Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Aalborg Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54693 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Tilbud til borgere med type 2 diabetes sårbare grupper Tilbud til borgere med smerter i ryggen Indførelse af RambøllCare sundhedscentermodul Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Sundhed og Bæredygtig Udvikling Leder af Sundhedscenter Aalborg: Vibeke Kræmmergaard, vimk-sbu@aalborg.dk Gerda Jakobsen, konsulent, 9931 1911, gj-sbu@aalborg.dk 1
Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 25. marts. 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning 1/8 2013 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Af mail pr. 16. oktober 2012 fik Aalborg Kommune tilladelse til at overføre resterende uforbrugte midler til 1/8 2013. I det nedenstående er de tre projekter indenfor dette projektnummer beskrevet hver for sig i følgende rækkefølge: Tilbud til borgere med type 2 diabetes sårbare grupper Tilbud til borgere med smerter i ryggen Indførelse af RambøllCare sundhedscentermodul Tilbud til borgere med type 2 diabetes sårbare grupper (Af mail 12. januar 2012 fik Aalborg Kommune tilladelse til at ændre målgruppen til også at omfatte borgere i risiko for at udvikle diabetes) Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Indsatsen i projektet - både den brede indsats omkring rekruttering og tidlig opsporing og selve kurserne for etniske minoriteter indgår som en del af Aalborg Kommunes samlede indsats omkring social ulighed i sundhed samt som supplement til kommunens traditionelle diabetesrehabilitering. Projektets indsats omkring tidlig opsporing og rekruttering er tænkt sammen med Aalborg Kommunes generelle indsats i udsatte boligområder og på virksomheder med mange lavtuddannede. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Målgrupper: Den sårbare patient der vil blive fokuseret på borgere Med anden etnisk baggrund Sindslidende 2
Udviklingshæmmede Ældre med komplekse sygdomsbilleder Efterfølgende besluttede Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling at puljemidlerne primært skulle anvendes til borgere med anden etnisk baggrund. Den oprindelige målsætning i projektansøgningen er at understøtte sårbare borgergrupper med type 2 diabetes: At identificere borgere med særligt behov for støtte At understøtte borgerens mulighed for egenomsorg, og dermed forebygge komplikationer, samt uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser At støtte borgeren i kontakten til det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen jf. udfyldningsaftalens opgavefordeling At koordinere indsatsen for borgeren internt i Aalborg Kommune At samarbejde med sygehuset i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse At sikre, at de nødvendige kompetencer blandt medarbejderne er til stede i samarbejde med sygehus og praksissektoren. Forvaltningen ansøgte senere Sundhedsministeriet om godkendelse af ændring af kursustype til også at omfatte borgere i risiko for at udvikle type 2 diabetes og ikke kun diagnosticerede borgere. Sundhedsministeriet godkendte denne ansøgning 11. januar 2012. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Opstart/rekruttering: Projektteamet som består af sygeplejerske, diætist og en fysioterapeut har i starten af projektperioden brugt en del ressourcer på rekruttering af borgere til kurserne. Teamet har anvendt to sundhedsformidlere med henholdsvis sudanesisk og somalisk baggrund. Projektteamet har taget utraditionelle metoder i brug. Plakater på somalisk og arabisk ophængt rigtig mange steder i byen (biblioteker, lægehuse, moskeen, grønthandlere, skoler, apoteker, sprogcentret, vaskerier i boligforeninger mv.) Pjecer på somalisk og arabisk uddelt samme steder som ovenfor samt til kommunens personale, som har borgerkontakt til målgruppen Infoskærme i metrobusserne med kort besked på arabisk og somalisk Info om tilbuddet oplæg og nyhedsbrev til kommunale aktører, integrationsråd, lægekontaktudvalg, sygehus mv. Information om tilbuddet på nordjysksundhed.dk, som er en informationsplatform for fagfolk i de nordjyske kommuner, nordjyske sygehuset og praktiserende læger. Lang række af blodsukkermålinger i boligområder, sprogcentre, indkøbscentre, kvindeforening, vaskerier mv. Information i sundhedsformidlernes personlige netværk. Oprettelse af Zumbahold for etniske kvinder med efterfølgende målinger med henblik på rekruttering Diabeteskursus: I projektperioden har der været 4 kursusforløb: 2 kurser for somaliske kvinder, som har været for deltagere med konstateret type 2 diabetes. Disse 3
kurser har været over 12 gange á 3 timer.. Kurserne har haft fokus på at give viden om, hvad er diabetes for en sygdom og hvad kan man selv gøre for sin sygdom med hensyn til mad og medicin. Motion har været en stor del af kurserne og kursisterne har lært, hvordan de kan få mere motion ind i hverdagen hjemme. Samtidig har der været praktiske øvelser omkring madlavning, hvor fokus har været på, hvordan deres egen traditionelle mad kan laves sundere. Generelt har kurserne haft følgende indhold: - Sundhedssamtale - Fysisktræning - Kostvejledning - Undervisning i håndtering af sygdommen - Støtte til at deltage i varigt motionstilbud Pt. og resten af foråret kører der 2 kursus dels for tamiliske mænd og kvinder og dels for bosniske mænd og kvinder, som er i risiko for at udvikle diabetes 2. Udover disse kursustyper, som er sammensat ud fra Sundhedscenter Aalborgs traditionelle diabetesrehabiliteringshold, så har projektet også lavet forsøg med andre typer af undervisning familieorienteret sundhedsundervisning og rene motionshold. Opfølgning: Kvinderne har fået tilbud om opfølgning efter 3 måneder med mulighed for vejning og måling af langtidsblodsukker. Opfølgningen har også til hensigt at give kvinderne ny motivation til at fastholde sund livsstil. Bredspektret indsats i 2012 tidlig opsporing: På baggrund af store problemer med at rekruttere borgere med anden etnisk baggrund, som allerede er diagnosticerede med type 2 diabetes, valgte projektteamet at satse på en bred indsats, som bestod af intensiv tidlig opsporing gennem åben rådgivning på bibliotekerne beliggende i udsatte boligområder, sundhedstjek i udsatte boligområder og på virksomheder med mange lavtuddannede med mulighed for måling af blodtryk, blodsukker, BMI, fedtprocent, lungefunktion, kulilte og kondition og generel proaktiv rekruttering og samtaler i Aalborg Øst. Sidstnævnte i samarbejde med andre af kommunens medarbejdere i Aalborg Øst, foreninger, arbejdspladser, organisationer mv. Indsatsen har givet mulighed for en lang række af samtaler med borgere omkring tidlig opsporing af diabetes. Indsatsen har ikke kun givet mulighed for samtaler med en lang række af borgere med anden etnisk baggrund end dansk, men også andre sårbare grupper som borgere med psykiske problemer, misbrug mv. Derudover har projektet lavet forsøg med familiekurser, hvor familier med anden etnisk baggrund sammen med børnene har sat fokus på kost og motion. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektets oprindelige målsætninger: At identificere borgere med særligt behov for støtte 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4
o Projektet har i den grad identificerede en gruppe af borgere som på baggrund af sproglige vanskeligheder og på baggrund af manglende kropsforståelse har haft svært ved at tage hånd om egen omsorg og har haft svært ved at begå sig i sundhedsvæsenet. At understøtte borgerens mulighed for egenomsorg, og dermed forebygge komplikationer, samt uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser o Både i kurserne og i de nye aktiviteter omkring tidlig opsporing har der været fokus på, hvordan borgeren selv via primært mad og medicin kan få kontrol over sygdommen o. Projektet har ikke set på uhensigtsmæssige genindlæggelser, men vi har en formodning om at dette har været en effekt idet flere af deltagerne tilkendegiver, at de nu har fået styr over medicin forbrug. At støtte borgeren i kontakten til det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen jf. udfyldningsaftalens opgavefordeling o Der har til kurserne været tilknyttet somalisktalende sundhedsformidler. Sundhedsformidleren har blandt andet haft til formål at hjælpe deltageren med kontakten til blandt egen læge. At koordinere indsatsen for borgeren internt i Aalborg Kommune o Denne målsætning er til dels imødekommet idet sundhedsformidleren har haft mange forskellige roller både i forhold til deltagernes relation til sundhedsvæsenet, men også i forhold til jobcenter, socialforvaltning mv. I 2013 indledes et samarbejde med Jobcenter integration og Sprogcentret, som vil styrke denne koordination. At samarbejde med sygehuset i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse o Både almen praksis og de relevante afdelinger på Sygehuset har fået tilsendt pjecer, nyhedsbreve mv. om kurserne. At sikre, at de nødvendige kompetencer blandt medarbejderne er til stede i samarbejde med sygehus og praksissektoren o Indtil videre er det kun internt på Sundhedscentret, at der har været fokus på at sprede viden om de særlige vilkår og forhold, der gør sig gældende, når udsatte etniske minoriteter skal have sundhedstilbud på Sundhedscentret. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater I forhold til den oprindelige plan for projektet skulle der være afholdt en del flere kurser. Men det blev hurtigt tydeligt, at opsporing og rekruttering var langt vanskeligere end først antaget og at mange utraditionelle metoder skulle i brug. Projektteamet har brugt meget lang tid på rekruttering, som beskrevet i spørgsmål 1. På trods af, at der i projektet er afholdt langt færre kurser end forventet har kurserne levet fuldt op til de forventninger, som der i projektet har været til udbyttet af kurserne (se målsætninger). Der er lavet en interviewundersøgelse blandt deltagerne på de 2 første kurser. Overordnet set har kvinderne været meget tilfredse med kurset. Kvinderne har peget på følgende udbytte af kurset: - Lært at begrænse mængden af fedt og sukker i maden. - Lært at læse madvareetiketter. - Fået kendskab til ernæringsmærker. - Deltagerne er med til at fremme sundheden hos øvrige familiemedlemmer. - Reduceret mængden af medicin på grund af mindre behov. - Større kendskab til diabetes type 2. - Større viden om kroppen og dens organer. 5
- Større fysisk aktivitet specielt med gåture som aktivitet. - Større viden om kalorieforbrænding. (evalueringsrapport vedhæftet) Samtidig viser interviewundersøgelsen, at det har været af stor gavn, at kurset er tilrettelagt særligt med hensyn til kulturelle forhold. (Rapport vedhæftet) I 2012 fik Aalborg Kommune tilladelse fra Sundhedsministeriet til også at rette indsatsen mod borgere i risiko for at udvikle type 2 diabetes. Denne satsning via proaktiv rekruttering, åben rådgivning ved sundhedshjørner og tilbud om sundhedstjek lokalt og på virksomheder har afstedkommet rigtig mange korte samtaler og sundhedstjek. Ca. 450 borgere har fået lavet sundhedstjek og de borgere, som har vist tegn på risiko for udvikling af diabetes har fået rådgivning herom. Konklusionen på indsatserne er i hovedtræk: Meget tidskrævende at rekruttere borgere med anden etnisk baggrund til målrettede diabeteskurser. Det kræver utraditionelle metoder og fungerer bedst ved anvendelse af sundhedsformidlere med samme etniske baggrund. Målrettede kønsopdelte kurser med hensynstagen til sproglige og kulturelle forskelligheder og med hensyn til differentieret kropsforståelser har givet deltagerne kompetencer til at håndtere deres diabetes. Tilbud om rådgivning og sundhedstjek der hvor borgeren bor eller arbejder giver mange kontakter og dermed mulighed for tidligt at opspore udvikling af diabetes. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Aalborg Kommune vil fortsætte med at lave generel tidlig opsporing af diabetes med særlig fokus på udsatte borgere. Denne indsats fortsætter i forlængelse af afslutningen af dette projekt. Samtidig vil Sundhedscentret også fortsætte med at udbyde livsstilshold til borgere med anden etnisk baggrund. Dette vil blive efter behov. Vi har erfaret, at der er en målgruppe, som er meget svære at sluse ind på de almindelige diabeteshold. Aalborg Kommunes tilbud om åben rådgivning og sundhedstjek vil fortsætte med endnu mere fokus på social ulighed i sundhed. Sundhedsrådgivning på virksomheder vil have fokus på de virksomheder, som har mange medarbejdere med anden etnisk baggrund og lavtuddannede i det hele taget. Der er gode erfaringer med samarbejde med taxachaffører og busselskaber. Sundhedscentret har netop indledt et samarbejde med Jobcenter Integration og Sprogcentret med henblik på løbende rekruttering til livsstilshold. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der er gjort en del med hensyn til vidensdeling internt på Sundhedscentret. Dette har betydet, at der er kommet ekstra opmærksomhed på denne målgruppe på Sundhedscentrets øvrige 6
sundhedstilbud. Der er gjort opmærksomhed på kurserne overfor de praktiserende læger og diabetesafdeling på Sygehuset. Der er endnu ikke gjort indsatser for at sprede erfaringer nationalt. Tilbud til borgere med smerter i ryggen Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom På tværs af regionen/kommunen Nedenfor skitseres den udvikling det regionale/kommunale samarbejde har gennemgået i projektperioden. Indsatsen er en del af den samlede indsats for patienter med kronisk sygdom i Nordjylland jf. rammeaftalen for Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser, der er en del af Den generelle Sundhedsaftale for Forebyggelse og Sundhedsfremme herunder Patientrettet Forebyggelse. Tilbud til borgere med smerter i ryggen er Aalborg Kommunes udmøntning af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale på muskel og skeletområdet (dec. 2010), hvor der fokuseres på degenerative sygdomme i rygsøjlen, en af de største grupper inden for området af muskel- og skeletlidelser. Det tværsektorielle Muskel-skeletforum, der ligeledes er en del af den samlede indsats for patienter med kronisk sygdom i Nordjylland, drøfter implementeringsplaner for aftalerne, herunder tilpasning til aktuelle og fremtidige anbefalinger og retningslinjer for borgere med muskel og skeletlidelser. Aalborg Kommune deltager med en repræsentant fra Jobcentersekretariatet, da 1/3 af sygedagpengemodtagerne findes i denne sygdomsgruppe. Der har i Det tværsektorielle Muskel-skeletforum været arbejdet med konsekvenserne af Retningslinjer for visitation og henvisning af patienter med degenerative lidelser i columna (rygsøjlen) (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, dec. 2010). Det reviderede Patientforløb i primærsektoren for patienter med lændesmerter (Marts 2012) fokuserer på de første 8 uger efter at patienten har henvendt sig til sin læge eller kiropraktor med lænderygsmerter. Patienten skal i denne periode følges tæt, hvilket betyder, at den praktiserende læge eller kiropraktoren skal følge op på udviklingen i patientens tilstand efter minimum 2, 4 og 8 uger. Er der ikke sket en bedring i patientens tilstand efter 8 uger, skal denne henvises til et forløb i sekundærsektoren (som kan vare op til 12 uger), inden der evt. tages stilling til operation. Kommunerne skal forestå de samme aktiviteter, som de hidtil har gjort - måske med den forskel, at der med udgangspunkt i en generel hurtigere afklaring af patienterne, vil være et tidligere fokus på fx arbejdsfastholdelse. Den kommunale indsats er i aftalen beskrevet som almen genoptræning, træningstilbud, livsstilsintervention i forhold til rygning, vægttab og misbrugsproblemer, sygedagpengeopfølgning (pension, forsikring og arbejdsskade), arbejdsfastholdelse og tilbagevenden til arbejde. Der foreligger således nu oplæg til en ny sygdomsspecifik, som kommunerne kan tilslutte sig. 7
Øvrige tilbud i kommunalt regi Der er sammenhæng til øvrige tilbud i kommunalt regi, hvor borgere med rygproblemer modtager tilbud efter gældende lovgivning Sundhedslovens 140, hvis borgeren har været indlagt eller til ambulant undersøgelse på sygehuset og der foreligger et lægefagligt vurderet behov for genoptræning. Servicelovens 86, hvis borgeren har behov for kommunal genoptræning / vedligeholdende træning. Overbliksbillede Aalborg Kommunes nuværende samlede indsats til borgere med smerter i ryggen Indsats til ikkesygemeldte eller kortvarigt sygemeldte borgere Træningsenheden i Aalborg Kommune Tilbud til sygemeldte med symptomer i 4-12 uger og mere end 12 uger Arkadens Fysioterapi / Quick Care Vedligeholdende træning for borgere med nedsat fysisk, psykisk og socialt funktionsniveau - Servicelovens 86 Træningsenheden i Aalborg Kommune Genoptræning via Sundhedsloven 140 Træningsenheden i Aalborg Kommune Henvisning eller borger selv direkte hos træningsenheden Undersøgelse Samtale Rehabiliteringsplan Indsats Samarbejde og koordinering med øvrige aktører - læger, arbejdspladser, jobcenter, mv. Henvisning via jobcentret Undersøgelse Samtale Rehabiliteringsplan Indsats max 6 uger Samarbejde og koordinering med øvrige aktører - læger, arbejdspladser, jobcenter, mv. Henvisning /borger selv via bevillingsenhed Undersøgelse Rehabiliteringsplan Indsats Samarbejde og koordinering med øvrige aktører - læger, arbejdspladser, jobcenter, mv. Henvisning via Sygehuset / genoptræningsplaner Undersøgelse Rehabiliteringsplan Indsats Samarbejde og koordinering med øvrige aktører - læger, arbejdspladser, jobcenter, mv. Kram tilbud på Sundhedscentret og Misbrugscenter Tidligere tilbud I perioden 1.7.2008 31.12.2010 havde Aalborg Kommune Solsideprojektet - et tilbud om tidlig og koordineret indsats til borgere med smerter i ryg, nakke og bækken støttet af Forebyggelsesfonden. Dette projekt evalueres af Det nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, men resultaterne af dette er endnu ikke offentliggjort af Forebyggelsesfonden. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med indsatsen er at forbedre borgernes sundhedstilstand ved nedsættelse af smerter, højne funktionsniveauet samt borgernes livskvalitet. bidrage til at nedbringe forbruget af forsørgelsesydelser - herindunder sygedagpenge - og sundhedsydelser. sikre en hensigtsmæssig organisering af indsatsen gennem en sammenhængende og 8
koordineret indsats med samarbejdspartnere i og på tværs af sektorer (læge, speciallæge/sygehuset, rådgivere, arbejdspladser). Målgruppe både sygemeldte og ikke-sygemeldte borgere med smerter på grund af degenerative sygdomme i rygsøjlen bosiddende i Aalborg Kommune. Tilbuddet er ikke betinget af alder eller tilknytning til arbejdsmarkedet. Dog er borgere med ondt i ryggen som følge af osteoporose, traume og inflammatoriske ryglidelser ikke en del af tilbuddets målgruppe. Målgruppen er endvidere præciseret i forhold til symptomernes og sygemeldings varighed. Borgere med smerter i ryggen i mere end 4 uger tilbydes et korterevarende tilbud hos Træningsenheden Aalborg Kommune. Dette vedrører således både borgere i job, sygemeldte som endnu ikke er i kontakt med Jobcentret, pensionister, kontanthjælpsmodtagere, arbejdsløse mv. Sygemeldte borgere med smerter i ryggen og i kontakt med Jobcentret tilbydes indsats hos en privat leverandør, Arkadens Fysioterapi/Quickcare. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Ønsket i den pågældende indsats er at stimulere til høj grad af egenomsorg, motivere til aktivitet og arbejde samt tilbyde træning efter behov. Yderligere har indsatsen en bio-psyko-social tilgang, som både inddrager biologiske, psykiske og sociale årsager til og følger af sygdom. Borgere med smerter i ryggen i mere end 4 uger tilbydes et korterevarende tilbud hos Træningsenheden Aalborg Kommune 3. Dette vedrører således både borgere i job, sygemeldte som endnu ikke er i kontakt med Jobcentret, pensionister, kontanthjælpsmodtagere, arbejdsløse mv. Det korterevarende tilbud indeholder: 1 ½ time til undersøgelse og samtale (ved komplicerede tilfælde mulighed for supplerende undersøgelse). Undersøgelsen suppleres med spørgsmål vedr. behov for KRAM-tilbud. 2 time til introduktion til egenomsorg, ergonomi og træningsprogram, som foregår ved holdundervisning med 8 borgere over 2 kursusgange. ½ time til opfølgende kontrol. 2 Timer til vejledning på arbejdspladsen. Tilbuddets længde kan dog være kortere. Sygemeldte borgere med smerter i ryggen i 4-12 uger samt mere end 12 uger tilbydes et længerevarende forløb hos Quick Care/Arkaden. Disse borgere er ligeledes i kontakt med Jobcentret. Det længerevarende tilbud indeholder: Undersøgelse og samtale. Undersøgelsen suppleres med spørgsmål vedr. behov for KRAMtilbud. 10 timer om ugen til egenomsorg4, ergonomi og træningsprogram, som foregår på hold over 4 kursusgange, eller individuelt ved særlige behov. Justering af træningsprogram og individuel samtale hver 2. uge. 3 Herefter Træningsenheden. 4 Egenomsorg omfatter bl.a. evnen til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser som følge af rygsmerter samt evne til at skulle forebygge yderligere forværring af disse. 9
Tilbagemeldinger gives løbende til rådgiver ift. tilbagevenden til arbejde Som dokumentation for indsatsen, har begge enheder afleveret det anvendte undervisningsprogram. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 5 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 6 og patientoplevede erfaringer Evalueringsrapport er vedlagt som bilag. I denne er undersøgelsesresultaterne sammenfattet således: Populationsbeskrivelse Fordelingen mellem mænd og kvinder er så godt som ligeligt fordelt ved borgerne tilknyttet Quick Care/Arkaden, mens kvinder udgør 61 pct. og mændene 39 pct. hos borgerne tilknyttet Træningsenheden. Sammenlagt er aldersgennemsnittet for rygtilbuddet 45,5 år. Gennemsnittet ligger for borgere tilknyttet Quick Care/Arkaden på 43,4 år, mens den hos borgere tilknyttet Træningsenheden ligger på 47,6 år. I den 2-årige projektperiode forekom 460 afsluttede forløb hos Quick Care/Arkaden, og 272 afsluttede forløb hos Træningsenheden. 21,7 pct. af borgerne tilknyttet Quick Care/Arkaden er efter endt forløb raskmeldte og ophørt med sygedagpenge, mens 12,8 pct. er delvis raskmeldt. Yderligere er 11,7 pct. af borgerne tilknyttet Quick Care/Arkaden overgået til virksomhedspraktik efter endt forløb. Forsørgelsesydelser Der ses en fald i antallet af borgere, som modtager forsørgelsesydelser efter afslutning på det længerevarende rygtilbud. Dette kan indikere, at det længerevarende rygtilbud har været medvirkende til at nedbringe forbruget af forsørgelsesydelser. Der ses et uændret forbrug af forsørgelsesydelser hos borgere tilknyttet det korterevarende rygtilbud efter rygtilbuddets afslutning. Dette kan indikere, at det korterevarende rygtilbud har været medvirkende til at forebygge forbruget af forsørgelsesydelser. Sundhedsydelser Antallet af indlæggelser, ambulante besøg samt ydelser hos almen praktiserende læge/speciallæge er pr. borger mindskes fra før rygtilbuddets start til ½ år efter rygtilbuddets afslutning afslutning. Dette indikerer dermed, at rygtilbuddet hos både Træningsenheden og Quick Care/Arkaden kan have været medvirkende til at nedbringe forbrugt af sundhedsydelser. Spørgeskemaundersøgelse Det forekommer, at 13 pct. har afbrudt er forløb hos Quick Care/Arkaden, mens dette gælder 24,2 pct. hos Træningsenheden. 87 pct. af borgerne tilknyttet Quick Care/Arkaden har gennemført et fuldt forløb, mens dette er gældende for 75,8 pct. hos Træningsenheden. 5 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 6 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 10
7,4 pct. har deltaget i et andet tilbud med fokus på træning af ryggen, mens 92,6 pct. ikke har deltaget i et sådan forløb. 92,2 pct. af respondenterne er ved tilbuddets start i høj risiko for udvikling af langvarig smertetilstand og nedsat funktionsevne, mens kun 6 pct. er i moderat risiko og kun 1,8 pct. i lav risiko. Størstedelen af respondenterne i spørgeskemaundersøgelsen synes ikke at have fået information om KRAM-tilbud ved 1. samtale. Dette gælder både ved kostvejledning, rygestopkurser, alkoholsamtaler og sundhedstjek. Der ses en tendens til, at flere respondenter tilknyttet Træningsenheden modtager mere information om et sundhedstjek end respondenter tilknyttet Quick Care/Arkaden. Det ses en tendens til, at respondenter tilknyttet Træningsenheden i højere grad deltager i et sundhedstjek end respondenter tilknyttet Quick Care/Arkaden. Størstedelen af respondenterne har ikke overvejet at deltage i et eller flere af KRAMtilbuddene, som tilbydes på Sundhedscenter Aalborg. 39,2 pct. af respondenterne har oplever en forbedring ift. svære fysiske aktiviteter og dermed også en forbedring af respondenternes funktionsniveau. Sammenlagt ses en forbedring hos 53,8 pct. af respondenterne ift. lettere fysiske aktiviteter og dermed også en forbedring af respondenternes funktionsniveau. 45,5 pct. af alle respondenterne oplever en nedsættelse af smerter. Sammenlagt ses en forbedring af respondenternes livskvalitet ift. at kunne sove uden smerter ved 38,2 pct. af respondenterne. Der ses en forbedring af respondenternes humør efter deltagelse i rygtilbuddet, og dermed også en forbedring af den enkeltes livskvalitet, ved sammenlagt 53,9 pct. af respondenterne. Sammenlagt ses en forøgelse af respondenternes livskvalitet ift. at kunne deltage i sædvanlige sociale aktiviteter ved 35,9 pct. af respondenterne. Der ses en forbedring hos respondenterne ift. at have energi og kræfter til det ønskede efter deltagelse i rygtilbuddet, og dermed også en forbedring af den enkeltes livskvalitet, ved sammenlagt 40,8 pct. af respondenterne. Sammenlagt ses en forøgelse af respondenternes livskvalitet ift. at kunne varetage et job som normalt ved 37,8 pct. af respondenterne. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater På baggrund af ovenstående vurderes målene for tilbuddet til borgere med smerter i ryggen indfriet. Ud fra spørgeskemaundersøgelsen fremgår det, at rygtilbuddet har bidraget til nedsættelse af smerter, højne funktionsniveauet samt borgernes livskvalitet. Det skønnes derfor, at borgernes muligheder for at vende tilbage til arbejdet er blevet forbedret efter deltagelse i rygtilbuddet. Derudover ses det efter en undersøgelse af borgernes sundhedsydelser, at rygtilbuddet kan have bidraget til at nedbringe forbruget heraf. Ligeledes kan det længerevarende rygtilbud have bidraget til nedsættelse forbruget af forsørgelsesydelser. Endelig er det på baggrund af ovenstående punkter vurderet, at tilbuddet til borgere med smerter i ryggen har bidraget til egenomsorg samt motiveret til aktivitet og arbejde. Projektet har således givet de forventede/ønskede resultater. Der er dog elementer i undersøgelsesresultaterne, der er anderledes end forventet eller som giver anledning til undring Målgruppen i det tidlige forebyggende tilbud, hvor hovedparten fortsat er i arbejde, er i 11
næsten lige så høj grad i høj risiko for at udvikle langvarige smertetilstande og nedsat funktionsevne som de sygemeldte (87 % mod 97 % hos de sygemeldte) Henvisningsmængden til den tidlige indsats i Træningsindsatsen til ikke sygemeldte/ kortvarigt sygemeldte er stærkt svingende og har krævet løbende PR indsats Borgerne henvises senere fra rådgiverne i jobcentret end forventet og senere end borgerne selv mener, de har behov for. Det var hensigten, at der skulle være en tidlig henvisning af sygemeldte, dvs. så snart de kommer i kontakt med jobcentret. Borgerne er begyndt i tilbuddet efter 11-12 dage mod det forventede servicemål på 7 dage. Tilbuddene har haft et mindre fokus på den psykosociale tilgang og comorbiditet end der var lagt op til. Informationsanalysen vedr. KRAM har vist en lavere informationsgrad eller opfattelse af at have modtaget information, end det var forventet. Det kortvarige tilbud i Træningsenheden har været afviklet over en længere periode end forventet. Det forklares med, at det har taget tid, at samle tilstrækkeligt mange til hold og lave aftaler om arbejdspladsbesøg. Der er et stort forbrug af sundhedsydelser for målgruppen, der dog er faldende i det følgende halvår efter det halvår, hvor tilbuddet er blevet givet set i forhold til forbruget i halvåret før tilbuddet. Men det undrer, at forbruget af sundhedsydelser er så forholdsvis højt også efter en trænings- og behandlingsindsats, og at det er allerhøjst er forbruget at sundhedsydelser i det halvår, tilbuddet bliver givet. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Styregruppen for projektet har på møde d. 21. marts 2013 fremkommet med perspektivering for fremtiden. Styregruppen mener, der fortsat er behov for at følge tilbuddet og videreudvikle på kvaliteten i samarbejdet og indholdet i ydelsen eksempelvis at stimulere til hurtigere og øjeblikkelig henvisning på borgere, der i kontakt med jobcentret gennem ændring af forretningsgange for henvisning analysere årsager til overskrivelse af servicemål justere det tidlige forebyggende tilbud i Træningsenheden, herunder at vurdere om hurtigere mere kontinuerlige forløb er mere hensigtsmæssigt højere grad af målrettet tværfaglig indsats i forhold til den enkelte borger, herunder samarbejde med Sundhedscentret om rutinemæssigt tilbud af sundhedssamtaler fortsat sikre sammenhæng til de reviderede regionale og nationale krav samt målene i Aalborg Kommunes Sundhedspolitik metodeudvikling med højere fokus på den psykosociale tilgang, herunder træning i den svære samtale fx omkring alkoholvaner drøfte i Det kommunalt lægelige Udvalg og Fagligt Forum for Muskel og Skeletlidelser af mulige årsager til det store forbrug af sundhedsydelser. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Det er besluttet, at der vil blive lavet 12
presseomtale artikel fagligt arrangement med særligt fokus på det konkrete samarbejde med arbejdspladserne (Vi afventer afklaring på, om dette kan blive i samarbejde med Fagligt Forum for Muskel og skeletlidelser). Indførelse af RambøllCare sundhedscentermodul Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Sundhedscentermodulet er en del af det elektroniske sundheds- og omsorgssystem Care og har dermed sammenhæng til alle de øvrige indsatser, der registreres data på i systemet. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Indkøb af sundhedscentermodulet skal fremme effektiviteten af det gode tværsektorielle patientforløb for pt. borgere med hjerte-/karsygdomme, KOL, type 2-diabetes, borgere med muskel- og skeletlidelser og de øvrige store sygdomsgrupper gennem elektronisk udveksling af informationen mellem sektorer og enheder i sundhedsvæsenet. Vi forventer med implementeringen af et CARE/sundhedscentermodul at opnå: Flere og ensartede/elektroniske henvisninger Synergieffekter gennem videndeling og effektiv koordinering af de respektive forløb Færre genindlæggelser på sygehus Øget/forbedret dokumentationen af effektive løsninger (at udvikle evidens) At sikre, at opgaveløsningen sker udfra LEON-princippet på tværs af sektorer og enheder Samlet set skal et CARE/sundhedscentermodul medvirke til at sikre effektive patientforløb set fra både borgerens, den praktiserende læges, sygehusets og kommunens synsvinkel. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling De væsentligste tiltag består i: Indkøb og implementering af Sundhedsmodul til KMD Care, samt uddannelse af medarbejdere i brugen af det 13
Indkøb og implementering af KMD Cares Borgerportal Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 7 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 8 og patientoplevede erfaringer Systemet er under stadig udvikling og tilpasning. Med udgangspunkt i ovenstående målsætninger i punkt 2 kan følgende foreløbige erfaringer fremhæves: Andelen af elektroniske henvisninger til Sundhedscenter Aalborg er steget fra 20% i januar 2011 til 62% i januar 2013. Der arbejdes fortsat med at forbedre denne andel. Synergieffekterne og videndelingen opstår, når alle borgernes informationer og målinger fremgår af samme system, således at resultaterne kan bruges af alle medarbejderne på tværs af teams. Samtidig kan borgerens tilbud på Sundhedscenter Aalborg og visiterede ydelser koordineres mellem kommunens forvaltninger i kalender-systemet Sundhedsmodulet som en del af KMD Care understøtter et sammenhængende patientforløb, da der er mulighed for at modtage elektroniske henvisninger og informationer på tværs af sektorer Registrering og dokumentation på Sundhedscenter Aalborg gennemgår en kontinuerlig kvalitetsudviklingsproces med Care Sundhedsmodul, der understøtter muligheden for at analysere effekter af patientrettet såvel som borgerrettet rehabilitering; det være sig både kliniske og økonomiske effekter 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Af praktiske og tekniske årsager er projektet blevet forsinket ift. den oprindelige tidsplan. Målsætningerne og forventningerne til resultaterne, når systemet er fuldt implementeret og funktionsdygtigt er uændrede. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Konkrete erfaringer med implementering af Sundhedsmodulet i KMD Care kan i høj grad anvendes i forhold til implementering af Borgerportalen i KMD Care. Samtidig har erfaringerne og resultaterne kunnet anvendes i forhold til udvikling og implementering af andre lignende systemer. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Lokalt: Registreringerne fra Sundhedsmodulet indgår som en fast del af forvaltningens ledelsesinformation til både Forvaltningsledelsen og det Politiske Udvalg. 7 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 8 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 14
Nationalt: Udvalgte nøglepersoner fra hele Aalborg Kommune indgår i erfa-grupper og lignende samarbejde med både KMD og repræsentanter fra andre kommuner, der anvender KMD Care, omkring de enkelte moduler, herunder også Sundhedsmodulet og Borgerportalen 15