Side 1/21 Aftale om sammenhængende patientforløb mellem Bornholms Hospital og ældreområdet i Bornholms Regionskommune April 2016 UDSKRIVELSEN STARTER VED INDLÆGGELSEN
Side 2/21 Indholdsfortegnelse: 1. Formål og baggrund for aftalen... 3 2. Ved indlæggelse på BoH... 4 3. Under indlæggelsen... 5 3.1 Plejeforløbsplaner (PFP)... 5 3.2 Korrespondancemeddelser (KM)... 6 3.3 Melding Om Færdigbehandling (MOF)... 6 4. Udskrivning... 7 4.1 Visitationssamtale... 8 4.2 Udskrivningsrapport (USR)... 8 4.2 Udskrivelsesadvis... 8 5. Oversigts flow om kommunikation ved indlæggelse og udskrivelse... 9 6. Udskrivelse af patienter med åben indlæggelse... 10 7. Udskrivelse af terminale patienter der med kort varsel ønsker at komme hjem for at dø... 10 8. Udskrivelse af patienter med en Terminal erklæring... 10 9. Indlæggelse af patient på andre hospitaler og fra andre kommuner... 11 10. Aftale mellem BOH og Borger og Sundhed i BRK vedr. udskrivningskonference / visitationsbesøg på BoH... 11 11. Aftale om tværsektorielle konferencer i forbindelse med et indlæggelsesforløb af særligt svækket ældre medicinsk patient fra plejeboligområdet... 12 12. Procedure for opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse i samarbejde mellem praktiserende læger på Bornholm og Bornholms Regionskommune.... 13 Bilag 1: Opsummering på beskrivelserne af de elektroniske kommunikationsstandarder i marginteksten... 15 Bilag 2: Aftale om tidspunkter for læsning og besvarelse af elektronisk kommunikation.. 18 Bilag 3 Tilgængelighed i BoH og... 18 Bilag 4 Procedure for rekvirering af ikke faglig ledsager for borgere uden pårørende... 19 Oversigt over relaterede dokumenter... 21
Side 3/21 1. Formål og baggrund for aftalen Aftalen 1 handler om samarbejdet ved indlæggelse og udskrivelse mellem Bornholms Hospital (BoH) og Bornholms Regionskommunen (BRK) for de borgere, der har behov for kommunale omsorgsydelser. Formålet er, at sikre borgeren et effektivt og sammenhængende forløb i det samlede udrednings-, behandlings- og plejeforløb. Hospital og kommune ser sig som sammenhængende, samarbejdende organisationer og genindlæggelser undgås i videst muligt omfang. Aftalen skal medvirke til: En rettidig afklaring, formidling af og dialog om borgerens behov ved indlæggelse og udskrivelse baseret på princippet om at udskrivelse starter ved indlæggelsen. Koordination af udskrivningsforløbet mellem de involverede aktører. At sikre at den elektroniske kommunikation er struktureret, præcis, relevant og anvendelig og at den foregår løbende og rettidig. Relevante informationer formidles til borgeren og eventuelt pårørende, og at borgeren ved, hvem der kan kontaktes ved spørgsmål. Kommunikationen mellem hospital og kommune foregår i størst mulig omfang elektronisk og understøttes af følgende centralt fastlagte standarder: Indlæggelses- og udskrivningsadviser o Automatiske genererede informationer mellem hospital og kommuner med oplysninger om indlæggelses- og udskrivelsesdatoer mv. på borger, der er kendt i kommunens Elektroniske Omsorgsjournal (EOJ). Indlæggelsesrapport ILR o Information fra kommunen til hospitalet, der indeholder informationer fra den kommunale elektroniske omsorgsjournal (EOJ) om kommunale kontakter, pårørende, funktionsvurdering, ydelsesoversigt, hjælpemidler samt eventuel medicinstatus indtil det Fælles Medicin Kort (FMK) er implementeret. Plejeforløbsplan PFP o Information fra hospital til kommunen om borgerens forventede færdigbehandlingsog udskrivelsesdato, funktionsevne og om der forventes ændringer i kommunale omsorgsydelser ved udskrivelse. Melding om færdigbehandling MOF o Meddelelse der sikrer, at kommunen modtager tidstro besked om, at en indlagt borger er registreret færdigbehandlet på hospitalet. Udskrivningsrapport USR o Information fra hospital til kommunen om borgerens aktuelle funktionsevne, indlæggelsesforløb og fremtidige aftaler. Korrespondancemeddelelse KM o En elektronisk patientrelateret kommunikation mellem hospital, almen praksis og kommuner der kan bruges, hvor der ikke findes andre strukturerede elektroniske meddelelser til understøttelse af kommunikationen. 1 Aftalen er baseret på regional fastlagt kommunikationsaftale: Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden.
Side 4/21 2. Ved indlæggelse på BoH Når en borger, som modtager hjemmehjælp, sygepleje eller er beboer i plejebolig indlægges, sendes et automatisk indlæggelsesadvis fra BoH til BRK. Når indlæggelsesadvis er modtaget sendes en automatisk Indlæggelsesrapport (ILR) fra BRK til BoH. BRK sender hurtigst muligt efter indlæggelsen en manuel opdateret Indlæggelsesrapport (ILR). Dette sker dagligt og senest kl. 10 for indlæggelser, der har fundet sted indenfor de seneste 24 timer. Følgende papirer medbringes - hvor det er muligt - ved indlæggelse: Medicin 2, specialark vedr. øjendrypning, smøreskemaer, (sår)plejeplaner, stikkeskemaer, døgnrytmeplan o.lign. Afsendelse af ILR understøtter at udskrivelsen starter ved indlæggelsen og ILR danner grundlag for hospitalets planlæggelse af udskrivelsen. Når personale i hjemmeplejen/plejebolig er inddraget ved indlæggelse på BoH og vurderer, at borgeren ved indlæggelsen er så konfus/dement, at BoH ved indlæggelsen får problemer med personidentifikation sætter plejepersonalet i BRK personid. (armbånd) på borgeren. Ved behov for akut afklaring etableres telefonisk kontakt. Kontakten kan etableres af begge parter. Når en borger indlægges via 112 udenom 1813 og BRK s plejepersonale er inddraget tager BRK s plejepersonale telefonisk kontakt til modtagelse. Indlæggelsesadvis: Når en borger indlægges sendes automatisk et advis fra hospitalets patientadministrative system til advissystemet i Care. I adviset står dato og klokkeslæt for modtagelse af advis dato og klokkeslæt for borgerens indlæggelse afsnit borger er indlagt på samt kontakttelefonnummer Der sendes kun advis på borgere, som er henvist til hjemmehjælp-, sygepleje eller plejecentermodulet i KMD Care. Indlæggelsesrapport (ILR) Ved modtagelse af et indlæggelsesadvis på en borger, som får hjemmepleje, sygepleje eller bor i plejebolig, afsendes automatisk en ILR. Den automatiske ILR henter oplysninger om stamdata, ydelser (disponerede ydelser), hjælpemidler, funktionsevne, medicin og afsender disse som en autogeneret meddelelse til afsender af indlæggelsesadvis. Indlæggelsesrapporten opdateres manuelt af plejepersonalet med Evt. opdateret pårørende data og oplysning om pårørende er informeret om indlæggelse Beskrivelse af patientens helbredstilstand Indlæggelsesårsag Kommentarer til aktuelle ydelser og hjælpemidler, besøgshyppighed Evt. opdateret funktionsevne. Er funktionsevne 2 eller derover skal der skrives bemærkninger Evt. kommentarer til medicin Hvis plejepersonalet ikke har yderligere informationer om borgeren end oplyst i den automatiske ILR oplyses dette. Vejledning til udfyldelse findes i BRK s omsorgssystem som instruksfil under kommunikation. Teknisk vejledning til læsning i Opus kan findes i dokumentet "3.11 ILR IndLæggelses- Rapport,Hjemmepleje- Hospitalsmeddelelser.doc". Ligger på BoH's Intranet under IT -> Drg, kodning og registreringspraksis: Opus/GS-vejledninger(RP) 2 Medicinen medbringes, men BoH må ikke anvende allerede dispenseret medicin/dosispakninger - kun medicin i original emballage.
Side 5/21 3. Under indlæggelsen Arbejdsgange og tidsfrister for kommunikation varierer afhængig af indlæggelsens længde. Som det fremgår af nedenstående skelnes mellem: Indlæggelser under 24 timer Indlæggelser op til 72 timer Indlæggelser over 72 timer 3.1 Plejeforløbsplaner (PFP) BoH sender en Plejeforløbsplan PFP til BRK på grundlag af den lagte behandlingsplan. PFP sendes hurtigst muligt til BRK, når plan kendes. PFP understøtter, at udskrivelsen starter ved indlæggelsen og PFP danner grundlag for kommunens planlægning af hjemtagelse og indsats ved udskrivelse. PFP sendes altid på borgere som er ukendte i BRK, og forventes at skulle have hjælp efter udskrivelse. Hvis patienten er indlagt under 24 timer sendes PFP ved ændret funktionsevne og ændret behov for kommunal hjælp. BoH tager telefonisk kontakt til BRK inden udskrivelse, hvis patienten har behov for hjælp indenfor de første 24 timer efter udskrivelse Hvis patienten er indlagt under 72 timer sendes PFP, hvis det vurderes, at borgeren ved udskrivelsen har behov for daglig hjælp og/eller har ændrede behov for kommunal hjælp. PFP sendes senest 48 timer efter indlæggelse. Hvis patienten er indlagt mere end 72 timer sender BoH ikke en PFP indenfor 72 timer, hvis udskrivelsesdato ikke er kendt 3 - men så snart BoH har relevante oplysninger vedr. udskrivelsen. Hvis patienten har behov for hjælp indenfor de første 24 timer efter udskrivning skal BoH være opmærksom på, om PFP er læst og behandlet i visitationen dagen inden udskrivelse. Hvis dette ikke er muligt fx i forbindelse med weekends og helligdage tages telefonisk kontakt til BRK inden udskrivelse. Plejeforløbsplan (PFP) PFP er information fra hospital til kommunen vedr. borgerens forventede færdigbehandlings- og udskrivelsesdato og om der forventes ændringer i de kommunale omsorgsydelser ved udskrivelse. PFP indeholder: Advisering til BRK om forventet indlæggelsesperiode og behandling. Forventet indlæggelsesforløb samt udskrivelsesdato og tidspunkt. Evt. behov for ekstra ydelser ved udskrivelsen. Forventet funktionsevne ved udskrivelse inkl. bemærkninger til funktionsevne hvis funktionsevnen er 2 eller derover. Særlige sygeplejehandlinger = behov for sygepleje. Behov for udskrivningskonference = visitationsmøde inden udskrivelse jf. afsnit 10 Behov for tværsektorielle konferencer vedr. borgere i plejebolig jf. afsnit 11 Behov for opfølgende hjemebesøg efter udskrivelse jf. afsnit 12 Generelt: PFP kan sendes flere gange PFP skal sendes påny såfremt det tidligere oplyste forventet udskrivelsestidspunkt rykkes Der svares ja til behov for visitationsmøde såfremt personalet på BoH skønner, at borger ikke kan udskrives med vanlig hjælp Alle felter skal gennemgås og evt. opdateres, inkl. underskriftsfelt, når der sendes ny opdateret PFP - så det tydeligt fremgår, hvad der er nyt ift. tidligere. Plejeforløbsplaner (PFP) læses og besvares af visitator på hverdage 3 BRK og BoH har som forsøg aftalt, at der alene sendes PFP når borgers behandlingsforløb tilsiger at der kan gives relevante oplysninger vedr. udskrivelse.
Side 6/21 PFP indeholder bl.a. oplysninger om forventet færdigbehandlings 4 - og udskrivelsesdato, funktionsevne ved udskrivelsen, behov for yderligere koordinering ved udskrivelsen fx anmodning om udskrivningskonference/visitationsbesøg, jf. aftale om udskrivningskonference/visitationsmøde i bilag 2. BoH sender en revideret PFP ved væsentlige ændringer i planlagt forløb. Det kan fx være ændring i: Forventet færdigbehandlingsdato tidligere eller senere Funktionsvurderingen bedre eller dårligere Behov for kommunale ydelser/hjælpemidler færre eller flere Ønske om yderligere koordinering Plejeforløbsplan (PFP) - fortsat Teknisk vejledning til udfyldelse i Opus kan findes i dokumentet "3.11 ILR IndLæggelsesRap- port,hjemmepleje- Hospitalsmeddelelser.doc". Dokumentet ligger på BoH's Intranet under IT -> Drg, kodning og registreringspraksis: Opus/GSvejledninger(RP) -> Hjemmepleje- & hospitalsmeddelelser. 3.2 Korrespondancemeddelser (KM) Hvor det er muligt sker dialogen mellem BoH og BRK under indlæggelsen ved brug af Korrespondancemeddelser (KM). Ellers pr. telefon. Overskifter på KM BoH vælger relevant overskrift i emnefelt BRK angiver som overskrift: Vedr. plejeforløbsplan samt afsnittet, hvor patienten er indlagt Tidsfrister På BoH læses KM senest næste hverdag inden kl. 10.00 og besvarer inden kl. 13.00. I BRK læses og besvares KM mindst én gang i hver dag- og aftenvagt. I nattevagten læses og besvares KM hurtigst muligt og inden kl. 13 af dagvagten. Korrespondancemeddelelse (KM) KM anvendes til udveksling af yderligere informationer, hvor det ikke er aftalt at anvende en af de andre meddelelsestyper. Meddelelsen kan oprettes både på BoH og i BRK KM læses og behandles af visitator eller plejepersonale. Teknisk vejledning til KM i Opus kan findes i dokumentet "1.9 Elektroniske korrespondancer.doc". Ligger på BoH's Intranet under IT -> Drg, kodning og registreringspraksis: Opus/GS-vejledninger(RP) -> Hjemmepleje- & hospitalsmeddelelser. 3.3 Melding Om Færdigbehandling (MOF) BoH sender en Melding Om Færdigbehandling (MOF) til BRK, hvis en færdigbehandlet borger ikke kan hjemtages af BRK og BoHs administrative opgaver er udført i et sådan omfang, at disse ikke er til hinder for at BRK kan hjemtage borgeren. MOF udløser betaling i BRK for ventende færdigbehandlede. 4 En patient er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. at behandling er afsluttet eller at indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Definition fra Sundhedsstyrelsen dec. 2009.
Side 7/21 4. Udskrivning For borgere, der har behov for daglig hjælp, en midlertidig døgnplads, hjælpemidler og/eller boligændringer kan udskrivelse først ske, når der er sikkerhed for, at BRK kan hjemtage borgeren. Udskrivelse kan som hovedregel ikke ske til lørdage, søndage og helligdage med mindre dette er aftalt med BRK. Det forhindrer ikke, at der sendes en Melding Om Færdigbehandling (MOF). BRK s visitatorer: Koordinerer udskrivelse til eget hjem eller til midlertidigt ophold. Hvis personalet på afdelingen ser, at en patient har behov for andet eller mere end personlig og praktisk hjælp ved udskrivelsen er det muligt at drøfte problemstillingen med visitator, og visitator kan guide/henvise til rette kommunale myndighed. Kontakt oplysninger til visitationen se Oversigt over hovednumre i BRK Borgere med behov for daglige ydelser fra hjemmeplejen udskrives så vidt muligt tidsnok til, at patienten er ankommet i hjemmet inden kl. 14. Hjemmeplejen kan som udgangspunkt iværksætte hjælp 1 døgn efter, at der er bevilget ændret/øget hjælp på baggrund af visitationssamtale. Sygepleje kan iværksættes straks. I tilfælde, hvor en borger indlægges fra og igen skal udskrives til et midlertidigt kommunalt døgnophold, tilstræbes det, at kommunen efter aftale reserverer den pågældende borgers døgnplads i op til 24 timer. Såfremt BRK har indsigelser i forhold til den forventede færdigbehandlingsdato i Plejeforløbsplan (PFP) besvares denne via Korrespondancemeddelse (KM). Såfremt BRK ikke svarer på PFP inden næste hverdag kl. 10 er den forventede færdigbehandlingsdato at betragte som en gensidig aftale om udskrivelsessdato. BRK kan via en KM meddele BoH, hvornår de forventer hjemtagelse af borgeren. Relevant data udveksles og behandlingsplan lægges så tidligt som muligt således at udskrivelse kan ske når borger er færdigbehandlet under hensyntagen til nedenstående. BoH er ansvarlig for følgende inden udskrivelsen: Nødvendige hjælpemidler er tilstede i borgerens bolig Aftale om madleverance ved gen- og nybestilling At ny medicin (om muligt også håndkøbsmedicin) er bestilt på Apotek, som bliver sendt til borgerens hjemadresse med mindre andet er aftalt. At borgeren har medicin med hjem indtil det er muligt at skaffe ny medicin dog max. 2 dage (ved udskrivelse fredag max. 3 dage). Pårørende er underrettet hvis muligt Patienter, der udskrives til medicinadministration af BRK: Det gælder for alle patienter, der udskrives til medicinadministration af BRK: At BoH dispenserer medicin i plastikposer med klokkeslæt og EPM etiketter på al dispenseret medicin At der dispenseres til og med næste dag kl. 12 At Boh dispenserer ny medicin i plastikposer (1 pose pr. præparat) med hjem til yderligere 1 døgn BoH sikrer: At recepter på al ny medicin er lavet/sendt til apotek og det er aftalt med patient/pårørende, hvor medicinen skal leveres/hentes At det er aftalt med patient/pårørende, at ny medicinen er afhentet/modtaget i hjemmet senest kl. 12 næste hverdag, således at BRK kan opstarte medicinadministration i hjemmet At patient/pårørende er orienteret om, at der skal være doseringsæsker i hjemmet ved ny opstartet medicinadministration af BRK (kan købes i hospitalskiosken) Hvis muligt laves/sendes recepter dagen før udskrivelse med henblik på, at medicin kan afhentes i hospitalskiosken ved udskrivelse BRK sikrer: At medicinadministration startes senest dagen efter udskrivelse
Side 8/21 4.1 Visitationssamtale For borgere i egen bolig er BoH og BRK s visitation gensidig ansvarlig for, at der - ved behov for øget hjælp eller midlertidigt døgnophold ved udskrivelsen - har været afholdt visitationsmøde tidsnok til, at indsatsen kan iværksættes, når borger er færdigbehandlet og udskrives, jf. aftale om udskrivningskonference/visitationsmøde i bilag 2. 4.2 Udskrivningsrapport (USR) BoH sender en Udskrivningsrapport (USR) til BRK inden udskrivelse. USR giver BRK en orientering om den aktuelle indlæggelse m.v. Borgere indlagt under 24 timer kan udskrives uden en USR, hvis borgeren ikke har behov for daglig hjælp og/eller der ikke er faglige informationer fra BoH til BRK. Hvis borgeren skal have hjælp indenfor de første 24 timer efter udskrivelsen sendes USR senest på udskrivningsdagen kl. 13. Hvis borgeren ikke har behov for daglig hjælp kan borgeren udskrives, når USR er sendt, uanset klokkeslæt. Udskrivningsrapport (USR) USR er information fra hospital til kommunen om patientens aktuelle funktionsevne, indlæggelsesforløb og fremtidige aftaler. USR kan med fordel startes op tidligt i indlæggelsesforløbet og opdateres indtil afsendelse på udskrivelsestidspunktet USR indeholder: Aktuel pleje og behandling Funktionsniveau Medicin og recept Fremtidige aftaler Evt. nye hjælpemidler USR og medicinliste medgives borger. Medicinlisten kan ikke skrives ind i USR. USR læses og behandles af plejepersonale i kommunen. Teknisk vejledning til udfyldelse i Opus kan findes i dokumentet 3.13 USR Ud- skrivningsrapport,hjemmepleje- Hospitalsmeddelelser.doc". Dokumentet ligger på BoH's Intranet under IT -> Drg, kodning og registreringspraksis: Opus/GS-vejledninger(RP) -> Hjemmepleje- & hospitalsmeddelelser. BRK læser USR fra BoH 2-3 gange i hver dag- og aftenvagt. I USR angives ved afkrydsning, om der sket medicinændringer under indlæggelse. USR og medicinskema gives med borgeren hjem i papirudskrift. 4.2 Udskrivelsesadvis BoH registrerer udskrivelsen senest 2 timer efter at borgeren har forladt afdelingen. Når borgeren registreres udskrevet afsendes automatisk et udskrivningsadvis til BRK. Udskrivelsesadvis Når borgeren udskrives sendes et udskrivningsadvis til kommunens omsorgssystem. I adviset står dato og klokkeslæt for modtagelse dato og klokkeslæt for udskrivelse hvor borger er udskrevet til hvilket afsnit borger har været indlagt på samt kontakttelefonnummer Hvis borgeren dør under indlæggelsen sendes også et udskrivningsadvis med teksten: "Borger er død."
Se afsnit 4 Se afsnit 3 Se afsnit 2 Side 9/21 5. Oversigts flow om kommunikation ved indlæggelse og udskrivelse Registrering af indlæggelse Automatisk Indlæggelsesadvis Borger kendt i EOJ Indlæggelsesrapport (ILR) automatisk Borger ikke kendt i EOJ Og som har behov for ydelser efter udskrivning Indlæggelsesrapport (ILR) opdateret Indlæggelser op til 24 timer Indlæggelser op til 72 timer Indlæggelser over 72 timer Kvittering via Korrespondancemeddelelse Plejeforløbsplan (PFP) Ved ændrede behov Plejeforløbsplan (PFP) Ved ændrede behov Plejeforløbsplan PFP Revideret Plejeforløbsplan (PFP) Faglig kommunikation via telefon Ad hoc Korrespondancemeddelelse KM Melding Om Færdigbehandling MOF Udskrivningsrapport USR Udskrivningsrapport USR Registrering af udskrivning Automatisk Udskrivningsadvis EOJ: ILR: PFP: MOF: USR: KM: Elektronisk omsorgsjournal Indlæggelsesrapport Plejeforløbsplan Melding om færdigbehandling Udskrivningsrapport Korrespondancemeddelelse Blå: Orange: Grøn: Stiplet ramme: BoH opgave BRK opgave Fælles opgave Efter vurdering/ved behov
Side 10/21 6. Udskrivelse af patienter med åben indlæggelse Proceduren for udskrivelse af patienter med åben indlæggelse følger helt overordnet den sædvanlige procedure for udskrivelse af patienter - med bopæl i eget hjem - med behov for hjemmepleje. Særligt i forhold til patienter med en åben indlæggelse: Det skal fremgå tydeligt i Plejeforløbsplan (PFP) og Udskrivningsrapport (USR), at patienten har en åben indlæggelse. Det tilstræbes, at der etableres telefonkontakt fra BoH-sygeplejersken til hjemmesygeplejersken inden udskrivelse med henblik på at sikre den bedst mulige overlevering. En åben indlæggelse ordineres af en overlæge på BoH. En åben indlæggelse betyder, at: Patienten indlægges direkte på afsnittet udenom modtagelsen Patienten er orienteret skriftligt om hvad tilbuddet åben indlæggelse omfatter, hvordan man kontakter afsnittet Sygdomsrelaterede spørgsmål der ikke relaterer sig til den sygdom, der danner grundlag for den åbne indlæggelse skal rettes til egen praktiserende læge og ved indlæggelse følges de almindelige procedure for indlæggelse via modtagelsen. 7. Udskrivelse af terminale patienter der med kort varsel ønsker at komme hjem for at dø Ved udskrivelse af patienter i den terminale fase - der ønsker at komme hjem for at dø - tilrettelægges et forløb, der i videst muligt omfang tilgodeser patientens ønsker. Også selv om det betyder, at gældende praksis og aftaler ikke kan overholdes. Følgende iværksættes inden udskrivelse: Afsnittet på BoH kontakter telefonisk hjemmeplejen eller plejecenter og laver aftale med sygeplejerske om faglige behov ved udskrivelse Plejeforløbsplan fremsendes så tidligt som muligt inden udskrivelse Udskrivende læge på BoH orienterer telefonisk patientens egen læge om udskrivelsen Epikrise sendes samme dag til egen læge Patienten udskrives med Udskrivningsrapport (USR) og medicinskema. Øvrige forhold, herunder hjælpemidler iværksættes så hurtigt som muligt. 8. Udskrivelse af patienter med en Terminal erklæring Terminal erklæringer: BoH eller praktiserende læge indberetter Terminalerklæringen til lægemiddelstyrelsen og sender desuden en korrespondancemeddelelse med meddelelse om terminalerklæring til Center Ældre i BRK, med oplysninger om: Dato for indberetning af terminalerklæring til Sundhedsstyrelsen Diagnose
Side 11/21 Proceduren for udskrivelse af patienter med en terminalerklæring følger den sædvanlige procedure for udskrivelse af patienter med behov for kommunale ydelses. Det skal fremgå tydeligt i Plejeforløbsplanen (PFP) og Udskrivningsrapporten (USR) ved udskrivning, at patienten er terminal erklæret. 9. Indlæggelse af patient på andre hospitaler og fra andre kommuner Alle kommuner og hospitaler i Region Hovedstaden har tilsluttet sig den regionale aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden. Ved overflytning fra BoH til andet hospital i Region Hovedstaden er den oprindeligt fremsendte Indlæggelsesrapport (ILR) til BoH tilgængelig for det hospital, hvor patienten overflyttes til og skal derfor ikke genfremsendes. Proceduren for indlæggelse/udskrivelse af borgere på andre hospitaler i Region Hovedstaden følger generelt denne aftale. 10. Aftale mellem BOH og Borger og Sundhed i BRK vedr. udskrivningskonference / visitationsbesøg på BoH (VIP vedr. Udskrivningskonference) Formål At sikre god koordinering i forbindelse med udskrivelsen. At sikre et godt forløb, hos de patienter der skal modtage ydelser fra primærsektoren, i forbindelse med udskrivelse fra BoH. Målgrupper og anvendelsesområde Plejepersonale ansat på BoH og visitatorer ansat i BRK. Fremgangsmåde Plejeforløbsplan sendes så tidligt som muligt under patientens indlæggelse. Når plan for udskrivelse overvejes, sendes en plejeforløbsplan med oplysninger om evt. behov for udskrivelsessamtale. Når lægelig færdigbehandlingsdato er fastsat sendes plejeforløbsplan igen. Visitationen vurderer herefter behovet for udskrivelsessamtale og planlægger tidspunkt for samtalen, som finder sted på sengeafsnittet på hverdage efter kl. 9.30. Information om tidspunktet for samtalen vil blive sendt til afsnittene via elektroniske korrespondancer. Ved akutte samtaler som skal finde sted den følgende dag, ringer visitationen til sengeafsnittet og oplyser om tidspunkt.
Side 12/21 Plejepersonalet på Bornholms BoH skal til visitationssamtalen være klar med følgende: Der deltager, hvis muligt en fra plejegruppen der kender til pt s funktionsniveau. Ved behov kan tværfaglige repræsentanter (Fys/ergo/talepæd/soc.rådgiver/læge) deltage. Patient og pårørende informeres om udskrivelsessamtalen. Hvis muligt finder mødet sted i afdelingen i et uforstyrret rum. Plejepersonalet skal have forberedt følgende til samtalen: o Hvorfor har patient været indlagt? o Hvad er der foretaget under indlæggelse af undersøgelser, prøver mm? o Hvordan er aktuel eller evt. forventet funktionsniveau? o Hvad er behandlings/genoptræningsplanen fremover? Visitators opgaver: Bevilling af kommunale ydelser herunder midlertidigt ophold, nødkald mv: Det er visitators opgave at træffe afgørelse om kommunal indsats ud fra de oplysninger der gives før og under visitationssamtalen. Plejepersonalet på BoH kan ikke på forhånd love borger bevilling af kommunale ydelser. Visitationssamtalen: Ved samtalens begyndelse er der fokus på borgers aktuelle funktionsniveau og behov for personlig hjælp, hjælpemidler mv. Det er ofte ikke nødvendigt at plejepersonalet deltager i hele visitationssamtalen. Efter at samtalen er afholdt afleverer visitator et udfyldt skema med en plan for hjælp/ ydelser til patient efter udskrivelse. Skemaet skal være med til at sikre at information om aftaler fra mødet bliver videregivet. Den fra plejegruppen der har deltaget i mødet, skal efterfølgende dokumentere i sygeplejejournalen på det koordinerende og tværfaglige ark, og starte op med udskrivelsen. Udskrivelse: Ved udskrivelse skal BoH sørge for at div. foranstaltninger er i orden i hjemmet, såsom hjælpemidler, medicin, madudbringning mm Ansvar og organisering Afdelingsledelserne på BoH og Myndighed og tilsyn i BRK er ansvarlige for implementering af vejledningen. Alt plejepersonale og tværfaglige samarbejdspartnere der er involverede i udskrivelse af patienter som skal have hjælp i hjemmet, er ansvarlige for kendskab til og anvendelse af vejledningen. 11. Aftale om tværsektorielle konferencer i forbindelse med et indlæggelsesforløb af særligt svækket ældre medicinsk patient fra plejeboligområdet Det er aftalt, at: Når en borger indlægges på BoH kan man på hhv. BoH og plejecentrene vurdere, at der er et behov for at mødes på tværs af sektorerne for at sikre det bedst mulige forløb under og efter indlæggelsen. Fra plejecentret kan man f.eks. have en viden om forhold, der vil være relevante at have fokus på og/eller tage stilling til i forbindelse med indlæg-
Side 13/21 gelsen. På BoH ser man måske et komplekst forløb, hvor det skønnes, at den viden man har på plejecentret kunne være til gavn for forløbet. Initiativet til ønske om deltagelse i tværsektoriel konference kan komme fra BoH eller fra plejecentret. Der etableres kontakt og aftalen iværksættes. 12. Procedure for opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse i samarbejde mellem praktiserende læger på Bornholm og Bornholms Regionskommune. Formål: Formålet med opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse er at etablere grundlag for et struktureret samarbejde mellem hospitalet, kommunens visitation og den kommunale sygepleje, hvor den praktiserende læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab følger op på hospitalsudskrevne borgere med henblik på at nedbringe antallet af tilbagefald og dermed bedre livskvalitet for borgere, der er nyudskrevne fra hospital. Målet er følgende: At nedbringe antallet af tilbagefald og dermed genindlæggelser for borgere i Bornholms Regionskommune At vedligeholde eller øge borgernes funktionsniveau At optimere medicinhåndteringen i forbindelse med udskrivning af borgere At sikre opfølgning på hospitalsbehandling At sikre, at der bliver taget initiativ til relevante visiterede kommunale foranstaltninger Bestilling af opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse BoH, egen læge og BRK kan tage initiativ til et opfølgende hjemmebesøg. Hvis BoH er initiativtager sender BoH en korrespondance-meddelelse til egen læge med anmodning om opfølgende hjemmebesøg. Egen læger sender derefter anmodning videre til BRK mhp. dato og kl. for besøg. BoH orienterer BRK om hjemmebesøget via PFP. Hvis egen læger er initiativtager sender egen læge en korrespondance-meddelelse til BRK mhp. aftale om dato og kl. for besøg. Hvis BRK er initiativtager sender BRK en korrespondance-meddelelse til egen læge med anmodning om et opfølgende hjemmebesøg. Egen læge beslutter hjemmebesøg. Dato og kl. for hjemmebesøg aftales. BRK kræver som minimum kræver 1 dags varsel og besøgene kun kan finde sted i dagtiden mellem 7-15. Hjemmebesøge Hjemmebesøget gennemføres med deltagelse af borgeren, lægen, sygeplejersken og evt. pårørende. Opfølgende hjemmebesøg kan efter behovsvurdering indeholde følgende elementer: Medicingennemgang som vurderes efter følgende kriterier: Effekt, dosering, indikation/kontraindikation, komplians, bivirkninger, interaktioner, behandlings-
Side 14/21 varighed, pris. Derudover bør hensigtsmæssig polyfamaci vurderes i forhold til eventuelle bivirkninger. Generel helbredsvurdering af kendt sygdom samt ernæring (D-vitamin og kalk), motion, sanser (hørelse og syn), inkontinens, obstipation og de 5 D er (depression, demens, delir, droger og druk). Vurdering af borgerens funktionsevnesammen med sygeplejersken foretages en vurdering af behov for en revisitering af den personlige og praktiske hjælp, brug af varige hjælpemidler samt evt. boligændringer. Opfølgning og dokumentation af hjemmebesøget Sygeplejersken i BRK dokumenterer besøget i Care og følger op på aftaler fra hjemmebesøget. Besøget registreres i sygeplejemodul og ydelseskatalog: 11.3 Følge-Op. Besøg efter udskrivelse Lægen sender en opdateret medicinliste via korrespondancemodulet, hvis der under besøget er aftalt en ændring i medicineringen. Medicinlisten fremsendes så vidt muligt senest 5 hverdage efter besøget. Sygeplejersken i BRK opdaterer medicinlisten i Care. I tilfælde af konstateret behov for en revisitering, hjælpemilder og boligændring formidler sygeplejersken i BRK kontakt til kommunens visitation/sagsbehandler, som foretager det videre fornødne. Internt for BRK Vurdering af behov for opfølgende hjemmebesøg Visitationen Hvis visitator vurderer at der er behov for et opfølgende hjemmebesøg sendes advis til Sygeplejen, der har ansvaret for at der tages kontakt til borgerens egen læge. Hjemmeplejen og plejecentre Hvis hjemmeplejen og plejecenter vurdere behov for et opfølgende hjemmebesøg sendes advis til Sygeplejen, der har ansvaret for at der tages kontakt til borgerens egen læge. Sygeplejen Hvis sygeplejersken vurderer behov for opfølgende hjemmebesøg tages kontakt til borgerens egen læge. Borgerens accept og samtykke Sygeplejersken i BRK sikrer sig, at borgeren er indforstået med et hjemmebesøg. Hvis pårørende skal deltage i det opfølgende hjemmebesøg, sikrer sygeplejersken borgerens samtykke Kontakt til egen læge Sygeplejersken i BRK: Opretter journalnotat under overskriften e-korrespondance Læge, Følge-Op efter udskrivelse. Notatet sendes som edifact til egen læge. Egen læge beslutter hjemmebesøg. Dato og tidspunkt for hjemmebesøg aftales via edifact. Egen læge afgør endeligt og uden begrundelse om lægen vil påtage sig udførelsen af hjemmebesøg.
Side 15/21 Bilag 1: Opsummering på beskrivelserne af de elektroniske kommunikationsstandarder i marginteksten Indlæggelsesadvis Når en borger indlægges sendes automatisk et advis fra hospitalets patientadministrative system til advissystemet i Care. I adviset står dato og klokkeslæt for modtagelse af advis dato og klokkeslæt for borgerens indlæggelse afsnit borger er indlagt på samt kontakttelefonnummer Der sendes kun advis på borgere, som er henvist til hjemmehjælp-, sygepleje eller plejecentermodulet i KMD Care. Indlæggelsesrapport (ILR) Ved modtagelse af et indlæggelsesadvis på en borger, som får hjemmehjælp, sygepleje eller bor i plejebolig, afsendes automatisk en ILR. Den automatiske ILR henter oplysninger om stamdata, ydelser (disponerede ydelser), hjælpemidler, funktionsevne, medicin og afsender disse som en autogeneret meddelelse til afsender af indlæggelsesadvis. Indlæggelsesrapporten opdateres manuelt af plejepersonalet med: Evt. opdateret pårørende data og oplysning om pårørende er informeret om indlæggelse Beskrivelse af patientens helbredstilstand Indlæggelsesårsag Kommentarer til aktuelle ydelser og hjælpemidler, besøgshyppighed Evt. opdateret funktionsevne. Er funktionsevne 2 eller derover skal der skrives bemærkninger Evt. kommentarer til medicin Hvis plejepersonalet ikke har yderligere informationer om borgeren end oplyst i den automatiske ILR oplyses dette. Vejledning til udfyldelse findes i BRK s omsorgssystem som instruksfil under kommunikation. Teknisk vejledning til læsning i Opus kan findes i dokumentet "3.11 ILR IndLæggelses- Rapport,Hjemmepleje-Hospitalsmeddelelser.doc". Ligger på BoH's Intranet under IT -> Drg, kodning og registreringspraksis: Opus/GS-vejledninger(RP) -> Hjemmepleje- & hospitalsmeddelelser. Plejeforløbsplan (PFP) PFP er information fra hospital til kommunen vedr. borgerens forventede færdigbehandlings- og udskrivelsesdato og om der forventes ændringer i de kommunale omsorgsydelser ved udskrivelse. PFP indeholder:
Side 16/21 Advisering til BRK om forventet indlæggelsesperiode og behandling. Forventet indlæggelsesforløb samt udskrivelsesdato og tidspunkt. Evt. behov for ekstra ydelser ved udskrivelsen. Behov for udskrivningskonference = visitationsmøde inden udskrivelse. Forventet funktionsevne ved udskrivelse inkl. bemærkninger til funktionsevne hvis funktionsevnen er 2 eller derover. Særlige sygeplejehandlinger = behov for sygepleje. Generelt: PFP kan sendes flere gange PFP skal sendes på ny såfremt det tidligere oplyste forventet udskrivelsestidspunkt rykkes Som forsøg fremsendes kun PFP, når patientens behandlingsforløb tilsiger at der kan gives relevante oplysninger vedr. udskrivelse. Dvs for patienter, hvor BoH ikke kan give relevante oplysninger vedr. udskrivelse sender BoH ikke PFP indenfor 72 timer. Der svares ja til behov for visitationsmøde såfremt personalet på BoH skønner, at borger ikke kan udskrives med vanlig hjælp Alle felter skal gennemgås og evt. opdateres, inkl. underskriftsfelt, når der sendes ny opdateret PFP - så det tydeligt fremgår, hvad der er nyt ift. tidligere. Plejeforløbsplaner (PFP) læses og besvares af visitator på hverdage mellem kl. 8 og 15, dog fredag til kl. 13. Hvis borger bor i plejebolig læses og behandles PFP af plejepersonalet. Teknisk vejledning til udfyldelse i Opus kan findes i dokumentet "3.11 ILR IndLæggelses- Rapport,Hjemmepleje-Hospitalsmeddelelser.doc". Dokumentet ligger på BoH's Intranet under IT -> Drg, kodning og registreringspraksis: Opus/GS-vejledninger(RP) -> Hjemmepleje- & hospitalsmeddelelser. Korrespondancemeddelelse (KM) KM anvendes til udveksling af yderligere informationer, hvor det ikke er aftalt at anvende en af de andre meddelelsestyper. Meddelelsen kan oprettes både på BoH og i BRK. KM læses og behandles af visitator eller plejepersonale. Teknisk vejledning til KM i Opus kan findes i dokumentet "1.9 Elektroniske korrespondancer.doc". Ligger på BoH's Intranet under IT -> Drg, kodning og registreringspraksis: Opus/GS-vejledninger(RP) -> Hjemmepleje- & hospitalsmeddelelser. Udskrivningsrapport (USR) USR er information fra hospital til kommunen om patientens aktuelle funktionsevne, indlæggelsesforløb og fremtidige aftaler. USR kan med fordel startes op tidligt i indlæggelsesforløbet og opdateres indtil afsendelse på udskrivelsestidspunktet USR indeholder: Diagnose Aktuel pleje og behandling Funktionsniveau Medicin og recept
Side 17/21 Fremtidige aftaler Evt. nye hjælpemidler I USR skal der skrives bemærkninger til medicinlisten i medicinfeltet. Det vil typisk være bemærkninger, der omhandler væsentlige ændringer i borgerens medicin og som hjemmeplejen bør være opmærksom på. USR og medicinliste medgives borger. Medicinlisten kan ikke skrives ind i USR. USR læses og behandles af plejepersonale i kommunen. Teknisk vejledning til udfyldelse i Opus kan findes i dokumentet 3.13 USR Udskrivnings- Rapport,Hjemmepleje-Hospitalsmeddelelser.doc". Dokumentet ligger på BoH's Intranet under IT -> Drg, kodning og registreringspraksis: Opus/GS-vejledninger(RP) -> Hjemmepleje- & hospitalsmeddelelser. Udskrivelsesadvis Når borgeren udskrives sendes et udskrivningsadvis til kommunens omsorgssystem. I adviset står dato og klokkeslæt for modtagelse dato og klokkeslæt for udskrivelse hvor borger er udskrevet til hvilket afsnit borger har været indlagt på samt kontakttelefonnummer Hvis borgeren dør under indlæggelsen sendes også et udskrivningsadvis med teksten: "Borger er død."
Side 18/21 Bilag 2: Aftale om tidspunkter for læsning og besvarelse af elektronisk kommunikation Der er aftalt følgende tidsfrister mellem BRK og BoH for læsning og besvarelse af elektroniske kommunikation. BoH Korrespondancemeddelelser (KM) læses næste hverdag inden 10 og besvares inden kl. 13. Indlæggelsesrapporter (ILR) læses og behandles løbende. Teknisk vejledning til hjemmepleje-hospitalsmeddelelserne generelt i Opus kan findes i dokumentet "3.10 Hjemmepleje-HospitalsmeddelelserGenerelt.doc". Ligger på BoH's Intranet under IT -> Drg, kodning og registreringspraksis: Opus/GSvejledninger(RP) -> Hjemmepleje- & hospitalsmeddelelser. BRK Plejeforløbsplaner (PFP) læses og besvares af visitator på hverdage mellem kl. 8 og 15, dog fredag til kl. 13. Udskrivelsesrapporter (USR), korrespondancemeddelelser (KM) og udskrivningsadviser læses løbende af plejepersonale og besvares mindst en gang i hver dagog aftenvagt. I nattevagten læses og besvares hurtigst muligt og inden kl. 10 af dagvagten. Melding om færdigbehandling (MOF) læses alle hverdage mellem kl. 8 og 15, dog fredag til kl. 13. Ambulante patienter Korrespondancemeddelelsen kan også anvendes som en fritekst meddelelsestype til ambulante patienter fx til bestilling af sygepleje i kommunen eller ad Hoc korrespondance vedr. ambulante patienter. Bilag 3 Tilgængelighed i BoH og BRK BoH og BRK er tilgængelig for dialog døgnet rundt: Hjemmeplejen og plejecentre for akutte henvendelser aften, nat, weekend og helligdag vedrørende indlæggelser og udskrivelser. Visitationen i BRK på hverdage i dagarbejdstiden (kl. 8-14, fredag dog til kl. 13) Se endvidere Oversigt over hovednumre i BRK.
Side 19/21 Bilag 4 Procedure for rekvirering af ikke faglig ledsager for borgere uden pårørende Baggrund Det er Region Hovedstadens forpligtelse at sørge for at patienter, der skal til og fra undersøgelse eller behandling på regionens hospitaler og har behov for transport og/eller ledsagelse, kommer sikkert frem. Dette fortolkes således, at det for bornholmske patienters vedkommende, er Bornholms Hospital der skal stille ikke-faglig ledsager til rådighed, når der ikke kan findes andre og en række kriterier i øvrigt er opfyldt. Udgangspunktet er, at følgende forudsætninger skal være opfyldt. 1. Patienten skal være bevilget ledsager og/eller kørsel af en læge. o Hvis patienten er i behandling på Bornholms Hospital, og viderehenvist derfra, er det den behandlende lægen på hospitalet, der skal visitere. o Hvis det er patientens praktiserende læge der har henvist patienten, er det den praktiserende læge, der skal visitere. 2. Alle muligheder for at patientens egne pårørende, venner eller bekendte kan ledsage patienten skal være udtømt. 3. Patienten kan ikke selv bestemme, hvem der skal ledsage ham eller nægte en bestemt ledsager. 4. Der kan ikke rekvireres ledsager fra den ene dag til den anden. Det er derfor vigtigt, at hospitalet kontaktes senest en uge før. Det kan komme på tale at rykke dato for undersøgelse/behandling for at ledsagelse kan etableres. Det giver de bedste muligheder for at behandlingstiden kan overholdes til gavn for alle. 5. Hvis hjemmeplejen eller plejecentret sender personale med patienten som ledsager, er hospitalet ikke forpligtet til at godtgøre kommunen tabt arbejdsfortjeneste. Procedure for rekvirering af ikke-faglig ledsager gennem Bornholms Hospital. 1. Det er et fælles ansvar for patientens kontaktperson i kommunen og hospitalets kontaktperson, at få arrangeret ledsagelsen så effektivt som muligt. 2. Blanket jf. nedenstående udfyldes fyldestgørende og faxes til Medicinsk Sekretariat på fax: 38671020 alle hverdage. 3. Hospitalet melder tilbage senest næste hverdag om hvem der ledsager patienten på det pågældende eller ændrede tidspunkt. 4. Hospitalet koordinerer billetbestilling med Patientrejser. 5. Patienten og dennes kontaktperson i kommunen får besked om navnet på ledsageren. 6. Hvis der er spørgsmål eller forhold der skal afklares kan sekretæren på Medicinsk Sekretariat kontaktes på telefon: 38671000
Side 20/21
Side 21/21 Oversigt over relaterede dokumenter Dokumenterne findes på: BRK.dk under Borger > Sundhed,sygdom > Sammenhængende patientforløb http://www.brk.dk/borger/sundhedsygdom/sider/sammenh%c3%a6ngende %20patientforl%C3%B8b.aspx Oversigt over hovednumre i BRK Hjemmeplejen Bornholm Plejecentre Sygeplejen Visitator Hjælpemidler Genoptræning Kommunikationsaftale Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden.