Model for en koordineret indsats på demensområdet

Model for en koordineret indsats på demensområdet Organisering af samarbejdet mellem amt, kommuner og praktiserende læger

Titel: Model for en koordineret indsats på demensområdet Udgiver: Socialministeriet Udgivelsesår: 2001 Udgave, oplag: 1. udgave, 1. oplag, 3.000 eks. ISBN 87-7546-055-6 Tryk og bogbind: Nordisk Bogproduktion, Haslev Pris: 20 kr. (incl. moms) i boghandelen eller ved henvendelse til: Statens Information Publikationsafdelingen Kigkurren 10 Postboks 1300 2300 København S Tlf. 33 37 92 28 Fax 33 37 92 80 E-post: sp@si.dk 2

Indholdsfortegnelse Indledning og baggrund.................................. 5 Hvad er samarbejdsmodellen?............................. 9 Hvorfor en samarbejdsmodel?............................. 11 Mange samarbejdsparter................................. 11 Det størst mulige udbytte af demensindsatsen................ 13 Et sammenhængende forløb med klar og korrekt information... 14 Indsatsområder......................................... 15 Samarbejde og rollefordeling........................... 15 Informationsudvekslingen mellem samarbejdsparterne....... 15 Koordinering af indsats og målsætning................... 16 Information til demente og pårørende..................... 16 Generel information til borgerne......................... 16 Praktiserende lægers rolle og indsats..................... 17 Manglende eller sen udredning.......................... 17 Hvad indeholder samarbejdsmodellen?..................... 19 Målsætninger.......................................... 20 Organisation og roller................................... 20 Forretningsgange....................................... 21 Hjælpeværktøjer........................................ 24 Hvordan indfører man samarbejdsmodellen?................. 26 Perspektivet i samarbejdsmodellen......................... 29 Yderligere oplysninger.................................... 30 Indholdsfortegnelse 3

4

Indledning og baggrund Indsatsen i forhold til demente og deres pårørende har i de senere år gennemgået en betydelig udvikling. Mulighederne for diagnosticering og behandling af de demente er blevet bedre, og der gøres en stor indsats i kommuner og amter for at tilbyde behandling, pleje, bolig, aflastning m.v., så dementes og de pårørendes særlige behov imødekommes bedst muligt. Den store spændvidde i demensindsatsen, som inddrager aktører fra en række forskellige sektorer og faggrupper inden for især sundheds- og socialområderne i amter og kommuner, sætter fokus på den måde, indsatsen kan organiseres på. Den dementes behov skal være i centrum, og med dette som udgangspunkt skal tilrettelæggelsen og organiseringen af det offentliges indsats afspejle kvalitet, gennemsigtighed og sammenhæng på alle niveauer. Ud fra en erkendelse af at demensområdets kompleksitet rummer særlige udfordringer til den offentlige organisering af indsatsen, iværksatte Socialministeriet i juni 1999 et flerårigt udviklingsprojekt på demensområdet i samarbejde med Sundhedsministeriet, Frederiksborg Amt og kommunerne i Frederiksborg Amt. Projektets formål var, på baggrund af erfaringerne med udviklingen af en konkret model for organiseringen af demensindsatsen i Frederiksborg Amt, at beskrive en generel samarbejdsmodel for et tværsektorielt og tværfagligt samarbejde mellem amtskommune, primærkommuner og praktiserende læger/speciallæger i forbindelse med udredning af demens, opfølgning på udredningens resultater samt pleje og behandling af demente. Samarbejdsmodellen skal således skabe grundlaget for en sammenhængende offentlig indsats på demensområdet, hvor tilbudene er overskuelige og umiddelbart tilgængelige for de demente og deres pårørende. Endvidere har det naturligvis været en præmis for projektet, at organiseringen af den offentlige indsats på demensområdet er de respektive myndigheders ansvar, og at samspillet og samarbejdet mellem de forskellige administrative systemer ikke må være til ulempe for de demente og deres pårørende. Indledning og baggrund 5

Efter to års udviklingsarbejde foreligger der nu en generel samarbejdsmodel, som kan anvendes i alle amter henholdsvis kommuner. Samarbejdsmodellen, som præsenteres i denne pjece, er således ikke en beskrivelse af det konkrete projekt i Frederiksborg Amt, men en introduktion til et analyse- og implementeringsredskab, som angiver hvilke forhold, der kan inddrages for at sikre organisering og koordinering mellem de mange aktører, en klar rollefordeling og tydelige grænseflader mellem de enkelte sektorer og samarbejdsparter. Det er fortsat op til den enkelte amtskommune henholdsvis primærkommune at fastlægge egne mål og eget serviceniveau på demensområdet. Samarbejdsmodellen beskriver en række områder, for hvilke der bør opstilles målsætninger, men modellen tager ikke stilling til et specifikt niveau for de enkelte målsætninger. Samarbejdsmodellen indeholder en struktur for organiseringen af samarbejdet mellem amt, kommuner og praktiserende læger, som kan sikre, at der etableres en klar og entydig ansvars- og rollefordeling mellem de forskellige fagpersoner og instanser, som den demente kommer i kontakt med. Modellen skal sikre et sammenhængende patient- og plejeforløb, således at demente og deres pårørende hele tiden under vejs er informeret om, hvor de kan henvende sig om hjælp og behandling og hvem, der har ansvaret for at yde den nødvendige indsats. I projektet har deltaget repræsentanter fra Frederiksborg Amt, det vil sige amtskommunen, samtlige primærkommuner, praktiserende læger, relevante fagpersoner fra demensudredningsenheden ved Psykiatrisk Sygehus i Hillerød, Neurologisk Afdeling på Hillerød Sygehus samt repræsentanter fra ældreråd og Alzheimerforeningen. Samarbejdsmodellen er blevet opbygget på grundlag af projektdeltagernes erfaringer i praksis og høring af interessenter og eksterne fagfolk. Frederiksborg Amt er gået i gang med implementeringen af samarbejdsmodellen. Nærværende pjece indeholder en introduktion til modellen. 6 Indledning og baggrund

Socialministeriet har endvidere udarbejdet rapporten generel samarbejdsmodel, som detaljeret gennemgår modellen. Desuden indeholder rapporten en række eksempler på hjælpeværktøjer, der er udviklet på grundlag af erfaringerne i Frederiksborg Amt. Rapporten kan rekvireres fra Socialministeriet, Ældre- og Pensionskontoret. Indledning og baggrund 7

8

Hvad er samarbejdsmodellen? Jeg forventer, at samarbejdsmodellen for de demente og deres pårørende vil medføre en nem og overskuelig indgang i systemet med klar viden om, hvor man kan henvende sig. Erik Pedersen, Kontorchef i Social- og Psykiatriforvaltningen, Frederiksborg Amt Samarbejdsmodellen kan beskrives som et værktøj eller en fremgangsmåde til at sikre et tættere tværsektorielt og tværfagligt samarbejde mellem amt, kommuner og praktiserende læger i forbindelse med udredning af demens og opfølgning på udredningens resultater. Dette samarbejde skal: udtrykke en entydig ansvarsplacering og rollefordeling, have klare og kommunikerede mål med indsatsen, sikre at demente, pårørende og borgere ved, hvor de kan henvende sig og hvilken hjælp de kan få, øge graden af sammenhæng i forløbet for demente og deres pårørende, danne grundlag for opsamling af information om effekt og økonomiske konsekvenser. Landets amter og kommuner har valgt at indrette og organisere sig meget forskelligt på demensområdet, og samarbejdsmodellens konkrete udformning vil i det omfang, den tages i anvendelse, variere i overensstemmelse med disse lokale forskelle. Der kan derfor ikke opstilles en færdig udgave af samarbejdsmodellen, som umiddelbart kan anvendes i alle amter. Samarbejdsmodellen vil i sin konkrete udformning i de enkelte amter henholdsvis kommuner altid være et udtryk for de beslutninger om demensindsatsen, som træffes på regionalt henholdsvis lokalt niveau. I nogle amter/kommuner vil man allerede have indført elementer af samarbejdsmodellen, og der vil derfor eventuelt være ønske om at fravælge nogle indsatsområder i forbindelse med implementeringen. Endvidere kan man på basis af specifikke prioriteringer vælge at lægge vægt på forskellige dele af modellen. Hvad er samarbejdsmodellen? 9

Med udgangspunkt i hvad man i et amt og i kommunerne, beliggende i amtet, vil have ud af en samarbejdsmodel kan der: opstilles en struktur for og krav til, hvad en samarbejdsmodel skal indeholde og give anvisninger for. opstilles en proces for, hvordan man i amtet/kommunerne får etableret en samarbejdsmodel, der er dækkende, uden at der på forhånd er taget stilling til ambitions-/serviceniveau på området. Samarbejdsmodellen gennemgår med andre ord de forhold, der skal beskrives, og de beslutninger, der skal træffes, for at have grundlaget for et forbedret samarbejde om demensindsatsen. Modellen beskriver en række områder, hvor der skal træffes beslutninger eller beskrives forretningsgange. Endvidere beskriver modellen, hvilke forhold der som minimum skal indgå i betragtningerne. Det enkelte amt henholdsvis kommunerne i amtet kan vælge at inddrage andre og flere forhold. Endelig beskriver modellen, hvordan processen forløber. Ved indførelse af samarbejdsmodellen får samarbejdsparterne lejlighed til i fællesskab at blive bevidste om og tage stilling til en række konkrete valgmuligheder i demensindsatsen. 10 Hvorfor en samarbejdsmodel?

Hvorfor en samarbejdsmodel? Samarbejdsmodellen giver overblik og muligheder for at styrke indsatsen, hvor det er nødvendigt samt skaber grundlag for et både tværfagligt arbejde og tværfagligt samarbejde. Erik Pedersen, kontorchef i Social- og Psykiatriforvaltningen, Frederiksborg Amt Samarbejdsmodellen skaber en klar og entydig ansvarsfordeling mellem samarbejdsparterne, således at der er placeret ansvar for alle opgaver og aktiviteter i den samlede indsats for de demente og deres pårørende. Samarbejdsmodellen skal sikre koordinering mellem parterne. Derved kan opnås en klar rollefordeling og tydelige grænseflader, der muliggør en løbende opfølgning i relation til tilbud om hjælp og behandling til demente og deres pårørende fra de involverede parters side. Endvidere skal samarbejdsmodellen sikre, at demente og pårørende får kendskab til de offentlige tilbud om hjælp og behandling, så det er klart og synligt, hvem demente og pårørende kan rette henvendelse til om udredning, serviceydelser m.v. Endelig er det centralt, at modellen sikrer en løbende udvikling af indsatsen på området. Mange samarbejdsparter De forskellige samarbejdsparter får større indsigt i hinandens virkefelt. Det vil medføre, at vi bliver bedre til at bruge hinandens viden. Dermed bliver vi bedre i stand til at hjælpe borgerne. Mette Plovsing, socialdirektør i Fredensborg-Humlebæk Kommune I amter og kommuner bidrager en lang række samarbejdsparter ved løsningen af de sociale og sundhedsfaglige opgaver, som det offentlige har ansvaret for i forhold til indsatsen over for demente og deres pårørende. Organiseringen og rollefordelingen kan være meget forskellig, men de vigtigste samarbejdsparter og deres roller ser typisk således ud: Hvorfor en samarbejdsmodel? 11

De praktiserende læger Konstaterer og udreder demenslidelser samt henviser eventuelt til central udredning på sygehus eller ved en særlig demensenhed. Noterer udredningsresultater i egen praksis, modtager udredningsresultater fra sygehus eller central udredningsenhed og informerer, med samtykke fra patienten, andre samarbejdsparter. Den kommunale hjemmepleje m.v. Konstaterer tegn på demens gennem den daglige eller jævnlige tilstedeværelse i hjemmet eller gennem forebyggende hjemmebesøg, opfordrer til at søge egen læge ved tegn på demens, foretager vurdering af adfærd og funktionstab og videregiver efter at have indhentet samtykke eventuelt disse vurderinger til andre parter. Udfører pleje, omsorg og praktisk bistand for demente. Central demensudredningsenhed Modtager patienter henvist fra praktiserende læge til udredning for demens. Foretager udredning, meddeler resultatet til den demente og eventuelle pårørende og sender resultatet retur til egen praktiserende læge. Ordinerer, følger op på og kontrollerer eventuel medicinsk behandling og opstiller eventuelt en plan for pleje og omsorg. Andre specialafdelinger på sygehuse Psykiatriske, neurologiske og gerontopsykiatriske afdelinger på sygehusene bidrager ofte til såvel udredning som behandling, pleje og omsorg. Amtslige institutioner Modtager demente, som typisk har været igennem et behandlingsog plejeforløb i den kommunale sektor og eventuelt på sygehus. Udfører pleje, omsorg og praktisk bistand for de demente. Somatiske sygehusafdelinger Modtager patienter akut eller efter henvisning fra praktiserende læge. Observerer til tider tegn på demens under indlæggelsen. Opfordrer til at søge egen læge med henblik på udredning eller henviser til specialafdeling. 12 Hvorfor en samarbejdsmodel?

Indsatsen på demensområdet har altså en meget stor spændvidde og omfatter mange forskellige samarbejdsparter. Det er derfor vigtigt, at dette samarbejde finder sted inden for nogle klare rammer. Det størst mulige udbytte af demensindsatsen Hverdagen for borgeren med demens og dennes pårørende skal bringes ind i så gode rammer som muligt ved i hvert enkelt tilfælde omhyggeligt at vurdere behovet: Hvilke ydelser er relevante og hensigtsmæssige for lige netop denne familie? Margareta Jacobsen, Alzheimerforeningen, Frederiksborg Amt Det generelle billede af demensindsatsen i amterne og kommunerne er, at de enkelte samarbejdsparter ofte hver for sig yder en god indsats med hensyn til løsning af opgaverne. Men der er behov for, at de mange gode initiativer bindes sammen, så de kommer til at udgøre en samlet indsats med den enkelte demente og dennes pårørende i centrum. Det er vigtigt at sikre sig det størst mulige udbytte af demensindsatsen ikke mindst af hensyn til de demente og deres pårørende. Demensområdet er meget ressourcekrævende. Derfor har det stor betydning, at ressourcerne på dette område anvendes bedst muligt. Der er i de senere år udarbejdet en række undersøgelser af omkostningerne ved den offentlige demensindsats, men der er stadig mange uafklarede spørgsmål. For det første vides det ikke med sikkerhed, hvor stor en andel af ældrebefolkningen, der har demens. Usikkerheden skyldes dels problemer med at definere, hvad det vil sige at have demens og dels, at demens kan være vanskeligt at opspore. For det andet er der stor usikkerhed om, hvad pleje, behandling og omsorg for den enkelte demente i gennemsnit koster. Det anslås, at kommunerne afholder omkring 80 procent af udgifterne til demensområdet i form af bistand, pleje og omsorg i hjemmeplejen og i plejeboliger. Det amtslige sundheds- og socialvæsen står for de resterende 20 procent af udgifterne. Samarbejdsmodellen kan bidrage til, at ressourcerne prioriteres på basis af Hvorfor en samarbejdsmodel? 13

en helhedsvurdering af den samlede indsats på demensområdet. Dermed sikres samlet en bedre anvendelse af ressourcerne og en bedre indsats i forhold til den demente. Et sammenhængende forløb med klar og korrekt information Jeg forventer, at samarbejdsmodellen vil medføre, at borgerne bliver mere trygge. De får større vished om, at de forskellige instanser er velinformerede om lige præcis deres situation, og at der er styr på indsatsen. Mette Plovsing, socialdirektør i Fredensborg-Humlebæk Kommune Samarbejdsmodellen skal bidrage til at etablere en sammenhængende, koordineret indsats på et overordnet organisatorisk niveau og dermed et sammenhængende forløb for den enkelte demente og dennes pårørende. Udarbejdelse af samarbejdsmodellen på demensområdet har to hovedsigter: Det første er at sikre sammenhæng i parternes indsats. Det andet er at gøre rollefordeling og samarbejdsrelationerne mellem parterne i den daglige opgaveløsning klar og entydig. Begge dele for at sikre, at de dementes og de pårørendes behov i videst muligt omfang imødekommes fra start til slut i et demensforløb, herunder ikke mindst behovet for klar og korrekt information om såvel demenssygdomme som udrednings-, pleje- og behandlingstilbud. I både tilrettelæggelse og daglig udførelse af arbejdsopgaverne har amtskommunen og primærkommunerne i det enkelte amt en række valgmuligheder for politisk at fastlægge et serviceniveau på demensområdet og for valg af fremgangsmåder for den konkrete opgaveløsning. Samarbejdsmodellen sikrer, at der på disse områder træffes de nødvendige beslutninger. Modellen tilbyder endvidere en ramme for samarbejdet på demensområdet og en organisatorisk ramme for den faglige indsats. Samarbejdsmodellen beskriver altså den samlede mængde af forhold, der bør tages stilling til, samt en fremgangsmåde for hvordan dette kan ske. 14 Hvorfor en samarbejdsmodel?

Indsatsområder Figur 1: Indsatsområder Samarbejde og rollefordeling Samarbejdet mellem parterne på demensområdet kræver systematisering. Området er karakteriseret ved: at de organisatoriske strukturer typisk er vidt forskellige, for eksempel på tværs af kommunegrænser, at der er mange parter om samarbejdet, at samarbejdet ofte er afhængigt af konkrete relationer mellem enkeltpersoner og uden fælles værktøjer og definitioner til beskrivelse af den dementes situation. Informationsudvekslingen mellem samarbejdsparterne Informationsudvekslingen mellem samarbejdsparterne kræver koordinering, ellers bliver resultatet ofte mangelfuld, utilstrækkelig eller overflødig information. Der kræves koordinering af såvel indsats, mål som konkrete patientinformationer. Hvorfor en samarbejdsmodel? 15

Koordinering af indsats og målsætning Samarbejdsparternes individuelle målsætninger og indsats bør samordnes, idet hver enkelt samarbejdsparts indsats på et område har afledte konsekvenser for de øvrige parter. Eksempelvis vil ambitionsniveauet for udredningen i en central demensudredningsenhed have konsekvenser for både praktiserende læger, den kommunale hjemmepleje og botilbud samt amtskommunale botilbud. Information til demente og pårørende Modellen skal sikre, at den demente og de pårørende får relevant og fyldestgørende information om de offentlige tilbud. Der kan være brug for at kortlægge den nærmeste fremtid med oplysninger om, hvilke ydelser familien kan få, efterhånden som situationen forværres. Margareta Jacobsen, Alzheimerforeningen, Frederiksborg Amt Den konkrete opgave med hensyn til at informere den demente og dennes pårørende er individuel, omfattende og kræver særlige forudsætninger. Opgaven skal løses på den dementes og de pårørendes præmisser og gennemføres som en proces, der tager hensyn til, at behovet og motivationen for at modtage informationen ændrer sig undervejs i demensforløbet. Selvom hver af samarbejdsparterne har fokus på informationsopgaven, er det generelle indtryk, at mange demente og pårørende savner information og støtte på forskellige stadier i demensens udviklingsforløb. Der er behov for koordinering af og klare retningslinier mellem samarbejdsparterne om, hvem der er ansvarlig for at formidle hvilke informationer i hvilke situationer, da informationsopgaven som oftest varetages af flere parter. Generel information til borgerne Den generelle information til borgerne skal være synlig og rettet mod at udbrede kendskabet til og forståelsen for demenslidelser. Det er også væsentligt at øge tilbøjeligheden til at søge læge ved begyndende symptomer på demens. Den generelle informationsopgave med at oplyse borgerne er væsentlig. Borgerne bør oplyses om hvad demens er, hvilke pleje- og behandlingsmuligheder, der findes og konsekvenserne af forskellige former og grader af demens. Også på dette område er der behov for koordinering, retningslinier og klar rollefordeling. 16 Hvorfor en samarbejdsmodel?

Praktiserende lægers rolle og indsats De praktiserende læger vil de fleste steder være omdrejningspunktet i udredningen af demens. Der stilles derfor store krav til deres interesse, viden og indsats specielt i forhold til udredning og opfølgningsaktiviteter krav som i mange tilfælde kan nødvendiggøre omstilling og ændring af eksisterende forretningsgange. Manglende eller sen udredning Udredning og diagnosticering er væsentligt for at kunne give den nødvendige og rigtige pleje og for at kunne udpege de behandlingstilbud, der har den ønskede effekt. Hvad indeholder samarbejdsmodellen? 17

18

Hvad indeholder samarbejdsmodellen? Samarbejdsmodellen vil medføre en klar rolle- og opgavefordeling med en betydeligt forbedret kvalitet i de forskellige løsninger til følge. Erik Pedersen, Kontorchef i Social- og Psykiatriforvaltningen, Frederiksborg Amt Indførelsen af samarbejdsmodellen som ramme for et amts demensindsats indebærer, at der tages stilling til en lang række forhold, som er sorteret inden for fire overordnede kategorier: 1. Målsætninger. 2. Organisation og roller. 3. Forretningsgange. 4. Hjælpeværktøjer. Samarbejdsmodellen giver en opskrift på, hvordan man tager stilling til de konkrete spørgsmål inden for disse fire kategorier. Med udgangspunkt i de dementes og de pårørendes situation udarbejdes målsætninger for indsatsen. På basis af disse målsætninger udarbejdes en organisation, som kan løfte opgaverne samt forretningsgange, som fastlægger processer og samarbejdsflader. Endelig udarbejdes hjælpeværktøjer, som kan understøtte processerne. Figur 2: Samarbejdsmodellens indhold Hvad indeholder samarbejdsmodellen? 19

De fire kategorier gennemgås nedenfor: Målsætninger Samordning af målsætninger og kapacitet på demensområdet vedrørende opsporing, udredning, behandling, pleje, boformer, aktiviteter, pårørende, information, uddannelse, effektvurdering og samarbejde med frivillige organisationer. Målsætninger er et vigtigt område i samarbejdsmodellen både for den enkelte part og indbyrdes mellem samarbejdsparterne. For de enkelte samarbejdsparter skal fastlæggelse af mål være med til at gøre det synligt, hvilket serviceniveau amtsrådet/kommunalbestyrelsen har besluttet sig for inden for et givet område, og samtidig gøre det muligt at beskrive hvilken indsats og kapacitet, der er nødvendig for at realisere målsætningerne. Det er af afgørende betydning, at de forskellige parters individuelle målsætninger er konsistente. Det vil for eksempel sige, at en amtslig målsætning om udredning må have en tilsvarende understøttende målsætning i amtets primærkommuner, hvis det overhovedet skal være muligt at realisere den amtslige målsætning. Kun meget få dele af indsatsen for demente kan reduceres til isolerede forhold hos en enkelt samarbejdspart. Samarbejdsmodellen beskriver en række områder, for hvilke der bør opstilles målsætninger, men modellen tager ikke stilling til et specifikt niveau for de enkelte målsætninger. Det er altså op til den enkelte amtskommune i samarbejde med primærkommunerne at fastlægge egne mål og eget serviceniveau på demensområdet. Organisation og roller Hvem skal samarbejde? Hvilke roller og hvilken kompetence har aktørerne? Samarbejdsmodellens konkrete udformning afgøres i høj grad af de organisatoriske valg, som træffes af samarbejdsparterne i det enkelte amt. Hvem er samarbejdsparterne? Hvilke roller skal de enkelte parter have? Hvilke opgaver skal de løse? Hvilke kompetencer skal de have? Det er en forudsætning for at beskrive forretningsgange for samarbejdet mellem parterne, 20 Hvad indeholder samarbejdsmodellen?

og for at sikre at opgaveløsningen tilrettelægges mest hensigtsmæssigt for borgerne, at der tages stilling til disse overordnede organisatoriske forhold. Forretningsgange Ordet forretningsgange betyder i samarbejdsmodellen beskrivelser af, hvordan de enkelte parter i samarbejdet skal løse deres opgaver. Hovedfokus ligger på samspillet mellem forskellige samarbejdsparter. Under hvilke forudsætninger overdrages en opgave fra en samarbejdspart til en anden, og hvordan sker overdragelsen? Hvordan sikres det, at samarbejdsmodellen vedligeholdes og udvikles? Forretningsgange er beskrivelser af de konkrete samarbejdsmønstre: mellem borgere og de forskellige samarbejdsparter, mellem de enkelte samarbejdsparter. Forretningsgangsbeskrivelserne er en central del af samarbejdsmodellen. Når der er taget stilling til målsætninger og organisatoriske forhold, kan arbejdet med at beskrive forretningsgange for de enkelte opgaver og aktiviteter gennemføres. Fokus bør specielt være rettet mod grænsefladerne mellem parterne. Modellen inddeler disse forretningsgange i tre kategorier: 1. Forretningsgange for opgaver i relation til borgerne. Opsporing, udredning, formidling og information til demente og deres pårørende, behandling, pleje, omsorg, vejledning osv. 2. Forretningsgange for opgaver vedrørende kvalificering af aktørerne. Information og uddannelse om samarbejdsmodellen og demens, som skal sikre, at alle kender deres rolle og forpligtelser i modellen samt besidder de fornødne kompetencer. 3. Forretningsgange for opgaver vedrørende udvikling af samarbejdet. Sikring af den nødvendige udvikling af samarbejdsmodellen på basis af indsamlet og bearbejdet erfaring med modellens effekt og resultater, andre erfaringer fra ind- og udland samt ny viden og forskning om demens. Hvad indeholder samarbejdsmodellen? 21

Ved hjælp af diagrammer skabes overblik over sammenhængen mellem de enkelte processer i forretningsgangene. Hver enkelt proces i diagrammerne er understøttet af en procesbeskrivelse, som blandt andet indeholder relevante informationer om: processens udførelse, krav til hvilke informationer, der skal være til stede for at udføre processen, krav til hvilke informationer, som skal formidles til hvem som resultat af processen, krav til hvilke data, der skal registreres i forbindelse med udførelse af processen. Diagrammer og procesbeskrivelser fungerer tilsammen som et opslagsværk, der for den enkelte samarbejdspart gør det muligt at fokusere på de relevante processer og søge detaljeret information om de enkelte processers udførelse og specielt grænseflader til både forrige og efterfølgende processer. Rygraden i samarbejdsmodellen er anvendelsen af internet-/intranetteknologi, da det muliggør, at alle parter får adgang til detaljeret information om de hjælpeværktøjer, der er med til at gennemføre, vedligeholde og udvikle samarbejdet mellem de forskellige parter om demensindsatsen. Samtidig sikres det, at modellen kun skal vedligeholdes ét sted. På den måde gøres ansvaret for, at indholdet er aktuelt, entydigt. I det omfang, parterne i et amt finder det nødvendigt, kan diagrammer og procesbeskrivelser understøttes af yderligere et beskrivelsesniveau; ydelsesbeskrivelser. Procesbeskrivelserne vil f.eks. indeholde information om hvilke undersøgelser, der skal gennemføres i en given situation. Ydelsesbeskrivelserne kan i denne sammenhæng beskrive, hvordan den enkelte undersøgelse skal gennemføres. Nedenstående figur illustrerer, hvordan de konkrete samarbejdsrelationer i et amt kunne tilrettelægges: 22 Hvad indeholder samarbejdsmodellen?

Figur 3: Samarbejdsrelationer Hvad indeholder samarbejdsmodellen? 23

Hjælpeværktøjer Udarbejdelse af vejledninger, skemaer, uddannelsesprogrammer, kapacitetsberegningsmodel og effektvurderingsmodel. Til understøttelse af aktiviteterne i samarbejdsmodellen er der udviklet en række hjælpeværktøjer, som kan gøre det nemmere at udføre aktiviteterne, og som kan sikre, at de udføres med samme kvalitet og indhold. Hjælpeværktøjerne relaterer sig til de tre kategorier af forretningsgange: Hjælpeværktøjer til processer, der vedrører borgerne: En række skemaer og skabeloner som kan understøtte informationsudvekslingen mellem samarbejdsparterne. Visitationskriterier; dvs. hvilke betingelser, der skal være opfyldt for at kunne modtage hvilke ydelser. Værktøj til beskrivelse af adfærd og funktionsevne. Vejledninger i udførelse af test og undersøgelser. Vejledninger i kommunikation til demente og pårørende. Informationspjecer til borgerne. Liste over anbefalet litteratur. Hjælpeværktøjer til processer der vedrører kvalificering af aktørerne: Uddannelsesprogram. Beskrivelse af undervisningsmoduler. Hjælpeværktøjer til processer, der vedrører vedligeholdelse og udvikling af samarbejdet: Beslutningsmodel for justering af samarbejdsmodellen. Kapacitetsberegningsmodel til vurdering af kapacitet ved et givent mål og aktivitetsniveau. Effektvurderingsmodel til vurdering af samarbejdsmodellens og dermed demensindsatsens effekt. Nedenstående figur viser hvilke typer af hjælpeværktøjer, man har brug for i et givent amt for at kunne indføre samarbejdsmodellen. 24 Hvad indeholder samarbejdsmodellen?

Figur 4: Hjælpeværktøjer Kasserne i figuren angiver typer af værktøjer, mens teksten under kasserne viser, hvilke konkrete værktøjer, samarbejdsmodellen indeholder forslag til. Hvad indeholder samarbejdsmodellen? 25

Hvordan indfører man samarbejdsmodellen? Alle amter/kommuner har brug for en struktur for organiseringen af samarbejdet på demensområdet. Dette her skulle gerne sprede sig til hele landet, også for at lære af hinanden på tværs af amtsgrænserne, så vi hele tiden kan forbedre modellen. Mette Plovsing, socialdirektør i Fredensborg-Humlebæk Kommune Fremgangsmåden for udarbejdelse og ibrugtagning af samarbejdsmodellen sker i fem hovedtrin med nedenstående indhold. Figur 5: Faser i indførelse af samarbejdsmodellen 1. Statusbeskrivelse Kortlægning af hvilke indsatsområder i demenssamarbejdet, som er relevante i det pågældende amt henholdsvis de pågældende kommuner. Modellen rummer en liste over mulige indsatsområder (se figur 1 ovenfor). Kortlægning af eventuelle supplerende specifikke problemstillinger. 26 Hvordan indfører man samarbejdsmodellen?

2. Igangsættelse Drøftelse og fastlæggelse af den ønskede overordnede effekt af samarbejdsmodellen og indsatsen på demensområdet. Valg af målsætninger og fastlæggelse af målniveauer. Valg af overordnet organisering og rollefordeling mellem samarbejdsparterne. Beslutning. 3. Udvikling af samarbejdsmodellens konkrete indhold Beskrivelse af forretningsgange. Beskrivelserne skal indeholde de nødvendige hjælpeværktøjer til understøttelse af udførelse af opgaver, specielt med fokus på kommunikation mellem samarbejdsparterne, serviceniveau og visitationskriterier samt funktions- og adfærdsvurdering. Fremstilling af informationsmaterialer til borgere, demente og pårørende. Konstruktion af nødvendige uddannelsesaktiviteter for samarbejdsparterne med tilhørende planer og materiale. Konstruktion af værktøjer til effektvurdering og beskrivelse af nødvendige registreringer. (Hvordan vil man i fremtiden vurdere, om modellen fungerer tilfredsstillende?) Konstruktion af kapacitetsberegningsmodel. (Hvilke ressourcer kræves for at leve op til modellens målsætninger og aktiviteter?) Beskrivelse af metoder til opfølgning på målene for og resultater af demensindsatsen, således at der bliver taget stilling til, om målene opfyldes og om de opnåede resultater er tilfredsstillende. Beskrivelse af forretningsgange til evaluering og udarbejdelse af forslag til udvikling af samarbejdsmodellen. (Løbende tilpasning og forbedring af modellen.) Konstruktion af beslutningsmodel. (Hvordan træffes i fremtiden beslutninger om ændring af modellen?) Konsekvensvurdering og beslutningsgrundlag for implementering af samarbejdsmodel. 4. Implementering af model Organisatoriske ændringer og tilpasninger til modellen og eventuel tilpasning af kapacitet hos samarbejdsparterne. Fysisk konstruktion af informationsstruktur for samarbejdsmodel. Hvordan indfører man samarbejdsmodellen? 27

Etablering af værktøj for opsamling af data til brug for vurdering af effekt. Afholdelse af uddannelses- og informationsaktiviteter. 5. Evaluering af modelimplementering Er effektmålene nået? Hvad har vi lært? Forslag til forbedring? 28 Hvordan indfører man samarbejdsmodellen?

Perspektivet i samarbejdsmodellen Indførelsen af samarbejdsmodellen i amter og kommuner kan hjælpe med til at fremme koordination og samarbejde i tilrettelæggelsen af den offentlige hjælp og behandling i forhold til demente og deres pårørende. Ved at indføre modellen kan der skabes rammer, som sikrer, at demente og deres pårørende altid er i centrum i forhold til den indsats, der ydes. Men det er også en måde, hvorpå de enkelte amter og kommuner kan effektivisere og optimere det offentliges ressourceanvendelse på et område, som er karakteriseret ved stor kompleksitet og inddragelse af mange parter. Modellen vil derfor ligeså vel kunne tilpasses andre områder, hvor den sociale indsats er afhængig af et velfungerende samspil mellem forskellige sektorer og myndighedsområder. Perspektivet i samarbejdsmodellen? 29

Yderligere oplysninger Socialministeriet Ældre- og Pensionskontoret Holmens Kanal 22 1060 København K Henvendelse til: Kontorchef Leif Sondrup Fuldmægtig Morten Starch Lauritsen Fuldmægtig Merete Jensen Telefon 3392 9300 Telefax 3393 2518 e-mail sm@sm.dk 30 Yderligere oplysninger

31

S o c i a l m i n i s t e r i e t H o l m e n s K a n a l 2 2 1 0 6 0 K ø b e n h a v n K