Hovedtraumer JANUAR 2016 VAGN ESKESEN NEUROKIRURGISK KLINIK RIGSHOSPITALET

Dagsorden Epidemiologi Primære hjernelæsioner Sekundære hjernelæsioner Patofysiologi Primær vurdering og behandling Neurointensiv behandling

Epidemiologi 10.000 indlægges årligt med commotio cerebri Yderligere godt 10.000 med commotio cerebri vurderes på skadestuer, men indlægges ikke 1500 indlægges med hovedtraumer sværere end commotio cerebri Incidensrate for hospitalsindlæggelse af cc er i Skandinavien 200/100.000

Primære hjernelæsioner Contusioner - coup og contre coup Diffus cerebral påvirkning fra letteste commotio cerebri til dyb bevidstløshed med hurtig død

Primære hjernelæsioner kan ikke behandles! Contusioner - coup og contre coup Diffus cerebral påvirkning fra letteste commotio cerebri til dyb bevidstløshed med hurtig død

Mortalitet 6 mdr. efter GCS 3-8 Ingen 27% Hypoxi 33% Hypotension 60% Hypoxi og hypotension 75%

Systemiske komplikationer Luftvejsobstruktion Tryk-pneumothorax Hæmothorax Lungekontusion Lever- og miltlæsion Pelvisfraktur Femurfraktur

Systemiske komplikationer Hypoxi Hypotension Hypercapni Svær hypocapni Høj temperatur Anæmi Hyponatriæmi

CPP = MAP - ICP CPP skal være > 60 mmhg ICP er normalt 5 15 mmhg MAP skal da mindst være 75 mmhg

Intrakranielle komplikationer Hæmatomer - epiduralt, subduralt, intracerebralt Hævelse (eng.: swelling) - ødem/hyperæmi Vasospasmer Infektion Epilepsi Hydrocephalus

Autoregulation

Blod-hjerne-barriere

CPP = MAP - ICP CPP skal være > 60 mmhg ICP er normalt 5 15 mmhg MAP skal da mindst være 75 mmhg

Prioriteringen Den primære gennemgang Airway with cervical spine protection Breathing Circulation with haemorrhage control Disability (neurological evaluation) Exposure/environmental control

Traumeleder og traumeteamet Kirurg Anæstesiolog Anæstesisygeplejerske Skadestuesygeplejerske Sekretær Portør Radiograf Bioanalytiker Traume Team

Primær vurdering og resuscitation - ATLS A: Airway med C-spine control B: Breathing C: Circulation

D: Disability eller Djernen Bevidsthedsplan - Glasgow Coma Skala Pupilforhold Extremitetsmotorik

Klassifikation af hovedtraumer Minimal, let: GCS: 14-15 Middelsvær: GCS: 9-13 Svær: GCS: 3-8

36-årig kvinde multitraumatiseres CASE ved bilulykke. Bevidstløs på skadestedet (GCS 6), højre pupil max. dilateret lysstiv, venstre pupil 3mm i diameter med normale lysreaktioner. BT 105/70, puls 112. På skadestuen viser FAST fri væske omkring leveren. Trods indgift af 3 liter NaCl og 1 portion blod falder BT i løbet af 15-20 minutter til 85/40. Højre pupil uændret, venstre nu 5 mm stadig lysreagerende.

CASE 18-årig beruset mand vælter med sin cykel. Slår hovedet i asfalten. Måske bevidstløs i nogle minutter. Tager med kæresten på skadestuen. Er her vågen med hovedpine (GCS 14-15, pupiller 3mm +, egale). Resp.og cirkulation OK. Indlægges til observation. I løbet af de første 3 timer efter UT tiltagende hovedpine og ondt i maven. GCS nu 11-12, pupiller hø:4mm+,ve:2mm+ BT nu 98/58, puls 144. SAT 98%.

Epiduralt hæmatom

27-årig mand ankommer til skadestuen kl. 01.00 lørdag nat sammen med en kammerat, begge tydeligt berusede Faldt udenfor et diskotek for ½ time siden. Slog hovedet. Måske bevidstløs. En enkelt opkastning. GCS 14 - vanskelig at vurdere pga ebrietas Lille excoriation i panden. Iøvrigt normal obj. us. Dårlig compliance CT? Indlæggelse? Udskrives direkte fra skadestuen?

Severity and management Minimalt hovedtraume GCS 15 Let hovedtraume commotio cerebri GCS 14-15 Moderat og svært hovedtraume GCS 9-13 Ingen risikofaktorer <0,5% Risikofaktorer? 3-10% >15%

Severity and management Minimalt hovedtraume GCS 15 Let hovedtraume commotio cerebri GCS 14-15 Moderat og svært hovedtraume GCS 9-13 Ingen risikofaktorer Risikofaktorer? <0,5% 0% 3-10% 0,1-0,5% >15% 2-6%

Severity and management Minimalt hovedtraume GCS 15 Let hovedtraume commotio cerebri GCS 14-15 Moderat og svært hovedtraume GCS 9-13 Ingen risikofaktorer <0,5% 0% Ikke CT eller indlæggels e Risikofaktorer? 3-10% 0,1-0,5%? >15% 2-6% CT og indlæggels e

Visitation af voksne ( 18 år) med et hovedtraume indenfor 24 timer Svært GCS 3-8 Moderat GCS 9-13 Let (høj risiko) GCS 14 15 Nej Nej og mindst en af følgende: Nej og kombinationen af: Nej eller Nej Antikoagulations- behandling eller kendt koagulationsforstyrrelse Kliniske tegn på kraniebrud Fokale neurologiske udfald Kramper efter traumet Shuntbehandlet hydrocephalus Let (moderat risiko) GCS 14 15 Alder 65 år og Trombocyt-hæmmende behandling Let (lav risiko) GCS 14 15 og mindst en af følgende: Mistænkt eller observeret bevidsthedstab Gentagne opkastninger Minimal GCS 15 Ja Ja Ja Ja CT-skanning CT-skanning Alternativt indlæggelse i mindst 12 timer 0,10 µg/l Serum-S100 B Kun relevant, hvis < 6 timer efter traumet og Ingen betydendeekstrakranielle skader Hvis ikke relevant gøres sv.t. > 0,10 µg/l Normal eller unormal Unormal Normal <0,10 µg/l Ja Overflytning til traumecenter med Neurokirurgisk afdeling Indlæggelse til observation 24 timer Overvej kontakt til neurokirurgisk afdeling Gentag CT ved fald i GCS 2 points eller anden neurologisk forværring Udskrives med mundtlig og skriftlig information OBS: Nogle patienter kan have behov for indlæggelse af andre årsager end hovedtraumet Ja

Serum S-100B ET LAVMOLEKYLÆRT KALCIOUMBINDENDE PROTEIN, DER OVERVEJENDE FINDES I HJERNENS ASTROCYTTER (STØTTECELLER) OG KUN I MEGET SMÅ KONCENTRATIONER I LIQUOR OG SERUM

Serum S-100B FORHØJEDE VÆRDIER I SERUM VIL I MANGE TILFÆLDE VÆRE FORENELIG MED STRUKTUREL HJERNESKADE, MEN

Serum S-100B FORHØJEDE VÆRDIER KAN FOREKOMME VED EKSTRAKRANIELLE SKADER KORT HALVERINGSTID PÅVIRKES IKKE AF ALKOHOLKONCENTRATIONEN I BLODET

Serum S-100B NORMAL VÆRDI DOKUMENTERER AT DER IKKE FORELIGGER EN STRUKTUREL INTRAKRANIEL SKADE

Visitation af voksne ( 18 år) med et hovedtraume indenfor 24 timer Svært GCS 3-8 Moderat GCS 9-13 Let (høj risiko) GCS 14 15 Nej Nej og mindst en af følgende: Nej og kombinationen af: Nej eller Nej Antikoagulations- behandling eller kendt koagulationsforstyrrelse Kliniske tegn på kraniebrud Fokale neurologiske udfald Kramper efter traumet Shuntbehandlet hydrocephalus Let (moderat risiko) GCS 14 15 Alder 65 år og Trombocyt-hæmmende behandling Let (lav risiko) GCS 14 15 og mindst en af følgende: Mistænkt eller observeret bevidsthedstab Gentagne opkastninger Minimal GCS 15 Ja Ja Ja Ja CT-skanning CT-skanning Alternativt indlæggelse i mindst 12 timer 0,10 µg/l Serum-S100 B Kun relevant, hvis < 6 timer efter traumet og Ingen betydendeekstrakranielle skader Hvis ikke relevant gøres sv.t. > 0,10 µg/l Normal eller unormal Unormal Normal <0,10 µg/l Ja Overflytning til traumecenter med Neurokirurgisk afdeling Indlæggelse til observation 24 timer Overvej kontakt til neurokirurgisk afdeling Gentag CT ved fald i GCS 2 points eller anden neurologisk forværring Udskrives med mundtlig og skriftlig information OBS: Nogle patienter kan have behov for indlæggelse af andre årsager end hovedtraumet Ja

Det er hul i hovedet at cykle uden cykelhjelm