Værktøj som understøtter forbedringsarbejde Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard
2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2
Rapid fire fyr løs 5 korte præsenta-oner dere0er spørgsmål og drø0else i smågrupper Vi opfordrer -l, at man cirkulerer e0er ca. 15 min 3
Oplæg ved: Dorthe Crüger Vagn Bach Lonnie Terkildsen Anna Marie Clausen MeJe Østergaard 4
Patientsikkerhedskonference 28. april 2014 Lægelig direktør Dorthe Crüger
Patienthistorier til at skabe mening 6 Patienten først det er mennesket vi er her for.
7
Patienthistorier til at skabe mening Hvor Hvornår - Hvordan Afdelingsledelsesmøder og andre stormøder Case cafe Uventede hjertestop og andre alvorlige/dødelige UTH er Patientens Fodspor også en patienthistorie Patient og pårørenderåd Klager ansigt på. Introduktion af nye medarbejdere og ledere Klar tale kommunikationskurser for alle Stifindere 8
Ambitiøse mål giver gejst Vagn Bach Lægefaglig vicedirektør, MPA Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse 9
Uden ambitiøse mål skaber vi ikke resultater 3,5 3 2,5 2 1,5 1 UVI NLVI DPSI BAK/SEP 0,5 0 Kilde: www.ssi.dk Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Some is not a number soon it not a time Here is what I think we should do. I think we should save 100,000 lives. And I think we should do that by June 14, 2006 18 months from today Here s the number: 100,000. Here s the time: June 14, 2006 9 a.m. Don Berwick 14.dec 2004 11
Mål: 50% reduktion af sygehus erhvervede tryksår 12
Reflektioner WIG Wildly important goals få men entydige mål Forståelige mål Motivation Sammenhæng fra bund til Top Transparens Alle kan se resultater gode som dårlige Faglig Kvalitet Dødelighed genindlæggelser Antal succesfulde pakker Fokus og vedholdenhed fra top til bund Synlig ledelse kliniknær ledelse Patientsikkerheds pakker 13
Driver Diagram Patientsikkerhedskonferencen 2014 14 Lonnie Sander Terkildsen, Riskmanager, Sygehus Lillebælt 28/04/14
MÅL Primære drivers Sekundære drivers Ideer til test Hvor meget? Hvornår?
MÅL Primære drivers Sekundære drivers Ideer til test Minus kage Gulerødder Tabe 5 kg Senest den 1. juli 2014 Færre kalorier Øget forbrænding Minus alkohol Løb 3 gange om ugen Vand Aftale med løbemakker Cykle på arbejde
Eksempler Sikkert Patientflow
28/04/14 Hyppige målinger over tid med SPC sikrer fremdrift Patientsikkerhedskonferencen 2014, København Anna Marie Horsager Clausen Specialeansvarlig sygeplejerske Kirurgisk sengeafsnit S5-S7
28/04/14 19
28/04/14 20 PDSA PDSA Kirurgisk sengeafsnit K1, Sygehus Thy-Mors Formål: At få kolleger til dagligt at tryksårsscreene alle deres tildelte patienter. Spørgsmål: Er det muligt vha. daglig dataindsamling og synliggørelse af data både verbalt (Italesættelse) og visuelt (seriediagrammer) at fremme andelen af patienter der tryksårsscreenes? Arbejdshypotese: Vi tror, at et øget fokus på tryksårsscreening, vil fremme andelen af patienter der bliver tryksårsscreenet. Dato: September 2010 Hvordan skal cirklen gennemføres? Hvem: AMC eller BMR Hvad: Daglig optælling af patienter der er tryksårsscreenet. Synliggørelse af data. Plan Hvor: På afdelingen Hvornår: Dagligt, når det passer ind i arbejdet. Do Data indsamles, og analyse påbegyndes: 1. 5 ud af 18 patienter er tryksårsscreenet (Formiddag, resultat af optælling ophænges) 2. 8 ud af 22 patienter er tryksårsscreenet (Eftermiddag, data ophænges) 3. 3 ud af 20 patienter er tryksårsscreenet (Formiddag) 4. 9 ud af 19 patienter er tryksårsscreenet (Eftermiddag, Personalet opfordres til at lave tryksårsscreening) 5. 17 ud af 18 patienter (Eftermiddag, Samme personale som foregående dag, Personale opfodres til at lave tryksårsscreening) Study Dataanalyse gennemføres, og resultatet sammenlignes med hypotesen. Antallet af patienter der er tryksårsscreenet afhænger af: - Tidspunktet for optællingen (formiddag, eftermiddag) - Personale - Travlhed - Italesættelse Act Hvilke handlinger skal sættes i værk på baggrund af analysen? - Daglig italesættelse af vigtigheden af tryksårsscreening - De personer der ikke har foretaget screening spørges om: Har de ikke nået det? Har de glemt det? Har de svært ved det? Har de behov for at få det vist? - Optællingstidspunktet ændres til omkring middag. Det personale der endnu ikke har fået foretaget tryksårsscreening af deres patienter gøres opmærksom på manglen og har tid til få det gjort.
Kirurgisk sengeafsnit - Sygehus Thy- Mors Kirurgisk Sengeafsnit S5/S7 Højto0evej 2 7700 Thisted www.sygehusthymors.rn.dk
Kirurgisk sengeafsnit - Sygehus Thy- Mors Kirurgisk Sengeafsnit S5/S7 Højto0evej 2 7700 Thisted www.sygehusthymors.rn.dk
Kirurgisk sengeafsnit - Sygehus Thy- Mors Kirurgisk Sengeafsnit S5/S7 Højto0evej 2 7700 Thisted www.sygehusthymors.rn.dk
Kirurgisk sengeafsnit - Sygehus Thy- Mors Nyt IT- system Nyt IT- system Nyt IT- system em Nyt IT- syst Antal dage siden sidste tryksår: (20/4-2014) 365 Antal dage siden sidste phlebit: 17 Kirurgi Kirurgi S5 S5og ogs7: S7:%%patienter patientermed medmålte måltebasisobservationer basisobservationer 100 100 90 90 80 80 70 70 Kirurgi S5 og S7 : Fordeling af manglende observ ationer 50 50 40 40 5 Antal % % 60 60 30 30 2 10 10 00 4 3 20 20 1 Uge 0 9 12 15 18 20 22 Res pirations frek vens 26 23 28 32 35 37 Saturation 40 43 51 3 5 Blodtry k 7 9 11 14 Puls 16 19 21 23 25 Bevids thed 27 29 33 35 37 40 Temperatur 42 44 9 9 1212 1515 1818 2020 2222 2626 2323 2828 3232 3535 3737 4040 4343 5151 3 3 5 5 7 7 9 9 1111 1414 1616 1919 2121 2323 2525 2727 2929 3333 3535 3737 4040 4242 4444 Uge Uge %%korrekte korrekte Median Median Kirurgisk Sengeafsnit S5/S7 Højto0evej 2 7700 Thisted www.sygehusthymors.rn.dk
Afprøvning i lille skala med PDSA -l lokal -lpasning MeJe Østergaard Ovl. MSA Anæstesiologisk Afdeling Nordsjællands Hospital
Implementering - tradi-onel -lgang At standardisere processer Planlægge Planlægge Høring Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)
Implementering gennem -lpasning -l den lokale kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Afprøve og modificere Afprøve og modificere Afprøve og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)
PDSA er er nøglen til den lokale tilpasning - og til succesfuld implementering D S P A A P S D D S P A 5: Spredning 4: Implementering Forbedringer A P S D 2: Opfølgende tests 1: Mindst mulige test 3: Større tests Data Læring Viden Ideer, teorier, fordomme, fornemmelser
Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Twitter: @patientsikker Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk
Tak for i dag Husk at skrive d. 3. november 2014 i kalenderen til konference om Patientsikkerhed i primærsektoren Husk også næste års Patientsikkerhedskonference d. 27.-28. april 2015 Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk På gensyn!