Afdeling: Endokrinologisk afdeling M Udarbejdet af: EBP-Net Journal nr.: E-mail: anne.holm.nyland@ouh.regionsyddanmark.dk Dato: 10. oktober 2011 Telefon: 6541-3145 Notat Notat vedr. forskellige sundhedspædagogiske metoder Udarbejdet af EBP-Net, Endokrinologisk afdeling M Metoder Beskrivelse Sundhedspædagogiske perspektiver Motivationssamtalen Metoden er udviklet Miller og Rollnick i 1983, og der er fortløbende sket en teoriudvikling. Motivationssamtalen er en sundhedspædagogisk tilgang med målrettet og patientcentreret vejledning med fokus på at igangsætte en adfærdsændring. Motivationssamtalen er designet til at opdage, afklare og løse ambivalens og til at erkende fordele og ulemper ved forandring. Samtaleformen er både et sæt af teknikker og en vejledningsstil, hvor det er væsentligt at støtte patienten i dennes tro på, at han/hun er i stand til at stræbe efter og at opnå et specifikt mål. Det handler om at stille åbne spørgsmål og at lytte. De fire principper er: Udtryk empati Udvikling af diskrepans Støt troen på egne evner En forudsætning for anvendelse af motivationssamtalen er, at den sundhedsprofessionelle er trænet i metoden. Relationen mellem klient og sundhedsprofessionel er af afgørende betydning for, om klientens motivation for forandring øges eller mindskes i løbet af samtalen. I sin optimale form rummer motivationssamtalen flere sundhedspædagogiske metoder som deltagerinvolvering, dialog, handlekompetence og betingelser for reel handling. Motivationssamtalen anvendes primært i individuel sammenhæng. Der er tale om to patientcentrede begreber: Forandringsudsagn, der indikerer, at patienten er motiveret for en ændring og status Quo udsagn, der indikerer, Kommentarer Motivationssamtalen opfattes som en vigtig del af enhver form for patientuddannelse. Fokus er adfærdsændring, hvorfor der er en risiko for et snævert sundhedsbegreb! Skal man bruge motivationssamtalen kræves det, at patienten har lyst til at ændre sin adfærd. Som sundhedsprofessionel skal man hjælpe patienten med at frembringe patientens egne argumenter for en forandring. Det kræver stor indsigt i patientforløbet at kunne frembringe disse argumenter, herunder at afklare patientens forståelse af sundhed. Her kunne der ligge nogle etiske udfordringer. Anvendes motivationssamtalen korrekt, skønnes der at være evidens
2 Guidet egenbeslutning Undgå diskussion Metoden er anerkendt og der er udført randomiserede studier inden for forskellige klinient/patientgrupper, hvor metoden er anvendt og evalueret. Guidet Egenbeslutning (GEB) er en forskningsbaseret model, der udspringer af Vibeke Zoffmanns Ph.d. afhandling fra 2007. Modellen bygger på teorier om forandring, motivation, problemløsning og empowerment. GEB er udviklet på baggrund af Grounded Therory studier med svært regulerbare type 1 diabetespatienter. GEB modellen guider patient og sundhedsprofessionel igennem en gensidig erkendelses- og beslutningsproces. Patientens erkendelser og beslutninger har status af mål. Patienten tager egne beslutninger og iværksætter selv sine handlinger mhp. at nå målet. Den sundhedsprofesionelle er facilitator i processen. GEB metoden bygger bl.a. på nogle refleksionsark, som patienten udfylder før første samtale og siden hen undervejs i forløbet. Refleksionsarket guider patienten til at ud- at patient ikke er motiveret. I forandringsudsagnet ligger en forpligtelse. Motivationssamtalen som metode er tænkt som et kortere forløb, der søger at afdække ønsket om en adfærdsændring. Motivationssamtalen indebærer fx ikke undervisning i nye færdigheder. Ved behov for yderligere sundhedspædagogiske tiltag er det relevant at inddrage andre sundhedspædagogiske metoder til forandring. GEB kan anvendes af sundhedsprofessionelle, der kender den teoretiske baggrund for modellen og er trænet i at anvende den. GEB kan anvendes både individuelt og i grupper. Modellen er udviklet til patientuddannelse ved kronisk sygdom. Patientinvolvering, dialog og udvikling af handlekompetencer er omdrejningspunktet. GEB kræver, at sundhedspersonalet er i stand til at skabe empowerment omkring patientens adfærdsændringer. GEB omfatter nogle tekniske redskaber, hvor man skal anvende forskellige papirer som dialog- og refleksionsark. Det fordrer uddannelse af personalet for, at metoden har effekt jf. Rubak et al. Ved længerevarende patientforløb kan motivationssamtalen som metode ikke stå alene. Metoden er omfattende og forandringsprocesser sker over tid. Anvendelse af GEB metoden stiller krav om uddannelse og supervision til de sundhedsprofessionelle. Metoden fokuserer på individet og den enkelte er derfor selv ansvarlig for eventuelt at inddrage omgivelserne. Der kan være tvivl om, i hvilken udstrækning metoden er overførbar til klinisk praksis. Der findes p.t. ikke publicerede, videnskabelige studier, hvor andre forskere har anvendt GEB som metode. Evidensen for effekten skønnes sparsomt belyst
3 trykke tanker og følelser. Refleksionsarket er baggrund for, at den sundhedsprofessionelle og patienten har en fælles indsigt i og forståelse for patientens situation. GEB fokuserer primært på, hvordan den enkelte patient kan gøre noget for at forbedre sin situation. og metoden forudsætter, at patienten kan forstå papirerne og ønsker at anvende den tid, der skal til for at udfylde diverse skemaer mellem konsultationer. Konfluent Pædagogik Konfluent pædagogik står for en arbejdsmetode, hvor processerne i undervisning og læring flyder sammen, og hvor kognitive, affektive og psykomotoriske aspekter integreres. Processerne sigter mod et mål, som den enkelte bevidst vælger. Erfaringslære vægtes, og det enkelte menneske indeholder enorme ressourcer, som gennem undervisning og vejledning kan frigøres til gavn for den enkelte, dennes medmennesker og samfundet. Målet med anvendelse af konfluent pædagogik er, at patienten opnår empowerment - udvikler personlige kompetencer og tager ansvar for at træffe bevidst valg i relationen til sin sygdom. Vejledningen tilrettelægges således, at personen i princippet selv efterspørger ny viden, således at det giver mening for den enkelte. Når man opdager noget, får man ny indsigt. Med ny indsigt kommer større ansvar, og man kan således ikke længere undskylde sig med, at man ikke ved. Det indebærer, at man må ændre standpunkt, hvilket ikke er let. Det er således ikke alt, man har lyst til at opdage! Solen som model for et pædagogisk refleksionsredskab benyttes i nogen udstrækning på afdelingens diabeteskursus. Redskabet hjælper den enkelte deltager til at reflektere over tanker og følelser i relation til et givent emne. Dermed danner det baggrund for den videre undervisning/vejledning. Metoden blev anvendt i et projekt, der blev gennemført i afdeling M og afrapporteret i 2008. Der er ikke fundet nyere publicerede studier, der understøtter brugen af konfluent pædagogik. En del af afdeling M s personale modtog i forbindelse med projektet undervisning og vejledning i relation til konfluent pædagogik. Efterfølgende har nyansatte sygeplejersker fået en indføring i teori og metode. Det er ikke evalueret, om personalet i afdeling M reelt underviser og vejleder i overensstemmelse med teori og metode relateret til Konfluent pædagogik. Evidensen for effekt af Konfluent Pædagogik som sundhedspædagogisk metode er ikke dokumenteret i nyere tid.
4 Calgary Cambridge model Calgary Cambridge modellen (CC) for kommunikationstræning er evidensbaseret og anvendes på lægestudiet i en række lande. Modellen er udviklet af Kurtz, Silverman og Draper i1998. Metoden baserer sig på, at indlæring af specifikke kommunikationsfærdigheder skal trænes i tæt sammenhæng med udvikling af andre kliniske færdigheder. Fokus at sætte struktur på samtalen (den medicinske konsultation) ved at gennemgå følgende punkter: indlede samtalen, indhente information, undersøgelse, formidle information/lægge en plan, afslutning. CC indeholder en guide der består af 75 punkter, man som sundhedsprofessionel kan/bør følge. En overordnet guideline for en konsultation indeholder følgende punkter: Indledning Etablere kontakt Sætte dagsorden Indsamling af information Udforskning af patientens problem Yderligere færdigheder for at forstå patientens perspektiv Skabe struktur Skabelse af en tydelig struktur på samtalen Tillad og styr samtalens flow Opbygge et forhold Bruge et passende kropssprog Udvikling af forholdet Involvering af patienten Information og planlægning: Fremlæggelse af den korrekte og mængde og type af information Der foreligger evidens for, at effekten af kommunikationstræning vha. simulerede patienter, videobånd, små grupper og feedback, som det praktiseres i Calgary-Cambridge metoden, virker. Der foreligger forskningsmæssig støtte for vigtigheden af de indholdsmæssige elementer i Calgary- Cambridge modellen, samt at kommunikationsfærdigheder generelt trænes mest effektivt i tæt sammenhæng med andre kliniske færdigheder. Evidens går mest på at træningen virker ift. sundhedsprofessionelles kommunikationsfærdigheder og ikke direkte på, om patienterne ændrer adfærd. Metoden synes noget stereotyp og den sundhedsprofessionelle fremstår dominerede part i samtalen. Der kan være risiko for en skævvridning i dialogen/relationen.
5 Støtte til genkaldelse og forståelse af information Opnåelse af en fælles forståelse, at inkludere patients perspektiv Planlægge fælles beslutningstagning Afslutte samtalen: Fremadrettet planlægning Sikre en passende afslutning Flere muligheder i forbindelse med information og planlægning Diskussion af holdninger og vigtighed af problemer Forhandling af flere mulige handlingsplaner Diskussion om undersøgelse og procedurer Litteratur: Basset B, Nicolajsen LS, Skøtt LS, Larsen ME. Empowerment i diabetesskolen. Sygeplejersken 2008;24:43-4 Bassett B, Larsen ME, Nicolajsen LS, Skøtt LS. Implementering af konfluent pædagogik som metode til at opnå empowerment hos personer med diabetes. Intern rapport. Odense Universitetshospital 2008 Grabowski D, Brun Jensen B, Willain I, Zoffmann V, Schiøtz ML. Sundhedspædagogik i patientuddannnelse. Steno Center, Gentofte 2010 Grenstad N. M. Å lære er å oppdage. Didakta, Nordisk Forlag, Oslo 1986
6 Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J. & Draper, J. 2003, "Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching:Enhancing the Calgary-Cambridge Guides", vol. 78, no. 8, pp. 802 Miller W, Rollnick S. Ten things that MI is not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 2009;37:129-140 Oversat til dansk ved Rosdahl G: Ti ting den motiverende samtale ikke er. Implementing Consulting Group Miller W. Toward a Theory of Motivational Interviewing. Am Psychol. 2009;64(6):527-537 Rollnick S, Miller W. Motivationssamtalen i sundhedssektoren. København, Hans Reitzels Forlag 2009 Rosendahl G. Introduktion til Den Motiverende Samtale. Implementing Consulting Group Rubak S, Sandbæk A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and metaanalysis. Br J Gen Pract 2005;55(513):305-12 Silverman, J. 2009, "Teaching clinical communication: A mainstream activity or just a minority sport?", Patient education and counseling, vol. 76, no. 3, pp. 361-367. Zoffmann V, Harder I, Kirkevold M. En personcentreret kommunikations- og refleksionsmodel. Klinisk Sygepleje 2009(23)3:41-60.