SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE 1
Vejledning Udfyld skemaet med kuglepen så krydset ikke viskes bort. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmål og returnere skemaet i vedlagte svarkuvert med posten, eller ved at aflevere det udfyldte skema til din hjemmehjælper i lukket svarkuvert. Det er vigtigt for undersøgelsens kvalitet og brugbarhed, at alle spørgsmål besvares. Hvis der er et spørgsmål, hvor dit svar ikke helt passer til nogen af svarmulighederne, skal du sætte kryds ved det svar, der passer bedst til din situation. Det er vigtigt, at alle svar udfyldes tydeligt, således at det er nemt at identificere, når det skal tælles sammen. Se herunder hvordan det udfyldes i korrekt form 2
Personlig pleje Først vil vi gerne spørge til den personlige pleje (fx bad, toiletbesøg, vask, af- og påklædning) 1. HVAD SYNES DU OM DEN HJÆLP, DU FÅR TIL: Sæt ét kryds i hver række 1. At gå i bad? 2. At vaske dig? 3. Af- og påklædning? 4. Toiletbesøg? 5. Den personlige pleje samlet set? Praktisk hjælp Nu vil vi gerne spørge til den praktiske hjælp (fx rengøring, tøjvask og indkøb) 2. HVAD SYNES DU OM DEN HJÆLP, DU FÅR TIL: Sæt ét kryds i hver række 1. Hjælpen til rengøring? 2. Hjælpen til tøjvask? 3. Hjælpen til indkøb/ bestilling af dagligvare? 4. Den praktiske hjælp samlet set? 3. Inddrager hjælperne dig i den daglige udførelse af hjælpen? Sæt ét kryds Ja Nej 3
4. Får du leveret ydelsen af kommunen eller af privat leverandør? Sæt ét kryds for hvert område Praktisk hjælp: Privat leverandør Kommunen Personlig pleje: Privat leverandør Kommunen 5. Hvilke områder modtager du kommunal hjemmehjælp fra? Sæt ét kryds Haslev Faxe Maden 6. Hvilken leverandør får du leveret mad fra? Sæt ét kryds Det Danske Madhus (KRAM) Din Private Kok 7. Hvad synes du om maden, du får leveret? Sæt ét kryds Meget god God Hverken god eller dårlig Dårlig Meget dårlig Får ikke leveret mad 4
Praktiske forhold 8. De næste spørgsmål handler om nogle praktiske forhold omkring hjælperne Sæt ét kryds i hver række 1. Er det oftest de samme hjælpere, der kommer hos dig? 2. Er den hjælp, du får, lige god, uanset hvilken hjælper, der kommer i dit hjem? 3. Kommer hjælperne generelt på de aftalte tidspunkter? Kontaktperson i kommunen 9. Hvordan er kontakten til din kontaktperson i kommunen? Sæt ét kryds Meget god God Hverken god eller dårlig Dårlig Meget dårlig Hjælperne 10. De næste spørgsmål handler om de hjælpere, som yder hjælpen Sæt ét kryds i hver række 1. Er hjælperne venlige over for dig? 2. Er hjælperne omsorgsfulde over for dig? 3. Udviser hjælperne respekt over for dig? 5
Din samlede vurdering af hjemmeplejen 11. Hvad synes du samlet set om den hjemmepleje, du modtager? Sæt ét kryds Jeg er meget tilfreds Jeg er tilfreds Jeg er både tilfreds og utilfreds Jeg er utilfreds Jeg er meget utilfreds Det frie valg 12. Hvor vigtigt er det for dig at kunne vælge mellem kommunale og private leverandører? Sæt ét kryds Meget vigtigt Vigtigt Hverken vigtigt eller ikke vigtigt Ikke vigtigt Slet ikke vigtigt 13. Hvor tit kommer der hjælpere hos dig? Sæt ét kryds Flere gange om dagen 1 gang hver dag Flere gange om ugen 1 gang om ugen Hver 2. uge Hver 3. uge eller mindre 6
Om dig Denne del af spørgeskemaet handler om dig. 14. Hvornår er du født? Notér venligst dit fødselsår 15. Hvilket køn er du? Sæt ét kryds Mand Kvinde 16. Hvad er din civilstand? Sæt ét kryds Gift/samboende Enlig/enke/enkemand Ønsker ikke at oplyse 17. Hvor ofte er du sammen med dine pårørende (familie og venner)? Sæt ét kryds Cirka 2 gange om ugen eller oftere Cirka 1 gang om ugen Cirka 1 til 3 gange om måneden Sjældnere Aldrig Ønsker ikke at oplyse 18. Hvordan vil du vurdere dit nuværende helbred? Sæt ét kryds Meget godt Godt Både godt og dårligt Dårligt Meget dårligt 7
Godt liv Hver dag De næste spørgsmål handler om kommunens hverdagsrehabiliteringsprojekt Godt liv Hver dag 19. Har du deltaget eller deltager du i et rehabiliteringsforløb i forbindelse med projektet Godt liv hver dag? Sæt ét kryds Ja Nej 20. Hvis ja: Hvor tilfreds er du med forløbet? Sæt ét kryds Meget tilfreds tilfreds Hverken eller Utilfreds Meget utilfreds 21. Hvis ja: Oplever du, at du bedre kan klare dig selv i hverdagen som følge af forløbet? Sæt ét kryds Ja Nej Tak for hjælpen 8