på den Psykiastriske skadestue. Siden 2011 er man begyndt at tale om den visiterende skadestue, hvilket betyder, at enten patientens egen læge eller en vagtlæge skal have set patienten, inden dennes ankomst til skadestuen og vurderet, hvorvidt der er tale om et psykisk problem eller ej. Elementer som er vigtige i behandlingspsykiatrien, er: Miljøterapi: Handler om bevidst at sikre, at et behandlingsmiljø i sig selv får terapeutiske kvaliteter. Social identitet: Alle menneskers liv er bestemt af og kendetegnet ved biologiske, sociale, psykologiske og kulturelle forhold. Mindstemiddelsprincippet: I behandlingen tilstræbes en relevant indsats ved brug af så få ressourcer og på så lavt et specialiseret niveau.... Det er et grundlæggende princip, at patienten altid skal forsøges motiveret, således at indlæggelse, ophold og behandling foregår på frivillig basis. Er dette efter en konkret vurdering ikke muligt, skal der handles efter mindstemiddels princip. Det vil sige, at den mindst indgribende løsning skal benyttes, og at den anvendte tvang skal stå i rimeligt forhold til, hvad der ønskes opnået herved. Recovery/rehabilitering: Betyder at komme sig, og defineres som en proces der gør, at mennesker bliver i stand til at leve, arbejde, lære og deltage fuldt ud i deres samfund. Socialpsykiatriske anamese: De sociale forhold inddrages i vurderingen af patientens livssituation med henblik på hvilke tiltag, der er relevante. Netværk: Netværk er et begreb inden for socialt arbejde og omhandler menneskets sociale relationer, hvad enten de hører til privatlivet, arbejdslivet elleropstår i forbindelse med behandling. Retspsykiatri Retspsykiatri er en del af behandlingspsykiatrien, men adskiller sig fra almenpsykiatrien og distrikts - og socialpsykiatrien. Retspsykiatri inddeles traditionelt i den civile retspsykiatri og i strafferetspsykiatrien. Den civile retspsykiatri omfatter især frihedsberøvelse, dvs. tvangsindlæggelse 8 1. Del

og tvangstilbageholdelse af psykisk syge, samt andre former for tvang fx. tvangsbehandling. Strafferetspsykiatri omfatter væsentlige undersøgelse og behandling af psykisk syge og afvigende lovovertrædere, herunder de mentalt retarderede. Strafferetspsykiatrien omfatter også, hvad der undertiden betegnes som fængselspsykiatri,. dvs behandling af indsatte med psykiske problemer. Distriktspsykiatri/ Socialpsykiatri Hvordan organiserer vi psykiatrien, så mennesket står centralt, og netværk indtænkes som en aktiv ressource? Det gør vi ved at lade psykiatrien tage udgangspunkt i lokalsamfundet efter nærhedsprincippet. I praksis ved at lade distrikts- og socialpsykiatrien - der ser patienten som en del af et socialt netværk - være indgangen til og omdrejningspunkt for den løbende indsats. Psykiatrisk afsnit, der er specialiseret i skærmning, vil være uundværlig i perioder, hvor brugerens tilstand udvikler sig, så der er behov for en høj grad af omsorg og sikkerhed. Det at møde patienten/brugeren i eget hjem stiller medarbejderen over for nogle helt andre opgaver end i hospitalspsykiatrien. Det skal dog understreges, at man som medarbejder i psykiatrien kan møde alle typer patienter alle steder, så selvom der er en større specialisering igang i psykiatrien, er det nødvendigt at have et bredt kendskab til de forskellige typer af patienter, man kan møde. Kilde: Simonsen, Erik & Møhl, Bo (2010) Grundbog i psykiatri, Hans Reitzels Forlag, 1. udgave, 2. oplag Konflikthåndtering, risikovurdering og sikkerhed af Christian R. Jespersen Når du starter i praktik i den psykiatriske afdeling, kan du forvente, at noget af det første, du bliver introduceret til, er sikkerheden i afdelingen, og hvordan du skal have fokus på din egen sikkerhed i afdelingen. Baggrunden for dette er bl.a., at de patienter, der er indlagt og bevæger sig rundt i afdelingen, nogle gange kan have en impulsiv og utilregnelig adfærd. Dette skyldes enten en forværring i deres psykiske tilstand, eller deres adfærd er påvirket pga. af evt. misbrug af diverse rusmidler. Desuden repræsenterer den psykiatriske afdeling også et system, som i mere eller mindre grad fratager patienterne deres autonomi og frihed. Når patienter bliver indlagt, bruges der mange behandlingsmetoder som skærmning, tvangsbehandling, tvangsfiksering, tvangsmedicinering osv., som for mange patienter kan give anledning til konflikter. Mindstemiddelsprincippet er et af de vigtigste begreber at kende til i arbejdet med andre mennesker. I Psykiatriloven betyder tvang, at patienten modsætter sig, hvilket betyder systemet herunder personalet, læger osv. bestemmer, hvad der skal ske med patienten. Patienten bliver selvfølgelig informeret undervejs, men mindstemiddel betyder, at den mindst mulige indgriben skal være forsøgt først, inden den næste metode anvendes. Eks. tilbyde dialog, kompromis, aflede, herefter grænsesætning med henvisning og argumenter, dernæst skærmning, tvangsbehandling. 9

Hvad er en konflikt? En konflikt foregår altid i relation til et andet menneske. Der skal være noget på spil for den ene part, eks. noget af værdi (f.eks frihed) eller en magtkamp ( f.eks. Du skal ikke bestemme over mig..!) En konflikt kan defineres som: En situation, hvor en part føler sig forhindret eller frustreret af en anden part. Eksempel: at en patient efter at have røget på stuen får inddraget sine cigaretter, en patient får taget sin radio pga. af for høj musik, en patient bliver bedt om at gå på stuen pga. af uhensigtsmæssig adfærd osv. Der kan være mange situationer i dagligdagen, hvor personalet bliver nødt til at forhindre en patient i sin udfoldelse, da patienten evt. generer andre, er til fare for sig selv eller udstiller sig selv i det offentlige rum, dvs. midt i afdelingen (evt smider tøjet, fortæller højlydt om diverse udskejelser osv). En trussel kan defineres som: En advarsel om, at noget kan få alvorlige konsekvenser, hvis ikke den ene part retter sig efter den andens ønske eller ordre. Eksempel: en patient bliver forhindret i at komme ud at ryge, da denne har været udskældende over for personalet. Patienten bliver efterfølgende truende og siger, jeg slår jer ihjel, og han går tæt på personalet og fægter med armene. Patienten bliver grænsesat i sin adfærd og bliver bedt om at gå på stuen. Det vil patienten ikke, og personalet bliver mere bestemt. Du skal gå på din stue, og din adfærd kan betyde, at vi kan blive nødt til at fiksere dig. Patienten svarer vredt: Truer I mig?!... Det er vigtigt at understrege, at udover at personalet kan blive truet af patienterne og føle ubehag, er det nødvendigt at sige, når personalet sætter grænser for patienterne, kan de også føle sig truet. Personalet skal i de mere opkørte konflikter være særligt bevidste om deres kommunikation ifht optrappende og nedtrappende sprog. Optrappende sprog indeholder bl. a: Du sprog Afbryder Ligeglad Ledende spørgsmål Bebrejder Abstrakt Fokus på fortiden Går efter personen, afviser Nedtrappende sprog indeholder bl. a: Jeg - sprog Lytter til ende Interesseret Åbne spørgsmål Udtrykker sit ønske Konkret Forkuserer på nutid/fremtid Går efter problemet Anviser / henviser I de akutte konfliktsituationer kan det gå så voldsomt ti,l at patienten bliver udsat for magtanvendelse, men udover i disse akutte situationer, er det vigtigt, at personalet er opmærksomt på, hvornår de anvender magtanvendelse. 10 1. Del

Magtanvendelse defineres: Når man med en vis fysisk kraft, tvinger en person til at: gøre, undlade eller fysisk acceptere noget. Og HUSK: Fysisk magtanvendelse er indberetningspligtig. Magtanvendelse har fokus på den fysiske del, det at tage ved en patient og føre denne på stuen, eller på anden måde tvinge patienten fysisk til noget. kan medføre, at personalet bliver nødt til at anvende tvang, som igen fratager patienten frihed og medbestemmelseret, som fremtvinger afmagt fra patientens side osv. Vold er: Fysisk slag, spark, bid, kvælning skaller, kast med ting, spyt Vold er: Psykisk trusler, krænkelser, mobning Eksempel: Magtanvendelse kan komme til udtryk ved at dørene til afdelingen er låst, at patienten skærmes på stuen, ved at fjerne hånden fra den varme hane, hvor den demente er ved at skrue op for det skoldhede vand osv. Hvad er vold og risikovurdering? Som udgangspunkt findes der to typer af vold. Vold som middel og vold som udtryk. Vold som middel bruges som regel for at opnå noget, f.eks. true sig til udskrivelse, medicin, cigaretter osv., et forsøg på at opnå eller fastholde kontrol over den anden. Vold som udtryk kan ofte ses som en indre følelsesmæssig affekt, eks. patienten er i afmagt pga. tvangsfiksering, tvangsbehandling eller er blevet forhindret i at udfolde sig og reagerer med vrede og frustration. Vold er som regel den sidste udvej, patienten vælger, hvis denne ikke føler sig set, hørt eller forstået. Andre årsager til at vold opstår, skal ses ud fra, at det altid er i relationen til et andet individ og kampen mellem individet og systemet. Personalet står som repræsentant for systemet, så derfor er personalet automatisk en udsat race. Det skyldes bl.a., når patienten indlægges på afdelingen, er det som regel endnu et funktionstab i en eller anden grad, som kan være svært for patienten at acceptere. Dette Når man arbejder i en kultur, hvor der kan være tendenser til konflikter, er det vigtigt, at arbejdspladsen har et fagligt fællesskab for, hvordan man forholder sig til konflikter og vold. Spørgsmål, man kan stille sig, er bl.a. Hvad er vold for os? Hvad er tilladt? Uacceptabelt? Hvordan definerer vi grænseoverskridende sprog?! Osv. Men når episoden har fundet sted, og personalet er kommet til skade fysisk eller psykisk, hvad gør vi så?! Hvordan tager arbejdspladsen hånd om situationen? Hvad kan der forventes? Ja, det er vigtigt, at du undersøger dette, som noget af det første på det nye sted, hvor du skal i praktik! Opsøg evt. Konflikthåndteringsinstruktøren eller Sikkerhedsrepræsentanten. Men er det muligt at forberede sig på at undgå at ende i konflikter? Ja det er det. Når du starter i praktikken på den psykiatriske afdeling, skal du til at lære at observere patienten og patienterne. Du skal lære at kunne risikovurdere patientens nuværende tilstand ud fra de signaler, som patienten sender, og som bør gøre både dig og resten af personalet opmærksomme. 11

Signaler, der bør gøre os opmærksomme: øjnene stemmeføring - ændringer kropsholdning ansigtsfarve - rødmen sved motorisk uro vejrtrækning hænderne overskridelse af kropsgrænserne dialogen stopper talens indhold - såvel klar som uklar tale talen med sig selv (Se også det dobbeltsidede ark vedlagt i spillet, som inspiration til observationer.) Når personalet er bevidst omkring det, de skal observere, og samtidig kender patienten/patienterne, giver det en fordel ifht. at kunne forbygge evt. konfliktsituationer. Personalet bliver mere skarp på patienternes faresignaler, som bør gøre dem opmærksomme, og det er vigtigt, at du som ny også bliver styrket i at aflæse disse. Det gør du ved at snakke med det faste personale omkring de enkelte patienter og deres signaler. Det kan styrke dig i at forbygge eller trække dig fra evt. konfliktsituationer. Personalet har også en fornem opgave i at vise en aggressionsdæmpende adfærd over for patienten, som har et pludseligt aggressionsgennembrud. Aggressionsdæmpende stategier generelt: Korriger på adfærden ikke personen Ingen afvisning uden anvisning Vær opmærksom på magtforholdet - pt/ medarbejder Vær opmærksom på patientens følelse af kontrol og værdighed Vær opmærksom på den gode grund Giv dig selv og den anden mulighed for at trække sig ud af situationen, hvis det er hensigtsmæssigt Der er intet så afvæbnende som lydhørhed Aggressionsdæmpende stategier konkret: Undgå at stille for mange krav At aflede patienten Give omsorg tilbyde hjælp Sætte grænser Fang fornuften Aggressionsdæmpende adfærd at virke sikker tale roligt give den anden mulighed for at bakke ud af situationen undgå at blive vred fjern en evt. årsag til aggression accepter følelserne hos sindslidende og personer i stærk affekt - at rumme Agressionsdæmpende adfærd i en truende situation tal stille og roligt, brug enkelte ord og korte sætninger undlad at argumentere med patienten fortæl patienten, hvad du agter at gøre 12 1. Del

forsøg at komme ud af situationen så hurtigt så muligt, hvis du oplever, den er truende tilkald hjælp så tidligt så muligt (nabo hjælp el. Alarm) vær opmærksom på, hvor du står i farlige situationer flugtmuligheder det er, der sker! Det kan være nødvendigt at forhandle sig frem til en løsning eller aflede patienten. Det handler om for kontaktpersonen at kunne gå halvvejen og give noget til patienten. Bestemt og god grænsesætning er at give en afvisning med en anvisning. I mit arbejde som intern konflikthåndteringsinstruktør og praktikvejleder har jeg forsøgt at beskrive, hvordan det kan opfattes, når en patient truer. Det at true eller få en trussel kan deles op i to kategorier, en varm trussel og / eller en kold trussel. En kold trussel kan defineres som den overlagte, personrettede og bevidste. Jeg skal nok få ramt på dig, Jeg ved hvor du bor og har venner, der nok skal finde dig og din familie. Man er ikke i tvivl om, at patienten mener det, han siger. Kropslige reaktioner hos kontaktpersonen kan være kvalme, kuldegysninger, rysten og et ubehageligt sug i maven (metafor: at få flagermus i maven). Psykiske reaktioner kan være angst og frygt. Den varme trussel kan defineres som en trussel, der slynges ud i afmagt og frustration. Jeg slår jer allesammen ihjel, I kommer ikke levende fra det her, I har gang i. Altså en trussel i generelle termer. Det er vigtigt at understrege, at alle trusler skal registreres og tages alvorligt, kold som varm trussel. Metode til forståelse af arbejdet med grænsesætning og grænsesætningens betydning Grænsesætning er nødvendigt, når der opstår en konklikt. Grænsesætning kan i den sammenhæng både skabe tryghed og frustation. Inden selve grænsesætningen manifesteres eller sættes ind (Liv strand; Grænsesætning) er der sket en hel del, inden konflikten når så langt. Hensigtsmæssig grænsesætning Dialog/Kompromis Aflede Grænsesætning Retræte Inden grænsætning er der oftest en dialog, hvor kontaktpersonen undersøger, hvad Eks 1. En patient henvender sig ofte med mange gøremål, og får mange afvisninger. Henvis patienten til sin kontaktperson. Eks 2. En patient er lige blevet grænsesat pga. upassende adfærd. Henvis til en samtale på stuen og forklar patienten situationen. Disse eksempler skal vise vigtigheden i at give grænsesætningen en bestemt retning og give patienten et rum, hvor patienten kan blive hørt, eller personalet kan koorigere en adfærd igennem dialog. Der er tre metoder, man kan vælge at starte grænsesætningen på. Ud fra jeg-, vi/ man- eller du- perspektivet. Igennem jegperspektivet er man tydelig og konkret og fortæller, hvad patientens adfærd gør ved en. Vi/man- perspektivet kan ofte opfattes 13

som utydeligt, og man kan miste status, og du-perspektivet kan virke meget dømmende og autoritetspræget og være med til at optrappe en konflikt. Uhensigtmæssig grænsesætning. Ubestemt og flydende grænsesætning giver oftest frustration og trodsreaktioner. Eks 1. Nu skal du opføre dig ordentligt, nu skal du gå på stuen, eller stop det der med det samme. Patienten får ikke at vide, hvad der nu skal ske, men bliver overladt til sig selv. Det er her vigtigt med åbenhed over for andre kollegaer, når man ikke kan holde fast i grænsesætningen, da patienten måske vil udnytte situationen og lave en individuel udvælgelse og forfølge èn. Din sikkerhed er dit ansvar. Kommunikative aspekter i kontaktpersonrollen I det næste afsnit har vi fokus på kommunikationen, som bliver et af de vigtigste redskaber i praktikken. I afsnittet omkring konflikthåndtering, risikovurdering og sikkerhed kommer vi lidt omkring de kommunikative elementer i tilspidsede situationer. Nu vil vi have fokus på den rolig kontakt og relation til patienten,og give vores bud på, hvordan man kan gribe kommunika tionen an ud fra et fagligt perspektiv. Desuden inddrager vi også vigtige dele af motivationssamtalen, som vi kan se anvendelig i enhver dialog med patienten. Ethvert spørgsmål, der stilles af kontaktpersonen, rummer en vis hensigt og er baseret på visse antagelser. Hensigten med mange spørgsmål er at rette kontaktpersonens opmærk somhed mod patientens situation og oplevelser, andre stilles først og fremmest for at fremprovokere tera- HUSK DERFOR! Det er meget vigtigt, at du er bevidst om, hvad du foretager dig, når du bevæger dig rundt i afdelingen. Det er et must at have alarm på, så du kan komme i kontakt med nogen, der kan hjælpe dig. Sig hvor du går hen, så kollegaer hurtigt kan finde dig, hvis du har brug for hjælp, og husk din placering i forhold til patienten. Luk aldrig dig selv inde i et hjørne, men sørg for at du har en flugtvej, så du kan komme væk. Placer dig derfor hensigtsmæssigt i forhold til, hvilken situation du er i. I konfliktsituationer skal du trække dig væk fra situationen. Gå på kontoret, toilettet eller tag dig af de andre patienter. Du kan også vise vej til stedet for det personale, som kommer til afdelingen fra andre afdelinger for at hjælpe. Bagefter er det nødvendigt at få talt om konfliktsituationen, men vær opmærksom på, at der godt kan gå nogle dage, før dønningerne har lagt sig. Vær dog opmærksom på, hvor meget du tænker over det uden for arbejdet, og om du sover, som du plejer, eller om det påvirker dit humør. Det er nogle af de signaler, du skal være opmærksom på efter en konfliktsituation og snak efterfølgende med din vejleder eller kollega. Vær ærlig omkring dine følelser og oplevelser, ellers kan det ende med, du ikke består praktikken, eller at det blusser op senere og er med til at få bægeret til at flyde over, og det udvikler sig til noget mere kronisk. 14 1. Del

peutiske ændringer. Nogle spørgsmål er baseret på lineære antagelser på de fænomener, der spørges om, andre er baseret på cirkulære antagelser. Er hensigten at stille lineære, sokratiske eller cirkulære spørgsmål? Det centrale element i sokratisk spørgeteknik er nysgerrigheden. Opgaven er at prøve at forstå, hvordan patienten tænker, føler og opfatter tingene. Lyt og spørg af interesse med et åbent sind og undlad præmature forklaringer, korrektioner eller råd under denne del det er jo ikke, hvordan tingene i virkeligheden hænger sammen, der er interessant, men hvordan patienten opfatter det. Det er meget lettere og måske kun muligt at korrigere misforståelser og fejlopfattelser, hvis man helt præcist ved, hvori disse består, og man kan gå ind i patientens tankegang. Mennesker er i almindelighed bange for at komme til at udstille deres uvidenhed og sige noget, de tror lyder dumt i ekspertens øre. Dårlig timet råd mv. kan medføre, at patienten føler at have sagt noget dumt, i værste tilfælde kan patienten føle sig latterliggjort, og føle at han/hun har tabt ansigt. Neutralitet er vigtig, idet patienten som regel hurtigt vil trække sig tilbage, hvis kontaktperson lader sine forudfattede meninger skinne igennem. Kontaktpersonen må derfor tøjle sin lyst til at komme med råd og forklaringer, for ligegyldigt hvor velmente og gode disse er, kan patienten kun sjældent bruge dem til noget, hvis de ligger langt fra patientens egen tankegang. Kilde: TERM-modellen Den lineære antagelse Den lineære antagelse kan tage udgangspunkt i det problemafklarende og ledende spørgsmål, dvs. strategiske spørgsmål. Her opfører kontaktpersonen sig som en undersøger eller detektiv, der prøver at opklare et kompliceret mysterium. De grundlæggende spørgsmål kan være: hvem gjorde hvad?, hvor?, hvornår og hvorfor? Hensigten er altså primært at undersøge. Den cirkulære antagelse Den cirkulære antagelse kan tage udgangspunkt i det mere udforskende perspektiv. Cirkulære spørgsmål er ofte mere karakteriseret ved en almindelig nysgerrighed overfor de mulige sammenhænge mellem begivenheder. Det kan være mere refleksive, hypotetiske fermadrettede spørgsmål eller spørgsmål om adfærd. Hvordan ser du din situation? Hvordan påvirker din adfærd andre? Hvordan synes du selv det går? Jeg fornemmer på din adfærd, at du er ked af det lige nu? Opsummeringer Opsummeringer har vist sig at være en simpel, men meget effektiv metode til at få patienten til at føle sig forstået. Man kan inddele opsummeringer i 3 typer: gentagelse, hvor patientens egne ord anvendes omformulering, andre ord men med samme mening tolkning, hvor der anvendes andre ord, og hvor der lægges en anden mening i ordene Idet man gentager patientens oplevelse og meninger, kan man sikre, at man har forstået patienten korrekt, og patienten vil 15

tillige føle sig hørt og forstået. Man opnår tillige en tydeliggørelse (eller forstærkning) af patientens meninger og dermed en større klarhed for patienten. Det er helt anderledes at høre det fra en anden, selv om det er ens egne ord og mening. Tænk feks. på kommentaren jeg kan godt høre, at det lyder mærkeligt, nu hvor du siger det. Endvidere vil mange af de paradokser eller modsætninger, der ofte er i patientens tankegang, kunne komme frem. Hvis patienten først selv opdager sådanne modstridende meninger og ambivalens, vil det skabe undren og dermed med stor sikkerhed ændringer. Ved opsummeringen kan anvendes vendinger som: Har jeg forstået dig ret, at du mener...? Jeg vil gerne være sikker på, at jeg har forstået dig rigtigt (opfattet det korrekt) Du siger (eller mener) Hvis jeg har forstået dig ret, så siger du... Jeg hører dig sige (på den ene side og på den anden side). Kilde: TERM-modellen Observationer til kommunikationen Det er vigtigt at have fokus på sit eget verbale og non-vernale sprog. Hvad er det for nogle signaler, kontaktperson vil signalere? Og hvad skal kontaktpersonen selv have fokus på!? Nedenstående er en guide til forskellige observationer, der kan gøres hos en selv samt hos patienten. Non-verbale Henvendthed, lyttende Blik / øjenkontakt Ansigtsudtryk Kropssprog, gestik Stilhed Berøring Nærhed > < Afstand Verbale Aktiv lytning Pauser, Parafraser Spejling, Stemmens klang Bekræfte den anden, Gensvar Spørgsmålstyper: Informationsspørgsmål (hvem, hvad, hvor) Begrundelsesspørgsmål (hvorfor, (afklare) Refleksionsspørgsmål (hvordan, (reflektere, erkende) Formål med det psykiatriske interview: I forhold til patienten: At skabe tillid At forstå patienten At indleve sig i patientens verden 16 1. Del

At få beskrevet patientens verden præcist At få patienten til at reflektere over sin situation Fagligt at besvare spørgsmålene: Er patient psykisk syg? Hvor alvorlig er lidelsen? Hvor omfattende er funktionstabet i dagligdagen? Spiller sociale og psykologiske forhold en rolle? At foreslå en behandling Vurdere om patienten er motiveret for relevant behandling! Motivationssamtalen Motivation for forandring Interessen for emnet motivation begynder oftest med, at man undrer sig over, hvorfor folk ikke forandrer sig. Som kontaktperson kan man mange gange se en bedre vej for patienten, men patienten hænger fast i det samme adfærdsmønster. Det at være splittet i forhold til nogen eller noget er en ganske almindelig oplevelse. Fænomenet ambivalens spiller dog ofte en vigtig rolle hos patienter med psykiske sindslidelser. Målet med motivationssamtalen er at hjælpe patienterne med at udfordre deres ambivalens og få afklaret deres grunde til forandring. I bogen Motivationssamtalen gennemgås fem tidlige metoder, som kan anvendes hele vejen igennem motivationssamtalen. De første fire bygger på klientcentreret rådgivning, hvor den femte metode er åbentlyst styrende og unik for samtalen. Metoderne er gode at reflektere over inden, man går i dialog med patienten. Man kan eventuelt skrive spørgsmålene ned og tage med ind til samtalen. På den måde er man også med til at sætte dagsordenen, hvilket nogle patienter kan have god gavn af pga. vrangforestillinger og hørehallucinationer. 1. Åbne spørgsmål En måde at opmuntre patienten til at verbalisere er at stille åbne spørgsmål, dvs. spørgsmål som ikke indgyder til korte svar. Visse lukkede spørgsmål kan være nødvendige, men bør dog forekomme yderst sjældent. Det handler om, at kontaktpersonen stiller spørgsmål, hvor patienten kan gå på opdagelse. Din reaktion på patientens indledende svar vil have stor indflydelse på, hvad der sker senere i samtalen. 2. Reflekterende lytning Reflekterende lytning i motivationssamtalen er en af de vigtigste og mest krævende færdigheder. Thomas Gordon opridsede 12 typer af reaktioner, som ikke er lyttende. Disse reaktioner kalder han for vejspærringer, og disse blokerer, bremser, afleder eller ændrer retning. Vejspærringer er som regel også et underforstået tegn på en ulige relation eller magtfordeling. Vi har valgt et udpluk af nogle af de væsentligste vejspærringer, som kan være: 1) at overtale med logik, argumentere eller belæring, 2) at fortælle patienter, hvad de bør gøre, 3) at være uenig, dømme, kritisere eller bebrejde, 4) at beordre, styre eller kommandere. (Uddybes i Motivationssamtalen 2004 s. 98) For at kunne lytte reflekterende skal du først øve dig i at tænke reflekterende. Du skal have en konstant bevidsthed om, at det, du tror eller antager andre mener, ikke nødvendigvis er det, de mener. De fleste udsagn kan have flere forskellige betydninger. Reflekterende lytning betyder, at man 17

kommer med et udsagn, der ikke udgør en vejspærring, men snarere et bud på, hvad patienten mener. Så det jeg hører du siger er...!!! 3. Bekræftelse Komplimenter eller udsagn er en hensigtsmæssig måde at udtrykke anerkendelse og forståelse på. Som proces er reflekterende lytning bekræftende i sig selv, men direkte bekræftelse er også et yderst vigtigt element i kommunikationen. Et eksempel: tak fordi du kom til tiden, fedt at du overholder din aftale med mig... 4. Opsummering Opsummeringer kan bruges til at sammenknytte og styrke det materiale, der er diskuteret. Sådanne periodiske sammenfatninger styrker det, der er blevet sagt, viser at du har lyttet opmærksomt, og forbereder patienten på at uddybe det sagte. Det giver patienten mulighed for at høre sine egne forandringsudsagn endnu engang. Der findes mindst tre typer af opsummeringer. Vi har valgt at se mere på to typer af opsummeringer: punkter, der tidligere har været diskuteret. Man kan undersøge fordele og ulemper på samme tid i erkendelse af, at begge er til stede. (Uddybes i Motivationssamtalen 2004 s. 106-109) 5. Fremkaldelse af forandringsudsagn Ideen i motivationssamtalen er at få patienten til at give udtryk for den modsatte type udsagn. Patienten skal argumentere for ændringer. Det er vigtigt, at kontaktpersonen ikke har en konfronterende tilgang, men at patienten verbalisere forandringen. Patienten skal ikke forsvare sig. Det menes, at en konfronterende tilgang ofte kan være skadelig for afklaringen af ambivalensen. De fire forgående metoder er grundlæggende for motivationssamtalen, men det vigtigste er at få en strategi for at få afklaret ambivalensen. Der er ikke et entydeligt svar på, hvordan man afklarer ambivalensen, da det er meget komplekst, men hvis man er bevidst om at få ambivalensen afklaret og har fokus på det, giver det en større mulighed for at få fat i patientens forandringsudsagn. 1) Den samlede opsummering omhandler, at flere temaer har været berørt i patientens forandringsudsagn. Samlede opsummeringer er som regel korte, blot få sætninger, og skal som hovedregel helst videreføre snarere end at bremse patientens fremdrift. 2) Sammenknyttede opsummeringer knytter sig til det patienten lige har sagt eller henviser til tidligere samtaler. Sammenknyttede opsummeringer kan specielt være gode til at afklare patientens ambivalens og har til hensigt at opmuntre patienten til at reflektere over to eller flere Samtalens anerkendende elementer: At lytte aktivt betyder, at lytte til og forstå helheden af budskabet bag ordene og høre de følelser, som er forbundet med det sagte, og tjekke med den anden, om man har hørt rigtigt. Indlevelse, empati, åbenhed, nysgerrighed, undren betyder, at der er ydmyghed og nysgerrighed over for den 18 1. Del

andens proces og personlige arbejde. Det vil sige, at indleve sig i den andens problemstillinger på baggrund af en forståelse af, at ethvert menneske har sin egen måde at opleve på. Indlevelse betyder ikke, at man skal overtage probelmet og dermed ikke forholde sig til problemstillingen, men at man bliver hjemme hos sig selv, og bruger jeg-sætninger. At acceptere, mobilisere modsætninger og spørge ind betyder, at som en del af samtalen kan vi udtrykke vores forståelse og accept af den andens virkeligheder samtidig med, at vi synliggører modsætninger og spørger uddybende ind. Det er vigtigt ikke at trøste, glatte ud eller lignende. Kilder: Miller, William R. & Rollnick, Stephen.(2004), Motivationssamtalen, 1.udgave 2. oplag, Hans Reitzels Forlag, s. 109-118 Revstedt, Per, (2004) Motivationsarbejderen, Hans Reitzels Forlag, 3. udgave, 4. oplag oversat af Ole Lindegård Henriksen Boreng, Susanne (2009) Fokus på relationer, psykiatri i praksis, 1. udgave, 1. oplag, Hans Reizels Forlag 19

2.DEL Psykopatologi I dette afsnit har vi fokus på de tendenser i psykopatologien, som vi synes er vigtige at have kendskab til, når man starter i praktik i det psykiatriske speciale. Vi kommer omkring det affektive spektrum, det skizofrene spektrum, psykose, demens, bipolare affektive lidelser (mani og depression) og personlighedsforstyrrelse med særlig fokus på borderline (emotionel ustabil personlighedsstruktur). At vi vælger at have specielt fokus på borderline skyldes, at vi i vores arbejde med de forskellige patienttyper, synes, at det hos lige præcis denne type patient, kræver at man kender til borderline og evt. behandlingstiltag. Vi vil i den forbindelse kort gennemgå vigtige elementer i Dialektisk Adfærdsterapi og vise, hvordan dele af det kan bruges. Det affektive spektrum F30-39 Det affektive spektrum omfatter en række tilstande, der er karakteriseret ved, at et menneskes stemningsleje afviger i en afgrænset periode fra det personen habituelle eller for de kronisk affektive forstyrrelsers vedkommende langvarigt falder uden for rammerne af almindelig forskydning af grundstemningen. Bipolar affektiv lidelse er en psykisk lidelse, der er karakteriseret ved udtalte, periodiske svingninger i stemningslejet i såvel manisk som depressiv retning. Sygdommen rammer ca. 2-3% af befolkningen og optræder lige hyppigt hos kvinder og mænd. Selvom symptomerne og sværhedsgrad varierer, er bipolar affektiv lidelse som regel forbundet med alvorlige sociale, arbejdsmæssige, økonomiske og/ eller personlige konsekvenser, herunder en selvmordsrisiko på 10-15 %. Det er vigtigt, at sygdommen bliver erkendt og behandlet så tidligt som muligt, idet der ellers er risiko for forværring af tilstanden med hyppigere og sværere episoder Diagnosen bipolar affektiv lidelse (i det følgende blot benævnt bipolar lidelse) har været anvendt herhjemme siden 1994, hvor WHOs klassifikationssystem, International Classification of Diseases, 10. udgave (ICD-10) blev indført som officielt diagnosesystem. Der er et vist overlap den mellem bipolar lidelse, og det man tidligere kaldte manio-depressiv psykose. En af forskellene er, at man i dag erkender, at bipolar lidelse kan optræde i såvel psykotiske som ikkepsykotiske former. For at opfylde kriterierne for bipolar lidelse i ICD-10 kræves mindst to sygdomsepisoder, hvoraf den ene skal være en mani, en hypomani eller en blandingstilstand. Det er i dag almindeligt at skelne mellem to hovedtyper af bipolar lidelse: 1. Bipolar lidelse type I er den klassiske form, hvor der i sygdomsforløbet optræder manier. 2. Bipolar lidelse type II er en mildere variant, hvor sygdomsforløbet er kendetegnet ved hypomanier og depressioner. Nedenfor følger en kort beskrivelse af de forskellige typer af sygdomsepisoder, der kan optræde ved bipolar lidelse. Fire forskellige slags sygdomsepisoder Maniens kernesymptomer er unaturlig opstemthed og/eller voldsom vrede og irritabilitet. Den typiske maniske person 20 2. Del

tænker hurtigt, har mange ideer, taler meget, er ofte mere urolig og rastløs end normalt, ligesom selvfølelsen er forhøjet. Ofte ses tab af selvkontrol, der kan give sig udslag i hasarderet og hæmningsløs adfærd såsom urealistisk stort pengeforbrug, misbrug eller øget seksuel aktivitet. I de svære tilfælde af mani optræder af og til psykotiske symptomer i form af enten vrangforestillinger (urokkelige overbevisninger, som strider mod almindelig fornuft) eller hallucinationer (sanseoplevelse uden ydre stimulus). Hypomanien er en let form for mani, der er karakteriseret ved let opstemthed, øget energi, øget selvtillid og øget velvære. Ofte ses øget produktivitet, ligesom søvnbehovet kan være let nedsat. Tilstanden påvirker ikke altid funktionsniveauet, men vil ofte være påfaldende for omgivelserne. En hypomani kan hos nogle være forstadie til en mani, mens den hos andre pludselig kan slå over i en depressiv tilstand. Depression som led i bipolar lidelse er kendetegnet ved de samme symptomer som den unipolare depression (depressioner uden mani eller hypomani). Kernesymptomerne er nedtrykthed, nedsat energi og nedsat lyst. Søvnen og appetitten er typisk forstyrret, ligesom der ofte ses vanskeligheder med koncentration og hukommelse. Nedsat selvtillid og urimelige selvbebrejdelser er almindelige symptomer, og ved de moderate og svære depressioner er der ofte selvmordstanker eller i værste fald egentlige planer om selvmord. Ved de svære depressioner ses af og til psykotiske symptomer i form af vrangforestillinger eller hallucinationer. Blandingstilstanden er kendetegnet ved, at maniske og depressive symptomer optræder samtidigt eller ved hurtige skift mellem depressiv tilstand og manisk tilstand. En person kan feks. inden for samme time svinge mellem tristhed og opstemthed eller mellem passivitet og overaktivitet. Kombinationen af depressive symptomer og øget energi/handlekraft gør, at tilstanden er forbundet med en høj selvmordsrisiko. Kilder: Simonsen, Erik & Møhl, Bo (2010) Grundbog i psykiatri, Hans Reitzels Forlag, 1. udgave, 2. oplag, Kap. 18. Affektive lidelser s. 331-359 Cullberg, Johan (1999), Dynamisk psykiatri, Hans Reitzels Forlag, 5. reviderede udgave af Simonsen, Erik & Nystrup, Jørgen & Bonnevie, Andreas, kap. 33-34, s.305-333 Mors, Ole & Kragh-Sørensen, Per & Parnas, Jonas, (2010), Klinisk psykiatri, 3. udgave, 2. oplag, Kap. 7 Affektive sindslidelser s. 361-446 http://bipolarforeningen.dk/?id=8605 Det skizofrene spektrum F20-29 Det skizofrene spektrum omfatter primært skizofreni og skizotypsik sindslidelse (ICD 20-21). Vi vælger i vores fremstilling af det skizofrene spektrum primært at have fokus på skizofreni. Skizofreni er en psykotisk tilstand, præget af forstyrret kontakt og kommunikation med omverdenen og ledsaget af en række psykotiske fænomener. Skizofreni er samfundsmæssigt den mest alvorlige sindslidelse, over halvdelen af alle psykiatriske sengepladser er altid belagt af patienter med skizofreni. Skizofreni er også den mest gådefulde sindslidelse: Patienterne kan på samme tidspunkt give udtryk for de mest forrykte ideer og dokumentere, at deres interlekt er bevaret. 21

Historisk Emil Kraepelin (1856-1926), tysk psykiater, brugte i 1896 demntia præcox (ungdomssløvsind) om de tilstande, der hørte under hebefreni, katatoni og paranoia. Eugen Bleuer (1857-1939) schweizisk psykiater mente ikke, at betegnelsen dementia præcox var dækkende, da sygdommen ikke kun ramte unge mennesker, og ikke beroede på sløvhed. Bleuler brugte betegnelsen skizofreni (spaltet sind). Bleuler systematiserede disse fællestræk, og de meste brugte kendes under begrebet De 4 A er dvs. Autisme, Ambivalens, Associationsforstyrrelser og Affektforstyrrelser. Inddeling af symptomer: Ekspressive grundsymptomer kan iagttages af andre udefra, mens subjektive grundsymptomer er førstepersonsoplevelser, kun direkte tilgængelig for den, der oplever eller har dem. De ekspressive grundsymptomer kan omfatte: kontaktforstyrrelser, affektforstyrrelser, formelle (=sproglige) tankeforstyrrelser. De subjektive grundsymptomer kan omfatte: selvforstyrrelser, perpleksitet, ambivalens, emotionelle forstyrrelser. I skizofrenidefinitionen indgår også såkaldte negative symptomer og positive symptomer. De negative symptomer illustrerer flere grundelementer i skizofrenisygdommen, nemlig det affladigede følelsesliv og den manglende sociale funktion, der følger af sløvhed, kontaktfattigdom, tilbagetrækning og ensomheds søgen. Bag de negative symptomer kan der gemme sig udtalte kognitive dysfunktioner, som svækker hukommelse, opmærksomhed og koncentration. Den skizofrenes vilje er ligeledes svækket. Begrebet autisme, som er blevet anvendt tidligere (Bleuler), dækker især over patientens kontaktfattigdom, trækken sig ind i sig selv og mangel på tænkemæssig og emotionel indvolveren i omgivelserne. Pointen med at kalde det negative symptomer består i det fravær af psykiske fænomener, som burde være tilstede. Det betegner altså et bortfald eller en mangelfuld udvikling af visse normale mentale funktioner. De positive symptomer er del af det psykotiske udtryk. Det indebærer vrangforestillinger og hallucinationer. Når man kalder det positive symptomer, betegner det altså tilstedeværelsen af psykiske fænomener, som burde være fraværende. Vrangforstillinger kan defineres som den måde, patienten oplever omgivelserne på eller ser verdenen, dvs. forstyrrelser af perceptionen. Vrangforstillingens indhold er næsten altid personligt, hvilket betyder at indholdet har noget med personen at gøre og samtidig isolerer patienten fra sine medmennesker. Der findes flere typer af vrangforstillinger: forfølgelse, selvhenførende, storhed (megalomani), magiske evner (omnipotens), tab og forfald (nihilisme), abnorme sygdomstegn (hypokondri), utroskab (jalousiforestillinger). Hallucinationer er sanselignende oplevelser af privat art. Ved skizofreni kan hallucinationer optræde svarende til samtlige sansemodaliteter. De hyppigste er hørehallucinationer, efterfulgt af syns-, føle-, smags- og lugthallucinationer. Samme patient har ofte hallucinatoriske oplevelser i flere modaliteter. De positive symptomer er symptomer, der udspringer fra i dette tilfælde skizofrenien, kan ses ved vrang- 22 2. Del

forestillinger og hallucinationer (disse kunne også kaldes aktive symptomer), og de negative symptomer defineres som værende egenskaber, der fratages patienten, feks. patienten opleves vag, træg, initiativløs, appetitløs, manglende egenomsorg osv. (disse kunne også kaldes for passive symptomer). Et positivt/aktivt symptom hos mange patienter er neologismer, hvilket betyder, patienten danner nye ord, og ordene får en privat betydning. Ofte dybt eksistentielt symbolsk. Usamlet tankegang og ulogisk tænkning. Ofte præget af symbolsk tænkning. Inddeling Skizofreni kan inddeles i flere undergrupper, og valg af inddeling afhænger af formålet. Nogle inddelinger er hensigtsmæssige i forskningsarbejdet, andre tager sigte i det kliniske arbejde. Vi har valgt at tage udgangspunkt og fremstille den klassiske og fortsat mest anvendte inddeling af skizofreniens underformer, der er - hebefren skizofreni F20.1, simpel skizofreni F20.6, kataton skizofreni F20.2, paranoid skizofreni F20.0 Hebefren skizofreni: tidligste debutalder, præmorbidt afvigende personlighedstræk, udviser indesluttethed og manglende evne til at føle glæde og lyst, social tilbagetrækning, adfærd bærer præg af uansvarlighed og aparte manerer, stemningen vil være overfladisk og i uoverensstemmelse med situationen. Kataton skizofreni: debutalder (25-30 år), domineret af ufrivillige, ukontrollerede bevægelser, forstyrrelserne kan variere fra en så stærk muskelaktivitet, til stuporisme, hvor patienten er stivnet i sine bevægelser, kan have voldsomme og ubehagelige hallucinationer, hvilket kan udvise en voldsom aggressiv adfærd. Paranoid skizofreni: debutalder (30-35 år), konstante vrangforstillinger præget af oplevelsen af at blive forfulgt, hørehallucinationer og andre forstyrrelser af sanseoplevelserne, nedsat selvværd, tendens til isolering Simpel skizofreni: debutalder (18-25 år), nedsat evne til at opnå glæde, gradvis svækkelse af interesser. Socialt forfald og isolation, autistisk tilbagetrækning, præget af ambivalens, tænkningen er præget af vaghed og blokeringer, langt forløb, velbehandlet kan i nogle tilfælde være i beskæftigelse. Kilder: Simonsen, Erik & Møhl, Bo (2010) Grundbog i psykiatri, Hans Reitzels Forlag, 1. udgave, 2. oplag, Kap. 17. Akutte forbigående psykoser, andre psykoser og skizotypi s. 313-330 Simonsen, Erik & Møhl, Bo (2010) Grundbog i psykiatri, Hans Reitzels Forlag, 1. udgave, 2. oplag, Kap. 16. skizofreni s. 287-311 Cullberg, Johan (1999), Dynamisk psykiatri, Hans Reitzels Forlag, 5. reviderede udgave af Simonsen, Erik & Nystrup, Jørgen & Bonnevie, Andreas, kap. 26-31, s. 237-304 Mors, Ole & Kragh-Sørensen, Per & Parnas, Jonas, (2010), Klinisk psykiatri, 3. udgave, 2. oplag, Kap. 6 Skizofreni, skizotypiske sindslidelse, paranoide psykoser etc. s. 247-360 Personlighedsforstyrrelse, borderline Den menneskelige personlighed er i historiens løb forsøgt afgrænset, og der er stadig ikke enighed om, hvordan man præcist skal definere personligheden. Personligheden har stor betydning for individets tænkning, 23

opfattelse af sig selv og andre, adfærd og social tilpasning. Personligheden omfatter i grove træk de emotionelle, intellektuelle og adfærdsmæssige træk, der livet igennem karakteriserer et menneske. Disse fremtrædende træk vil være stabile over tid og kan bruges til at forudse, hvordan den pågældende vil reagere i belastede situationer. De afvigende personlighedstræk er en afvigelse fra de normale træk i en sådan grad, at de medfører store problemer. Begrebet borderline udspringer af psykoanalytisk praksis. I 1938 introducerede den amerikanske pskykoanalytiker Adolph Stern for første gang termen borderline om en gruppe patienter i psykoanalytisk behandling, der både udviste neurotiske og psykotiske træk og derfor ikke tilhørte nogen af de to grupper, men lå så at sige på grænselinjen mellem dem, heraf navnet borderline. Ved borderline personlighedsorganisation ses et forsvar præget af splitting, idealisering/devaluering, projektion, projektiv identifikation og acting out. Dette giver en adfærd præget af enten-eller-tænkning (splitting) med en skiftende identitetsfølelse (idealisering og devaluering), en sårbarhed over for kritik og tendens til at se andres fejl (projektion) samt tendens til intense og ustabile relationer (projektiv identifikation) og ageren uden omtanke for mulige negative konsekvenser (acting out). Resultatet af dette massive forsvar er en bevaret realitetstestning og usikker identitetsfølelse, med problemer omkring autonomi, identitet og intimitet. Selvdestruktiv adfærd giver ofte problemer i behandlingen af og håndteringen af mange borderline patienter. Det er vigtigt at se funktionen og forstå betydningen af adfærd, herunder også selvdestruktiv adfærd, fordi dette giver patienten en ny mulighed for at skabe sammenhæng (OAS, Antonovsky Oplevelse Af sammenhæng) og kontrol over sit liv. Funktionen af den selvdestruktive adfærd kan være mangeartet, men har ofte et eller flere af følgende elementer: 1) Føle fysisk smerte for at overvinde psykisk smerte, 2) Straffe sig selv. 3) Kontrollerer følelser, 4) Udøve kontrol, 5) Udtrykke vrede. 6) Overvinde følelsesløshed. Endvidere øger selvdestruktiv adfærd risikoen for selvmordsforsøg med en væsentlig faktor. Man kan således ikke antage, at selvmordsforsøg hos borderline patienter blot er et manipulationsforsøg. Det er derfor vigtigt at foretage en risikovurdering, når patienten er selvdestruktiv eller fremfører selvmordstanker. Følgende forhold bør indgå i en risikovurdering: Intensiteten af psykisk lidelse, specielt om patienten har en følelse af håb, eller præget af håbløshed og fortvivlelse, herunder om patienten har symptomer på depression. Flere undersøgelser peger på, at patienter med depression og personlighedsforstyrrelse har 7 gange større risiko for selvmord sammenlignet med patienter, der kun har en depression. 24 2. Del

Om patienten kan se alternative muligheder. Om patienten føler sig udstødt. Tilstedeværelse af relationer har ofte en beskyt tende virkning. Patientens oplevelse og syn på liv efter døden. Graden af selvmordsplaner. Har patienten skrevet afskedsbrev, planlagt selvmordsforsøget, eller er der blot tale om selvmordstanker. Alvorsgraden af tidligere selvmordsforsøg. Vurdering af kronisk kontra akut selvmordsrisiko. Mange borderline patienter har vedvarende selvmordstanker, som ikke kræver direkte interventioner. I modsætning hertil er risikoen for fuldbyrdet selvmord større ved akutte kriser, der ofte er udløst af aktuelle tabstraumer eller konflikter. Hver gang en patient udfører selvdestruktiv adfærd, skal personalet aktivt konfrontere patienten med den selvdestruktive adfærd, med de faktiske konsekvenser af den selvdestruktive adfærd og arbejde med de underliggende temaer. Hvis personalet ikke aktivt, men passivt (det invaliderende miljø) forholder sig til den destruktive adfærd, vil patienten meget nemt opleve dette som udtryk for manglende interesse og ligegyldighed, hvilket vil understøtte patientens dårlige selvbillede. Personalet skal derfor fastholde, at patientens ansvar at verbalisere frem for at handle og fokusere på, hvad patienten vil gøre for at forhindre selvdestruktiv adfærd. Personer, som møder kriterierne for emotionel ustabil personlighedsstruktur er kort fortalt karakteriseret ved følelsesmæssig instabilitet, manglende impulskontrol, en usikker identitetsopfattelse, ustabile forhold til andre. Deres færdighedsrepetoire, hvad angår impulskontrol, emotionsregulering, problemløsning og forvaltning af interpersonelle forhold er stærkt reduceret. Udfra de tendenser, vi har gennemgået, og gennem vores erfaring, er det tydeligt for enhver, at borderline patienten er en særdeles stor udfordring for enhver personalegruppe i en psykiatrisk afdeling. Det kræver en stor viden og sammenhold i hele gruppen, men dialektisk adfærdsterapi er et godt sted at starte, for at få et fælles udgangspunkt. Dialektisk adfærdsterapi (Dat) Terapeutisk behandling af denne gruppe er en særdeles vanskelig og tidskrævende opgave, ofte med svingende resultat, hvilket ansporer til at få introduceret effektive behandlingsmetoder. Her har Marsha Linehans dialektiske adfærdsterapi vist sig særlig anvendelig som en af de eneste videnskabeligt dokumenterede behandlingsmetoder for svære borderline personlighedsforstyrrelser. Til forandring af dysfunktionel adfærd anvender DAT metoderne fra traditionel kognitiv adfærdsterapi : kognitiv omstrukturering, færdighedstræning, eksponering og forstærkningskontrol. Det dialektiske idegrundlag omfatter tre grundantagelser om virkeligheden: 1) at personer er forbundet i relationelle systemer, og at disse systemer gensidigt påvirker hinanden. 2) at virkeligheden ikke er statisk, men består af modsatrettede kræfter. 3) at virkeligheden er i en løbende forandringsproces. Over tid 25

kan personalet tillade, at terapiens rammer udvides. I et behandlingsforløb befinder patienten sig hele tiden i et spændingsfelt mellem ønske om forandring og bibeholdelse af status quo. Set fra personalets side er det en modsætning mellem accept og forandring af patienten et dilemma, der har stor betydning for behandlingen. Til accept hører validering. Til forandring hører problemløsning. Validering indebærer seks former. Her er tre af disse i forkortet version: At lytte og observere fordomsfrit. Validering af den aktuelle situation, her giver kontaktpersonen udtryk for, at patientens reaktion giver mening eller er normal i den aktuelle livssituation snarere end at være udtryk for patientens psykiatriske lidelse. At patienten generelt behandles som et almindelig medmenneske snarere end som en ekstraordinær skrøbelig person. Validering er et mål i sig selv og kan også være med til at fremme forandring. Teorien om validering er stærkt påvirket af nyere forskning. Det er påvist, at manglende anerkendelse (invalidering) af en persons antagelser om sig selv kan medføre en forøgelse af den følelsesmæssige spændingstilstand, hvilket kan hindre bearbejdning af ny information. Problemløsningsstrategierne er det centrale i arbejdet med ændring og modifikation af dysfunktionel adfærd, der anskues som fejlagtige måder at håndtere livsproblemer på. Problemløsning rettes mod en specifik, afgrænset problemadfærd (feks. selvdestruktivitet). Der anvendes kognitive principper for at forstå adfærdens funktion og de faktorer, der er med til at vedligeholde dem. Færdighedstræningen består af fire begreber. Vi har valgt at beskrive 2 af de 4 begreber for at give et lille indblik i metoderne. I DAT anvendes begrebet færdighed i sin bredeste betydning. Det refererer til enhver kognitiv, emotionel eller adfærdsmæssig respons, der medføre relevant problemløsning for patienten. Færdighedstræningen består af færdighedstilegnelse, styrkelse af færdighederne og generalisering. Færdighedstilegnelse er indlæring af ny adfærd gennem instruktion og modelindlæring. De fire begreber er: opmærksomhedsfærdighedstræning, færdigheder i tolerance af lidelse, emotionsreguleringsfærdigheder og interpersonel effekt. Opmærksomhedsfærdighedstræning har bl.a til hensigt at lære patienten at være iagttagende, beskrivende og deltagende i nuet uden at fordømme eller bedømme, at kunne fastholde fokus på den nu værende situation frem for at ruge over fortiden og bekymre sig om fremtiden. Emotionsreguleringsfærdigheder har bl.a til formål, at patienten bliver i stand til at forstå egne følelser, at reducere følelsesmæssig sårbarhed og dæmpe følelsesmæssig lidelse. Eksponering handler bl.a om, at kontaktpersonen er med til forøge patientens oplevelse af kontrol ved at lære denne at handle modsat følelsen. Patientens selvkontrol øges også ved at lære at handle modsat en (belastende) følelse, ved at erstatte selvinvaliderende udsagn med validerende, ( det er svært at lade være med 26 2. Del

at kaste op, men nogle af de nye strategier har faktisk hjulpet ) og ved at få patienten til at løse det konkrete problem pragmatisk snarere end bedømmende. Der anvendes forstærkningskontrol for at øge funktionel adfærd og mindske dysfunktionel adfærd. Dysfunktionel adfærd reduceres gennem udslukning og nøje overvejet brug af sanktioner. Eks. Ved at ignorere patientens trusler om at afslutte behandlingen vil truslerne reduceres over tid, eller ved at kontaktpersonen afviser kontakten til patienten, hvis denne udviser selvdestruktiv adfærd, og en anden kollega kan komme og passe patienten. Kilde: Kognitiv terapi, Modeller og metoder, Hans Reitzels forlag kap. 9 s. 225-249, Følgende artikler: Borderline af Camilla Grønlund, Psykolog Nyt nr. 20 2001; Månedskrift for praktisk lægegerning Nov. 2004, Borderline personlighedsforstyrrelse I og II Dialetisk Adfærds Terapi i det daglige i afdelingen af Christian R. Jespersen I efteråret 2007 er KB langt det meste af tiden på sin stue, og oftest ligger hun i sengen eller er tvangsfikseret. I denne periode er KB fikseret mange gange ugentlig og får meget medicin med det formål, at hun ikke skal skade sig selv. Samtidig er der et fast personale hos KB, som skal forsøge at komme i dialog med KB omkring de tanker og følelser, som KB oftest udtrykker gennem impulsiv selvskadende adfærd. Adfærden består i stranguleringsforsøg, hoveddunken, spiser skarpe genstande og cutting. Desuden er det lykkedes KB under udgang med personale at løbe ned til toget for at hoppe ud foran dette, svømme langt ud i vandet og blive hentet ind af politiet. For at få en fornemmelse af hvordan tingene hænger sammen, vil jeg give et billede af KB s personlighedsstruktur. KB har generelt et negativt selvbillede, jeg er ikke god nok, jeg er ond, jeg kan ikke finde ud af noget. Dette selvbillede er bygget op på baggrund af, at hun har oplevet mange ubehagelige situationer i barndommen, fra hun var ganske lille og hele vejen op i teenageårene. Dette indvirker samtidig, at hun har nogle generelle antagelser omkring, hvordan hun oplever verden og de mennesker, hun møder. En kerneantagelse er, at hvis jeg prøver at stole på nogen eller viser dem tillid, vil de bare svigte mig, eller andre mennesker vil ikke hjælpe mig, men gøre mig ondt. Disse to antagelser gør, at det er meget svært at opbygge en alliance til KB, da der altid vil være en snert af mistillid under overfladen, hvornår svigter han mig. Mod disse antagelser har KB også opbygget et sæt leveregler, som beskytter hende mod omverdenen. Jeg vil ikke åbne mig op, dvs. hun bruge egne strategier, såsom selvskadende adfærd, på at vende de psykiske smerter til fysiske smerte, da det kortvarigt giver ro. Samtidig arbejder de primitive forsvarsmekanismer hårdt for at fortrænge og benægte situationen. Under alle disse frustrationer, stærke følelser og impulsive handlinger, fortæller KB om et håb om at få det bedre og nå de ting, hun ønsker for sig selv, og det er blandt andet ud fra det, vi planlægger vores psykoterapeutiske strategier. I håbet er der en mulighed for at møde KB. Jeg skal finde frem til håbet og få hende til at se, at det ligger derinde i sindet et sted. (Forandringsudsagn). Igennem validering, adfærdskorrektion med udvikling i alternative strategier (opmærksomhedstræning), arbejdet med rela- 27

tionen (relationsfærdighedstræning) i alle situationer lykkedes det langsomt at få KB i tale. Ved hjælp af visualisering og gennem nye billeder sker den største udvikling. Jeg begynder at arbejde med tegninger og opgaver, hvilket det lader til, at KB finder mere overskueligt frem for, at jeg sidder i 8 timer og holder enetale, for at prøve at fraholde hende i at være selvskadende. Et eksempel på, hvordan vi har arbejdet med relationen: KB tager udgangspunkt i en fikseringssituation fra dagen før, hvor hun mener, at grunden til hun kom i bælte var, fordi personalet ville hende det ondt, og grunden til hun ved berøring under fiksering sparker ud, var fordi hun ved, de ville hende ondt. Her kommer antagelsen, at alle mennesker er onde og hun bekræftes i, at der ikke er nogen, der vil hjælpe hende. Denne antagelse skal jeg forsøge at afkræfte. Det, som KB undlader at fortælle, er, at hun gange flere er blevet tilbudt dialog for at høre op med den selvskadende adfærd, som hun er i gang med. Jeg har ofte været i disse situationer med KB, og når hun trækker sig ind i sig selv, er hun svær at nå. I denne situation har vi talt meget omkring, hvordan KB handler, og hvordan personalet handler. Her drejer det sig om at få KB til at være centrum for situationen, da KB gerne vil fralægge sig ansvaret for egen rolle i situationen. En vigtig definition er rækkefølgen af handlingerne (kædeanalyse) - at KB handler ved at være selvskadende vi handler på den selvskadende adfærd, ved 1) tilbyde dialog 2) forhindre yderligere selvskadende adfærd 3) tilbyde dialog osv. Indtil det vurderes, at mindstemiddelsprincippet ( psykiatriloven) for at den selvskadende adfærd vil ophøre, vil være igennem en tvangsfiksering. Det nye sprog er, at vi har en samtale/evaluering på forløbet, hvilket KB oplever som noget helt nyt. KB oplever, at vi under fikseringen vil forvolde skade på hende. Vi finder sammen frem til, at disse billeder, følelser og fornemmelser hænger sammen med hendes fortid, og langsomt får hun et billede af, at der er en sammenhæng. Vi finder frem til en årsag for, at KB reagerer, som hun gør, og herigennem opnår KB større forståelse omkring egen situation. Et billede, vi har brugt meget, er, at KB mange gange tillægger relationer i sit voksne liv egenskaber fra sin barndom, hvor hun var udsat for ubehagelige situationer. Dette bevirker, at hun ubevidst og gennem sine antagelser af relationer står meget svagt i forhold til at opbygge relationerne, og det kræver meget af behandleren at være omkring KB. KB kan godt drage lignelsen med støtte og vejledning, men kan kognitivt ikke selv danne parallellen. I de daglige samtaler har jeg også introduceret tegninger, for på den måde at fremkalde indre billeder for KB, og lære hende at tænke mere abstrakt, se nuancer og bagom situationen. Dvs. vi kan vende og dreje papiret i bogstavelig forstand og se situationen fra forskellige udgangspunkter. Ved hjælp af tegninger formår KB bedre at genkende situationen, og hvad der blev snakket om. Tegninger som denne er sidenhen blevet en del af de alternative strategier, som KB har brugt rigtig meget, både alene og sammen med andet personale. 28 2. Del

Opgaverne har været brugt med samme formål; at kaste et andet og mere nuanceret lys på de situationer, der opstår. Her har vi arbejdet meget med/mod de generelle antagelser og leveregler, som KB har opbygget. I opgaverne, som vi har kaldt dagens opgave, har det primære formål været, at KB skulle reflektere over egne handlinger, adfærd og følelser sådan, at KB bliver mere bevidst omkring rækkefølgen i kædereaktionen, dvs. en alternativ form for kædeanalyse. Eksempler på dagens opgave kan være: Hvordan ser jeg mig selv i forhold til min familie og netværk? Hvad kan jeg lide at gøre? Gør jeg noget godt for andre? Hvad er mine alternative strategier? Bilag 1 s. 91-92 Hvad er mine zoner? Bilag 1 s. 91-92 Det handlede i bund og grund for KB om at genlære alle sine tabte færdigheder. DAT hjalp med til at få struktur på forløbet og sætte det i system. Skriv følgende sætning ti gange og forhold dig til, hvordan du har det med at skrive det undervejs. Mit liv er værd at leve, og jeg er værdig til at leve det. De fire gange hun har gennemført denne opgave, skete der meget i hendes opfattelse af sætningen, og hendes arbejde med at gøre den til sin egen. De mange negative antagelser fik pludselig konkurrence med håbet om at kunne se sig selv værdig. Demens F00-F03 Demens (sløvsind) er et syndrom, som skyldes sygdom i hjernen, sædvanligvis af kronisk eller progressiv karakter med svækkelse af en række højere kortikale funktioner, herunder hukommelse, orientering, evnen til opfattelse, evnen til at opfatte og tænke, indlæringskapacitet, sprog, regnefærdighed er og dømmeevne. Andre eksempler: Hvad er et behov? Hvad er over-jeg, jeg og id et? Hvad er min rolle i min fortid? Hvad er min rolle nu? Hvad er mine drømme og mål? Hvordan er jeg selvdestruktivs og hvad symboliserer handlingerne? Hvor meget fylder motorvejen? (det gamle system)? Se bilag nr. 1 s. 91-92 Hvor meget fylder skovstien? (det nye system)? Se bilag nr. 1 s. 91-92 Hvordan opbygger, vedligeholdes og afsluttes relationer? ICD-10 inddeler demens i tre stadier Mild demens: interfererer med normale dagligdagsaktiviteter Moderat demens: kan ikke klare sig uden hjælp fra andre Svær demens: kontinuerlig pleje og overvågning nødvendig Demens kan opdeles i primære og sekundære demensformer Uddrag af de primaere demenssygdomme Alzheimer-demens Morbus Pick Pandelapsdemens Huntington chorea Parkinson-demens 29

Uddrag af de sekundære demensformer Vaskulær-demens Creutzfeldt-Jakobs Alkohol-demens Aids De forskellige former for funktionstab er: Frontale funktioner: Initiativ, planlægning, dømmekraft, følelsesliv, sociale færdigheder Primitivisering Vigtige elementer i kommunikationen med et menneske med demens: God kommunikation er medvirkende til, at den demente kan bevare sit velvære, sociale liv og samvær med andre mennesker. På et tidspunkt i sygdomsforløb vil den demente måske opleve, at denne får vanskeligt ved at udtrykke sig og at opfatte, hvad andre mennesker siger. Som dement kan man måske få svært ved at finde det rigtige ord eller give udtryk for sine tanker. Hukommelse: Indlæring, oplagring, genkaldelse Amnesi Gnose Bearbejdelse af sanseindtryk, opfattelse, tydning, forståelse Agnosi Praksis Handlemønstre, praktiske færdigheder, kompleks koordinering, rækkefølge af enkelthandlinger Apraksi Sprog Sprogforståelse, formulering Afasi Kontaktpersonen bør overveje: At give sig god tid til samtale At undgå hurtige emneskift At tale færdigt om et emne, før du begynder på et nyt At sørge for ro, og at der ikke er distraherende lyde fra feks. radio, tv, gadelarm m.m. Udpluk af Metoder til pleje og omsorg Der er udviklet mange metoder til pleje og omsorg inden for demensområdet. Nogle af de hyppigst anvendte er reminiscens, valideringsterapi, og realitetsorientering Der er tale om kommunikationsmæssige problemer med at orientere sig, huske Differentialdiagnose mellem delirium, demens og depression: Delirium Demens Depression Sygdomsudvikling Akut Ofte langsom Gradvis Varighed Timer/dage Måneder/år Måneder Bevidsthedsniveau Påvirket Klar Klar Tænkning Desorganiseret Afbleget Pessimistisk Orientering Påvirket Kan være Normal bevaret 30 2. Del

Fortsat: Differentialdiagnose mellem delirium, demens og depression: Delirium Demens Depression Hukommelse Amnesi for nylige Generel Ofte normal begivenheder amnesi Sanseoplevelser Hallucinationer Ofte normale Ofte normale Vrangforstillinger Ofte/vekslende Mangler ofte Sjældent Psykomotorisk Stigende Normal/nedsat Ofte nedsat Søvnrytme Forstyrret Ofte normal Kan være forstyrret Somatisk Ofte Kan fore- Kan forekomme komme Sygdomsindsigt Ingen Ofte ringe Ofte god og opretholde et billede af sig selv og sin livshistorie. Reminiscens Reminiscens, der kan oversættes ved mindelse eller genklang, drejer sig om at tale om livserfaringer, dele minder med andre mennesker og snakke om fortiden. Formålet med reminiscens er at styrke den dementes identitet, integritet og følelse af kontinuitet. Teknikken kan anvendes både i grupper og individuelt. Reminiscens menes at kunne anvendes i alle faser af demensforløbet. Valideringsterapi Validering, der kan oversættes ved gyldiggørelse, udgør i denne sammenhæng en metode til at imødekomme og ved hjælp af sproglig og ikke-sproglig kommunikation anerkende de følelser, som den demente udtrykker. Tankegangen bag valideringsterapi er, at adfærd bærer mening og fagpersonen anerkender værdien og gyldigheden af den dementes oplevelser. Formålet er at øge selvfølelsen, mindske stress, forbedre kommunikationsevnen og øge det almene velbefindende hos den demente. Metoden er udviklet af den amerikanske socialarbejder Naomi Feil. Realitetsorientering Reslitetsorientering drejer sig om at hjælpe den demente med at orientere sig i hverdagen, bl.a. i tid, sted og egen situation. Målgruppen er personer med let til middelsvær demens, og teknikken kan anvendes både i grupper og individuelt. Kilder: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-omdemens/pleje-omsorg-og-behandling/pleje-ogomsorg/metoder-til-pleje-og-omsorg Szatkowski, Kirsten Sejerøe, Demens, kommunikation og samarbejde. 1. udgave KLIM 2002 31

Stofmisbrug Rusmidler er et emne, der er genstand for stor opmærksomhed blandt unge og i den offentlige debat. Nye forbrugsmønstre, nye indtagelsesformer og nye illegale stoffer omtales meget jævnligt i medierne. De fleste ved, at rusmidler ændrer vores bevidsthed og handlinger, og de kan være sundhedsskadelige. Psykoaktive stoffer har det til fælles, at de påvirker højere psykiske funktioner, og at de misbruges for at opnå en ønsket psykisk tikstand, især eufori. Næsten alle mulige ændringer af bevidtheden, stemningsleje, emotioner, perceptioner og kognitioner kan forårsages af de psykoaktive stoffer. Når en patient i den akutte situation undersøges for en psykisk lidelse, er det derfor vigtigt at vurdere, om der er stofmisbrug. Forbundet med psykoaktive stoffer er fænomenerne tolerans, fysisk og psykisk afhængighed samt sensibilisering. Mange sindsidende er også i berøring med rusmidler/psykoaktive stoffer, og de bruger det ofte som en flugt fra den virkelighed, de befinder sig i. Dog har rusmidler den effekt, at kroppen på et givent tidspunkt bliver tolerant over for en given dosis, og der skal mere til at opretholde den samme effekt af midlet. Som sagt påvirker rusmidlet også den sindslidendes tænkning og perspektivering, og forværrer således den sindslidendes situationen. Sådan forstyrrer stoffer hjernen - Konsekvenser: Hårfin balance: Rusmidler ligner hjernens naturlige signalstoffer. Hvis man tager stoffer, forstyrres den skrøbelige balance, der er nødvendig for, at signalstofferne kan kommunikere i hjernen. Dopaminforstyrrelser: Speed og kokain udløser en stor mængde dopamin i hjernen. Man får energi, men bliver også rastløs og aggressiv. Man bliver mindre sulten, og kan holde sig vågen unaturligt længe. Når man holder op med at tage kokain og speed, er der kommet så stor ubalance i dopaminen i hjernen, at man bliver deprimeret. Serotonin-mangel: Ecstasy giver mere serotonin i hjernen. Man bliver glad og udadvendt. Men ecstasy kan også udmatte de nerveceller, der laver serotoninen, og så bliver der mindre serotonin i hjernen. Derfor bliver man deprimeret efter rusen. Hallucinationer: LSD/svampe sætter sig fast på de hjerneceller, der taler sammen ved hjælp af serotonin. Derfor bliver kommunikationen mellem cellerne helt forkert, og sanseindtryk forvrænget man ser og hører ting, der ikke er der. Smertestillende: Heroin ligner kroppens egne naturlige smertestillende midler, endorfiner. Hvis man tager heroin, reagerer kroppen, som om der er mange endorfiner tilstede. Åndedrættet bliver langsommere, man bliver sløv og uopmærksom, og bevæger sig langsomt. Dårlig hukommelse: Hash påvirker mellemhjernen, som har med korttidshukommelsen og evnen til at lære nyt at gøre. Desuden også den del, der har betydning for følelser. Endelig påvirker det også lillehjernen, hvorfra vores bevægelser koordineres. 32 2. Del

Kilder: Metroekspressen Maj 2012 og Sundhedsstyrrelsen Alkoholmisbrug Alkohol er ikke noget specielt vanedannende rusmiddel. Der skal således indtages ganske betydelige mængder alkohol over lang tid, før man udvikler psykisk afhængighed og dermed et afhængighedssyndrom. Se WHO s definition Afhængighedssyndromet. En mulig biologisk forklaring på dette er, at alkohol ikke har noget direkte angrebspunkt i belønningssystemet. Som det er vist tidligere, er affiniteten mellem alkohol og GABAA-receptoren lille. Desuden har GABA en inhibitorisk virkning på belønningssystemet, og dermed kan det ikke umiddelbart forklares, at alkohol giver afhængighed, hvad det som bekendt gør. Følsomheden over for alkohol varierer meget fra individ til individ. Dette kan umiddelbart ikke forklares udover, at der findes en biologisk variation fra individ til individ. Enkelte personer bliver relativt let påvirket af selv små alkoholdoser og får efterfølgende meget fysisk ubehag (tømmermænd). Andre skal indtage betydeligt større mængder alkohol, inden de bliver berusede og for nogles vedkommende til og med uden efterfølgende fysisk ubehag. Den sidste gruppe har en større risiko for at blive alkoholafhængige. En anden almindelig iagttagelse er, at personer, der i dagligdagen gennem deres erhverv har let adgang til alkohol, også har en større risiko for at udvikle et storforbrug. Endelig ses der i nogle familier en større tendens til udvikling af et storforbrug af alkohol end i andre. Dobbeltdiagnoser I de senere år er der en gruppe af patienter som er blevet mere tydelig i psykiatrien, men som på mange måder er vanskelige at placerer. De præsenterer både en misbrugsproblematik og har samtidig en psykiatrisk lidelse. Betegnelsen for denne gruppe af patienter, er dobbeltdiagnose (DD). Betegnelsen er inspireret af det amerikanske dual-diagnosis. Fænomenet er som sådan ikke nyt det nye er at det fokus der nu er rettet ind på denne gruppe af patienter. At have en dobbeltdiagnose vil altså sige at man både har en psykisk sygdom og et misbrug af stoffer og/eller alkohol. Graden af henholdsvis psykisk lidelse og misbrug kan variere meget. Når DD-patienten møder psykiatrien har det i praksis den betydning at to specialer skal samarbejde om en patient...og det er ikke altid lige let. En diskussion som ofte optræder i denne sammenhæng er; hvad kom først den psykiatriske lidelse eller misbruget? Diskussionen er væsentlig, fordi den fortæller, at mennesker med sindslidelse og misbrug ofte bliver kastebold mellem psykiatriskbehandling og misbrugsbehandling. Hvis holdningen er, at misbruget forårsager den psykiske lidelse det vil sige, at er der eksembelvis tale om stofudløste psykoser lægger det op til, at misbruget skal behandles først. Og omvendt, hvis holdningen er, at misbruget udspringer af (selv)medicinering som følge af psykisk lidelse, så skal den psykiske lidelse behandles først. 33

Psykiatrien, og herunder ICD-10 systemet, er jo bygget sådan op, at enten fejler man det ene, altså enten har patienten en psykotisk/ affektivsindslidelse og så hører man til i den ene kasse, eller også har man en misbrugsproblematik og så hører man altså til i en anden kasse. Følgende illustrerer dette jf. ICD-10; 1) Skizofrenidiagnosen bør ikke stilles ved tilstande med stofbetinget forgiftning eller abstinens. 2) Ved bipolar affektiv sindslidelse skal organisk ætiologi udelukkes. 3) Ved akutte og forbigående psykoser skal en tilstand betinget af et psykoaktivt stof ikke være tilstede. Men verden er jo mere nuanceret end som så og ICD-10. Forskningen har vist at omkring halvdelen af de personer, der har et misbrug også har en psykisk lidelse. De psykiske lidelser repræsentere således alt, lige fra den lettere deprimerede til den paranoide skizofrene, til den mentale retarderede og den dyssociale personlighed. En vigtig pointe her er at DD gruppen langtfra er ensartet, hvilket får den betydning, at behandlingen skal tilrettelægges individuelt men det skal det jo sådan set for alle patienter i psykiatrien. Endvidere peger meget på, at har man en psykisk sygdom, er risikoen for et misbrug fordoblet. Der er nu kommet mere fokus på denne gruppe af patienter. Tidligere og som sådan stadigvæk er der en tendens til at man ser alkoholmisbrug som et socialt problem og derfor overser den psykiske sygdom. Hvilket derfor udsætter den relevante behandling. Mennesker med sindslidelse og misbrug er præget af yderst komplekse psykiske, misbrugsrelaterede og sociale problemstillinger, hvor årsag-virkningsforhold er langt fra entydige. Oven i misbrug og psykisk lidelse kommer ofte omsorgssvigt, hjemløshed, kriminalitet, beskæftigelsesproblemer og en kamp for at få hverdagen til at hænge sammen. Der er derfor brug for indsatser som har en helhedsorienteret tilgang og dermed er rettet mod alle problemområderne på samme tid. Forskning peger på at støtten bør tage udgangspunkt i en grundig udredning af personens livssituation og fokusere mere på funktionsniveau og egne ønsker for fremtiden end på diagnoser og misbrugsmønstre. Den sociale støtte bør have særlig fokus på boligsituation, praktiske gøremål i hverdagen, netværk og kontakt til andre hjælpeforanstaltninger. Behandlingsindsatsen bør baseres på støtte i nærmiljøet, så længerevarende indlæggelser så vidt muligt undgås. Selv om mennesker med dobbeltdiagnose synes vanskelige at behandle, betyder det ikke, at man skal lade være. Reelt er gruppen af mennesker med dobbeltdiagnose en meget behandlingstrængende gruppe, som har brug for en række tilbud; herunder forskellige former for behandling af deres angstproblematikker Forsvarsmekanismer På samme måde som kroppen har sit immunforsvar, har psyken sine forsvarsmekanismer. De psykologiske forsvarsmekanismer søger at genskabe stabilitet og 34 2. Del

fjerne den psykiske ubalance, som ofte kan opleves som angst. Psykologiske forsvarsmekanismer er et begreb. Det dækker over en række forskellige psykologiske processer, som kan forklares udfra psykoanalytisk teori: forsvarsmekanismer bruges ubevidst af jeg et til at forsvare sig mod uacceptable og konfliktbetonede følelser og tanker. Det er vigtigt at understrege, at de typer, man opdeler forsvarsmekanismerne i, er en meget simplificeret og unuanceret model af de egentlige psykologiske processer, der beskytter og hjælper os i konflikter, men det giver en mulighed for at se og forstå. I virkeligheden er det psykologiske forsvar særdeles kompliceret og til tider vanskelig at forholde sig til. Vi har i det nedenstående udvalgt dem, vi synes, er de mest almindelige og dem, vi har haft fokus på i vores klinik. Kort overblik over forsvarsmekanismerne De primitive: Splitting: Begrebet stammer fra engelsk og betyder splittelse. Ved hjælp af idealisering, devaluering og projektiv identifikation bringes personens omgivelser i dilemmaer, hvor de følelsesmæssigt og intellektuelt inddrages i personens konflikter. Dette sker pga. personens manglende evne til at integrere positive og negative sider i sig selv eller sine oplevelser med omgivelserne. Det deler/splitter ofte omgivelserne op i grupperinger for og imod den pågældende (heraf navnet splitting). Begrebet er særlig kendt i forbindelse med Borderline-problematik. Projektion: Tyv tror hver mand stjæler. Projektion betyder at man tillægger andre det, vi ikke bryder os om i os selv. Man tillægger motiver hos andre som man selv huser. Ved uoverensstemmelser, stridigheder, diskussioner i samliv og i politik foregår der et utal af projektioner. Modparten beskyldes for altid at være uærlig, grov, nærig, egoistisk, hensynsløs, ukritisk, usaglig, ufølsom, skattesvindler mv. Der ofte tale om modsætningsfyldte generaliseringer. Nogle mennesker benytter sig meget af projektion. Deres liv er præget af, at de ustandselig kommer i konflikt med deres omgivelser. Ofte er der tale om, at disse mennesker ikke kan se andre mennesker pga. deres egne projektioner, og at det er i virkeligheden deres egne svagheder de slås med projiceret ud på andre (heraf navnet projektion). Devaluering: En forsvarsmekanisme. hvor man nedgør andre eller sig selv. Idealisering: Ved idealisering ser man kun de gode sider ved en person. Idealisering er sammen med devaluering kernen i splitting som ses i barnets udvikling, men også ved mennesker med borderlineforstyrrelser. Projektiv identifikation: Personen projicerer sit konfliktmateriale over i anden person, modtageren kan ikke undgå at bearbejde det. F.eks. man beretter om sine problemer med sin chef, kollega eller samlever, og tilhøreren begynder straks at bearbejde oplysningerne. Oplysningerne er imidlertid givet på en sådan måde, at løsningsforslagene på forhånd er givet, tilhørerens tilbagemelding vil snarere repræsentere den usagte holdning hos den konfliktramte end tilhørerens egen mening. Denne funktion afgifter konflikten for den ramte og tilhøreren får en containerfunktion. 35

Begrebet er særlig kendt i forbindelse med Borderline-problematik. Kilde: Kjølbye, Morten & Sørensen, Per, Instrument til klinisk vurdering af de psykiske forsvarsmekanismer, 5. udgave oversat fra Defense mechanism rating scales Psykofarmakologi Psykofarmakas inddeling De fire dominerende grupper siden 1950 erne er: Psykosemedicin antipsykotika, tidligere kaldet neuroleptika (dæmper de positive symptomer). Depressionsmedicin antidepressiva (modvirker depression, angst og impulsadfærd). Stemningsstabiliserende medicin lithium og antiepileptika (stabiliserer stemningslejet hos primært maniodepressive, men kan også bruges som stemningsstabiliserende hos velbehandlede skizofrene). Angst og sovemedicin benzodiazepiner (dæmper angst og uro og kan fremklade søvn). Ud over de fire hovedgrupper af psykofarmaka er det vigtigt at kende: Centralstimulerende psykofarmaka, der især bruges i behandlingen af ADHD. Forskellige medikamenter, der bruges i misbrugsbehandlingen, og som efterhånden bliver mere tilgængelige. Demensmedicin, der i en del tilfælde kan forhale udviklingen af demens. Bivirkningsmedicin, som især anvendes ved brug af antipsykotika. Psykofarmakologi udgør en af hovedhjørnestenene i moderne psykiatrisk behandling af svære sindslidelser, men kan aldrig stå alene. Den kan kun fungere i samvirke med pleje, miljøterapi, socialpsykiatriske tiltag og samtalebehandling. Enhver i det tværfaglige behandlingsteam skal derfor besidde en vis form for minimumsviden og indsigt i behandling med psykofarmaka. Man skal kunne observere positive effekter såvel som bivirkninger og kunne videreformidle disse observationer til kardex eller journal. Man skal kende egne grænser for viden og kompetence for derved at kunne stå som en kompetent, forudsigelig, troværdig og stabil faktor i forhold til patienten. Antipsykotika Antipsykotika bruges meget udbredt på de psykiatriske afdelinger. Disse præparater er både kritiseret i befolkningen ( hjernemedicin ), og samtidig er de meget effektive over for svære sindssygdomme. Antipsykotika muliggøre ofte en fjernelse eller i det mindste lindring af patientens positive symptomer. Antipsykotikabehandling bør således aldrig stå alene, men skal kombineres med andre behandlingstiltag. Antipsykotikas ønskede virkning: Antipsykotika dæmper følelser, tanker og til en vis grad sanseindtryk. De nedsætter følsomheden over for både ydre stress og indre implulser, dæmper uro, angst og aggressioner og hæmmer ubehagelige, kaotiske tanker. Patienten bliver mere modstandsdygtig, mere robust, mindre ængstelig. Som en paraply mod hverdagens uvejr. Antidepressiva Man kan inddele antidepressiva i flere hovedgrupper alt efter, hvilke transmittersy- 36 2. Del

stemer (signalstoffer) der påvirker hjernen. De vigtigste stoffer at kende er de klassiske tricykliste antidepressiva (TCA) og de stoffer, der påvirker serotonin i hjernen. (SSRI). De klassiske stoffer griber ind i en lang række af hjernens transmittersystemer (bl.a serotonin-, noradrenalin-,acetycholinstofskiftet), mens de nyere præparater er udviklet til mere specifikt at påvirke enten serotonin eller noradrenalin. Derved har man opnået, at deres bivirkninger er noget mildere end de gamle stoffer, men for meget dårlige patienter er den antidepressive effekt sandsynligvis også lidt mere usikker. Anxiolytika/benzodiazepiner Anxiolytika er en farmakologisk blandet gruppe af lægemidler (herunder benzodiazepiner), der anvendes til behandling af angsttilstande. Kilder: Gerlach, Jes & Vestergaard, Per, Psykofarmakologi, 2. udgave, 1. oplag, Psykiatrifonden www.medicin.dk Stemningsstabiliserende Ved stemningsstabiliserende medicin forstås medicin, der hindrer eller nedsætter sygelige stemnings udsving såsom depression og mani. Stemningsstabiliserende medicin benyttes i såvel korttids- som langtidsbehandling af psykiske lidelser med løftet eller forsænket stemningsleje. Det vil sige sindstilstande, der hører til de affektive sindslidelser (tidligere kaldet manio-depressiv lidelse). Kilde: http://psyknet.dk/index.php/antidepressivemidler/stemningsstabiliserende-medicin.html#p1 Kost og psykiatri Der er i disse år ved at være større fokus på relevante, sundhedsfremmende og forebyggelsestilbud, hvor sygehusene er ansvarlige for tilbud før og under behandlingen, og kommunerne har ansvaret efter udskrivelsen. De relevante forebyggelsestilbud skal tage afsæt i en systematisk tilgang til forebyggelse og med afsæt i de krav, der stilles udfra standarder i Den Danske KvalitetsModel (DDKM). Forebyggelsesaktivterne bliver i stor stil relateret til KRAM-faktorerne, dvs. Kost, Røg, Alkohol og Motion. KRAM-faktorer og de 8 kostråd er nødvendige at kende til i arbejdet i psykiatrien, da mange psykiatriske patienter bl.a har væsentlig nedsat egenomsorg. Antipsykotika inddeles på følgende måde 1. Generations antipsykotika typiske antipsykotika kan fremkalde ekstrapyrimidale bivirkninger (EPS, dvs. bevægeforstyrrelser, stivhed, rysten, langsomme bevægelser 2. Generations antipsykotika atypiske antipsykotika mindre grad af EPS, dog fremkalde metabolisk syndrom, især vægtøgning 3. Generations antipsykotika med i gruppen af atypiske antipsykotika få præparater, særlig virkningsmekanisme, og relativt få bivirkninger 37

Mennesket anses som værende et holistisk væsen, der skal mødes på alle planer. Hvad vi spiser trænger ind i hver enkelt lille celle i vor krop. Modstand i forhold til sygdom hænger sammen med livskraften. Uden livskraft er vor krop, sjæl og ånd som en bil, hvor batteriet er opbrugt eller som et skib uden mandskab. Livsenergien sætter kroppen i stand til at fungere i samspil med dens omgivelser og til at skabe indre balance. Ønsker vi at have et godt helbred eller få det bedre, er det nødvendigt at forene den fysiologiske, biokemiske, følelsesmæssige, og åndelige livsenergi. Eller sagt på en anden måde: alle disse sider skal tilgodeses, de indvirker på hinanden. Hos en del psykiatriske patienter er livsenergien lav eller ude af balance. Patienten får som oftest medicin til at dæmpe de svære symptomer, samt medicin til at mindske bivirkninger. Visse psykiatriske sygdomme, feks. skizofreni, kan være domineret af negative symptomer, som bl.a. indebærer, at patienten bliver inaktiv og ikke føler trang eller lyst til at bevæge sig. Indtagelse af antipsykotika er hverdag for disse patienter, og dette indbærer at der kan udvikles en større sultfølelse end normalt, hvilket bevirker at patienterne indtager større mængder af føde, end de forbrænder. En del tager på som en bivirkning af medicinen, andre får øget tørst og større appetit efter især søde sager. Spiralen mod vægtøgning fortsætter, hvilket igen øger risikoen for metabolisk syndrom dvs. risikoen øges for udvikling af diabetes, hjertekramper, blodprop i hjertet eller slagtilfælde. Motion anbefales, men da mange også bliver inaktive, er det et svært problem at løse. Deres selvværd og selvtillid påvirkes også i denne proces. Den daler yderligere. De otte kostråd. Spis frugt og grønt 6 om dagen. Spis fisk og fiskepålæg flere gange om ugen. Spis kartofler, ris eller pasta og fuldkornsbrød hver dag. Spar på sukker især fra sodavand, slik og kager. Spar på fedtet især fra mejeriprodukter og kød Spis varieret og bevar normalvægten. Sluk tørsten i vand. Vær fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen. Kilde: Sundhedsstyrrelsen Motivation, kost og bevægelse Der ligger et meget stort motivationsarbejde i at hjælpe patienten med at ændre på dennes kost og motionsvaner. Først skal kontaktpersonen finde frem til, hvad patienten er motiveret for at ændre. Dernæst skal patienten undervises eller informeres om den mad, patienten indtager, og man kan evt. udarbejde et fordele/ulempeskema, på den sunde kost og den usunde kost samt motion. Der er mange metoder at anvende, men det er godt at få en diætist med i processen som sparringspartner. Et godt sted at starte er feks. mellemmåltiderne. Få en dialog omkring hvad patienten spiser og start med små ændringer. Det er dog vigtigt, at det, der aftales, er realistisk og kan gennemføres fra kontaktpersonens og afdelingens side. Ifht motion anbefales 30 min pr. dag, men husk på, at det handler om, at kravene ikke er for høje, og at en 38 2. Del

gåtur er en ganske god motionsform. Graduering af motion er vigtigt at kunne, så patienten oplever succes og ikke bakker ud, for så kan det være noget sværere at motivere patienten næste gang. Metabolisk syndrom opstår bl.a. ved for usunde mad, måltids- og bevægelsesvaner og skal kontrolleres jævnligt ved blodprøver. Kilder: www.bispebjerghospital.dk/nr/rdonlyres/... D296.../AltSamlet.pdf - overskrift: Kost og motion til psykisk syge de9.dk/modx/assets/files/kost_psykiatri.pdf - overskrift: Kost og psykiatri. ficsfiler.rn.dk/2037760.pdf - overskrift: Sundhedsfremme og forebyggelse i psykiatrien Metabolisk syndrom er ingen sygdom, men det er en samling af forstyrrelser i kroppens omsætning af næringsstoffer (metabolisme). Det omfatter forandringer som højt blodtryk, høje insulinværdier, overvægt og høje kolesterolværdier. Disse forstyrrelser øger risikoen for udvikling af diabetes, hjertesygdom i form af angina pectoris (hjertekramper) eller myokardieinfarkt (blodprop i hjertet), forsnævrede pulsårer i benene (claudicatio) eller slagtilfælde. Årsager til metabolisk syndrom: Forskerne mener, at den bagvedliggende årsag til denne samling af risikofaktorer er modstand mod insulinets virkning (insulinresistens) - et svækket insulin. Insulinhormonet produceres og lagres i bugspytkirtlen og regulerer mængden af sukker i blodbanen. Normalt nedbryder fordøjelsessystemet noget af den mad, du spiser til sukker (glukose, blodsukker ). Kroppen bruger så insulin til at transportere glukosen ind i kroppens celler, hvor den bruges som energiforsyning, således at cellerne og kroppen er i stand til at udføre deres forskellige opgaver. 39

3.DEL Metodevalg i relationsarbejdet som en del af miljøterapien Kort indledning: Når du er kommet hertil i håndbogen, er du blevet lidt klogere på din sikkerhed og risikovurdering samt psykopatologi, psykofarmaka og forsvarsmekanismer. Desuden skal du også tænke kost og motionspolitik ind i din relation til patienten. Det er altsammen en vigtig viden, som du bærer ind i rollen som kontaktperson i afdelingen. I dette afsnit tager vi hul på metodevalget i forhold til relationsbehandlingen med patienten. I din tilgang til patienten skal du være bevidst og lave de rette faglige skøn i forhold til de mål, som du og patienten arbejder sammen om. Miljøterapien har stor betydning for hele arbejdet med patienten og er den professionelle ramme, vi som kontaktpersoner indgår i dagligdagen. Faglighed og tværfaglighed Miljøterapi kan ses i to komplimentære aspekter: Det kollektive ved personalegruppen, der som et hele rummer en mangefacetteret opfattelse af patienten og som reflekteret sammenholder denne opfattelse, så patienten får tilbagegivet en mulighed for at genfinde sit eget hele. Det individuelle ved kontaktpersonen, der med sin person udgør et holdepunkt for patienten i en situation af mange indtryk (indre såvel ydre), og som derved befordrer stabilitet, tænkningen gennem dialog og patientens identifikation af sin egen enhed identitet. Problematiske træk ved personalegruppens kollektiv vedrører processer, som er grupper iboende, og som kan gå i sving i et tema eller omfang, som er patienten til mere belastning end støtte. Problematiske træk ved kontaktpersonens individuelle engagement vedrører private, ubevidste motiver, som kan forflygtige en søgen efter patientens identitet. Hertil kommer spørgsmålet om, i hvilken henseende det tværfaglige samarbejde i miljøterapien fremmer det samlede behandlingssigte, og hvor det eventuelt hæmmer. Med forskellige grunduddannelser foreligger allerede en risiko for en besværliggjort faglig dialog på basis af forskelligheder i teoretiske opfattelser. Dertil risiko for destruktiv konkurrence i en insistenren på egen fagidentitet. Og endelig indeholder det tværfalige samarbejde ansatser til uklarhed om, hvem der leder arbejdet i miljøterapien formelt praktisk og ideologisk.en tilsvarende uklarhed kan gøre sig gældende på afdelingens grænse i spørgsmålet om sygeplejefaglig eller lægefaglig ledelse. Fordele ved den tværfaglige arbejdsform er i almindelighed anerkendt og velkendt: forskellige grunduddannelser opretholder et klarere blik for patientens forskellige facetter. Med respekt for andre faggruppers kompetencer forligger mulighed for en vis arbejdsdeling ved udpegning af kontaktpersonen under indtryk af den enkelte patients særlige behov. Men når kontaktpersonen er udpeget, foreligger nye problemer ved fastlæggelsen af, hvilket mandat kontaktpersonen har som leder af arbejdet med den enkelte patient over for gruppens eller afdelingslederens og omvendt: Hvor hviler ansvaret for, at patienten bliver mødt i dagligdagens forskelligartede situationer? Der er risiko for, at kontaktpersonen monopoliserer kontakten og dermed 40 3. Del

ansvaret, eller at gruppen tilsvarende unddrager sig det. Der er ingen enkelte løsninger på disse spørgsmål, men et fælles grundlag i psykodynamisk forståelse og psykoterapeutisk holdning i miljøterapi hjælper diskussionerne på vej væk fra konkurrende meninger og flertalsafgørelser og hen til reflekterende konsistente opfattelser af mangfoldigheden. Det er en fælles opgave for personalet i miljøterapien til en tid at være kontaktperson og til en anden at være blandt det øvrige miljøpersonale. Og ved fælles opgave skal her forstås ikke alene det fælles vilkår: På skift at være i den ene eller anden rolle, men snarere den fælles opgave: at medvirke til, at den andens rolle lykkes og får mening. Kilde: Valbak og Thorgaard, Kontaktpersonen relationsbehandling i psykiatrien, s. 108-109, Psykoterapeutisk Forlag 1995 Kommentar af Christian Jespersen Når jeg i det daglige ser på mig selv som kontaktperson i forhold til de patienter, jeg i det daglige omgås, kan jeg sagtens relatere til, at der i min bevidsthed og tilgang til patienterne er et individuelt og et kollektivt aspekt af rollen som kontaktperson. I den direkte individuelle kontakt med patienten, kan jeg bruge mange af mine faglige såvel som personlige kompetencer. Den eneste, jeg står til regnskab for i denne kontakt, er først og fremmest patienten. Fornemmer jeg, at patienten oplever empati, ydmyghed og respekt i min tilgang, og at dialogen er åben, så er det et vigtigt skridt i den rigtige retning. Så er der helt klart noget at bygge videre på. Min loyalitet over for behandlingstiltag må jeg dog aldrig gå på kompromis med. Jeg er stort set loyal over for mine kollegers arbejde og beslutninger, når det handler om de overordnede rammer for behandlingen af de enkelte patienter, men jeg kan heller ikke undlade at sige, at mine egne personlige motiver kommer i spil i forhold til arbejdet, hvor jeg måske gør noget, der ikke var så hensigtsmæssigt ifht. planen og patienten. Jeg laver da også nogle ups, pga. for lidt viden, manglende faglig skøn eller, fordi patienten er god til at få det på den måde, som denne gerne vil have det. De personlige motiver i arbejdet må ikke være det, man som kollega måles på, for så forsvinder tilliden og loyaliteten, og patienten er den, der i sidste ende kommer til at mærke det. Patienten spejler sig i det daglige i dig, som kontaktperson, og kører man sit eget løb, kan der opstå meget splitting og konflikter indbydes i personalegruppen. Min erfaring siger også, at jeg udgør et holdepunkt for patienten i en situation af mange indtryk (indre såvel ydre), og som derved befordrer stabilitet, tænkningen gennem dialog og patientens identifikation af sin egen enhed identitet. Det er efter min mening et stort ansvar, man har i relationen til et sårbart menneske, så det betyder, at mine handlinger og skøn skal være baseret på et fagligt grundlag og ikke mine egne motiver om, hvad jeg synes og mener, men at det kollektive/teamets beslutning er udgangspunktet. Man må aldrig som kontaktperson tage ejerskab over enkelte patienter, da det kan give skævvridning af rollefordelingen, og man kan ikke forblive forholdsvis objektiv, men kan være spundet ind i patientens spind. Hvad gør man så hvis dette sker? Hvis du kigger på dig selv, så ønsker du vel egentlig 41

at få at vide, hvis du gør noget/handler på en måde, som kan anses for uhensigtsmæssigt. Det gør de fleste. Vi vil jo gerne gøre det bedste, vi kan for patientens ve og vel. Så derfor er det din pligt at påtale det, du observerer, ellers vil det gentage sig, og det er at gøre patienten en bjørnetjeneste. Så gå altid til den pågældende person. Ved personalegruppen, der som et hele rummer en mangefacetteret opfattelse af patienten og som reflekteret sammenholder denne opfattelse, så patienten får tilbagegivet en mulighed for at genfinde sit eget hele. En klar styrke i kollektivet er efter min mening, at personalegruppen består af flere faggrupper og kan se på patienten med flere forskellige øjne. Patientens mange facetter kan der nemmere sættes ord på, når disse tværfaglige perspektiver scanner patientens handling, adfærd og kommunikation. Det gavner tydeligt patientens behandling, at patienten møder forskellige tilgange og gennem kontaktpersonens spørgsmål får udforsket sin indre oplevelsesverden og sat ord på de svære følelser og oplevelser. Jeg har dog også oplevet, at der godt kan opstå konkurrence mellem faggrupper ifht. Arbejdsopgaver, og det problem, der her opstår, er oftest, at det går hen og bliver personligt fremfor fagligt. Personer i den truede faggruppe inddrager klare personlige motiver, da de oplever et angreb på deres fagidentitet. Efter min mening kommer disse personlige angreb kun i spil, fordi man ikke selv er bevidst om egen faglighed og kan italesætte fagligheden, for så vil jeg mene, at man kan og bør tage en faglig diskussion og gå efter bolden fremfor manden. Det handler igen om ydmyghed overfor nye tiltag og fleksibilitet og omstillingsparathed. Det er ingen hemmelighed, at jeg selv kan opleve en vis forsnævrethed ifht., at jeg vil ændre mit eget verdensbillede og mit perspektiv på min tilgang og oplevelse af, hvad der en mine arbejdsopgaver. Dog har jeg den holdning, at der er en plads til alle, og at vi igennem tværfaglighed kan blive beriget på vores egen faglighed. Jeg skal være undersøgende over for mine samarbejdspartnere og ikke dømme og kritisere, så får jeg mere viden om det, jeg står overfor. Jeg vil så udtrykke mine holdninger og synspunkter gennem en faglig vinkel, og den større faglige tydelighed giver bedre behandling for patienterne, og vi vil bruge mindre tid på konflikter og dårlig stemning. Man skal altid afvikle noget for at kunne udvikle, og at give afkald på noget, man er vant til og tryg ved, kræver en del, men er nødvendigt i praksis, hvis man hele tiden skal udvikle sig. Jeg oplever dog også ofte, at der er flow, loyalitet og enighed i det tværfaglige og kollektive arbejde, og så er det en sand fornøjelse, og man kan ligefrem mærke, at patienterne styrkes i deres færdigheder, og der opleves et bedre arbejdsmiljø. I det miljøterapeutiske arbejde er det efter min mening altid vigtigst at få den andens ( kollega) rolle til at lykkes. Her er loyalitet vigtigst både over for planen, strukturen og evt. grænsesætningen. Får man ikke den andens rolle til at lykkes, bliver kollektivet pludselig skrøbeligt, og hvis kollektivet vakler, vil miljøterapien også langsom smuldre. Så vær bevidst om dit bidrag til miljøterapien, det kollektive og i sidste ende patienten. 42 3. Del

Professionalisering af kontaktpersonrollen Når man arbejder på en psykiatrisk afdeling, skal der være fokus på, hvordan man bliver god til at koble teori til praksis, sagt med andre ord at agere professionelt. At være professionel handler om at være bevidst om, hvad det er man laver i afdelingen. Det handler om den rolle, man indtager, om kommunikationen og om de bagved liggende teoretiske overvejelser, der ligger til grund for, hvorfor vi gør som vi gør, herunder etik og moral. Professionalisering handler om at gå ud at møde patienten, der hvor denne er, at møde patienten på dennes præmisser. Ved at observere patienten udfra specefikke fokusområder så som: fremtoning, adfærd, opfattelse af egen situation, somatisk og til sidst beherskelse af aktiviteter. Som professionel i psykiatrien varetager man forskellige roller. Det, man skal lære, er at finde ud af, hvordan der arbejdes med kontaktpersonrollen lige præcis i det speciale man arbejder i. Den overordnede rolle er kontaktpersonrollen, men implicit heri arbejdes der også med rollen som relationsbygger, rollen som myndighedsperson og rollen som koordinator. Vi vil i dette afsnit kigge lidt nærmere på rollebegrebet og de forskellige roller, man som professionel / kontaktperson kan blive nødt til at håndtere for at kunne agere professionelt i dagligdagen. En rolle kan løst defineres som det sæt af forventninger, der er knyttet til en bestemt stilling eller funktion. En bestemt position (eller funktion) repræsenterer dermed den statiske forudsætning for rollen. Det at spille rollen er den dynamiske side af det at indtage en position. Position og rolle er altså to sider af samme sag, hvor den en forudsætter den anden. (Lauvås 2004) I det daglige arbejde med patienten er den vigtigste opgave eller forventning, at kontaktpersonen har ansvaret for relationen til patienten. Mange mennesker med sindslidelse har vanskeligt ved at knytte sig til andre mennesker. Desuden har de fleste patienter disorganiseret tænkning, svag empati, nedsat evne til give/modtage omsorg, seksuelle problemer, negativ opfattelse af selv og andre samt fravær af kontinuitet og samhørighed. Disse elementer er med til at gøre det yderligere problematisk for patienterne at være gode til at oprette en relation. De undgår helst den tætte relation og andre mennesker, fordi de tror de vil skade den anden. Relationsbygger Som relationsbygger er det yderst vigtig at forstå, at mennesker med sindslidelse kan virke afvisende og ligegyldige i deres adfærd over for kontaktpersonen. Det er kontaktpersonens opgave at kunne rumme patientens afvisninger og ligegyldighed og arbejde med dette på en konstruktiv måde. Hvis patienten er meget afvisende i sin kontakt, kan kontaktpersonen begynde at tage det personligt og vende afvisningen indad og begynde at bebrejde sig selv er jeg ikke god nok? Er det mig der gør noget forkert? Kontaktpersonen skal huske på, at patienten kan føle angst og rædsel for relationer og derfor projicerer alt sit dårlige mindreværd, hadske og fornedrende indhold over på kontaktpersonen. Desuden handler det også om, hvilke forventninger og krav 43

man stiller til sig selv som elev/stud. for at opnå de mål, der skal nås i praktikken. Er krav og mål sat i forhold til patienten eller i forhold til en selv? Det er nødvendigt at forstå at det kræver tid og tålmodighed for elev/stud. at oprette en relation til et menneske med en sindslidelse. Det forventes af en kontaktperson som relationsbygger at være kontinuerlig og regelmæssig, vise at man vil patienten og være vedholdende, gøre sig tilgængelig, være ærlig, sætte ord på udvikling og pege på muligheder frem for begrænsninger, hjælpe med at skabe overblik, vejleder og sparringspartner og udvise en balance mellem nærhed og afstand i forhold til patienten. Kontaktpersonen skal tro, at alle mennesker søger og har brug for relationer og troen på, at en relation kan skabes, eksisterer kun så længe, den findes hos kontaktpersonen. Rollen som myndighedsperson Det er af yderste vigtighed, at du som professionel ved, hvilke regler og hvilket ansvar du har i forhold til de opgaver, du skal udføre på din arbejdsplads. En del opgaver i psykiatrien er fastsat ved lov. Det giver personalet forskellige former for ansvar og beføjelser. Det er bestemt ved lov om autorisation af sundhedspersoner, hvilke sundhedspersoner der har autorisation til at løse hvilke opgaver i sygehusvæsenet. De bestemmelser gælder også i det psykiatriske sygehus. (Betty Lillevang, Psykiatri 2011) Patienten har ret til vejledning om formålet med behandlingen, han nu får tilbudt, og han skal adspørges om, hvordan behandlingen konkret skal tilrettelægges. Patienten skal aktivt sige ja til tilbudet, altså give sit samtykke. Der opstår dog nogle udfordringer for kontaktpersonen i sin støtte af patienten, når kontaktpersonen er i myndighedsrollen. Det er vigtig at være opmærksom på, at kontaktpersonen er både omsorgsgiver, relationsbygger og behandler, men samtidig er denne repræsentant for samfundets kontrol. Dvs. regler, retningslinjer, grænsesætning, herunder psykiatriloven, men stadig ud fra mindstemiddelsprincippet. Kontaktpersonen skal varetage humane og terapeutiske hensyn, men samtidig have fokus på de sikkerhedsmæssige foranstaltninger. Kontaktpersonen skal sikre, at patienten modtager behandlingen, også selvom patienten ikke er motiveret eller modsætter sig, og til sidst at man skal gøre sig bevidst om, hvordan man arbejder med tavshedspligt og oplysningspligt i sin dagligdag. Det er to begreber, som kan skabe megen diskussion og debat. Det er vigtigt at understrege, at vores erfaring siger, at så længe patienten oplever ærlighed i sit behandlingsforløb, og at man overholder aftaler, så vidt det er muligt, skader det umiddelbart ikke relationen til patienten, men styrker forholdet. Patienten har på sigt gavn af kontaktpersoner, der kan sætte en konkret og tydelig grænse og tør stå ved, men samtidig også er bevidste om at give en undskyldning, såfremt man har gjort noget uhensigtmæssigt. Det skaber respekt og ligeværdighed og at behandle hinanden ordentligt er essentielt. Rollen som koordinator Forskning viser, at sammenhængen mellem forskellige tilbud og overgange fra det 44 3. Del

ene tilbud til et andet er det mest sårbare i den hjælp, som samfundet giver mennesker med psykisk sygdom. (Betty Lillevang 2011) Udover at have fat i den røde tråd i patientens behandlingsforløb i afdelingen, er det også vigtig at have kendskab til de andre tilbud, man skal snakke med patienten om. Det tværfaglige arbejde med henholdsvis socialrådgiver eller det tværsektorielle samarbejde er i udskrivningsfasen yderst vigtigt. Det mest optimale for, at patienten skal få en høj oplevelse af sammenhæng i sit forløb er, hvis der er mulighed for en langsom udslusning/overgang fra hospitalpsykiatrien til socialpsykiatrien. Patienter vender mange gange for hurtigt tilbage til hospitalet pga. pladsmangel og nedskæringer. De mindst-sårbare bliver udskrevet. Nedenstående er en vejlende kontaktpersonfunktionsbeskrivelse. Kontaktperson Formål Funktion Formålet er at sikre en struktureret og individuel kvalitet i den enkeltes patients behandlingsforløb, som efterlever gældende love (Psykiatri- og Straffeloven) og bekendtgørelser (DDKM) samt følger Regionens Vision og Strategi. Faglige kompetencer Opgave Skabe sig et overblik over patientens baggrundshistorie Være up to date med oplysninger og planer Observere og videreformidle observationer Koordinere planer mellem forskellige behandlingsdele Medvirke til at opstille behandlingsmål for miljøterapien Dokumentation/EPJ Følge op på medicinordinationer / medicinadministration Formidle information til og fra patienten. Medvirke til at fastholde rammer og struktur i afsnittet Lede behandlingsaktiviteter i grupper, fx. morgenmøde Indgå i pårørendekontakt og samarbejde Vejlede elever i autentiske patientsituationer Være opsøgende og samarbejde med kollegaer om elev/stud. aktuelle læreprocesser 45

Kontaktperson Funktion Faglige kompetencer Opgave Det er en fælles opgave for personalet i miljøterapien til en tid at være kontaktperson og til en anden at være blandt det øvrige miljøpersonale. Og ved fælles opgave skal her forstås ikke alene det fælles vilkår: På skift at være i den ene eller anden rolle, men snarere den fælles opgave, at medvirke til, at den andens rolle lykkes og får mening Loyalitet over for team/læge beslutninger Personligekompetencer Give og modtage kritik på en konstruktiv og faglig måde Fremme dialog gennem undersøgende og anerkendende tilgang Emotionel distance Medmenneskelighed og ordenlighed Være åben over for andres perspektiver uden at dømme og kritisere Ansvarsområder Konstant observere og risikovurdere patienternes adfærd. Deltage aktivt i at fremme det terapeutiske miljø omkring den enkelte patient og patienterne Fremme patientens indre motivation for at modarbejde patientens positive og negative symptomer Skabe oplevelse af sammenhæng for patienten i dennes behandlingsforløb Være loyal over for teamets beslutning Deltage i læringsmiljøet i afsnittet Teamansvarlig Sundhedssamtaler Arbejdsmiljørepræsentant Konflikthåndteringsinstruktører Vejleder (Klinisk / Praktik / Pædagog) 46 3. Del

Daglig vejleder Madgruppe MusikGruppe Kvalifikationer Uddannet : pædagog, sygeplejerske, plejer, ergoterapeuter, social- og sundhedsassistent Minimum have pædagogiske og sygeplejefaglige kvalifikationer Have et dybdegående og bredt kendskab til psykopatologi Ajourført viden og erfaring i metodevalg (teori) i relationsarbejdet Interesse for unge menneskers faglige identitetsdannelse og deres uddannelsforløb Interesse for at videreudvikle egne kliniske, pædagogiske og personlige kompetencer Kendskab til psykofarmaka og deres virkning samt bivirkninger og kunne observere virkning samt bivirkninger Samarbejde Tværfagligt samarbejde med: Fysioterapeut, ergoterapeut, socialrådgiver, overlæge, læge og psykolog Egen leder og kollegaer med fokus på: at koordinere patientens deltagelse i behandlingen og motivere patienten til at opretteholde sine ADL-funktioner. Kilder: Lillevang, Betty (red.) og Gads Forlag (2011), 1. udgave, 1. oplag, Del 1 (kap 3) Professionelle rolle s. 39-59 Lauvås, Kirsti & Lauvås, Per, (2004) 1. udgave, 3. oplag, KLIM, Tværfagligt samarbejde, perspektiv og strategi 47

Metodevalg Med fokus på miljøterapi, kontaktpersonen og professionel socialisering vil vi i dette afsnit koncentrere os om forskellige metodevalg i forhold til tilgangen til den enkelte patient eller patienterne. Metodevalget er meget bredt og kan fremstå i forkortede versioner. Vi har valgt med udgangspunkt i spillet at have fokus på de elementer hos de enkelte teoretikere, som vi har set og har erfaring for kan omsættes forholdsvis nemt til praksis. Det drejer sig teoretikerne: Katie Eriksson, Kari Martinssen, Hummelvoll, Liv Strand, Per Revstedt, Aaron Antonovsky, John Gunderson mv. Det teoretiske, bevidste metodevalg skal understøtte begrebet professionalisme forstået på den måde, at elev / studerende skal lave bevidste handlinger eller skøn i relationen til patienten, så patientens identitet styrkes. Fordi handlingen er bevidst, giver det mulighed for at reflektere over, hvad man gjorde, hvordan man gjorde det, og hvad man evt. kan gøre anderledes. Dette er bærende for at kunne fremme og udvikle elevens eller den studerendes professionalisme, hvilket i sidste ende kommer patienten til gavn i dennes sygdomsforløb. Kari Martinsen Omsorg som filosofi Kari Marie Martinsen er uddannet sygeplejerske og filosof, født og opvokset i Oslo. Hun har arbejdet både som almen og psykiatrisk sygeplejerske og blev bekymret over den sociale ulighed og de ulige muligheder i sundsvæsenet. Hun blev opmærksom på, at der var uoverensstemmelser mellem sygeplejens teorier, idealer og mål samt de praktiske og konkrete resultater af sygepleje, medicin og sundheds forvaltning. Martinsen har både en personlig og en socialpolitisk interesse i de syge og dem, der af andre grunde falder uden for samfundet. Hendes teoretiske indfaldsvinkel kan betegnes som kritisk og fænomenologisk. Hun tager udgangspunkt i den forstilling, at mennesker er skabt og placeret i en grundlæggende god skabt orden, som vi har administrativt ansvar for. Vi er relationelle og afhængige af hinanden og skabelsen. I sine tanker omkring emnet omsorg, udfordrer Martinsen samfundet, sundhedssystemets politik og selve sundhedspersonalet for at opnå indsigt i de iboende værdier i omsorg gennem konkret politik og praktisk sygepleje. Hun giver med fuldt overlæg kun kun ganske få anvisninger til handlinger. Hun beder os i stedet om selv at tænke i patient- og pårørendesituationer og nå frem til de bedste praktiske tiltag på grundlag af en dyb forståelse af situationen, professionel indsigt og omsorg. Martinsens tanker har provokeret og engageret og skabt debat og professionel udvikling inden for sygeplejen i de nordiske lande de sidste tredive år. Hendes tanker udfordrer os til at tænke såvel som handle godt og korrekt, kritisk og anderledes inden for sygepleje, uddannelse og forskning. Martinsens omsorgstanke bidrager til oplysning inden for sygeplejen og sygeplejeforskning med sine perspektiver, begreber og indsigter på grundlag af historisk og filosofisk lærdom og forskning. (Herdis Alvsvåg 2011, Sygeplejeteoretikere Kap 9, s. 202) Begreber til Praksis K. Martinsen ønsker gennem sin teori at åbne sine termer, da hun mener, at definitioner ofte har en tendens til at begrænse termernes meningsfulde indhold. Alle Martinsens termer er vigtige for at give 48 3. Del

en bred forståelse for omsorgstanken. Vi har dog valgt at sortere i termerne og have fokus på tre termer: Omsorg, personorienteret professionalitet og suværene livsytringer. Omsorg Omsorgen er ifølge Martinsen udadrettet og vendt mod en anden persons situation. I det psykiatriske miljø kræver omsorgen uddannelse og træning for, at den bliver professionel og bevidst. Uden fagkundskab vil omtanken for patienten blive til en sentimental omsorg (Martinsen, 1990 s. 63) Personorienteret professionalitet Det handler om et engagement i det, man er igang med, om at ville investere noget af sig selv i mødet med den anden, om at være forpligtet til at gøre sit bedste for den, man er sat til at hjælpe, passe eller pleje. Det handler om en forståelse for, at man er sat ind i en livssammenhæng, der kræver noget af én, om at sætte den anden i centrum om omsorgsmødets orientering mod den anden (Martinsen, 2000b,s.12,14, da. Udg. 2006, s. 14, 15-16) Suveræne livsytringer Suveræne livsytringer omhandler fænomener, der er uden for den menneskelige kontrol og påvirkningsmuligheder og er derigennem suveræne. De består af åbenhed, barmhjertighed, tillid, håb og kærlighed. Vi kan handle på en måde, så åbenhed, tillid, håb, barmhjertighed og kærlighed kan realiseres igennem vores tilgang til andre mennesker. Uden disse begreber kan omsorg ikke realiseres. Omsorg kan vise betydningen af kærlighed og kan bringe tillid og åbenhed frem i relationen til patienten. Omsorgen har stor betydning for de suveræne livsytringer og omvendt. Kilder: Ann Marriner Tomey og Martha Raile Alligood, Sygeplejeteoretikere, Bidrag og betydning for moderne sygepleje, oversat af Stig W. Jørgensen, forlag Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag 2011 (s. 181-207) http://www.sygeplejeteori.dk/ Katie Eriksson Teorien om kærlighed og barmhjertelighed (Caritas) I 1965 blev Katie Eriksson kandidat fra den svenske sygeplejeskole i Helsinki, og i 1967 afsluttede hun sin uddannelse som specialsygeplejerske i sundhedspleje selvsamme sted. Hun anses for at være en pioner inden for omsorgsvidenskaben i de nordiske lande. Hun har sidenhen haft profesorat i omsorgsvidenskab ved Helsinki Universitets medicinske fakultet, hvor hun siden 2001 har været docent. Hun har siden begyndelsen af 1970 erne arbejdet systematisk med at uddybe sine tanker omkring omsorgsbegrebet, som senere udviklede sig til caritasteorien. Det er karakteristisk for hendes tænkning, at samtidig med, at hun arbejder på et abstrakt niveau med udvikling af begreber og teori, er teorien forankret i klinisk virkelighed og undervisning. Omsorgens endemål er at lindre lidelse og tjene livet og sundheden. Opfattelsen af mennesket som en enhed bestående af legeme, sjæl og ånd med en kerne af hellighed og værdighed udgør et af de grundlæggende aksiomer. Videndannelsen, som Eriksson ser som en hermeneutisk spiral, begynder med tanken om etikken går forud for ontologien. Etik går forud for ontologi i teorien såvel som praksis. (Unni Å. Lindström, Lisbet Lindholm og Joan E. Zetterlund, Sygeplejeteoretikere, 2011 Kap. 10 s 228) 49

Begreber i praksis Alle Erikssons begreber er vigtige i forhold til at forstå hele teorien om caritas. Vi har i det følgende udvalgt nogle stykker som er gode at relatere til praksis. Caritas Caritas, som betyder kærlighed og barmhjertelighed, er omsorgsvidenskabens grundmotiv, og det udgør motivet for al omsorg. Omsorgshandlingen Omsorgshandlingen indeholder omsorgens elementer (tro, håb, kærlighed, pleje, leg og læring). Det består i kunsten at gøre noget ganske særligt ud af noget forholdsvis ubetydeligt. Den caritative omsorgsetik I caritas-omsorgen skelner Eriksson mellem omsorgsetik og sygeplejeetik. Omsorgsetik handler om relationen mellem sygeplejersken og patienten og den måde, sygeplejersken møder patienten på. Det handler om tilgangen til patienten. Sygeplejeetik handler om de etiske principper og regler, som styrer arbejdet og beslutningerne. Værdighed Værdighed er et af grundbegreberne i den caritative omsorg. Det lidende menneske Eriksson bruger begrebet Det lidende menneske til at beskrive patienten, som er lider og tålmodigt udholder lidelse. Kilder: Ann Marriner Tomey og Martha Raile Alligood, Sygeplejeteoretikere, Bidrag og betydning for moderne sygepleje, oversat af Stig W. Jørgensen, forlag Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag 2011 s 207-234 www.sygeplejeteorier.dk Jan Kåre Hummelvoll af Hans Bo Rahbek Banke J.K Hummelvoll ( f.1948) er unægtelig svær at komme uden om samt indfange på et par sider. Hans bog ikke helt stykkevis delt udkom første gang 1982 og er vokset lige siden, og indgår som en væsentlig del af det psykiatriske pensum på de danske sygeplejerskeskoler. Med alt respekt vil vi reducere, men ikke mindst fremhæve 3 elementer, som vi mener kan bidrage til en slags introduktion til Hummelvoll. Hans definition af psykiatrisk sygepleje, hans relation faser samt de ni hjørnestene, ser vi som et fint forankringpunkt og introduktion til Hummelvoll og ikke mindst hans anvendelse i psykiatrien. Hummelvoll definerer psykiatrisk sygepleje som en planlagt, omsorgsgivende virksomhed, som sigter mod at styrke patientens egenomsorg og igennem dette løse eller reducere patientens sundhedsproblemer. Dette bygger på et samarbejdende og forpligtende fællesskab mellem parterne, hvor sygeplejersken forsøger at hjælpe patienten til at finde sine egne holdbare livsværdier og dermed også selvrespekt. (Hummelvoll, 2006 s.39-40). Fællesskabet med patienten får kun v(æ)igtig betydning, hvis det udvikles med fundament i en gensidig tillid og åbenhed mellem parterne (Hummelvoll, 2006 s.39). Der ligger altså i Hummelvolls definition af psykiatrisk sygepleje, som udgør sygeplejerske-patient fællesskabet, et krav om tillid og åbenhed. 50 3. Del

Går man lidt mere filosofisk tilværks, og det gør man jo nu om dage, siger man også, at Hummelvolls tilgang til sygeplejen er fænomenlogisk og holistisk eksistentiel, hvilket på dansk nogenlunde betyder, at man som sygeplejerske har fokus på patientens egne oplevelser, erfaringer og ressourcer, når man møder patienten. Ifg. Hummelvoll bygger den psykiatriske sygepleje på et samarbejde mellem sygeplejeske og patient - sygeplejerske-patientfællesskabet. Hummelvoll illustrerer det i en tidsdimension, hvori der er fire faser hhv. foreberedelses faser, orienteringsfasen, arbejdsfasen og afslutningsfasen. Herunder beskrives kort de fire fasers indhold. Hummelvoll skelner mellem det første møde med patienten og de efterfølgende. Dette vil ikke blive vægtet i det følgende. Foreberedelsesfasen: formelt gennemgår man de oplysninger, som allerede findes om patienten, og tager hånd om de praktiske ting (EPJ, lokale, vand, seviettter etc.). Derudover ligger et element af selvransagelse, forventninger til patienten (eks. sygdomsadfærd), forventning til sig selv magter man situationen, hvilken betydning har man ifht. pt., er man usikker/utryg, og hvorfor er man de? Er man opmærksom på egne forsvarsmekanismer, og hvordan vil man handle på dem ( bliver man vred, sur eller ked af det ved afvisning), og kan det anvendes konstruktivt. Såvidt foreberedelsesfasen. Orienteringsfasen: selve mødet - afklaring af, hvorfor patienten søger hjælp. Sygeplejerskens opgave er at fortælle patienten, hvad der skal foregå ( strukturen), hvad pt. kan forvente, og hvad der forventes af pt. Selve samarbejdet drøftes i fællesskab ( hvis pt. er i stand til dette ), og patientens problemer er i centrum. Der kan evt. laves en tidsplan for de fremadrettede møder. Opgaven i denne fase er at få afkodet pt. tanker, følelser og adfærd samt identificere aktuelle problemer kortsigtede mål kan formuleres. Arbejdsfasen: Sammen med pt. afkodes de problemudløsende faktorer ligeledes arbejdes der på patientens selvindsigt dvs. øge patientens forståelse og erkendelse af egne problemer og af, hvilken virkning de har haft på adfærd og selvopfattelse, hvilke muligheder og ressourcer har patienten nu, hvordan har han tidligere forsøgt at løse sine problemer, hvad har virket, og hvad har ikke virket. Hvordan kan patienten fremadrettet opnå større tilfredshed med sin dagligdag ( Hummelvoll 2006 ). Afslutningsfasen: sygeplejerske og patient undersøger, hvad der er opnået i løbet af behandlingen hvor står patienten i forhold til de mål, som tidligere blev formuleret. Patientens reaktion på afslutningen drøftes (pt. kan evt. føle sig afvist, ked af det etc. ) - Hummelvoll taler om en gradvis aftrapning af kontaktforholdet eks. længere imellem og kortere møder, andre inddrages i kontakten feks. familie, venner andet sundhedspersonale etc. Patienten informeres naturligvis om dette (Hummelvoll 2006). De ni hjørnestene knytter an til Hummelvolls eksistentialistiske grundsyn. Pointen er at møde patienten i hans egen forstillingsverden. I her og nu situationen. Hjørnestenene er handlingsanvisende. Kan anvendes som et praktisk redskab til at indfange, definere og udfører sin sygepleje og selvfølgelig på en sådan måde, at det er patienten til gavn. 51

De ni hjørnestene: Ligeværdighed: et helt jeg møder et helt du man åbner sig for patientens forestillingsverden og situationsoplevelse respekt er her et nøgleord. Møde / Nærvær: at lytte til med eller uden ord. Man er åben for de forskellige måder, patienten ytrer sig på. Selvværd/signifikans: at patienten bliver mødt med en accepterende holdning- altså at anerkende patienten, som han/hun er. Signifikans betyder her, at være noget for nogen at man er vigtig for andre ( forstået, at det er patienten, som er vigtig for andre ). Ansvar medansvar ansvarfritagelse: afklaring af det gensidige ansvars- og medansvarsforhold. Endvidere øge indsigten af handling og konsekvens. Afklare problemernes opståen ikke moralisere, det er patientens opgave at tage konsekvenerne af den øgede indsigt. Sygeplejersken hjælper patienten med at blive klar over valgmuligheder i givne situationer. Mål, mening og værdiafklaring: bistå patienten i at afklare, hvad der for ham er vigtige værdier, og hvad der har betydning og giver mening. Skyld og soning: uafklarede konflikter, som forværrer patientens tilstand kan bringes frem i lyset om patienten ønsker dette. Sygeplejersken skal være åben over for denne realitet i pt. liv, men har ansvar for, at problemerne ikke bliver overdimensionerede men sættes ind i en afklarende sammenhæng. Åbenhed og indsigt: forudsætter et trygt kontaktforhold. Indsigt forudsætter åbenhed. Gælder for både pt. og sygeplejerske. Gensidighed bliver her et nøgleord. Man kan som sygeplejerske godt indrømme sine svagheder og usikkerhed (ingen har alle svar), dette fordrer til troværdighed og gør det lettere for patienten at erkende sine egne svagheder og usikkerheder. Konformitet og oprør: konformitet betyder egentlig ensartethed, dvs. at vi i behandlingssammenhæng stræber efter noget, som ligger inden for det, vi kender, det normale, og vurderer det raskt eller sygt. Men man skal være forsigtig med at diagnostisere det, som ikke er normalt, som udtryk for en underliggende sygelighed. Oprør kan her tolkes som en sund reaktion og øget ansvarlighed/selvværdsfølelse. Håbet: vigtigt at få hold på patientens håb og ønsker dette giver en pejling for mål og retning i plejen. Man skal dog være opmærksom på, at håb og ønsker knyttes til en realistisk, men for så vidt optimistisk holdning til behandlingens nuligheder. Kilder: Hummelvoll, Jan Kåre, Ikke helt stykkevis delt Kragerup, Jeanet & Sletterød, Hanne (2011) Psykiatrisk sygepleje, lærebog for sygeplejestuderende, kap 6, sygeplejerskens samarbejde med mennesker med psykotiske lidelser s. 117-140 Simonsen, Erik & Møhl, Bo (2010) Grundbog i psykiatri, Hans Reitzels Forlag, 1. udgave, 2. oplag, Kap. 36. Psykiatrisk sygepleje s. 667-687 Liv Strand af Hans Bo Rahbek Banke Den grundlæggende værdiforankring i bogen Fra kaos mod samling, mestring og helhed ligger inden for det human- og åndsvidenskabelige felt. Den overvejende 52 3. Del

del af stoffet fokuserer på sygepleje til patienter, som er i en dårlig psykotisk fase, men meget kan umiddelbart overføres til patienter med mindre indgribende lidelser. Essensen af den beskrevne sygepleje kan også anvendes over for andre grupper af jeg-svage patienter. Bogen indeholder synspunkter fra 11 psykiatriske sygeplejersker, der knytter teorien til praksis. Dette gælder specielt de dele, der handler om grænsesætning, skærmning og praktisk orienteret samhandel. Når vi taler om psykiatrisk sygepleje, og hvordan man kan arbejde i praksis, har vi fundet god anvendelse af Liv Strand. Hendes bog Fra kaos mod samling, mestring og helhed fra 1990 er stadigvæk anvendelig. Et af de tilbagevendende spørgsmål, man får stillet i praksis er: og hvilken slags sygepleje har du så udført eller fortaget dig? Spørgsmålet er ikke nødvendigvis rettet mod elever og studerende, men kan sagtens rettes af og til kolleger og i særdeleshed til en selv. Og hvilken sygepleje har man så udført? Her kan man så indføre, at sygepleje er en refleksiv proces. Reaktionen er som regel et måbende spørgsmålstegn for er der noget, som forekommer nådesløst ukonkret, så er det psykiatrisk sygepleje. Man har hverken skiftet forbinding, sengebadet, udøvet gang-støttefunktion, guidet i anvendelsen af et peakflow-meter eller anden edukation i hjælpeartikler. Man står med andre ord og mangler, ja, selv sagt, ord og begreber til at beskrive sine handlinger. Nogle gange kan man gå rundt med en oplevelse af, at man egentlig ikke ikke har gjort noget som helst, temmelig utilfredsstillende, og som studerende/elev kan det blive en stressfaktor og angstprovokerende, for består jeg nu min praktik? Hvad tænker de andre nu om mig? Jeg har jo kun talt ganske lidt med min patient, og så har han sovet resten af dagen, og så siger de hele tiden til mig, at jeg skal lave kaffe bare for at få mig til at lave et eller andet er det, fordi de tror, at jeg ikke kan andet? Eller hvad det nu er man går rundt og tænker på pointen er, at det kan virke frustrerende at gå rundt en hel dag i en psykiatrisk afdeling med sparsom patient kontakt. Det modsatte kan naturligvis også være tilfældet. Pludselig er der meget at lave. Patienten ønsker kontakt hele tiden, det er svært at sige fra. Nogle kollegaer henvender sig til en med henblik på svar på nogle urinprøver, en klokkesnor ringer på en stue, man lige er gået forbi, en patient griber fat i ens arm og spørger efter håndklæder samtidig med, at en ny patient kommer ind i afdelingen og er råbende og angst. Hvad stiller man op, og hvordan tilrettelægger, evaluerer og reflekterer man sin sygepleje før, under og efter. Tilbage til udgangsspørgsmålet altså - hvilken slags sygepleje har du foretaget dig? Liv Strand er behjælpelig med 12 begreber, som kan bidrage til at strukturere ens oplevelse af sygeplejefaglig sammenhæng i en kaotisk hverdag eller mangel på samme. Begreberne er glimrende til at indfange de handlinger, man har udført. Vi har valgt i det næste at have fokus på kontinuitet og regelmæssighed samt nærhed og afstand. De sidste 10 principper uddybes i Liv Strands Fra samling mod kaos, mestring og helhed. 53

Herunder fremstilles en parafrasering over de 12 begreber. Begreberne knytter an til det, som også kaldes jeg styrkende sygepleje. kontinuitet og regelmæssighed nærhed og afstand fysisk omsorg grænsesætning skærmning containing-funktionen realitetsorientering verbalisering praktiske gøremål - samhandlen pædagogisk tilnærmning krav og mål træning i at se valgmuligheder og i at foretage valg. Udgangspunktet for den jeg-styrkende sygepleje er ifølge Leveander - at udvikle de jeg-ressourcer, patienten har ( Strand 1994, s.78). Sygeplejen tager altså udgangspunkt i patienten selv og dennes oplevelser. Dette gælder mere eller mindre generelt, at den moderne psykiatri har mennesket i centrum og ikke som tidligere sygdommen. Du er altså kommet ind på en psykiatrisk afdeling med 14-16 patienter. Allerede her bør du gøre dig tanker om, hvad du ser, men det vender jeg tilbage til. Du er kontaktperson for en eller to patienter. Vi giver her to bud på den jeg-styrkende sygepleje: kontiniutet og regelmæssighed samt nærhed og afstand. Kontinuitet og regelmæssighed Kontinuitet betyder ubrudt sammenhæng (ordbog), og regelmæssig betyder, at noget er ordnet efter visse regler. Der er naturligvis tale om noget tilnærmelsesvist, for intet inden for sygepleje kan stå ubrudt. Men kernen i dette begrebspar er at der skal struktureres og organiseres på en sådan måde, at der indarbejdes nogle daglig rutiner mellem patienten og kontak personen. Struktur betyder i denne forbindelse, at de enkelte tiltag man har i tankerne, skal have en meningsfuld eller en funktionel sammenhæng med hinanden. Heri ligger samtidig et element af klar kommunikation mellem kontaktperson og patienten. I praksis betyder det, at man som kontaktperson stiller sig tilrådighed og tilbyder kontakt. Fortæller hvem man er, og hvilken funktion man har i forhold til patienten. Man skaber sig altså en struktur inden, man går ind til patienten, efter at have orienteret sig om patientens ve og vel og om, hvilke tanker han har gjort sig om dagens forløb, foretager man en afstemning i forhold til den struktur, man selv har lagt. Eks. man opsøger patienten og formulerer på en kort og forståelig måde dagens struktur. Eks. måltider, samtale, lægesamtale, og eventuelle aktiviteter etc. Strukturen giver dig mulighed for at foretage andre opgaver (med andre patienter) og giver således et element af forudsigelighed. Nærhed og afstand Nærhed og afstand knytter an til begrebet empati. I praksis betyder det, at der er en god forståelse for andre menneskers grænser. Nogle patienter kan have vanskeligt ved at magte fysisk nærvær, man kan opleve dem trække sig fysisk tilbage eller på anden måde være afglidende i kontakten. Andre patienter vil omvendt være meget opsøgende og søgende efter tæt fysisk kontakt, og kan i lyset af deres sygdom have nedbrudt de grænser for 54 3. Del

samvær med andre, som de almindeligvis anvender. Endvidere spiller tid og rum også en rolle. Hvor lang tid kan/bør/vil man være sammen med patienten, og hvor foregår det? På patientens stue, i et fællesrum, ved spisebordet etc. Ens egne grænser er således også vigtige at have gjort sig tanker om. For igen at vende tilbage til det refleksive altså det at tænke sig om og tænke over egen praksis - hvordan ønsker man selv at blive mødt? Og hvor oplever man, at det er bedst at tale med nogen og om hvad og i hvor lang tid? Og hvordan er man i øvrigt sig selv? Eller hvordan er man neutral? Eller professionel? Og hvad betyder det egentlig, hvordan spotter man den andens grænser. Kilde: Strand, Liv, Fra kaos mod samling, mestring og helhed Aaron Antonovsky af Christian R. Jespersen Aaron Antonovsky arbejder med tre kernekomponenter: begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, som er med til at definere begrebet Oplevelse Af Sammenhæng eller OAS. Begribelighed Komponentet begribeligehed (forudsigelighed) beskriver Antonovsky,som de stimuli, individet konfronteres med i henholdsvis det indre og det ydre miljø, og at disse stimuli i en vis udstrækning er kognitivt forståelige (dvs. er der en grundfæstet evne til at bedømme virkeligheden, at forholdene/ rammerne er ordnede og sammenhængende og at de stimuli, som patienten udsættes for, fremstår som information og ikke støj). Mange af de patienter, der indlægges i psykiatrien, har ofte store vanskeligheder med at bedømme virkeligheden, da de enten er psykotiske, personlighedsforstyrrede, maniske, depressive eller oplever angst. De kommer ofte fra nogle forhold, hvor de har oplevet evt. et stort pres fra omgivelserne, har misbrugt rusmidler, eller de har ikke taget deres medicin. Patienterne er ude af balance og meget sårbare. Begribelighed i praksis I praksis er der nogle faktorer, der har betydning for, at patienten i sin såbarhed får en fornemmelse af sammenhæng under indlæggelsen. Kontaktpersonen skal være opmærksom på undervisning og struktur. Det betyder, at patienten har brug for at få viden og information om egen sygdom og sygdomsforløb. Patienten er eksperten i sit eget liv, men i den sårbare periode er det vores opgave at skabe struktur, orden og sammenhæng for patienten. Det sker bl. a ved, at målsætningen er tydelig i dagligdagen arbejde med handleplan, afdelingens rytme, hvem der er de faste kontaktpersoner, og at de terapeutiske rammer er tydelige og forudsigelige. Eks 1: Hvis en patient råber på gangen, er alle personaler enige om, at det er uacceptabel adfærd, og der er brug for grænsesætning. Det kan skabe uro i afdelingen og andre patienter kan blive utrygge. (Begribeligheden er her, at alle er enige om, at det er uacceptabel adfærd). Antonovskys begribelighed kan endvidere paralleliseres med opfattelsen af formålet med miljøterapien, som er: at hjælpe hver enkelt patient med at opnå symptomlindring og et bedre psykosocialt funktionsniveau samt bidrage til udvikling af patientens jeg-funktioner. (Miljøterapi-på dynamisk grundlag) 55

Komponentet håndterbarhed Håndterbarhed er ifølge Antonovsky, når en person oplever, at der er tilstrækkelige ressourcer til rådighed til at klare de krav, som stimuli stiller denne person overfor. Ressourcerne kan være nogle, personen selv har kontrol over, men indbefatter tillige de ressourcer, som kontrolleres af en legitim anden. Det kan være ens ægtefælle, ven eller kollega, Gud, historien eller kontaktpersonen. At en person oplever, at tilværelsen er håndterbar, betyder, at personen ikke oplever sig som et offer for livsbegivenheder, men at denne person derimod har forliget sig med, at uheldige ting forekommer i tilværelsen, og når de forekommer, er de mulige at håndtere. Håndterbarhed i praksis. Faktorer, der har stor betydning for håndterbarheden, er bla. at give patienten succesoplevelser, stedfortrædende oplevelser, at give rum til refleksion og bearbejdelse af følelser og lære patienten stressreducerende teknikker. Det handler om for kontaktpersonen at have fokus på ressuorcer og belastninger både fysisk, psykisk og socialt og give repons til patienten. Dette kan give patienten mulighed for at lære egne grænser at kende. Konfrontere uhensigtsmæssig adfærd og fastlåste overbevisninger, rumme frustrationer og inddrage patienten som ressource i forhold til problemløsning/udfordringer. Vi bruger her det samme eksempel som under begribelighed: Eks 1: Hvis en patient råber på gangen, er alle personaler enige om, at det er uacceptabel adfærd og der er brug for grænsesætning. Det kan skabe uro i afdelingen og andre patienter kan blive utrygge. (Begribeligheden er her, at alle er enige om, at det er uacceptabel adfærd) og (håndterbarheden er, at man er enige om, at metoden er grænsesætning, men måden, hvorpå der grænsesættes, er meget individuel, og skal nuanceres efter den givne situation (se grænsesætning under Liv Strand). Det mest optimale er at lære patienten at bevidstliggøre strategier og handlemuligheder, dvs. at udvikle patienten ressourcer. Her er det vigtigt at understrege, hvor betydelig miljøterapien er. En definition på miljøterapi er: En behandlingsmodel, karakteriseret ved bestræbelsen på bevidst at tilrettelægge den samlede sum af organisatoriske, psykologiske, sociale og kulturelle påvirkninger, således at institutionen som helhed og relationerne heri fremmer psykisk udvikling. (Miljøterapi-på dynamisk grundlag). Komponentet meningsfuldhed Meningsfuldhedskomponenten er OAS-begrebets motivationselement. Personer, der oplever deres tilværelse som meningsfuld i kraft af, at der er områder i deres liv, som de er engagerede i og som giver mening ikke blot i kognitiv forstand, men også følelsesmæssig forstand. Krav opfattes som udfordringer, man glæder sig over, i stedet for som byrder, man hellere ville være foruden. Det handler om, at individet har en oplevelse af, at det selv har indflydelse på sit liv og i løsningen af de problemer og opgaver, livsoplevelsen stiller det over for. Hvis det er andre, som bestemmer alt for os, og det er andre, der opstiller reglerne for vores livsoplevelser, reduceres vi til objekter, er Antonovskys påstand. 56 3. Del

Meningsfuldhed i praksis. Væsentlige faktorer i meningsfuldheden er, at patienten lærer at tage ansvar for sit eget liv og finder meningen med livet og håbet for at komme videre trods modstand. Det er her, at kontaktpersonen skal vise overblik og gode kommunikative evner, da det man gange kræver at skulle vise/verbalisere meningsfuldhed for patienten både i behandlingsforløbet, men også som guide på livets vej. For at vende tilbage til eksemplet fra tidligere. Eks 1: Hvis en patient råber på gangen, er alle personaler enige om, at det er uacceptabel adfærd og der er brug for grænsesætning. Det kan skabe uro i afdelingen, og andre patienter kan blive utrygge. (Begribeligheden er her, at alle er enige om, at det er uacceptabel adfærd) og (håndterbarheden er, at man er enige om, at metoden er grænsesætning, men måden, hvorpå der grænsesættes, er meget individuel og skal nuanceres efter den givne situation (se grænsesætning under Liv Strand). Meningsfuldheden kommer til udtryk, når patienten får forklaret, hvorfor at han er blevet grænsesat, og hvad hans adfærd gør ved andre. Meningsfuldheden skal ses udfra, at det kontaktpersonen gør, skal være med et bevidst formål og være velovervejet. Derfor er det også vigtig at se på, hvad der netop gør et miljø terapeutisk: Miljøet skaber betingelser, der sandsynliggør positive, emotionelle oplevelser af relationel art. Det må skabe grobund for koorigerende emotionelle oplevelser og dannelse af indre modbilleder til de forvrængede og belastende forstillinger om sig selv og omverdenen, patienterne ofte er fyldte af. (Miljøterapi-på dynamisk grundlag) se litteraturlisten. Kilder: Antonovsky, Aaron, Helbredets Mysterium Per Revstedt, Motivationsarbejderen af Christian R. Jespersen I arbejdet med psykiatriske patienter er det utrolig vigtigt at have fokus på patientens motivation. I arbejdet med patienten og for Find inspiration ved at kigge på bilag nr. 2 og bilag nr. 3 omkring OAS. at nå til frem til en tilstand, hvor patienten kan udskrives, er det kontaktpersonen, der har ansvaret for relationen. Som tidligere nævnt kan man ikke forvente, at patienten er opsøgende, da denne er forstyrret pga. af sin sindslidelse. Det er kontaktpersonens opgave at lære at forstå den enkelte patients motivation. Det sker blandt andet igennem viden omkring patientens psykopatologi, kendskab til patientens ressourcer og belastninger og en teoretisk forståelse af motivationsarbejdet. Jeg antager, at mange af de begreber og antagelser, som Per Revstedt udlægger i sin bog Motivationsarbejde, har stor relevans til arbejdet med den psykiatriske patient. Jeg tager udgangspunkt i dele af bogens begreber og kan helt klart anbefale, at man lader sig inspirere af min perspektivering, men at man læser hele bogen for at få et bredt kendskab til hele hans tilgang til motivationsbegrebet. Motivationsarbejderen/kontaktpersonen tager/skal tage udgangspunkt i et positivt menneskesyn, hvor man tror, at alle mennesker har en positiv indre kerne. Som 57

udgangspunkt er mennesket ikke ondt eller destruktivt, men er betinget af det miljø, man bevæger sig rundt i. Det lille barn har en intakt positiv kerne. En konsekvens af det positive menneskesyn er, at der ikke findes håbløse tilfælde. Da alle mennesker har en positiv kerne, findes der også i alle mennesker et potentiale, der kan vækkes og udvikles. Denne grundlæggende tanke fører til, at motivationsarbejderen altid kan have håb om en forandring hos patienten. Han kan således finde kræfter til fortsat at have et positivt engagement og undgå at blive udbrændt. Motivationsarbejdet bliver derved aldrig meningsløst. Netop at motivationsarbejdet aldrig bliver meningsløst i tilgangen til patienten, er yderst vigtigt. Ansvaret for relationen er hos kontaktpersonen, men kontaktpersonen skal kunne rumme afvisning og ligegyldighed fra patientens side og stadig bevare motivationen for at etablere og vedligeholde kontakten til patienten. Kontaktpersonen udsættes dagligt for projektioner fra patienterne, og for at det ikke bliver til projektiv identifikation for kontaktpersonen, er det nødvendigt hele tiden at kunne bevare det positive menneskesyn og bevare håbet. Det er i den henseende nødvendigt at reflektere med andre samarbejdspartnere, for ikke at blive låst fast og blive demotiveret. Hvis motivationen forsvinder fra kontaktpersonen, har patienten en meget lille mulighed for at opnå at komme sig (recover) fra sin forstyrrede tilstand. Motiavtion defineres som: en menneskelig stræben efter at leve så meningsfuldt og selvrealiserende som muligt. Denne stræben er udtryk for menneskets inderste natur, at være konstruktiv, målrettet, social og aktiv. Latent og manifest motivation. Latent motiverede er mennesker, hos hvem de destruktive kræfter har overtaget de konstruktive. Latent betyder hvilende, og begrebet indebærer, at motivationen er tilstede, men at den ikke bemærkes eller ses i ydre handlinger. De mennesker, man i normalt sprog kalder motiverede, kalder Per Revstedt for manifest motiverede de konstruktive kræfter er stærkere end de destruktive. En manifest motiveret person har kontakt med sin indre kerne, at han oplever, at han har valgmuligheder. Hvorfor bliver et menneske latent motiveret? Menneskets oprindelige tilstand er manifest motivation. Det nyfødte barn har ingen destruktivitet i sin positive kerne. Motivationsarbejdet går altså ikke ud på at gøre umotiverede mennesker motiverede, men på at få latent motiverede til igen at blive manifest motiverede. Det handler om samspillet med menneskets psyke og livssituation. Et nyt begreb: Kontaktrebus Det mest iøjefaldende ved den latent motiverede er hans forsvar. At forstå og forholde sig til hans afværgereaktioner er af afgørende betydning. Motivationsarbejderen må forstå forsvarets dobbelte betydning. Dels udgør det en beskyttelse mod at mærke smerten, dels et råb om hjælp. Per Revstedt arbejder med et nyt begreb, som han kalder kontaktrebus. Han siger, at rebus betyder, at kontaktforsøget er maskeret- en fremstrakt hånd indkapslet i pigtråd. 58 3. Del

Motivationsarbejderen i psykiatrisk praksis Det er nødvendigt, når man forsøger at anvende Per Revstedts begreber i praksis, at man har en grundlæggende viden omkring patientens psykopatologi. Det har også stor betydning for kontaktpersonen at vide, hvordan patienten forstår sin sygdom og ser sig selv i samspillet med andre mennesker. Det er nødvendigt, at kontaktpersonen undersøger dette nærmere. I det daglige arbejde som kontaktperson kan det være en ganske relevant viden at forstå de tre begreber, som jeg lige har gennemgået samt det positive menneskesyn. Det positive menneskesyn kan hjælpe kontaktpersonen til at forblive motiveret i forhold til den enkelte patient og dennes udfordringer. Samtidig kan det styrke kontaktpersonen i at opretholde håbet for patienten. (Håb, er også et af Hummelvolls ni hjørnestene). At mennesket fødes med konstruktive elementer, og de destruktive elementer er miljøbetinget, kan give kontaktpersonen motivation til at skabe de bedste betingelser for et professionelt terapeutisk miljø, så der arbejdes med at styrke patientens ressourcer og gøre patienten opmærksom på sine uhensigtsmæssige adfærd (destruktive kræfter). At gøre patienten opmærksom på sine uhensigtsmæssige adfærd(destruktive kræfter) handler om, at kontaktpersonen bl.a er god til grænse/ rammesætning samt at håndtere konflikter. Motivationsarbejdet skal med fokus på motivationssamtalen (s.17) og med en bred viden omkring psykopatologi hos den enkelte patient kunne kortlægge, hvad patienten er motiveret for. Patientens indre motivation/indre energi, som bringer patienten fremad, skal motivationsarbejderen forsøge at få patienten til at verbalisere og på den måde bidrage til, at patienten bliver mere bevidstliggjort omkring sine ressourcer og belastninger. Kilder: Revstedt, Per (2004) Motivatiosarbejde, 3. udgave, 4. oplag, Hans Reitzels Forlag http://www.revstedt.dk/dk/ John Gunderson, miljøterapeutiske principper. Formålet med at anvende John Gundersons miljøterapeutiske principper er at tilrettelægge miljøterapien ud fra patientens funktionsniveau. Anvendelsesmuligheder Gundersons miljøterapeutiske principper handler om individ-tilpasset tilnærmelse til miljøterapien baseret på funktionsforskelle, hvor dette kan sættes i forhold til GAFskalaen. Beskyttelse Beskyttelse er specielt vigtig for patienter med så lavt et funktionsniveau, at de ikke magter at varetage de mest basale behov på en hensigtsmæssig måde. Det gælder oftest patienter med stor psykotisk uro, voldsomme og voldelige, suicidale, selvdestruktive og maniske patienter. De fem principper er: 1) beskyttelse, 2) støtte, 3) struktur, 4) engagement, 5) bekræftelse (gyldiggørelse). 59

Beskyttelse er bevidste, planlagte handlinger og ytringer i miljøet, som sikrer fysisk velvære, og som letter belastningen med utilstrækkelig selvkontrol, afmagt- eller almagtfølelser. Beskyttelse skal: Hindre, at patienten skader sig selv eller andre. Mindske faren for fysisk forfald. Styrke patientens indre følelse af kontrol. Eksempler: Skærmning. Trygge og sikre omgivelser. Fysisk omsorg (mad, pleje, medicin m.m.). Aktiviteter, der kan dæmpe angst og uro. For høj grad af beskyttelse over for lang tid kan undertrykke initiativ og håb, og kan øge oplevelsen af isolation. Støtte Støtte er specielt vigtig for angste og deprimerede patienter, og for patienter på vej ud af psykotiske oplevelsesformer. Støtte er bevidste, planlagte handlinger og ytringer i miljøet, som fører til at patienten føler sig bedre, er mere tilfreds og som øger selvfølelsen. Støtte skal: Bidrage til at miljøet opleves som et tilflugtssted. Bidrage til at følelsen af angst og fortvivlelse aftager. Hjælpe patienten til at udføre gøremål han eller hun mestrer. Bane vejen for, at patienten gradvis kan tage imod nye sikre udfordringer. Eksempler: Støtte/følge til aktuelle gøremål (mad, indkøb, tur). Tilgængelighed. Opmærksomhed. Råd. Beroligelse/trøst. Opmuntring. For meget støtte over for lang tid kan forstærke patientens følelse af utilstrækkelighed og afhængighed. Struktur Struktur er vigtig for alle psykotiske tilstande, ikke mindst for patienter på funktionsniveau, hvor de har behov for både beskyttelse og engagement (feks. med psykoser i bedring). Struktur er bevidste, planlagte ytringer og handlinger (rutiner) i miljøet, som skaber forudsigelighed over tid (gennem dage og uger), og som skaber forudsigelighed for sted og situation. Struktur skal: Gøre miljøet mindre flydende og mindske kaos. Få patienten til at føle sig knyttet til omgivelserne. Fremme forandringer i patientens sociale relationer og sociale handlemønstre. Hjælpe patienten til at overskue konsekvenser. Bremse tendens til at reagere på ubehagelige og smertefulde følelser og impulser. Skabe tryghed for at mindske følelsen af at blive invaderet eller overladt til sig selv. 60 3. Del

Eksempler: Døgnplan, ugeplan, tidsangivelser af opholdets varighed. Strukturerende aktiviteter. Møder. Brug af aftaler og kontrakter. Økonomistyring. Navneskilt. Funktionsniveauet hos den enkelte patient vurderes løbende, og ud fra individuelle behov vægtes strukturen. Engagement Engagementsprocesser er vigtige for patienter i postpsykotiske tilstande, personlighedsforstyrrelser og neurotiske patienter. Engagement skabes ved bevidste, planlagte handlinger og ytringer i miljøet, som fører til, at patienten knytter sig aktivt til sit sociale miljø, i og uden for afdelingen. Engagement skal: Modvirke patientens passivitet og uselvstændighed. Opmuntre til sociale færdigheder og udvikle følelsen af at kunne klare sig. Lægge vægt på verbalisering og ansvar og muliggøre konfrontation. Lægge vægt på aktiviteter, som patienten kan klare. Eksempler: Gruppetræning. Patientledede grupper. Deltagelse i aktiviteter i og uden for afdelingen. Give reelle valgmuligheder. For stærk vægtlægning på engagement over for lang tid kan få nogle patienter til at føle sig invaderet, andre kan blive uselvstændige. Bekræftelse (gyldiggørelse, validering) Bekræftelse anvendes yderst differentieret og individualiseret på alle forudgående niveauer. Som overvejende princip især hos patienter, der i høj grad kan varetage egne behov. Bekræftelse er bevidste, planlagte handlinger og ytringer i miljøet, der bekræfter patientens individualitet og egenart. Bekræftelse: Tillader patienten at udtrykke sin lidelse. Gør, at patienten får en bedre forståelse for egen reaktion og utilstrækkelighed. Giver plads til at tolerere og acceptere tab, ensomhed og afvigelser. Hjælper patienten til at udvikle større tolerance for nærhed. Udvikle selvfølelse, selvstændighed og selvtillid. Bidrager til stærkere identitetsfølelse. Eksempler: Individuelle behandlingsprogrammer. Hyppige samtaler på tomandshånd. Udfordre patienten til at udvide sine grænser, at turde mislykkes. Give symptomerne mening. Vise respekt for patientens behov for at være alene. En forudsætning for at bekræfte patientens individualitet og egenart er, at der i miljøet er en fælles kundskab om og forståelse af patientens livshistorie, aktuelle funktionsniveau og symptombillede. Kilder: http://www.psykiatrienisyddanmark.dk/ wm286931 61

4.DEL De tværfaglige samarbejdspartnere I dette afsnit handler det om, at du får et indblik i, hvad dine tværfaglige samarbejdspartnere laver. Det kan være svært i dagligdagen i afdelingen at se de forskellige kompetencer, som de andre faggrupper besidder. Kender du dine egne kompetencer og de andre faggruppers kompetencer og arbejde, giver det en optimal mulighed for patienten at udvikle sig, da du lige præcis ved, hvor du selv kan støtte patienten og evt henvise patienten til en kollega med anden faglighed. Til sidst i dette afsnit er der en patientberetning. Patienten er tidligere diagnostiseret med emotionel ustabil personlighedssrtruktur også kendt som borderline. Patieneten er anonym, men patienten er kendt af redaktionen. Psykologen i psykiatrien Psykologen i psykiatrien af Rose-Marie Mollerup, Psykolog ved Århus Universitetshospital Risskov Hvad vil det sige at arbejde som psykolog inden for psykiatrien? Psykologer har som faggruppe metodefrihed, og deres virke inden for psykiatrien spænder vidt. Psykologens arbejde afhænger både af dennes metodiske standpunkt, den aktuelle afdelings behov og psykologens kompetencer og erfaringsgrundlag. I dette kapitel vil jeg ud fra egne 2 års erfaringer i psykiatrien beskrive, hvad en psykologs rolle på et sengeafsnit kan være. Men først vil jeg kort beskrive psykologens faglige baggrund og arbejdsområder generelt i psykiatrien og i retspsykiatrien. Psykologen i psykiatrien Psykologers rolle i psykiatrien er ekspanderet gennem de seneste år i takt med lange ventetider inden for børne- og ungdomspsykiatrien og manglen på speciallæger i psykiatri inden for voksenpsykiatrien. Samtidig er man inden for psykologien også blevet mere orienteret mod psykiatrien og mere målrettet i opkvalificering inden for dette område. Psykolog er en beskyttet titel i Danmark. Kun personer, som er kandidater eller magistre i psykologi ved universiteterne, har ret til at kalde sig psykolog. Psykologens primære arbejdsmetode er samtalen, evt. kombineret med brug af forskellige psykologiske metoder. Som nyuddannet psykolog er man generalist og som hovedregel uden megen klinisk erfaring. Fra studiet har psykologen en grundlæggende viden om det normale menneskes bevidstheds- og handlingsliv (almenspykologi). Det indebærer basal viden om tænkning, følelser og adfærd, herunder om indlæring og andre kognitive funktioner, samt personlighedsudvikling. Udviklingspsykologi og socialpsykologi er endvidere vigtige grunddiscipliner, hvor det relationelle fokus er centralt. Desuden er der grundig indføring i klinisk psykologi om børn, unge, voksne og ældres psykiske forstyrrelser samt undervisning i psykiatri. Knyttet til den kliniske del er metodekurser i undersøgelse (assessment) og i psykologisk behandling (psykoterapi). Desuden er der undervisning i pædagogisk psykologi, organisationspsykologi, introduktion til forskningsmetoder samt krav om et afsluttende speciale på et halvt årsværk. I studiet indgår endvidere to til fire måneders praktik med supervision Den nyuddannede 62 4. Del

psykolog kan inddrage mange af de psykologiske og sociale aspekter, der præger patientens situation og kan dermed bidrage til en helhedsforståelse af patienten. (danske regioner 2009) De fleste vælger efter studietiden en ansættelse med forventning om at opnå autorisation. Psykologer kan autoriseres af Psykolognævnet. En autorisation gives til en kandidat i psykologi, som har gennemgået en nærmere bestemt praktisk uddannelse af 2 års varighed. Derefter kan psykologer efteruddanne sig som specialister. Specialistuddannelsen forudsætter autorisation og er normeret til 3 år. Der er i øjeblikket 10 specialer, hvoraf en række af specialerne er normale i psykiatrien. Det gælder specialistgrader i psykoterapi, psykopatologi, psykotraumatologi, klinisk børnepsykologi, klinisk neuropsykologi/børneneuropsykologi samt gerontopsykologi. For at opnå specialistgrad forudsætter det både flere års fuldtidsbeskæftigelse inden for det relevante område, særligt tilrettelagte kurser, samt løbende supervision. Som det fremgår af det ovenstående dækker psykologtitlen over store forskelle i erfarings- og kompetancegrundlag. I de senere år har man arbejdet på at lave en særlig tilrettelagt uddannelse for psykologer i psykiatrien specialpsykologen. Efter uddannelsen til specialpsykolog vil specialpsykologens kompetencer især ligge inden for psykopatologien, den psykologiske behandling, biologiske behandlingsmetoder og psykologiske undersøgelsesmetoder. Specialpsykologen kan nu varetage en central del af den psykologiske udredning og behandling af patienter i psykiatrien. Specialpsykologen vil samtidig kunne indgå kvalificeret i løsningen af nye typer opgaver, såsom visitation, akutarbejde samt organisatoriske og ledelsesmæssige opgaver. (Danske Regioner 2009) For yderligre interesse kan henvises til www.dp.dk, der er hjemmesiden for dansk psykologforening. Her kan man også læse hele pjecen fra de danske regioner om den nye uddannelse for psykologer til specialpsykologer. Psykologer inden for retspsykiatri Psykologer inden for retspsykiatrien er i særdeleshed et område i vækst. Som psykolog inden for retspsykiatrien er der flere muligheder. Man kan have ansættelse i et ambulatorie eller på et sengeafsnit. Psykologen på ambulatoriet På ambulatoriet udfører psykologerne både typisk behandlingsopgaver og psykologiske undersøgelser, med fokus på, hvorvidt den sigtede er omfattet af straffelovens 16 eller 69. 16: Personer der på gerningstidspunktet var utilregnelige på grund af sindssygdom eller tilstand der må ligestilles hermed eller åndssvaghed i højere grad straffes ikke. (..) hvis dette skyldtes alkohol eller stoffer, kan straf dog pålægges, når særlige omstændigheder taler herfor Stk 2. Personer, de befandt sig i en tilstand af åndssvaghed i lettere grad eller i en tilstand der kan ligestilles med åndssvaghed, straffes ikke med mindre særlige omstændigheder taler herfor. 69 Befandt gerningsmanden sig ved den strafbare handlings foretagelse i en tilstand, 63

der var betinget af mangelfuld udvikling, svækkelse eller forstyrrelse af de psykiske funktioner, og som ikke er af den i 16 nævnte beskaffenhed, kan retten, såfremt det findes formålstjenligt, i stedet for at idømme straf træffe bestemmelse om foranstaltninger som nævnt i 68, 2. pkt. Psykologen på sengeafsnittet Et retspsykiatrisk sengeafsnit adskiller sig på mange måder fra et sengeafsnit på en almenpsykiatrisk afdeling. Anbringelsesdømte patienter er indlagt ca. gennemsnitligt i 5 år, og der arbejdes både med stabilisering, monotorering af psykopatologi, samt rehabilitering. Der er endvidere et konstant fokus på risiko og sikkerhed. Til dette arbejde har man som psykolog forskellige metoder. Jeg vil nedenfor beskrive nogle af de metoder, jeg har anvendt i mit daglige arbejde. Monotorering af psykopatologi I samarbejde med den ansvarlige overlæge kan psykologen indgå i arbejdet med at monotorere psykopatologi. Nogle patienter vil, på trods af medicinering, have perioder, hvor de eksempelvis får flere psykotiske symptomer og/eller paranoide forestillinger. Psykologen kan have faste samtaler med en gruppe patienter og ved disse samtaler nøje afdække de forskellige symptomer. Min erfaring er, at nogle patienter har meget vanskeligt ved at tale om deres oplevelsesverden, og det derfor er vigtigt, at der er etableret en alliance og tillidsforhold psykolog og patient imellem. Dvs. man kan ikke altid bare sætte sig og spørge ud til symptomer, der må et grundigt forarbejde til. Jeg har haft patienter, der først efter et halvt års faste samtaler begyndte at fortælle om deres paranoide vrangforstillinger. Nogle gange kan det også være formålstjenestligt at bruge forskellige tests til at afdække psykopatologi. Det kan være en test, hvor patienten skal fortælle historier ud fra et materiale. Disse historier analyseres efterfølgende ud fra standardiserede normer. Og man vil ofte kunne afdække en læderet realitetstestning og psykotiske vrangforstillinger ad den vej. Man vil også kunne vurdere på personlighedsproblematikker ved forskellige tests. I forhold til monotorering af psykopatologi er det tværfaglige samarbejde som på de fleste andre områder væsentligt. Som psykolog vil man ofte tale med patientens kontaktpersoner eller andre faggrupper, der har med patienten at gøre, da disse får indblik i unikke forhold om patientens tænkning og daglige funktionsniveau. Eksempelvis kan en kontaktperson fortælle om en samtale med en patient, hvor denne har reageret meget atypisk, eksempelvis talt sort eller virket aggressiv. Eller en skolelærer eller ergoterapeut kan fortælle om, hvorledes patienten klarer forskellige daglige opgaver, og dette kan ofte betyde, at man får et mere dynamisk billede af patienten i forhold til vurderingen af psykopatologi. Rehabilitering Rehabilitering er i retspsykiatrien et væsentligt omdrejningspunkt. Psykologens rolle på dette niveau er flersporet. Af nogle af de væsentligste områder kan nævnes: Psykoterapeutisk behandling Fokus på miljøterapi - herunder personalet Psykologen kan både have med det direkte behandlingsarbejde med patienten at gøre. 64 4. Del

dvs. eksempelvis arbejde med en angstproblematik eller depression. Psykologen kan også have løbende samtaler med patienten af mere indsigtsgivende karakter eller have samtaler med fokus på misbrug, hvis en sådan problematik er aktuel. Metodisk og teoretisk er jeg i mit behandlingsarbejde eklektisk. Det betyder, at jeg gør brug af forskellige metoder og teorier i mit arbejde alt efter patientens problematik og evne til at indgå i en terapeutisk alliance. En primær metode i mit arbejde er den kognitive metode, hvor man tager udgangspunkt i patientens tænkning og dennes betydning for patientens følelsesliv. Men jeg arbejder også ud fra teorier om eksempelvis metalisering, motivation og anerkendelse. I mit arbejde i forhold til misbrug eller andre adfærdsændringer, vil jeg eksempelvis arbejde både kognitivt og ud fra motivationsteorier. Kort fortalt betyder det, at jeg vil tale med patienten om den ambivalens, der ofte følger med adfærdsændring, og de umiddelbare fordele og ulemper denne adfærdsændring kan have for patienten. Den terapeutiske samtale vil i det motiverende og anerkendende perspektiv være undersøgende, således at terapeuten sammen med klienten undersøger dennes realitet, men hverken tolker eller konkluderer på dette. Man vil ved tolkninger huske, at tolkningen er en arbejdshypotese. Det betyder, at man som terapeut kan vælge at dele sine overvejelser med klienten, men huske, at det i sidste ende er klientens egen opfattelse af virkeligheden, der tæller nu og her. Det er ud fra mit teoretiske perspektiv ikke muligt at ændre andre mennesker, hvis man ikke anerkender den andens perspektiv i den terapeutiske samtale, og arbejder ud fra dette. Det betyder ikke, at man ikke kan påvirke den anden eksempelvis ved nysgerrigt at undersøge patientens oplevelsesunivers og stille spørgsmål, der kan skaber refleksion hos patienten. Men hvilken refleksion, kan man som terapeut dybest set ikke bestemme. Brug af testning kan også anvendes ud fra et behandlingsmæssigt perspektiv. Man kan ud fra tests få viden om pt. aktuelle personlighed, funktionsniveau, hukommelse og opmærksomhedsproblematikker. Dette kan være relevant og vigtigt viden, både når man vil fastlægge patientens daglige program, og når man skal vurdere hvilken indsats, der kunne være formålstjenlig på sigt. Man kan også benytte personlighedstests, der kan være med til at pege på, hvilke grundproblematikker pt. har, og derved hvilke strategier man kan anlægge terapeutisk. Eksempelvis ved man, at ved en dyssocial problematik er det vigtigt at have en struktureret og tydelig tilgang, og grænseoverskridende og upålidelig adfærd skal konfronteres med det samme.(millon) Der vil også typisk være adfærdstræning i forhold til at udsætte impulsive behov (ALF). Psykologen kan på en afdeling også være med til at understøtte den miljøterapeutiske tilgang. Det kan være direkte gennem personaletræning, supervision og undervisning. Det kan også være mere indirekte i forhold til aktiv deltagelse i behandlingskonferenser og andre mødefora, hvor patienternes problematikker er på dagsordenen. 2009 danske regioner: En ny uddannelse i psykiatrien - uddannelsen af specialpsykologer 65

Fysioterapeuten i psykiatrien Søren Drivsholm og Birthe Kingo Christensen, fysioterapeuter ved Århus Universitetshospital Risskov Fysioterapi indgår som en del af den samlede behandling i psykiatrien, og fysioterapeuter indgår som en del af det tværfaglige team. Fysioterapeutens særlige rolle i det tværfaglige team har baggrund i fysioterapeutens viden om sammenhænge mellem funktionsevne, kropslige symptomer og psykiatriske lidelser. Patientens opfattelse af egen krop er afgørende for identitetsfølelse, virkelighedsopfattelse og evne til at håndtere sygdom og til at tage vare på egen sundhed. Psykiatrisk fysioterapi bygger på den forståelses- og teoriramme, at der hos det enkelte menneske er sammenhæng mellem den motoriske, den kognitive og den psykosociale udvikling og funktion. Mennesket ses som en en dynamiske helhed, hvis biomekaniske, neuromuskulære, psykomotoriske og mentale funktioner arbejder sammen. Et menneskes normale udvikling og funktion kan begrænses af sygdom, handicap eller belastende opvækst- og livsvilkår. Ved at styrke og afbalancere kroppens ressourcer og genetablere kropslig og følelsesmæssig balance og identitet kan patienten blive i stand til bedre at håndtere sin egen livssituation. Det overordnede mål med fysioterapeutiske intervention er at bedre patientens psykiske og fysiske tilstand, fremme sundhed samt forebygge sygdom. Derudover bidrager den fysioterapeutiske undersøgelse til den samlede tværfaglige udredning af den sindslidendes psykopatologi, funktionsniveau og behov for behandling og rehabilitering. Fysioterapeutisk undersøgelse Forud for fysioterapeutisk behandling bliver patienten undersøgt af en fysioterapeut. Undersøgelsen har til formål at afdække patientens kropslige problemstillinger og ressourcer med henblik på at tilrettelægge en målrettet fysioterapeutisk intervention. Undersøgelsen har desuden et diagnostisk sigte, idet udredning af kropslige problemstillinger bidrager til at vurdere patientens psykopatologi, funktionsniveau og behov for behandling og rehabilitering. Undersøgelsen indeholder følgende elementer: Indledende samtale: med henblik på at få en uddybet indsigt i patientens kropslige klager og oplevelser, i patientens kropsopfattelse og i patientens forståelse af egen situation. I samtalen afdækkes patientens aktivitetsniveau, evne til at tage vare på egen sundhed, mestringsstrategier og motivation for behandling, Vurdering af kropslig funktion: omfatter vurdering af patientens motoriske funktion, muskulære spændingsniveau, bevægemønster, respiration, kropsligt udtryk, fysisk kondition, samt aktuelle aktivitetsog deltagelsesniveau. Den fysioterapeutiske undersøgelse bruges desuden ved opstart af alle patientforløb, hvor patientens funktionsniveau og kropslige ressourcer afdækkes. Med udgangspunkt i resultaterne af undersøgelsen og patientens egne forventninger og formåen aftales, hvad behandlingsforløbet skal rette sig imod og hvilke behandlingsmetoder behandlingen skal indeholde. 66 4. Del

I de følgende afsnit beskrives den fysioterapeutiske behandling, med fokus på: kropsterapi, somatisk fysioterapi og fysisk aktivering og træning. Kropsterapi Formålet med kropsterapeutisk behandling er: At integrere kroppen i den totale identitetsoplevelse, som indeholder aspekter af kropsoplevelse, bevægelsesevne og -funktion. At øge opmærksomhed på kropslige signaler, eksempelvis muskelspænding eller afspænding samt åndedrættet. At få en mere realistisk kropsopfattelse. At øge evnen til at knytte følelser til og forstå kroppens signaler med henblik på at få en mere realistisk virkelighedsopfattelse og dermed et bedre udgangspunkt for at klare egen situation. Eksempler på henvisningsårsager: Forstyrrede kropsoplevelser Motorisk uro og angst Manglende/nedsat kropskontakt eller jordforbindelse Kropslig usikkerhed og heraf følgende nedsat motorisk funktionsniveau Oplevelse af manglende kropslig afgrænsning Somatiske klager på psykisk baggrund Den kropsterapeutiske behandling tager primært afsæt i Basic Body Awareness Therapy (B-BAT), som alle fastansatte fysioterapeuter på ÅUH Risskov er videreuddannede i. Herudover inddrages elementer fra afspændingsteknikker, mindfulness, sanse-motorisk træning og kognitiv terapi. Somatisk fysioterapi Formålet med somatisk fysioterapi er: At patienten forbedrer sine fysiske og psykiske funktioner for at blive så selvhjulpen som muligt Somatisk fysioterapi omhandler behandling af specifikke fysiurgiske, ortopædkirurgiske, medicinske eller neurologiske lidelser. Somatisk fysioterapi tilbydes i de tilfælde, hvor patienten pga. sin psykiatriske lidelse og retslige foranstaltninger ikke kan modtage behandling i andet regi. Eksempler på henvisningsårsager: Muskel- eller ledskader. Genoptræning efter knoglebrud eller længerevarende sengeleje. Mobilisering af fikserede patienter. Overbelastningsskader. Lungebetændelse eller andre respirationsproblemer. Teoretisk tager behandlingen og undersøgelsen udgangspunkt i fysioterapeutiske undersøgelses- og behandlingsmetoder herunder manuel terapi, psykiatri, pædagogik, psykologi, motiverende samtale idrætfysiologi og træningslære samt neurologi, ortopædkirurgi og medicinkirurgi. Eksempler på behandling Nedenfor er beskrevet nogle af de hyppigst forekommende problematikker og eksempler på den fysioterapeutiske behandling. 67

Fysisk inaktivitet og social tilbagetrækning: Motiverende samtale, hvor patienten får afklaret egne ønsker og mål for aktiviteten. Individuelt tilpasset aktivitet, hvor fysioterapeuten har en vigtig funktion i forhold til støtte og hjælp til strukturering. Hjælp til deltagelse i gruppetilbud som ex: fodbold, træningscenter, løbegruppe osv. Her er også mulighed for at træne de sociale kompetencer. Angst, uro og rastløshed: Flere af de retspsykiatriske patienter har et misbrug af diverse stoffer, da de forsøger at selvmedicinere sig. Den fysioterapeutiske behandling kan tilbyde et alternativ til misbruget, eller dæmpe ovenstående symptomerne vha: afspænding, fysisk aktivitet, kropsbevidsthedstræning, meditation mm. Ved angst, uro og rastløshed, som kan være opstået på psykotisk baggrund, gives der for eksempel behandling bestående af samlende, afgrænsende massage samt afspændingsøvelser. Livsstilssygdomme: Flere patienter har eller er i højrisko for at udvikle metabolisk syndrom, adipositas, type2 diabetes, hypercholestrolomi m.m. Den fysioterapeutiske behandling kan i forhold til at behandle dette, bestå af tilbud om motiverende samtale, fysisk aktivitet og kostvejledning. Fysisk aktivering og træning Formålet med fysisk aktivering og træning er at: fremme sundhed forebygge livsstilssygdom, som følge af inaktivitet forbedre de fysiske funktioner øge fysisk og psykisk velbefindende forbedre kondition opnå vægttab eller forebygge vægtøgning opleve glæde ved bevægelse øge det generelle aktivitetsniveau Fysisk aktivering som terapeutisk redskab kan anvendes til alle patientgrupper inden for psykiatrien. Der er en bred vifte af muligheder, som kan tilpasses og tilrettelægges for den enkelte patient. Der er evidens for, at fysisk aktivitet medvirker positivt til såvel forebyggelse som behandling af livsstilssygdomme, af depression og desuden kan mindske anspændthed og angst samt forbedre søvnen. Eksempler på henvisningsårsager: inaktivitet somatisk sygdom: fx sukkersyge (type 2 diabetes), hjerte-karlidelser, kroniske lungesygdomme overvægt nedsat kondition genoptræning af tidligere færdigheder Fysioterapeutiske specialer Fysioterapeuter arbejder inden for flere forskellige specialer i psykiatrien. Nedenfor nævnes nogle eksempler: I hospitalspsykiatrien arbejder der fysioterapeuter på affektive- og psykoseafsnit samt på gerontopsykiatriske afsnit. Herudover i OPUS, på klinikker for patienter 68 4. Del

med spiseforstyrrelser, børn og unge med psykiatriske lidelser samt flygtninge og torturoverlevere. Desuden varetager fysioterapeuter undersøgelse og behandling af ambulante patienter med forskellige diagnoser, som er tilknyttet psykiatrien. Det vil være for omfangsrigt at beskrive samtlige specialer her, og vi henviser til Lærebog i psykiatri for ergoterapeuter og fysioterapeuter, Lene Nyboe og Berit Hvalsøe. Munksgaaard. (1) I det følgende beskrives fysioterapi i retspsykiatrien, da dette speciale viser mange aspekter af psykiatrisk fysioterapi. Fysioterapi i retspsykiatrien Fysioterapi til retspsykiatriske patienter har siden midten af 1990érne haft et stigende fokus, og der har i de seneste år været en stigning i antallet af sengepladser til denne patientgruppe. Som fysioterapeut på et restpsykiatrisk afsnit bliver man stillet over for anderledes krav end i arbejdet med almenpsykiatriske patienter. Typiske karakteristika for retspsykiatriske patienter kan være misbrug, manglende impulsstyring, grænseoverskridende adfærd, koncentrationsbesvær og aggressiv adfærd. Det har betydning for tilgangen til patienterne, hvor godt kommunikationen lykkes, hvordan planlægningen af behandlingen skal foregå, og hvilket resultat patienten og fysioterapeuten kan forvente. Et særligt vilkår for retspsykiatriske patienter er, at de ofte er forhindret i at deltage i aktiviteter uden for sengeafsnittet, og at de ofte er indlagt i lang tid. Der er fire retspsykiatriske afsnit på AUH Risskov. Fælles for disse afsnit er, at patienterne er indlagt af sikkerhedsmæssige og behandlingsmæssige årsager. De enkelte afsnit varetager forskellige primæropgaver, så som udredning og rehabilitering. Der er desuden et afsnit, der udelukkende varetager behandlingen af grønlandske patienter med en retslig foranstaltning, efter aftale med det grønlandske hjemmestyre. Rehabilitering: På de afsnit, som arbejder med rehabilitering, er det overordnede mål, at patienten opnår højest mulige funktionsniveau fysisk, psykisk og socialt samt forbygge, at patienterne vender tilbage til ligeartet kriminalitet. Den fysioterapeutiske intervention i forhold til rehabilitering har primært fokus på forbedring af patienternes funktionsevne, på sygdomshåndtering, forebyggelse, sundhedsfremme samt afstigmatisering. Herudover er det målet, at fremme en kultur, der understøtter patientens recoveryproces, dvs. en kultur, der fremmer følelsen af håb og optimisme, og som giver personen mulighed for at nå sine mål. Patienter indlagt til mental observation I nogle tilfælde udføres mentalobservationen under indlæggelse på et retspykiatrisk afsnit. Formålet med en mentalobservation er at vurdere, om der er baggrund for at anbefale retten en form for behandlingssanktion i stedet for straf. Dette er tilfældet, hvis patienten vurderes som psykisk syg eller mentalt retarderet. Fysioterapeutens bidrag i den forbindelse kan være at udføre en fysioterapeutisk kropsundersøgelse eller observere patienten mere generelt. I begge tilfælde kan det være af særlig interesse at beskrive, hvordan patienten fungerer i en gruppe, eksempelvis om han eller hun er dominerende eller kan give plads til de andre deltagere, om han eller hun kan indordne sig under en given struktur, og om han eller hun er psykotisk 69

i sin kropsopfattelse. Fysioterapeutens observationer og undersøgelse bidrager til den samlede vurdering og indgår i den endelige mentalerklæring. Sundhedssamtaler Patienter på et retspsykiatrisk afsnit er erfaringsmæssigt udsat for følgevirkningerne af usund levevis - herunder misbrug, nedsat fysisk aktivitetsniveau og dårlige kostvaner. Der stilles i Den Danske Kvalitetsmodel krav om screening af patienternes sundhedstilstand. Det handler specifikt om kost, rygning, alkohol, motion (KRAMfaktorer). Som et led i undersøgelse og behandling tilbydes patienterne halvårligt en Sundhedssamtale. Fysioterapeuten varetager primært delen om fysisk aktivitet og fysiske tests i Sundhedssamtalerne. Det indebærer afdækning af patientens aktuelle aktivitetsniveau, tidligere erfaringer, motivation og eventuelle ønsker for fremtidige ændringer. I forbindelse med Sundhedssamtalen, laves der en konditest, BMI måling og taljemål samt kortlægning af patientens aktuelle aktivitetsniveau. Fysioterapeutisk behandling i retspsykiatrien På baggrund af den fysioterapeutiske undersøgelse og efter henvisning fra den behandlende læge, iværksættes den fysioterapeutiske behandling. Den fysioterapeutiske behandling tilrettelægges sammen med patienten og det tværfaglige team og kan foregå individuelt såvel som i grupper. Fysioterapeuten kan deltage som underviser sammen med tværfagligt personale i eksempelvis Løsninger for Livet og På vej til et Bedre liv. (Gruppebehandling vedrørende kost og motion samt misbrugsproblemer hos patienter med psykisk sygdom). Tværfaglig samarbejde: Fysioterapeuten er en del af det tværfaglige team på afsnittet og deltager i behandlingskonferencer og teammøder, hvor den individuelle patients behandling diskuteres og kvalificeres. En anden del af det tværfaglige arbejde på afsnittet er deltagelse i temadage, personalemøder samt supervision, hvor det findes relevant. Herudover tilrettelægger og forestår fysioterapeuten sammen med tværfagligt personale i forskellige gruppetilbud. Den fysioterapeutiske behandling i retspsykiatrien kan generelt inddeles i følgende undergrupper: Fysisk aktivitet og træning Kropsterapi Somatisk fysioterapi Socialfærdighedstræning Eksempler på fysioterapeutisk behandling i retspsykiatrien I det følgende beskrives to eksempler på det fysioterapeutiske arbejde med retspsykiatriske patienter, nemlig mobilisering af fikserede patienter og fysisk aktivering. Mobilisering af fikserede patienter. Det er veldokumenteret, hvad længere tids sengeleje gør ved kroppen (1). Fysioterapi bør derfor indgå som en naturlig del af behandlingen, når en patient i kortere eller længere tid er fikseret. Det er vigtigt, at den fysioterapeutiske indsats bliver givet relativt hurtigt. Opgaven er mobilisering i 70 4. Del

den udstrækning, det kan lade sig gøre. I vurderingen af, hvad der skal/kan gøres, er det nødvendigt at forholde sig til følgende: Hvad har ført til den aktuelle fiksering? Hvad er planen med hensyn til at få patienten ud af fikseringen igen, og hvordan forholder han eller hun sig til denne plan? Hvor tæt fysisk kan fysioterapeuten komme på patienten, er der risiko for at han/hun vil volde skade? Hvor stor en del af kroppen kan patienten bevæge?-er han eller hun fikseret med fodremme, håndremme, mavebælte osv.? Kan nogle af remmene evt. løsnes under mobiliseringen? Hvordan har patienten det med at fysioterapeuten lægger hænder på? Skal behandlingen eksempelvis foregå ved at terapeuten står ved fodenden og blot verbalt guider, hvad patienten skal gøre? Kan mobiliseringen lægges i forlængelse af, at patienten har været i bad eller på toilettet, så en del af behandlingen kan foregå stående/gående på stuen? For at få klarhed over disse oplistede forhold taler fysioterapeuten med patienten og personalet og orienterer sig i kardex og journal. Det er vigtigt, at patienten inddrages i, hvad der er muligt den aktuelle dag og hvilke overvejelser, vi som personale har i forhold til sikkerhed. Derfor kan man som fysioterapeut eksempelvis spørge: Kan jeg stille mig ved siden af din seng, uden at du slår ud efter mig? eller Kan vi løsne håndremmene, uden at du gør skade på dig selv?. Af hensyn til fysioterapeutens sikkerhed og patientens tryghed kan være nødvendigt, at der er et personalemedlem til stede under behandlingen. Patienterne vil som oftest gerne samarbejde med fysioterapeuten om mobilisering, da fysioterapeuten sjældent har været involveret i selve fikseringen. Det er som regel forbundet med fysisk velvære at bevæge kroppen, når patienten gennem længere tid har været forholdsvis passiv. Hvis patienten er angst eller har kropslige vrangforestillinger, kan den fysioterapeutiske behandlig have til formål at give ham eller hende ro i kroppen eller en fornemmelse af kropsafgrænsning. I de tilfælde bruges for eksempel afgrænsende klapmassage eller ballstik-massage. Fysisk aktivitet. Sundhedsstyrelsen har formuleret anbefalinger for fysisk aktivitet til indlagte psykiatriske patienter. Anbefalingerne understøttes af Sundhedsstyrelsens nationale strategi for psykiatri samt regeringens handlingsplan for psykiatri, der præciserer vigtigheden af et understøttende behandlingsmiljø med gode fysiske rammer samt sundhedsfremmende og forebyggende tilbud. Effekten af fysisk aktivitet som forebyggelse og behandling af en lang række somatiske og nogle psykiske tilstande er veldokumenteret. Patienterne på retspsykiatriske afdelinger har som tidligere nævnt generelt lange indlæggelsestider. Dette forhold taler for systmatisk at tilbyde og understøtte patienterne i sundhedsfremmende og forebyggende interventioner. Et mindste mål er at de retspsykiatriske patienters helbred ikke forringes under indlæggelsen, herunder at forebygge uhensigtsmæssig vægtøgning og dårligere kondition. 71

De fleste retspsykiatrisk patienter lider af skizofreni hvilket kropsligt kan give sig til udtryk iform af: negative kropslige sanseindtryk, energiløshed, angst, uro, nedsat jordforbindelse, forstyrrede kropslige sansninger/oplevelser, problemer med at orientere sig samt fornemme retning tempo og kræfter m.m. Fysisk aktivitet kan blandt andet være med til at: give dagen mening give energi til andre ting hjælpe med til at skabe struktur omkring måltider søvn m.m gøre at kroppen opleves som noget positivt øge kropsbevidstheden - at kroppen bliver mere tydelig øge kropsbeherskelsen give kropslig og psykisk ro forebygge livsstilssygdomme (overvægt, type2-diabetes, metabolisk syndrom m.m) forebygge misbrug skabe positive sociale relationer fremme sundhed øge fysisk og psykisk velbefindende opleve glæde ved bevægelse opnå vægttab eller forebygge vægtøgning forbedre de fysiske funktioner forbedre kondition øge det generelle aktivitetsniveau dæmpe aggression, angst, indreuro og anspændthed forbedre sociale færdigheder Fysisk aktivering som terapeutisk redskab anvendes ofte til retspsykiatriskepatienter. Der er en bred vifte af muligheder, som kan tilpasses og tilrettelægges for den enkelte patient. Der er evidens for, at fysisk aktivitet medvirker positivt til såvel forebyggelse som behandling af livsstilssygdomme, af depression og desuden kan mindske anspændthed og angst samt forbedre søvnen. Eksempler på henvisningsårsager: inaktivitet somatisk sygdom: fx sukkersyge (type 2 diabetes), metabolisk syndrom, hjertekarlidelser, kroniske lungesygdomme overvægt nedsat kondition genoptræning af tidligere færdigheder Patienter indlagt på en retspsykiatrisk afdeling er som beskrevet underlagt forskellige restriktioner med hensyn til muligheden for udgang. Det bevirker selvsagt, at det at bevæge sig og være aktiv i hverdagen er begrænset. Dette er én af årsagerne til, at denne patientgruppe ofte er overvægtige og i dårlig form. Det er en stor og vigtig fysioterapeutisk opgave at aktivere disse patienter. For at løfte denne opgave er det vigtigt, at man danner sig et overblik over patientens aktuelle sundhedstilstand og hans eller hendes interesse i og motivation i forhold til egen sundhed. Træningscenteret, som behandlingstilbud til restpsykiatriske patienter, har flere formål. Der er erfaring for, at det at bruge træningsmaskiner, er med til at tilføre en ydre struktur, som patienterne ofte har brug for. Maskinen afgrænser bevægelsen, sikrer den rette bevægelse og bevægeretning 72 4. Del

(2). Desuden er nedskrivning af programmet med til at give struktur. Endelig har den enkelte god mulighed for at træne sine sociale kompetencer. Som deltager bliver man nødt til at tage hensyn til de andre, der træner i rummet, hilse når man kommer ind i lokalet, orientere sig om hvorvidt den næste maskine er ledig, om der er én der står og venter på at komme til osv. Kilde: Nyboe, L, Hvalsøe, B. Lærebog i psykiatri for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Maaløe L, Poulsen I. Inaktivitet, immobilitet og sygepleje. København: Munksgaards Forlag; 2007 Ergoterapeuten i psykiatrien Af Tine Roslev, ergoterapeut på Retspsykiatrisk afs. R4, Århus Universitetshospital Risskov Ergoterapi Ergoterapi, (af græsk ergon arbejde og terapi) er behandling, som gennem praktiske, fysiske og intellektuelle aktiviteter, hjælper det enkelte menneske til at fungere så godt som muligt i sine omgivelser, såvel i hjemmet og i fritiden som på arbejdet. Kernen i ergoterapi er aktivitetsbegrebet, og aktivitet bruges både som mål og middel. I den canadiske litteratur om ergoterapi defineres aktivitet som aktiviteter og opgaver, som benævnes, tilrettelægges og tillægges værdi og mening af enkeltpersoner og en kultur. Aktivitet er alt det, mennesker foretager sig for at være beskæftiget, herunder at klare sig selv (egen-omsorg), at nyde tilværelsen (fritid) og at bidrage til samfundets sociale og økonomiske struktur (arbejde). Ergoterapeuter har derfor i deres daglige arbejde ansvar for opgaver, der drejer sig om at muliggøre aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. Det vil sige, at de hjælper mennesker med funktionsnedsættelser til at føre et mere uafhængigt og tilfredsstillende liv. Disse funktionsnedsættelser kan være af psykisk, fysisk eller intellektuel karakter, men har til fælles, at de kan hæmme udførelsen af aktivitet. Der arbejdes ud fra et holistisk perspektiv, hvor man arbejder med hele mennesket og de sammenhænge mennesket indgår i. For at gøre den ergoterapeutiske behandling målrettet og struktureret indledes interventionen med at afdække patientens aktivitetsproblemer. Aktivitetsproblemer er de problemer, der hæmmer og/eller forhindrer en person i at udføre hverdagslivets aktiviteter på en meningsfuld og tilfredsstillende måde i forhold til egne ønsker og behov set i relation til omgivelserne. Denne afdækning foregår som en kombination af interview af patienten og eventuelle omsorgspersoner, samt igennem observation af patienten i aktivitet. I samråd med patienten opsættes herefter mål og delmål for behandlingen. Dernæst vælges behandlingens form; alt efter årsagen til funktionsnedsættelsen og graden af denne vælger ergoterapeuten den mest hensigtsmæssige metode til behandling, hvilket kan bestå af træning eller vedligeholdelse af funktioner, undervisning eller kompensation. Behandlingen skal evalueres jævnligt, for at sikre patientens tilfredshed og motivation. Den ergoterapeutiske intervention skal altså forstås som en proces, der foregår over tid, er foranderlig og som skal evalueres. For at skabe struktur i denne proces, arbejder man som ergoterapeut ud fra en arbejdsprocesmodel. Arbejdsprocesmodellen forklarer de forskellige faser af den ergoterapeutiske intervention. 73

Ergoterapi i psykiatrien. Ergoterapeutens funktion i psykiatrien omfatter undersøgelse, behandling, forebyggende og sundhedsfremmende indsatser, med særligt fokus på rehabilitering og Almindelig Daglig Livsførelse (ADL). Undersøgelse og udredning. Da ergoterapeuter arbejder med at muliggøre aktivitet og deltagelse for patienten, bruges der flere kendte, standardiserede tests for at afdække aktivitetsproblemerne. Af de mest brugte inden for psykiatrien kan nævnes: COPM (Canadian Occupational Performance Measure) er et ergoterapeutisk undersøgelsesredskab, hvor formålet er at udrede den enkelte persons opfattelse af egen aktivitetsudførelse, og graden af tilfredshed hos personen med selve udførelsen. Ud fra dette udarbejdes mål for behandlingen. AMPS (Assesment of Motor and Process Skills) er et observationsredskab, som anvendes til at vurdere kvaliteten af personers udførelse af huslige (instrumentelle) og personlige dagligdagsaktiviteter (ADL). Kvaliteten af personens aktivitetsudførelse vurderes ved at måle på graden af fysisk anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed i forhold til 16 motoriske og 20 procesmæssige færdigheder. De motoriske og procesmæssige ADL-færdigheder er paralleller til de målrettede handlinger som er defineret under Activities og Participation i the International Classification of Functioning, Disability and Health (World Health Organization, WHO, 2001) og er således de små dele af aktivitetsudførelsen, som når de er udført en efter en, resulterer i, at den overordnede opgave udføres. Mere specifikt, i det miljø hvor personer udfører relevante aktiviteter efter eget valg, observeres og vurderes motoriske ADL færdigheder og procesmæssige ADL færdigheder: Motoriske ADL- færdigheder: er testvariabler, som anvendes til at måle niveauet af færdigheden, der observeres, når man bevæger sig selv eller flytter objekter i opgaven. Procesmæssige ADL- færdigheder: er testvariabler, som anvendes til at måle niveauet af den enkelte færdighed, der observeres, når man (a) vælger, interagerer med og anvender redskaber og materialer, (b) udfører individuelle handlinger og delopgaver, og (c) tilpasser aktivitetsudførelse, når der opstår problemer. ACIS (Assessment of Communication and Interaction Skills) er et undersøgelsesredskab baseret på observation, som ergoterapeuten kan anvende til at beskrive kommunikations- og interaktionsfærdigheder, som personer udviser i forbindelse med udførelse af aktiviteter sammen med andre. Undersøgelsesredskabet er oprindeligt udviklet i USA, men har været anvendt af danske ergoterapeuter i flere år. ADL-taxonomien er et dokumentationsredskab til at beskrive personers aktivitetsformåen inden for en række hverdagsaktiviteter. Redskabet er oprindeligt udviklet i Sverige, men har været anvendt af danske ergoterapeuter i flere år. ESI (Evaluation of Social Interaction) er et ergoterapeutisk redskab, der måler på kvaliteten af den sociale interaktion. Det kan bruges til at svare på følgende spørgsmål: Hvordan er kvaliteten af den 74 4. Del

sociale interaktion? Hvordan er kvaliteten sammenlignet med sunde og raske mennesker på samme alder? Hvilke interaktionsfærdigheder har indflydelse på den enkeltes aktivitetsudførelse? Hvor skal man lægge fokus i forhold til interventionen for at forbedre den sociale interaktion? Er der sket en ændring i den sociale interaktion siden sidste ESI? OSA (Occupational Self Assessement) er et selvvurderingsredskab til kortlægning af klientens vurdering af aktivitetskompetencer, værdier og prioriteringer. OSA er udviklet med teoretisk baggrund i The Model of Human Occupation (MOHO). Andre redskaber, der kan bruges I psykiatrien: WEIS (Work Environment Impact Scale)er et semistruktureret interview og vurderingsskema, udarbejdet til at identificere omgivelsesmæssige faktorer, som kan fremme en succesfuld arbejdsoplevelse for borgere med fysiske og psykosociale funktionsnedsættelser. Redskabet er anvendeligt i samarbejde med borgere, der oplever vanskeligheder med at varetage en jobfunktion, eller hvis arbejdsliv er blevet ændret som følge af eksempelvis sygefravær. WRI (Worker Role Interview) er et semistruktureret interviewredskab, udarbejdet til at vurdere psykosociale og omgivelsesmæssige faktorers betydning for en borgeres mulighed for tilbagevenden til arbejde (TTA) WRI består af tre interviewdele. En til borgere med nyligt opstået handicaps, en for borgere med kroniske handicaps og en kombineret WRI og OCAIRS interview (The Occupational Circumstances Assessment Interview and Rating Scale).Der kan læses mere om undersøgelsesredskaberne i Lærebog i psykiatri for ergoterapeuter og fysioterapeuter og på ergoterapeutforeningens hjemmeside. Behandling Efter udredningen og afdækningen af aktivitetsproblemer iværksættes behandlingen ud fra diverse fund, og det er individuelt hvilken behandling, der sættes i værk alt efter graden af funktionsnedsættelse og patientens motivation. Behandlingen kan være individuel eller foregå i grupper, alt efter hvilke problematikker patienten oplever og graden af graduering. Eksempler på behandling kan være: ADL træning: træning for at generhverve eller udvikle aktivitetsformåen. Målet er konkret genoptræning af de hverdagsaktiviteter, som klienten har problemer med. Implicit heri ligger træning af de bagvedliggende funktioner, som for eksempel koncentration, hukommelse, muskelstyrke og sansebearbejdning. Også indarbejdelse af nye teknikker og rutiner og at lære at anvende kompenserende strategier og redskaber indgår i ADL træning. Social færdighedstræning: Er ikke en specifik ergoterapeutisk behandlingsmetode, men bruges ofte af ergoterapeuter i psykiatrien. Det er en systematisk, målrettet og pædagogisk tilrettelagt metode til udvikling, generalisering og fastholdelse af sociale færdigheder. Ofte ses det ved psykiatriske patienter, at de isolerer sig og mister sociale færdigheder, som gennem tilrettelagte aktiviteter kan indlæres eller genfindes. Derudover bruges skabende aktiviteter/ udtryksformer, undervisning og sanseintegration også som behandling i psykiatrien. 75

Mit arbejde i retspsykiatrien. På Afdelingen for Retspsykiatri, Aarhus Universitetshospital, Risskov er vi 5 ergoterapeuter fordelt på 3 sengeafsnit. Sammen har vi lavet standarder for, hvordan vi gerne vil arbejde for at tilbyde den bedste Vi har valgt at arbejde ud fra den ergoterapeutiske procesmodel, der hedder OTIPM Occupation Therapy Intervention Process Model 76 4. Del Model for den ergoterapeutiske interventionsproces (Fra Fisher A. G. [2009]. Occupation Therapy Intervention Process (Occupational Therapy Model: A model Intervention for planning Process and implementing Model) top-down, client-centered, and occupation-based interventions. Ft. Collin CO: Three Star Press. Oversettelse: E. E. Wæhrens og A. G, Fisher. 77

behandlingspakke til vore patienter. Vi mødes fast en gang om ugen, deltager i netværksmøde med andre ergoterapeuter ansat i retspsykiatrien en gang om året og mødes med ledelsen hvert kvartal. Dette er med til, at vi hele tiden er opmærksomme på den nyeste forskning og nye tiltag, samt at vi overholder de krav, der stilles til vores arbejde. Om det er den danske kvalitetsmodel, eller det er opdateringer fra Ergoterapeutforeningen, så forsøger vi at følge med. Vi har valgt at arbejde ud fra den ergoterapeutiske procesmodel, der hedder OTIPM (Occupational Therapy Intervention Process Model) Mit arbejde som ergoterapeut består, som nævnt tidligere, af undersøgelse, behandling, forebyggende og sundhedsfremmende indsatser, med særligt fokus på rehabilitering og ADL (Activities of Daily Living). Inden for retspsykiatrien betyder det en pakke, hvor man udreder og afdækker patientens aktivitetsproblemer ved først at udføre et interview og dernæst ved at observere patienten udføre hverdagsaktiviteter. Næste skridt er så at lave mål og delmål sammen med patienten, for dernæst at iværksætte en behandling. Behandlingen er ikke en monofaglig indsats, men tværfaglig. Fysioterapeuter, pædagoger, sygeplejersker, sosu-assistenter og ergoterapeuter arbejder alle med at træne patienternes funktionsnedsættelser gennem aktivitet. Udredningen er som regel individuel, mens behandlingen kan være individuel eller foregå i grupper. Undersøgelse og udredning Jeg udreder og afdækker aktivitetsproblemer ved at bruge standardiserede undersøgelsesredskaber, udviklet specifikt til ergoterapeuter, af ergoterapeuter. Der findes mange forskellige undersøgelsesredskaber med forskellige formål. Vi har i Risskov valgt, at bruge COPM interviewet og AMPS testen som standardundersøgelsesredskaber. Derudover har vi for nyligt introduceret ESI, for at afdække problematikker inden for kommunikationsområdet. Vi synes, det giver et godt billede af hele patienten, da man igennem COPM interviewet snakker med patienten om dennes hverdag, både før patienten kom hos os, men også efter indlæggelsen på afsnittet. Desuden kommer vi omkring ønsker og mål for tiden efter indlæggelsen. I COPM interviewet får patienten mulighed for at formulere og prioritere det, han/hun oplever at have svært ved (aktivitetsproblemer). Dernæst kan patienten vælge imellem en bred vifte af aktivitetstilbud og sætte sig nogle mål for disse aktiviteter. For ergoterapeuter er det ikke vigtigt, hvilken aktivitet patienten oplever som værende meningsfuld, da man kan træne de fleste færdigheder i en hvilken som helst aktivitet. Derudover er det grundtanken i ergoterapi, at man lærer mere igennem en aktivitet, som man er motiveret for, og som man oplever som værende meningsfuld. Behandling I Risskov arbejder vi både i grupper og individuelt med en patients aktivitetsproblematikker. Dog er fokus mest på social færdighedstræning og ADL- og funktionstræning. Alle patienterne på rehabiliteringsafsnittene vasker selv tøj, gør rent på stuerne og laver mad. Dette sker med støtte fra 77

kontaktpersoner eller ergoterapeuten. Disse aktiviteter gradueres efter patientens aktivitetsformåen. Derudover er der mange aktiviteter på og uden for afsnittet, som dagligt er en træning i at begå sig blandt andre mennesker. Det er for eksempel fodbold, svømning, træningscenter, indkøbsture osv. Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser I Risskov arbejder ergoterapeuterne tæt sammen med fysioterapeuter i forhold til de forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. Der udføres screening og sundhedssamtaler med fokus på motion, kost og rygning. Også her er der mulighed for at sætte ønsker og mål for ændringer i livsstil. Funktionsbeskrivelse for ergoterapeuter ansat i afdeling R, Aarhus Universitetshospital, Risskov. www.ergoterapi.dk/hvad_er_ergoterapi1111.html Kilder: Borg T, Runge U, Tjørnov J. Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. København: Munksgaard Danmark; 2003. Townsend E, ed. Enabling occupation : An Occupational Therapy perspective. Ottawa: Canadian Association of Occupational Therapists; 1997. Dansk udgave: Fremme af menneskelig aktivitet ergoterapi i et canadisk perspektiv. København: FADL s Forlag; 2002. E-doc: http://e-dok.rm.dk/e-dok/e_702637.nsf/0/0 D3253DEC0F24B46C1257616002AF5CD Creek J. ed. Psykiatrisk ergoterapi, teori-metodepraksis. København: FADL s Forlag; 2005. http://www.etf.dk/uploads/tx_subjectdb/ergoterapeuten_07_2009_side26-29.pdf Ergoterapeutforeningens Specialistordning. Beskrivelse af ergoterapispecialet psykiatri. Sejersen, Louise; Wognsen, Merete; Hansen, Vibeke, Møller, Tanja Thor; Jensen, Vibeke L.; Mortensen, Tina Dahl; Petersen, Rikke S.; Gamborg, Gunner. 2005. http://www.etf.dk/fileadmin/bruger_upload/dokumenter/fag_forskning/specialist/psykiatri.pdf Lægen i psykiatrien af Anne Bastholm Blicher, 1. reservelæge, Afd. P3, Århus Universitetshospital Risskov Som læge i psykiatrien arbejder man primært med undersøgelse, diagnosticering og behandling af psykisk sygdom. Når jeg møder en ny patient, har jeg i første omgang flere ting for øje. For det første forsøger jeg at opnå en god kontakt med patienten; dvs at opnå patientens tillid og tro på, at jeg vil og kan hjælpe med de problemer, som patienten præsenterer. For det andet vil jeg gerne signalere, at patienten nu er kommet til et sted, hvor han/hun kan tale om alt, og hvor intet er tabu. Det er vigtigt at patienten føler sig tryg, hvis han / hun skal kunne fortælle om de måske mest mærkelige eller skamfulde eller skræmmende oplevelser, de nogensinde har haft. Ligeledes er det vigtigt at bevare roen og signalere, at jeg ikke bliver overrasket, forarget eller bange for de ting, patienten fortæller. Endelig forsøger jeg at formidle til patienten, at hendes problemer ikke er unikke, men at andre har de samme problemer, og at vi i psykiatrien har erfaring med at hjælpe til at tackle dem. Det hjælper som oftest til at skabe mere ro omkring en ellers skræmmende og skamfuld situation. Sideløbende med, at jeg forsøger at skabe en god kontakt med patienten, skal jeg hurtigst muligt have udelukket akutte lidelser, som kræver øjeblikkelig handling. Enkelte livstruende fysisk sygdomme, forgiftninger eller komplikationer til misbrug kan nemlig præsentere sig med psykiatriske symptomer. Når sådanne er udelukket, kan den videre undersøgelse fortsættes i et tempo, 78 4. Del

som er afstemt efter, hvad patienten kan holde til. Forpinte patienter kan ofte kun holde til en kortere samtale og fysisk undersøgelse uden at få det endnu dårligere, og så handler det om at prioritere, sådan at de vigtigste ting afklares straks, og de uddybende spørgsmål og undersøgelser udsættes til senere. For at finde frem til den optimale behandling må man afklare personens symptomer på psykiatrisk lidelse og deres baggrund nærmere. Symptomerne kan være udløst af rent fysiske forhold som fx systemiske sygdomme eller lokaliserede sygdomme i hjernen; fx kan depression udløses af stofskiftelidelser, visse hjernesygdomme (begyndende demens, parkinsons sygdom) eller være en følge af hjertekarsygdom eller en bivirkning til visse former for medicin. Det forsøger jeg at afklare ved at udspørge til fysiske symptomer og foretage en fysisk undersøgelse støttet af blodprøver, hjertekardiogram og evt. scanninger eller andre specialiserede undersøgelser. Psykisk sygdom kan også være udløst af grundlæggende psykologiske årsager som fx. stress, traumer, kognitive vanskeligheder eller personlighedstræk som gør, at personen let "spænder ben" for sig selv. Ved mistanke om sådanne kan man overveje at henvise til psykologisk undersøgelse og testning af fx IQ, evne til at fastholde opmærksomhed osv. Endelig kan lægerne i udredningsfasen gøre brug af forskellige standardiserede interviews for at få et mere detaljeret indblik i personens psykiske problemer. Standardiserede interviews er en slags sæt af spørgsmål, som man kan støtte sig til for ikke at "overse" noget - således at man får spurgt ind til alle de symptomer, som typisk ses at forekomme sammen. Det er vigtigt fordi man ikke sjældent oplever, at patienterne også har symptomer, som de ikke fortæller om spontant; simpelthen fordi de går rundt og tror, at det er symptomer/ oplevelser, som alle mennesker har, og som der ikke er noget unormalt i. Hvis patienten har svært ved at beskrive sine symptomer, eller hvis man af andre grunde er i tvivl om diagnosen, kan det også være en god ide at indlægge patienten til observation i nogle dage. Plejepersonalets observationer af de indlagte patienter er nemlig af uvurderlig værdi, når lægen skal finde frem til en diagnose. Personalet har stor ekspertise i at observere patientens adfærd, evne til kontakt, interesse i omgivelserne, måde at tale på, tanke-indhold, appetit, søvn-mønster, evne til initiativ og til at tage beslutninger osv. Alle disse (og endnu flere) forhold kan nemlig være forstyrrede på karakteristiske måder ved psykiske lidelser, og det er ikke altid, patienterne selv formår at fortælle om dette. På samme måde kan patientens pårørende ofte bidrage med vigtige oplysninger. Som læge er det mit ansvar at rekvirere de undersøgelser, som er relevante for hver enkelt patient. Når disse er foretaget og svarene foreligger, er det mit ansvar at samle trådene. På baggrund af det overblik, det giver over patientens fysiske og psykiske problemer, tager jeg stilling til, hvilke typer for behandling, som patienten må forventes at kunne have gavn af. Herefter diskuterer jeg disse med patienten. Det er selvfølgelig vigtigt, hvad man mener, der hjælper patienten bedst, men det er også vigtigt at afveje den forventede effekt mod de mulige bivirkninger. Det gør man så vidt muligt sammen med patienten. Behandlingen omfatter en bred vifte af forskellige former for medicin og terapi, men også mere 79

specialiserede behandlingsformer som fx magnetstimuliation, lysterapi, elektrochok og i fremtiden måske også mindre operationer af forstyrrelser i hjernen. Når behandlingen er iværksat, følger lægen sammen med de øvrige personalegrupper op på virkningen af den. Som læge har jeg ansvaret for at justere og ændre behandlingen, hvis den ikke er effektiv, eller hvis den har uacceptable bivirkninger. Dette gøres naturligvis også i samarbejde med patienten. Den terapeutiske behandling af patienten kan såvel udføres af lægen som af andre faggrupper. Sideløbende med behandlingen kan der være andre samarbejdspartnere, som har brug for informationer og eller støtte. Det kan være pårørende, som kan være med til samtalerne med patienten, men det kan også være fx de sociale myndigheder eller patientens forsikringsselskab, som beder om oplysninger til brug ved sagsbehandling, og så er det lægens opgave at udfærdige attester. Al kommunikation med eksterne samarbejdspartnere sker naturligvis under hensyntagen til lægens tavshedspligt; dvs lægen svarer kun på forespørgsler efter aftale med patienten. Endelig er der det særlige ved psykiatrien, at patienterne kan indlægges og behandles med tvang. Det sker heldigvis ikke så ofte, men det er nødvendigt, hvis patienten fx er i dyb krise og i overhængende fare for at begå selvmord, eller hvis patienten er så psykotisk, at hun ikke kan tage vare på sit eget liv og helbred. I disse tilfælde er det lægens pligt at bruge psykiatriloven, fordi alt andet ville være at svigte patienten. Lægen har ansvaret for at afgøre, om der skal bruges tvang, ligesom det er lægens ansvar at sikre, at loven overholdes, og at tvangen ophører hurtigst muligt igen. Brug af tvang efterfølges altid af en eftersamtale, hvor episoden drøftes grundigt igennem, og heldigvis er patienterne som oftest taknemmelige bagefter. Overordnet er det lægelige arbejde i psykiatrien alsidigt og præget af et meget omfattende og vigtigt tværfagligt samarbejde med andre faggrupper, primært inden for sundhedssektoren. Nogle læger arbejder primært med terapi, mens andre specialiserer sig inden for den medicinske behandling, men som læge i psykiatrien er det vigtigt, at man kender godt til begge behandlingsformer, idet de begge er vigtige for behandlingen. Endelig er det vigtigt, at man interesserer sig for patienterne og deres historier, og er man født med denne nysgerrighed, så er arbejdet i psykiatrien helt fantastisk at beskæftige sig med! Socialrådgiveren i psykiatrien af Anette Skals, Socialrådegiver i Retspsykiatrisk afd. R4, Århus Universitetshospital Risskov Følgende afsnit vil introducere til Socialrådgiverens funktion i retspsykiatrien. Definition af socialt arbejde Det sociale arbejde virker til fremme for social forandring og problemløsning i menneskelige forhold. Det støtter det enkelte menneske i at frigøre sig og blive i stand til at øge dets trivsel. Ved hjælp af teorier om menneskelig adfærd og sociale systemer griber socialt arbejde ind på de områder, hvor mennesker og miljø påvirker hinanden. Principperne om menneskerettigheder og social retfærdighed er fundamentale for det sociale arbejde. 80 4. Del

Socialt arbejde er baseret på respekten for alle menneskers medfødte værdi og værdighed og de rettigheder, der følger heraf. Mit daglige arbejde tager udgangspunkt i ovenstående, udgangspunkt i socialt arbejde, hvor fokus er at fremme social forandring og hjælpe patienterne med deres menneskelige forhold. En socialrådgivers primære arbejdsopgaver er generelt at rådgive og vejlede borgere med sociale problemer. Sociale problemer kan spænde vidt, det kan være økonomiske problemer, misbrug, boligmangel eller former for fysisk eller psykisk handicap. Socialrådgiverens opgave er at identificere og analysere det sociale problem, og herefter anvise handlemuligheder til forbedring af den enkelte borgers vilkår. Når socialrådgiveren identificerer det sociale problem, er det afgørende at vurdere den enkelte borger ud fra den sammenhæng han eller hun indgår i, og dermed benytte et helhedssyn. Foruden socialrådgiverens bevidsthed om et helhedsorienteret perpektiv på det sociale problem, er etisk bevidsthed en grundlæggende del af socialrådgiverens professionelle praksis. Man skal kunne lide at arbejde med mennesker og være god til at lytte. Som socialrådgiver i retspsykiatrien har jeg mulighed for konkret samvær med den enkelte patient. Dette i forbindelse med konkrete vejledningsopgaver, men også med henblik på socialt samvær for at styrke relationen til den enkelte - miljøterapeutisk samvær. Derudover bruges meget tid på administrativt arbejde. I dagligdagen beskæftiger jeg mig med love og bekendtgørelser, fører journaler, da der stilles store krav til dokumentation. Skriver referater og ansøgninger samt foretager økonomiske beregninger og budgetter sammen med patienterne. Derudover bruger jeg meget tid på at undersøge forskellige problematikker for den enkelte patient, jeg vejleder i mange forskellige ting som eksempel opholdsgrundlag i Danmark, at de økonomisk får, hvad de er berettiget til, muligheder for samvær med børn og meget andet. Der er mange opringninger til ministerier, kommunale sagsbehandlere samt private og offentlige virksomheder. Jeg løser patienternes akutte og løbende sociale problemer. Mit arbejde som socialrådgiver indbefatter både hjælp og kontrol. Hjælp i form af, at jeg vejleder den enkelte patient som skrevet ovenfor, og kontrol at jeg har underretningspligt, hvis jeg har kendskab til noget, som er i uoverensstemmelse med loven samt kendskab til forhold, som kan være uhensigtsmæssige. Dette kan eksempelvis være en patient som bliver udskrevet, og i denne forbindelse får mulighed for at have hjemmeboende børn. Dette underretter jeg kommunen om, så de er opmærksomme på sagen. Følgende beskrives helt konkrete arbejdesopgaver i min dagligdag i retspsykiatrien. Som socialrådgiver på en retspsykiatrisk afdeling indgår jeg i dagligdagen i et tæt tværfagligt samarbejde. Jeg finder det vigtigt, at socialrådigveren bidrager med socialfaglighed i det tværfaglige behandlingsarbejde, da dette højner indsatsen for den retspsykiatriske patient. 81

Jeg forsøger at have et overblik over samtlige patienters situation, bl.a. med henblik på videregivelse af oplysniger til samarbejdspartnere. Jeg bliver jævnligt kontaktet af samarbejdspartnere ved eks. Kriminalforsorgen, som skal have en status på, hvordan det går med den enkelte. Jeg benytter endvidere det samlede overblik over den enkelte patient i forbindelse med forberedelsen af udskrivelse af en patient. For at have dette overblik, deltager jeg i tværfagligt samarbejde i form af daglige drøftelser, teammøder vedrørende den enkelte patient, supervision og andre samarbejdsmøder vedr. patienterne. Social udredning af den enkelte patient. Jeg udarbejder en social anamnese på den enkelte patient, som giver et historisk overblik over patientes sociale situation eksempelvis familie, uddannelse, beskæftigelse etc. Den sociale anamnese benyttes i forbindelse med mentalerklæringer (Mentalerklæring - dokument som samler en række psykiatriske undersøgelser), til brug for retten i en straffesag, udtalelser til statsadvokaten om den enkeltes forhold. Desuden benyttes dokumentet som redskab for personalet, der arbjeder i dagligdagen med patienterne, til at skabe et hurtigt overblik og information om den enkelte. I forbindelse med udredning af den enkelte patient, indhenter jeg oplysninger fra kommunen, eller andre samarbejdspartnere, så alle relevante informationer bliver noteret. Kortlægning af patienternes sociale forhold. Dette indeholder mange forskellige ting. Jeg vejleder patienterne økonomisk og hjælper dem til at skabe et overblik over deres økonomiske situation. Afklarer deres familiemæssige forhold, faderskabssager, samarbejde vedr. eventuelle børn som er anbragt. Vejleder patienten i muligheder for uddannelse eller anden form for beksæftigelse. Ovenstående er blot et fåtal af eksempler på, hvad der kan være patientens sociale forhold. I forbindelse med udskrivelse af en patient, har jeg den koordinerende og formidlende funktion i forhold til alle involverede parter. Jeg indkalder til et samarbejdsmøde - udskrivningsmøde - hvor der udveksles erfaringer og viden om den enkelte patient. Her aftales endvidere, hvilket støtte- og behandlingsbehov patientern har. Hvilke tiltag, der skal iværksættes, eksempelvis bostøtte, misbrugsbehandling, tilsyn ved Kriminalforsorgen, Socialpsykiatrisk bosted, ambulante besøg ved et Retspsykiatrisk ambulatorium eller i lokalpsykiatrien. Jeg udarbejder i samarbejde med den behandlende overlæge et dokument, Udskrivningsaftale, som beskriver alle aftaler. Herved sikres den bedste overlevering af patienten til næste led i systemet, som skal have den primære kontakt til patienten fremover. Jeg er socialrådgiver på en Retspsykiatrisk rehabiliteringsafdeling. Rehabiliteringen betyder at hjælpe den enkelte patient tilbage til en normal tilværelse - så vidt muligt. Jeg arbejder konkret med rehabilitering ved et koncept, jeg kalder Livets skole. Livets skole er samvær med patienterne én til én, hvor vi tager forskellige temaer op. Det er temaer, som kan være svære at arbejde med/agere i, men som er en del af livet som borger i Danmark. Det kan være udarbejde forskudsopgørelse og årsopgørelse ved Skat, hjælpe den enkelte til at 82 4. Del

etablere kontakt til offentlige myndigheder og lign. Ovenstående skitserer konkrete arbejdsopgaver i min dagligdag. Som ansat på en retspsykiatrisk afdeling er jeg den eneste socialrådgiver på afdelingen. Vi er flere socialrådgivere ansat i retspsykiatrien i Risskov, og vi mødes ugentligt til faglig sparring, udveksling af erfaringer og idéer for at opkvalificere den socialfaglige indsats rundt på de forskellige afdelinger. Foruden mine konkrete socialfaglige opgaver, er jeg nærværende i afdelingens miljø. Det er en del af mit arbejde, at have samvær med patienterne over et spil bordtennis, se en film eller andet i tv eller blot drikke en kop kaffe. Jeg har meget forskellige arbejdsopgaver, hvilket til tider gør min hverdag uforudsigelig og spændende. Kilder: Studieordning for Socialrådgiveruddannelsen i Århus Socialpædagogen i psykiatrien af Toivo Asak, Socialpædagog Retspsykiatrisk afs. R4, Århus Universitetshospital Risskov I mit arbejde som socialpædagog i R4 er et af mine udgangspunkter at have fokus på patientens motivation og have forståelse for,hvordan patienten er motiveret. Samtidig vil jeg belyse den anerkendende tilgang til faget, hvor jeg oplever at begrebet magt har en central betydning. I den sidste del vil jeg belyse fodbold, som en aktivitet, hvor jeg sætter disse begreber i spil, og har fokus på at styrke patientens sociale færdigheder og rehabilitering. Dette indlæg tager primært udgangspunkt i den teoretiske tilgang til pædagogfaget og skal forsøge at give et indblik i den faglige baggrund set udfra et pædagogisk perspektiv. Motivation Et motivationsteoretisk perspektiv er Revstedts metodiske syn, der stammer fra den humanistiske psykologi og har udspring i et positivt menneskesyn. Hvilket overordnet set er en tro på, at mennesket er født med en indre kerne, som pr. definition er god. (Revstedt, 2004) I motivationsarbejdet er udgangspunktet konstruktivt, dvs. at intet menneske inderst inde ønsker at gøre sig selv eller andre ondt. Det betyder, at destruktivitet og ondskab er miljøbetinget. Et menneskesyn som ikke kan hverken be- eller modbevises, men udelukkende handler om, hvorvidt man tror på det. Konsekvensen af det positive menneskesyn er, at der ikke findes håbløse tilfælde. [ ] Denne grundlæggende tanke fører til, at motivationsarbejderen altid kan have håb om en forandring hos klienten Alle er motiverede - man kan være latent (hvilende) eller manifest (synlig/tydelig) motiveret. At være latent motiveret betyder, at man ikke ser nogle eller kun få valgmuligheder (destruktive) i en given kontekst. Manifest motiveret defineres ved, at de konstruktive kræfter er stærkere end de destruktive og opleves som at have konstruktive valgmuligheder i livet. (Revstedt, 2004) 83

Definitionen har en anden meget vigtig konsekvens. Den indebærer, at alle mennesker inderst inde er motiverede - bestræbelserne på at leve et meningsfuldt liv finder man hos alle. (Ibid:45) To personer, som er hhv. latent og manifestmotiverede, kan have lige store problemer. Forskellen ligger i, hvordan de håndterer disse problemer; konstruktivt eller destruktivt. Vi møder ofte brugere, som er mere eller mindre latent motiverede. En ofte hørt kommentar i pædagogiske kredse er: han er uden for pædagogisk rækkevidde Her spores en vis opgivenhed. Det spændende i Revstedts teori er muligheden for altid at tænke positivt om et andet menneskes motivation, uanset om der er tale om en latent eller manifest motiveret person. Ex. Bo og Jan har begge fået brev om, at de pr. 1/1 bliver smidt ud af hver deres ungdomsbolig, idet de ikke længere er studerende. Bo krøller brevet sammen, smider det ud - lader stå til og afventer situationen. Jan tager kontakt til sin kontaktperson. Sammen får de søgt dispensation, så han kan blive boende. Eksemplet viser hhv. en destruktiv og en konstruktiv handlemåde. Den destruktive udelukker hjælp fra andre, idet Bo ikke fortæller nogle herom. Omvendt giver den konstruktive Jan en positiv mestringsstrategi, idet det lykkes ham at opnå det ønskede. Måske får det ham til at søge hjælp igen - også i situationer, hvor det er sværere for ham at søge den. vores forståelse heraf, betyder det (hvis vi fx skal hjælpe Bo), at vi bl.a. er ansvarlige for at tro på at motivation eksisterer i enhver, så hvis vi skal lykkes, må vi med baggrund i teorien, bl.a. være bevidste om, hvordan vi: møder vore brugere, set fra deres perspektiv, - de er eksperter på deres liv formår at bruge os selv, - autentiske, - empatiske, - nysgerrige på deres liv, og med hvilket menneskesyn møder vi dem formår at skabe gensidig tillid og tryghed formår at anerkende og rumme personen trods personlige problemer/sygdom/misbrug formår at finde ud af, hvad der er på spil, og sammen med bruger finder konstruktive handlinger formår at hjælpe dem til at finde mål, - få øje på gevinster og sidegevinster ved at nå målet handler, når vi oplever ikke at lykkes med at skabe synlig motivation hos bruger Et vigtigt opmærksomhedspunkt, ift. Revstedts teori omkring motivationsarbejderen som hovedansvarlig er, at vi skal passe på ikke at komme til at tage ansvaret fra bruger i stedet for at tage ansvar for bruger, og dermed bidrage til den tidligere nævnte tillærte hjælpeløshed, ved at overtage problemerne for bruger. I stedet må vi forsøge at hjælpe vedkommende med at finde konstruktive måder at løse dem på. Iflg. Revstedt bærer motivationsarbejderen hovedansvaret for klientens motivation. I 84 4. Del

Anerkendelse I søgen efter et muligt motivationsteoretisk svar på, hvordan mennesket motiveres til at stræbe efter udvikling, er anerkendelse et af de vigtige elementer. Honneth (2006) har med sin teori om anerkendelsens tre sfærer, der kan benyttes på individ-, institutions-, samfunds-, og systemniveau præciseret anerkendelsens vigtighed i forhold til udviklingen af en persons selvværd, selvtillid og selvagtelse. Anerkendelse er ikke blot et materielt gode, der kan distribueres efter ønske og behov, ikke blot et redskab men snarere holdninger og værdier, der kommer indefra og udtrykkes i mødet med en anden person. Mødet pædagog/bruger er en asymmetrisk relation. Den tyske filosof Hegel siger, at egentlig anerkendelse kun kan finde sted i gensidighed: man ikke kan blive anerkendt af et menneske, man ikke selv anerkender. Anerkendelsesforholdet er mulighedsbetingelse for selvvirkeliggørelse, da jeg kun kan se mig selv i en anden, som ser mig. (Schou & Pedersen, 2005:210) En sandhed, der forpligter i den asymmetriske relation, hvis vi som pædagoger ønsker at opnå noget, med det vi gør/vil med andre. I praksis betyder det, at vi må være autentiske og empatiske i mødet med brugerne. Vi må udvise et engagement, der viser dem, at vi vil dem. At vi respekterer og accepterer dem som personer, men naturligvis ikke alt hvad de gør. At være autentiske medfører også, at vi i både handling og følelser må forblive troværdige. Vi må forsøge at se, høre og forstå også det, der ligger bag ord og handlinger. Skabe en gensidig tillid og tryghed, der for os at se er grundlæggende i relationen, hvis vi skal lykkes med at vække motivationen hos den latent-motiverede. Den asymmetriske relation som forholdet ml. pædagog og bruger er søges gjort ligeværdig, og tilgangen til brugeren er præget af anerkendelse og nysgerrighed. Appreciative Inquiry (AI) og dele af Coachingverdenen tager deres videnskabelige afsæt i den systemiske tænkning, og har netop sit fokus på den nysgerrige og anerkendende tilgang. AI betyder oversat til dansk: værdsættende/anerkendende undersøgelse. Hovedtanken bag AI er at fokusere på muligheder, håb, drømme, ønsker mm. Filosofien er, at bag ethvert problem gemmer sig altid drømmen om noget bedre, og at det er bedre at fokusere på hvad vi vil, frem for hvad vi ikke vil. (Dall & Hansen (red) 2001) Hjerneforskning viser, at vi ikke opfatter negationer. Eks.: tænk ikke på en smøg (får netop rygere til at tænke herpå). Chancen for, at det vi fokuserer på, bliver en realitet, er stor. Fokuserer vi på fejl, mangler, problemer osv., vil vi psykisk forstærke disse, ligesom vi kan vælge et fokus på de positive sider og dermed forstærke disse. En øget fokusering på styrker, ressourcer og kompetencer, og at forsøge at skabe succesoplevelser der kan bygge oven på det man er og kan, bliver dermed essentielt. Magt Magt er tilstede i enhver relation og umuligt at komme uden om i et professionelt virke. Magt er en integreret og uundgåelig del af det at være menneske og relationen mellem pædagog og bruger er asymetrisk. Pécselis definerer således magt i tre niveauer (Madsen, 2002:378f): 85

Magt over: Forstås som at have magt over andre. Pædagogen har magten til at bestemme og definere ift. bruger. Fx igennem det at tvinge bruger til noget eller igennem manipulation at skjule en del af sandheden/indirekte tvang. Magt til: Forstås somm evnen til at få noget til at ske. Pædagogen har magt til at sætte noget i gang, som bruger har mulighed for at tage ejerskab af, og som evt. kan fungere som et fælles 3. Magt imellem: Her forstås magt som noget, der ligger i relationen. Ex. Leo bliver smidt ud af aktiveringsforløbet. Han har imod de foreskrevne regler drukket alkohol på en skitur. Magt over: vi som pæd. har magt over situationen og over eleverne ift. at håndtere de på forhånd fastlagte aftaler/regler. Magt til: institutionens alkohol & misbrugspolitik giver os magten til at træffe beslutningen. Magt imellem: Stemningen i fællesrummet og brugernes optræden sætter os på sporet af, at der er noget galt. Relationen pæd./ bruger & bruger/bruger, tvinger os til at agere, - finde ud af, hvad der er på spil, og at håndtere situationen. Begreb definitionsmagt (Bae, 1996), ligger tæt op ad begrebet magt til, når den bruges hensigtsmæssigt. Pædagogen er i en position, der er overmægtig i forhold til bruger. Denne magt kan bruges og misbruges. Den kan være med til at fremme brugers selvstændighed og tro på sig selv, eller den kan underminere disse. Vi må dermed være bevidste om magtforholdet for at kunne skabe de bedst mulige forudsætninger for motivation og positiv udvikling. Relationen pæd./bruger bliver aldrig et ligestillet forhold, men vi kan tilstræbe et ligeværdigt forhold, hvor brugers meninger og holdninger anerkendes, accepteres og respekteres. Et ligeværdigt møde er fx, når pædagogen, som ekspert på sin faglighed, anerkender brugeren, der har behov for hjælp og støtte, som eksperten i eget liv. Den franske sociolog Bourdieus begreb habitus kan benyttes til at forstå vigtigheden i forståelsen af brugers forståelse: vi har alle forskellige oplevelser og erfaringer med i rygsækken fra den kultur og det miljø, vi kommer fra. Livet igennem udvikler vi og tilegner vi os følelser, viden, erfaringer, kompetencer og holdninger mm. Disse livserfaringer kropsliggøres og danner sammen med livsvilkår baggrund for at træffe valg. Med forskellig habitus i rygsækken opfatter vi, den kontekst vi befinder os, i forskelligt. Habermas (tysk sociolog) ser dialogen som modsvaret på magten. Begrebet den herredømmefri samtale dækker over det at fokusere på dialog og på at overtale frem for tvang, manipulation og autoritet. For at der kan være tale om overtalelse skal flg. gyldighedskrav iflg. Habermas overholdes: Argumenter skal godtages, fordi de er gyldige og overbevisende, ikke fordi den talende har en titel eller fortier noget. (Andersen, P.Ø. m.fl., 2007:488) Ex: Lis vil gerne tabe sig og i god form. Hun ved ikke, hvordan hun skal gøre. Hun er ikke meget for at svede. Igennem en anerkendende dialog handler det for os i en sådan situaion om at bevidstgøre Lis om, hvad hun får ud af at tabe sig og komme i god form. Samt sammen med hende at skabe de rammer, der kan motivere hende til at realisere sit ønske. 86 4. Del

Fodbold som medicin Igennem mit arbejde som socialpædagog og med stor erfaring inden for arbejdsområdet mennesker med misbrug, har jeg tidligere taget initiativ til at opstarte et fodboldhold, som den dag idag er selvkørende. Da jeg startede i R4 gik jeg med tankerne om, at det måske kunne være en mulighed i retspsykiatrisk regi at arbejde på en ny måde med patienterne. Patienterne har behandlingsdom eller anbringelsesdom, og mange har misbrugsproblematikker. Jeg fandt sammen med nogle kolleger og drøftede ideen med dem, og fandt ud af at det muligvis kunne realiseres, og snakkede efterfølgende med min leder, som gav grønt lys. I skrivende stund (Maj 2012) er der sket meget siden Fodboldholdet FCR blev etableret. Jeg vil forsøge at give et billede af mit arbejde omkring holdet med uddrag fra en artikel som blev skrevet i Socialpædagogen, der rigtig fint beskriver de tanker og faglige perspektiver, som ligger bag holdet. Et tværfagligt team arbejder fast med fodboldklubben. Det er en fysioterapeut, en social- og sundhedsassistent og jeg selv, der i det daglige er holdets tovholdere og trænere. Holdet blev etableret i foråret 2011 efter et stævne i indendørsfodbold, og siden da er FCR verdens første fodboldhold for retspsykiatriske patienter, og fodboldtræningen nedsætter patienternes misbrug og giver energi og gejst til både patienter og personale. Fodbold er et universelt spil, og det kan noget på forhånd, som de fleste andre aktiviteter ikke kan. Næsten alle drenge har spillet fodbold på et tidspunkt og haft gode oplevelser. Derfor kan vi bruge fodbold som en ramme, hvor alle kan deltage i et fællesskab. På banen oplever patienterne, at de har evner og talenter, og at de har indflydelse på deres eget liv. Hver gang de gør det rigtige på banen, får de det at vide med det samme. Og det er de ikke vant til. Mange af vores patienter har hele deres liv været vant til at have modgang og få tæsk. Som patienter på en retspsykiatrisk afdeling får de også straks at vide, når de gør noget, der ikke er godt. Jeg er først og fremmest pædagog, ikke fodboldtræner. Men jeg elsker selv at spille bold, og jeg brænder for den her måde at arbejde med patienterne på. Fodbold er en fysisk sport, hvor man rører ved hinanden, falder, sveder, råber og får nogle knubs ind imellem. For vores patienter er der megen læring i at være i en sammenhæng med samfundsanerkendte spilleregler. En anden af fodboldspillets gode sider er, at det træner patienterne i at komme ud i den virkelige verden. For eksempel skal man ikke bare slippe sine aggressioner løs, hvis man bliver trådt i hælen. Og når man til en turnering falder i snak med andre mennesker, øver man sig i at fortælle, hvem man er. Jeg oplever også at patienterne står tidligt op og er klar til at tage afsted til turneringer, og når man tænker på, at vores patienter ofte er stærkt præget af negative symptomer, er det fantastisk at se, hvad fodbolden, samhørigheden og fællesskabet kan gøre ved patienterne. Nogle patienter kan, udover de negative sympotomer, være til tider invalideret af en konstant ambivalens omkring at komme afsted til selv den mindste aktivitet. Her er det fedt at se, at patienterne motiverer hinanden til at 87

komme med, og i forhold til misbrug, er det nu blevet mere in at være clean og klar på banen fremfor at være igang med et eller andet misbrug. I det daglige er jeg koordinator for at få FCR holdet til at fungere på tværs af afdelingerne på Retspsykiatrisk afdeling i Risskov. Det handler om, i samarbejde med de andre afdelinger, at finde ud af hvem skal med? Hvilke turneringer skal vi deltage i? Og hvordan bibeholdes det behandlingsmæssige perspektiv og rehabiliteringen som en konstant faktor omkring holdet FCR. FCR deltager i Ombold, Firmasport Turnering, andre stævner for socialt udsatte og spiller træningskampe mod lokale klubber. Kilder: http://www.socialpaedagogen.dk/da/ Arkiv/2012/04-2012/Social-psykiatri-Fodbold-sommedicin.aspx Revstedt, P.(2004): Motivationsarbejde(Kap. 1 & 2), Kbh. Hans Reitzels Forlag Honneth, A.(2006): Kamp om anerkendelse(del 2, kap. 5 & 6) Kbh. Hans Reitzels forlag Kampen tilbage til livet. (Februar 2012) En tidligere patient beretter: Jeg kom ind i det psykiatriske system som 20-årig med en svær depression. Gennem de næste 6 ½ år ændrede min diagnose sig til Emotionel personlighedsforstyrrelse af Borderline type. Jeg fik prøvet et hav af behandlingsformer, inden jeg igen, efter ca. 6 års indlæggelse på 7 forskellige afdelinger og to korte ophold på bosteder, kunne vende tilbage til den virkelige verden. Den første tid, jeg var indlagt, var behandlingen antidepressiv medicin og opfordring til at gå en tur daglig. Virkningen var ikke som ønsket, faktisk blev det kun værre. Jeg var blevet nødt til at droppe ud af 2. HF og min store interesse gennem hele mit liv, fodbold, var heller ikke længere mulig at praktisere. Jeg havde meget svært ved at spise og havde tabt mig meget. Alt det, der havde identificeret den jeg var, var jeg ikke en del af mere. Anden slags antidepressiv medicin blev prøvet af, og stemnings-stabiliserende blev lagt på. Et ophold på et bosted blev forsøgt, men jeg kom ikke ud af sengen, og da jeg fortsat tabte mig og blev mere og mere indelukket og ligeglad med alt, blev jeg indlagt igen. Nu fulgte en tid, hvor endnu mere medicin blev forsøgt, nu også antipsykotisk og benzodiazepiner. Jeg var begyndt at være selvdestruktiv, dels pga. min frustration over min situation og dels pga. alle de fysiske bivirkninger ved medicinen. Jeg var sportskvinde og vant til at have kontrol og styr på min krop. Nu kunne jeg ikke kende den længere. Den mærkedes underlig, og det gjorde mig faktisk angst. Bivirknings medicin og angstdæmpende blev nu også en del af den daglige cocktail. Bæltefikseringer begyndte også at være en del af hverdagen, da jeg blev mere og mere selvskadende. Der blev forsøgt med nye kontaktpersoner, når første hold var blevet trætte. Når de så også fik nok, og lægen på den pågældende afdeling ikke kunne øge dosis på medicinen mere, var det tid til miljø skift. Det indebar en ny afdeling og dermed ny læge, der havde en anden favorit medicin, og en hær af nyt personale at forholde sig til. Efter hvert miljø skift blev det sværere og sværere for mig at lukke op, have tillid til og samarbejde med læger og personaler. For mig var hvert skift skræm- 88 4. Del

mende, og jeg følte det som et kæmpe svigt. De havde sagt, de ville hjælpe mig, men åbenbart kun så længe, jeg havde nyhedens interesse. Nattesøvnen var efterhånden blevet et kæmpeproblem. Jeg var bange for at sove pga. mareridt og for at vågne fuld af angst og i panik. Jeg sov kun meget kort tid af gangen, for derefter at ligge vågen i flere timer. Alt sovemedicin blev afprøvet, men intet hjalp. Det gjorde det derfor nødvendigt med personale hos mig hele natten. Med årene lærte jeg at håndtere angsten, men det blev stadig ikke til meget søvn. Løsningen på de søvnløse nætter fandt jeg først mange år senere, da jeg efter min udskrivelse blev trappet ud af den allersidste medicin, som var noget antidepressivt. Først da jeg var helt medicinfri, kunne jeg sove en hel nat igen. I de år, som mest gik med medicinafprøvning, blev der også forsøgt et par andre ting. Jeg var til nogle få psykolog samtaler, men hun mente, jeg var for dopet til samtale terapi. Vi forsøgte med at lave dagsprogram, men hver dag stod der bare: Stå op, spise morgenmad, tage bad, slappe af på værelset, spise frokost, slappe af på værelse, spise aftensmad, slappe af på værelse og på en god dag besøg af mor. Ikke et program der ligefrem fik lysten til livet til at blomstre. Jeg fik også omkring 100 ECT behandlinger. De første 10 havde måske en lille effekt, eller også var det, fordi der var en sød praktikant, der gad snakke om helt almindelige tøse-ting og spille petanque den sommer. Resten af behandlingerne gjorde bare, at jeg ikke kunne huske. Den værste ting, der blev forsøgt, var 0-stimuli. Jeg måtte ikke have noget på væggene, jeg måtte ikke se tv eller høre musik, jeg måtte ikke læse, jeg måtte kun have min telefon fra 8-9 og mellem 20-21, og derudover fik det personale, der sad hos mig næsten 24 timer i døgnet, besked på ikke at samtale med mig Jeg har aldrig været så frustreret og følt mig så magtesløs og haft så god tid til negative tanker, som da jeg lå i den seng på det tomme værelse. Mine forældre var efterhånden ligeså desperate som jeg. Det gjorde ondt at se deres frustration og afmagt. Det lykkedes dem at få presset et miljø-skifte igennem. Det kunne ikke blive værre, troede vi i hvert fald. Men den afdeling, der tog imod mig, lavede en 23-timers regel. Det betød, at jeg skulle være bælte-fikseret 23 timer i døgnet og kun måtte være fri 3 gange 20 min i døgnet. Der blev lavet et team af vikarer til at sidde fast vagt døgnet rundt. Heldigvis var der nogle gode gutter imellem, så der blev spillet en del backgammon, og de 20 min var også indimellem lidt længere. Den medicinske behandling fortsatte, lægen kom og sagde hej to gange i ugen, men ellers var behandlingsplanen, at jeg skulle holdes i live. 23 timer i døgnet fikseret med et bælte gav mig bare ikke lyst til at leve, og jeg følte mig som et dyr i bur. Mange timer blev brugt til at planlægge, hvordan jeg kunne stikke af og begå selvmord. De vikarer, der sad dagligt ved mig, begyndte at bede om lov til at lave ting med mig som f.eks. dække bord eller gå en tur. Afdelingen blev omstruktureret og endnu engang kom en ny læge til, mens vikar-teamet fortsatte. De kendte mig efterhånden ret godt, og jeg fik langsomt lov til mere og mere, og timerne i bælte blev lidt færre. Den faste vagt forblev dog nødvendig, da jeg ikke længere kunne finde ud af at være alene uden at blive angst og selvskadende. 89

Endnu et miljø-skift blev en realitet, og hold da op for et skift. Da jeg kom til den nye afdeling blev jeg præsenteret for en plan og et stort team, der selv havde sagt ja til projektet = mig. Jeg skulle ikke længere fikseres, jeg skulle ud af alt medicin, jeg skulle begynde at lave ting, jeg godt kunne lide, jeg skulle have lægesamtale hver uge, jeg skulle have et dagsprogram med meningsfyldte aktiviteter, og jeg skulle lære at være alene igen. Men ikke mindst skulle jeg være en aktiv del i min behandling. Jeg skulle have medbestemmelse på, hvad der skulle ske, og dermed også ansvar for resultatet. Jeg var i de foregående år blevet meget hospitaliseret. Den rigtige verden var mig fremmed. Jeg viste ikke, hvad jeg selv kunne lide at lave eller sågar spise. Jeg stolede ikke på nogen, og da slet ikke nogen, der var ansat på hospitalet, og derfor kunne jeg heller ikke bede dem om hjælp. Min selvtillid var ikke eksisterende, min krop var blevet stor og ukendelig. Det eneste, jeg troede, jeg vidste, var, at verden ikke havde en plads til mig. Det var derfor ikke let lige pludselig at skulle have en mening, og slet ikke at tro på, at folk virkelig havde interesse i den. Min mest brugte sætning i starten var uden tvivl, Det ved jeg ikke, og det var faktisk sandt. Med udgangspunkt i, hvad jeg godt kunne lide, inden jeg blev indlagt, fik vi lavet et ugeprogram, som for mig var meningsfyldt. Det indeholdt b.la. masser af motion, daglige gåture i naturen, musik terapi og undervisning. Min store drøm var stadig at gøre min Hf færdig og engang komme til at spille fodbold igen. Der var utrolig mange ting, der skulle genlæres. Der skulle rigtig mange delmål til for at nå frem til selv små mål som f.eks. gå i motionscenteret. Først skulle jeg kunne gå udenfor uden at få angstanfald og stikke af. Det krævede meget impulskontrol, og det havde jeg ikke for meget af. Inden vi gik ud, snakkede vi derfor meget om, hvad jeg kunne gøre, hvis jeg fik angst eller impulser. Det brugte vi i det hele taget meget tid på, det med at snakke om det, der skulle ske, så jeg havde en strategi klar, hvis det blev svært. Og også for at få nogle af katastrofetankerne væk. Det gjorde vi, ved at tale om sandsynligheden for at det ville ske, og den var som regel meget, meget lille og faktisk ofte slet ikke eksisterende. Tit kunne jeg godt selv se det komiske i at være bange for nogle af de ting. For at nå målet med at gå i motionscenteret, skulle jeg lære at være der sammen med fremmede. Det var svært, for jeg blev bange, når folk kiggede på mig, og jeg viste ikke, hvad jeg skulle sige, hvis folk talte til mig. Også det gennemgik vi, inden vi gik fra afdelingen. Det viste sig også at være en udfordring for mig at få pulsen op. Det var så lang tid siden, jeg havde haft pulsen oppe gennem motion, at det nu mindede om noget mere kendt: et angstanfald. Det krævede meget øvelse at lære ikke at blive bange, men i stedet nyde at få pulsen op. Til sidst skulle jeg så lære at være der uden en kontaktperson ved min side, og allersidst også at gå frem og tilbage alene. Det trænede vi gradvis ved, at kontaktpersonen gik lidt rundt, så han var ude af syne noget af tiden, men kom tilbage. Derefter at han sad ude på gangen ude af syne hele tiden, og derefter at han gik tilbage til afdelingen, men kom og hentede mig igen. Til sidst var målet så nået, og jeg kunne gå alene og komme tilbage til afdelingen igen efter træningen. 90 4. Del

På den måde genlærte jeg alt fra at være alene på værelset, gå eller løbe en tur i skoven, køre bus, gå til aktiviteter på og uden for hospitalet. Mange delmål for at nå målet. Min tålmodighed var ikke altid stor nok, og jeg var slem til at straffe mig selv i form af selvskadende adfærd, hvis tingene ikke lykkedes. Vi arbejde derfor også meget med at se og snakke om de små positive ting. Jeg så ofte hele dagen og alt i den som mislykket og ligegyldigt, hvis jeg ikke havde gjort alt perfekt. Den frustration udmøntede sig ofte i selvskadende adfærd, og så var det største mål af alle jo også mislykket, og den onde spiral var i gang. Vi brugte derfor meget tid på at gennemgå de dårlige situationer og se på dem i detaljer. Hvad startede det hele? Hvornår gik det galt? Hvad gjorde jeg rigtigt? Kunne jeg have stoppet den onde spiral noget før? Hvad kunne jeg have gjort for at hjælpe mig selv? Vi lavede strategier for, hvad jeg skulle gøre, når jeg kunne mærke, det var ved at gå galt. Det kunne være læse en bog, tage et bad, gå en tur, hente personale osv. For at jeg kunne finde ud af at bruge strategierne, blev de skrevet på en planche og hængt op over min seng. Her var de let tilgængelige, når det blev svært og uoverskueligt. Det gjorde det også nemmere for det personale, der ikke kendte mig så godt, at hjælpe og støtte mig, når de let kunne se, hvad der plejede at virke. At have ting på skrift har i det hele taget hjulpet mig meget. Når vi snakkede, tegnede og skrev mine kontaktpersoner tit stikord, som blev sat i en mappe. Så kunne jeg selv tage mappen frem og reflektere lidt over det, vi havde talt om. Det var på den måde også lettere at tage et emne op igen senere. Det med at have tid til at reflektere over ting, havde jeg også meget brug for. Når jeg blev præsenteret for en ny ide eller et tiltag, var min første reaktion som regel nej det kan jeg ikke, slet ikke. Men når jeg så fik tid til at tænke over det og overveje det, og vi så talte om det igen, kunne jeg måske godt se, det kunne lade sig gøre. Ofte havde jeg nogle ting, jeg synes skulle være lidt anderledes, for at jeg kunne være tryg ved det og turde prøve. Min mening blev så taget til efterretning, og det betød meget for mig. Jeg følte for første gang i min tid som patient, at jeg blev respekteret som et selvstændigt menneske med egen mening. Jeg læste også en del om andre, der havde haft det lidt ligesom mig og havde været indlagt længe. Det gav håb at læse om, hvor skidt de havde haft det, og at de alligevel var kommet sig og fået et nogenlunde normalt liv. Vi brugte utrolig meget tid på at tale. Både hos den psykoterapeut jeg var startet hos og med kontaktpersonerne og lægen på afdelingen. Tale om det der skulle ske, tale om det, der var sket, tale om konflikterne jeg havnede i, tale om angsten, tale om fortiden, tale om drømmene for fremtiden. Det var rart at tale med psykoterapeuten om tingene. Han var udenforstående og neutral, fordi han ikke var en del af de daglige konflikter på afdelingen. Sammen med kontaktpersonerne kunne vi gå i detaljer om, hvordan de oplevede mig i forskellige situationer, og det gav en form for selvindsigt. Lægen ønskede at lære hele mig at kende og ikke kun min medicinliste for bedre at kunne hjælpe mig. Han kom et par gange om ugen og formåede at gøre samtalerne 91

så uformelle som muligt. F.eks. spillede vi nogle gange backgammon under samtalerne. Det gjorde, at jeg ikke så ham som en frygtindgydende læge, som jeg skulle være på vagt overfor, og bange for om han kom med krav om ny medicin afprøvning, ECT eller lignende. I stedet så jeg ham som en samarbejdspartner, jeg kunne have tillid til og tale åbent med. Altid prøvede mine kontaktpersoner og lægen at lægge vægt på de ressourcer, jeg havde og de positive ting. Ikke noget emne var for småt eller for stort. Det, jeg sagde, blev taget seriøst, og jeg blev troet på. De forsøgte at overholde aftaler, ligesom jeg skulle forsøge at overholde alle mine. Den anerkendelse, respekt og inddragelse jeg pludselig mærkede, der var tilstede, fik mig til at revurdere min opfattelse af, at verden ikke havde en plads til mig. I dag har jeg fundet den plads til mig, som trods min tvivl alligevel var der. Jeg bor i dag i hus med min kæreste og venter barn. Jeg er i gang med at færdiggøre min HF. Det sker med et fag ad gangen, for jeg har lært, at mål ikke behøves at blive nået på en dag. Jeg har også taget en uddannelse som kostvejleder med specialer i Vægttab og Børn og overvægt. Det er inden for det felt, jeg gerne vil arbejde fremover. Jeg er tilkaldevikar i en vuggestue, jeg er tilbage på fodboldbanen, og jeg kan nu se tilbage på at have gennemført flere maraton. Den mest krævende var ikke den på 42,2 km, men den fra opgivet patient, der bare skulle holdes i live, til at være husejer, studerende med bijob, kæreste og kommende mor og med et liv, der værd at leve. At alt ikke skal være perfekt, har jeg lært at acceptere. Og det er det da heller ikke i mit liv. Jeg kan ikke klare et fuldtidsjob eller studie, og jeg arbejder stadig med den posttraumatiske stress, jeg fik af at være mange år i psykiatrien. Men i det store hele er jeg glad for mit liv. Oversigt over det mest anvendte litteratur til hæftet og spørgsmålene i spillet. Psykiatrisk sygepleje, lærebog for sygeplejestuderende Af: Jeanet Kragerup Sprog: Dansk Psykiatrisk sygepleje er en grundbog til sygeplejerskeuddannelsen, skrevet afsygeplejersker med stor erfaring fra psykiatrien. Bogen kobler i første del forskellige perspektiver og teorier om psykiat... 92 4. Del

Psykiatrisk sygepleje Af: Niels Buus Sprog: Dansk Forfatterne har skrevet en grundbog i psykiatrisk sygepleje, hvor de beskrevne begreber og modeller kan danne baggrund for sygeplejerskens arbejde på en psykiatrisk afdeling, både i relation til børn... Grundbog i psykiatri Af: Erik Simonsen Sprog: Dansk Grundbog i psykiatri er en moderne fremstilling af hele spektret af psykiske sygdomme. Med mennesket i centrum beskrives alle lidelser omtalt i WHOs diagnoseliste ICD 10. Fremstillingerne af de enkelt... Klinisk psykiatri Af: Ole Mors, Josef Parnas, Kristian Rokkedal, m.fl. Sprog: Dansk 3.udgave er gennemgribende revideret. Der er nye kapitler om fx bevidsthed, filosofi og psykiatri, epidemiologi, genetik, somatoforme tilstande og et stort kapitel om psykiatriens teoretiske fundament... Helt - ikke stykkevis og delt Psykiatrisk sygepleje og psykisk sundhed Af: Jan Kåre Hummelvoll Sprog: Dansk Helt ikke stykkevis og delt er en klassiker inden for den psykiatriske sygepleje. Bogen giver en indføring i psykiatrisk sygepleje og de mest almindelige sygdomstilstande og fænomener, som fører til.. 93

Sygeplejeteoretikere Bidrag og betydning i moderne sygepleje Af: Ann Marriner Tomey Sprog: Dansk Sygeplejeteoretikere er en oversættelse af den amerikanske bog Nursing Theorists and their work.bogen er en indføring i de forskellige sygeplejeteoretiske traditioner og deres vigtigste begreber og ge... Sygeplejeteorier analyse og evaluering Af: Marit Kirkevold Sprog: Dansk Bogen beskriver sygeplejefagets teoretiske udvikling. Første del gennemgår, hvad man forstår ved sygeplejeteori, den historiske udvikling samt, hvorledes man kan analysere teorierne. I anden del præ... Motivationsarbejde Af: Per Revstedt Sprog: Dansk Motivation defineres som en menneskelig stræben efter at leve så meningsfuldt og selvrealiseret som muligt. Denne stræben er udtryk for menneskets inderste natur: at være konstruktiv, social, målrette... Psykofarmaka behandling af psykiske lidelser med nervemedicin Af: Jes Gerlach Sprog: Dansk Ny gennemrevideret og opdateret udgave af bogen Psykofarmaka. De fleste danskere vil på et eller andet tidspunkt i deres liv indtage nerve- eller sovemedicin. Psykofarmaka er en lettilgængelig bog om... 94 4. Del

Helbredets mysterium at tåle stress og forblive rask Af: Aaron Antonovsky Sprog: Dansk For første gang foreligger denne klassiker inden for stressforskning på dansk. Bogen er udkommet i en række andre lande, og spørgeskemaerne alene er oversat til en snes sprog. Det grundlæggende spør... Miljøterapi på dynamisk grundlag Af: Bent Rosenbaum; Francisco Alberdi; Hanne Larsson; Margit Grønne Jørgensen; Randi Luggin; Torben Heinskou Sprog: Dansk Ligesom et indkøbscenter på enhver måde søges indrettet og organiseret med henblik på at sælge flest mulige varer, søges den miljøterapeutiske institution på enhver måde indrettet og organiseret med h.. Lærebog i psykiatri (Indbundet) for ergoterapeuter og fysioterapeuter Af: Lene Nyboe Sprog: Dansk Lærebog i psykiatri for ergoterapeuter og fysioterapeuter leverer et bud på ergoterapeutisk og fysioterapeutisk kernefaglighed inden for det psykiatriske område. Kapitlerne har danske forhold og behan... Fra kaos mod samling, mestring og helhed - psykiatrisk sygepleje til psykotiske patienter Af: Liv Strand Sprog: Dansk En bog om psykiatrisk sygepleje til psykotiske patienter med en systematisk fremstilling af jeg-styrkende sygepleje, og hvordan den udøves i praksis... 95

Psykiatri 2 SSA Af: Betty Lillyvang Sprog: Dansk Psykiatri 2 er en lærebog til social- og sundhedsassistenter, som indgår i serien Sosu Care. Bogen er til elever, der uddanner sig til social- og sundhedsassistenter og måske kommer i kontakt med psykiatrien for første gang. Men den kan også bruges som opslagsbog for færdiguddannede. Demens, kommunikation og samarbejde Af: Kirsten Sejerøe Szatkowski Sprog: Dansk Demens - kommunikation og samarbejde henvender sig til mennesker, der lever eller arbejder med demenshandicappede. Det kan fx være elever, studerende, pårørende, læger, demenskoordinatorer, social- & sundhedshjælpere eller undervisere i kommunikation. Bogen skal være med til at forbedre Psykiatri en grundbog Af: Henrik Day Poulsen Sprog: Dansk Bogen giver en bred og grundig indføring i det psykiatriske område med gennemgang af psykiske lidelsers udbredelse og inddeling, symptomer og generelle behandlingsprincipper. Der er en grundig gennemgang af skizofreni, affektive sindslidelser som depression og mani. 96 4. Del

Bilag: 1 Opdeling af (X) psykiske tilstand, visualiseret i 3 zoner. Ikke eksisterende/ Formindsket Angst/Stemmer/ psykosetilstand Skovstien Forøget Angst/Stemmer/ psykose tilstand Gråzonen Eskalerende Angst/ Stemmer/psykose tilstand Motorvejen ADL Faresignaler Strategier Kaos Struktur og kontinuitet Aktiviteter Social fællesskab Sufficient egenomsorg Udgang Ansvar Selvstændighed Tankerne fornemmes til at være uden for hovedet Lettere åndenød Sug i maven Vejrtrækningen ændrer sig. Stemmerne intensiveres/ Forøges i styrke/komanderende Musik Kugledynen Vejrtræknings øvelser at tale om situationen -verbalisering Backgammon Løbetur Computerspil osv. Stemmer råber og snakker højt Bæltefiksering fastholdelse Psykosetilstand Beskytter sig selv (angreb) Fralæggelse af ansvar Primitivisering Svigtende egenomsorg Til fare for andre osv. Skovstien symboliserer: fremkommeligt terræn dog med nogle små eller store grene, som kan få en til at snuble, men man kommer op igen og finder lyset og vejen frem i hverdagslivet. Lyset på skovstien kan variere fra meget til mindre, men der er fokus på ressourcer og succesoplevelser. Man har fokus på ansvarlighed og selvstændighed. Har mindre brug for støtte. Gråzonen symboliserer: det fremkommelige terræn bliver mere tåget, og det er mere svært at finde vejen frem. Der er forstyrrende elementer som sløver og slører sindet. Faresignaler opstår som tegn på, at noget er på færde. Det kan være svært at identifisere, men ubehaget stiger indvendig og kommer til udtryk gennem fysiske og psykiske manifestationer. Hensigtsmæssige og bevidste strategier skal iværksættes for at genvinde kontrolen over hverdagslivet, så det ikke smuldrer. Har brug for støtte. Motorvejen symboliserer: tab af kontrol over fysiske og psykiske manifestationer. Man kan ikke længere holde sammen på sig selv uden massiv støtte. De bevidste strategier er ikke længere tilstrækkelig til at fastholde én til virkeligheden. Man kan blive til fare for sig selv og andre. Der sker en primitivisering i adfærd og sprogbruget, og devaluerende tale forkommer ofte. Man kan være i en psykoselignende tilstand og have brug for fastholdelse, bæltefiksering og akut medicin. Bilag: 2 Oplevelsen af sammenhæng inspiration fra Antonovsky. Her er patienten omdrejningspunktet Oplevelsen af sammenhæng er et dynamisk system, hvor de enkelte elementer påvirker hinanden 97

gensidigt. Følgende skema skal derfor ses som en forenklet fremstillingsmåde. Det er tænkt som et forsøg på at give et indblik i nogle af de faktorer, der kan have betydning for at få en oplevelse af sammenhæng (OAS). Komponenter i OAS: Faktorer af betydning for OAS: Eksempler: Begribelighed: (Forudsigelighed) Undervisning Struktur Få information og viden om egen sygdom. At målsætningen er tydelig i dagligdagen - f.eks. arbejde målrettet med en handleplan. Kontaktperson, læge, terapeutiske miljø Håndterbarhed: (Belastningsbalance) Succesoplevelser. Stedfortrædende oplevelser. Verbal overtalelse Støtte Refleksion/Bearbejde følelser Stressreducerende teknikker Fokus på ressourcer og belastninger både fysisk, psykisk og socialt og give repons Se eller høre, hvordan andre i lignende situationer takler det at være psykisk syg At patienten oplever støtte lære egne grænser at kende Konfrontere uhensigtsmæssig adfærd og fastlåste overbevisninger, rumme frustrationer og inddrage patienten som res source i forhold til problemløsning. Lære og bevidstliggøre strategier og handlemuligheder Meningsfuldhed: (Deltagelse) Ansvar for egen sag At patienten gennem håndtebarheden bliver motiveret til at tage ansvar for sit liv og finde håb. Bilag nr. 3 Oplevelsen af sammenhæng inspiration fra Antonovsky. Her er eleven og den studende omdrejningspunktet. Oplevelsen af sammenhæng er et dynamisk system, hvor de enkelte elementer påvirker hinanden gensidigt. Følgende skema skal derfor ses som en forenklet fremstillingsmåde. Det er tænkt som et forsøg på at give et indblik i nogle af de faktorer, der kan have betydning for at få en oplevelse af sammenhæng (OAS) 98 4. Del

Komponenter i OAS: Faktorer af betydning for OAS: Eksempler: Begribelighed: (Forudsigelighed) Undervisning Struktur Få information og viden om eget studieforløb. At målsætningen er tydelig i dagligdagen - f.eks. arbejde målrettet med en handleplan. Kontaktperson, læge, terapeutiske miljø. Plan A, B, C, D osv. Håndterbarhed: (Belastningsbalance) Succesoplevelser. Stedfortrædende oplevelser Verbal overtalelse Støtte Refleksion/Bearbejde følelser Stressreducerende teknikker Fokus på ressorcer og belastninger både fysisk, psykisk og socialt og give repons Se eller høre, hvordan andre i lignende situationer takler det at være psykisk syg At patienten oplever støtte og lære egne grænser at kende Konfrontere uhensigtsmæssig adfærd og fastlåste overbevisninger, rumme frustration At udføre opgave selvstændigt med vejledning før, under og efter interaktionen med patienten. Fokus på Personlige og Faglige kompetencer Se eller høre, spejle sig i fast personale i forhold til den professionelle socialisering At den stud. oplever støtte og lære egne grænser at kende Dobbelt loop læring-flytte den stud. verdensbillede og for forståelse Arbejde med relevant teori Arbejde med jegstøttende/styrkende sygepleje Bevidstliggøre strategier og handlemuligheder(somarbejdst rekanten) Verbalisere egne mål og behov i dagligdagen fra et fagligt udgangspunkt. Kommunikativt at tage udgangspunkt i egen situation tioner og inddrage patienten som ressource i forhold til problemløsning. Lære og bevidstliggøre strategier og handlemuligheder Meningsfuldhed: (Deltagelse) Ansvar for egen sag At den studerende gennem håndterbarheden bliver motiveret til at tage ansvar for egen læring Hvad er det, jeg kan gøre for at ændre tingene tilstand? At formålet med tiltagene er tydelige og bevidstliggjorte Udvikling: Christian Ranegaard Jespersen & Hans Bo Rahbek Banke Layout: Formalitet, Aase Torstensson Producent: Offason Sverige Christian Ranegaard Jespersen & Hans Bo Rahbek Banke Med støtte fra Undervisningsministeriet 99