Akkreditering og kliniske databaser har de løftet kvaliteten? Søren Paaske Johnsen Jan Mainz
Hvad er formålet med databaserne? Faglig udvikling Ledelsesinformation til alle ledelsesmæssige niveauer Gennemsigtighed og gennemskuelighed for borgerne Producere data til forskning i kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Kilde: 1. Mainz J. Kvalitetsudviklingsprocessen. Kvalitetsudvikling og dokumentation. Nyt Nordisk Forlag, 2014 2. Mainz J., Bek T., Bartels P., Rhode P., Pedersen K. M. og Krøll V. Hvad er kvalitet og kvalitetsudvikling? s. 19-34. I: Mainz J., Bartels P.D., Pedersen K.M., Rohde P., Krøll V. Kvalitetsudvikling i praksis. Munksgaard. København, 2011. 3. Mainz, J., Johnsen, S. P. & Bartels, P. D. På vej mod evidensbaseret kvalitetsudvikling. Ugeskrift for Læger. 2010 ; 172(10):790-4.
Hvorfor kan vi ikke undvære de kliniske databaser? De kliniske kvalitetsdatabaser repræsenterer kronjuvelerne i dansk kvalitetsudvikling Fokuserer på kerneydelserne: Forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering i sundhedsvæsenet Indikatorer udviklet af sundhedsprofessionerne
Kliniske kvalitetsdatabaser Hvad har vi opnået?
Lung cancer survival rates 2003-2011 1 year survival 36,6 42,7 % 2 years survival 19,8 24,3 % 5 years survival 9,8 12,0 %
Lung cancer survival rates 2003-2011 after surgery 30 days survival 95,0 98,6% 1 year survival 72,0 88,6% 2 years survival 56,0 75,5% 5 years survival 4,0-48,1%
Udvikling i behandling af patienter med akut stroke i DK Andelen af patienter som får opfyldt alle procesindikatorer er mere end 3-doblet på 10 år Ref: Dansk Apopleksiregister
Udvikling i behandling af patienter med hjertesvigt 2003-2010 Nakano et al. BMC Health Serv Res 2013;13:391
Udvikling i 1 års mortalitet blandt patienter med hjertesvigt 2003-2010 Nakano et al. BMC Health Serv Res 2013;13:391
Den nationale skizofrenidatabase Udredes for psykopatologi Interview m. diag. inst. Udredes for kognitiv funk. Udredes for støttebehov Udredes for VUP Får antipsykotisk behandl. Amb. mere end ét antipsyk. Amb. som får benzodiazepin Neurologiske bivirkninger Søvn- og sedationsbivirkn. Incidente haft vægtøgning Seksuelle bivirkninger Forhøjet BMI Forøget taljeomfang Forhøjet blodsukker Forhøjede triglyc./lav HDL Forhøjet blodtryk Incid. m. pårørendekontakt Præv. m. pårørendekontakt Incid. modt. Psykoedukation Udskr. med støtte i bolig Psyk. efterbeh. v. udskr. Inden for ½ år i amb. Vurderet selvmordsrisiko
2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 Resultater individuelle indikatorer skizofrenidatabasen 2004-2011 Psychopathology; specialist Psychopathology; interview Cognitive function Social worker Proportion 0 1 Proportion 0 1 Proportion 0 1 Proportion 0 1 Year Year Year Year Antipsychotic treatment Contact with relatives Psychoeducation Professional support Proportion 0 1 Proportion 0 1 Proportion 0 1 Proportion 0 1 Year Year Year Year Psychiatric aftercare Ongoing contact Suicide risk assessment Overall quality of care Proportion 0 1 Proportion 0 1 Proportion 0 1 Proportion 0 1 Year Year Year Year
2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 Overall quality of care Proportion 0 1 Year Kilde: 1. Mette Jørgensen. Søren Påske Johnsen. Jan Mainz SQuality of care for medical comorbidities among patients with schizophrenia. 2015: ISubmitted
Stadig plads til forbedring 20 40 60 80 0 100 Departments
Stroke: Sammenhæng mellem opfyldelses af proces indikatorer og 30 dages mortalitet (Med Care 2008;46:63-69)
Sammenhængen mellem patientvolumen og kvalitet: Skizofreni
Sammenhængen mellem kvalitet og kriminel adfærd Total received processes of care, % All criminal offences Nonviolent Violent HR 95 CI HR 95 CI HR 95 CI < 50 Reference Reference Reference 50-74 0.99 0.86-1.14 1.12 0.93-1.36 0.90 0.76-1.07 >= 75 0.86 0.75-0.99 0.93 0.76-1.14 0.81 0.68-0.97 Kilde: 1. Charlotte Gjørup Pedersen, Signe Olrik Wallenstein Jensen, Søren Paaske Johnsen, Merete Nordentoft, Jan Mainz. Processes of in-hospital psychiatric care and subsequent criminal behaviour among patients with schizophrenia: A national population-based follow-up study, The Canadian Journal of Psychiatry. Sep. 2013.
Kliniske kvalitetsdatabaser Hvad kan vi konkludere? Resultater fra de kliniske kvalitetsdatabaser dokumenterer, at kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser er blevet signifikant forbedret.
Hvad kan vi konkludere? Der er signifikante forbedringer af kvaliteten over tid i hovedparten af de kliniske kvalitetsdatabaser Men betydelige variationer i kvaliteten mellem databaserne Fortsat betydelige variationer i kvaliteten mellem de kliniske enheder indenfor mange sygdomsområder
Hvad er der behov for? Inddragelse af patientperspektivet (PROM) Indikatormonitorering af hele patientforløbet Registreringslette indikatorer Udvikling af compositte indikatorer, der giver et samlet billede af kvaliteten i en database Forbedrede rapporteringssystemer til både klinik og ledelseslag
Hvilke udfordringer oplever vi med de kliniske databaser? Vekslende kliniske ejerskab og reelt engagement Manglende overensstemmelse mellem nationale kliniske retningslinjer/pakkeforløb og kvalitetsmåling Er der legale problemer i forbindelse med tilvejebringelse og anvendelse af data? Der er et stort uudnyttet forsknings- og læringspotentiale i de indsamlede data
Hvad ved vi om effekten af akkreditering? Globalt udbredt metode til kvalitetsudvikling Systematiske reviews har identificeret et betydeligt antal studier Men.. Metodologiske begrænsninger: Ikke kontrollerede observationelle studier Kontrollerede studier typisk akkrditerede vs. ikke akkrediterede institutioner Selekterede insitutioner Fokus på meget afgrænsede områder Meget få kvantitative studier vedr. kliniske outcomes Greenfield et al. Int J Quality Health Care 2008;20:172-83. Hinchcliff et al. BMJ quality & safety 2012;21:979-91. Alkhenizan et al. Ann Saudi Med 2011;31:407-16. Al-Awa et al. Research J Medical Sciences 2011;5:200-23. Flodgren et al. Cochrane database of systematic reviews. 2011 (11):CD008992.
DDKM
24 Eksempler på igangværende studier Anne Mette Falstie Jensen Søren Bie Bogh
25 Forskningstemaer Compliance med akkrediteringsstandarder Udvikling i klinisk proces kvalitet før, under og efter DDKM
26 Compliance med akkreditering Fuld compliance Delvis compliance Tilbudt opfølgende aktivitet: Indsendelse af yderligere dokumentation Genbesøg af survey team
27 Population Patienter inkluderet med én af følgende sygdomstilstande Akut stroke, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Diabetes Hjertesvigt Hoftenær fraktur Blødende og perforeret ulcus
28 Proceskvalitet Defineret som opfyldelse af 48 forskellige proces indikatorer, som afspejlede anbefalinger fra nationale kliniske retningslinjer Opgjort som: Opfyldelse af de individuelle proces indikatorer All-or-none kombineret mål I alt: 449 248 indikatormålinger fra 68 780 patientforløb
29 Resultat : Proceskvalitet Compliance with accreditation Clinical pathways at partially accredited hospitals Clinical pathways at fully accredited hospitals Quality of hospital care Individual measure All-or-none score % fulfilled (95% CI) Adjusted OR 1 % fulfilled (95% CI) Adjusted OR 1 88.1 (88.0-88.2) 1.00 62.6 (62.2-63.1) 1.00 89.5 (89.4-89.7) 1.20 (1.01-1.43) 67.2 (66.6-67.8) 1.27 (1.02-1.58) 1 Odds ratio adjusted according to medical condition
30 Resultat: Proceskvalitet
Resultat: 30 dages mortalitet 30-day mortality Compliance with accreditation OR (95% CI) % (95%CI) Crude Adjusted 1 Patients at partially accredited hospitals 4.28 (4.19-4.37) 1.00 1.00 Patients at fully accredited hospitals 4.14 (4.00-4.28) 0.97 (0.93-1.01) 0.83 (0.72-0.96) 1 Adjusted for age, gender, comorbidity, primary diagnosis, time of admission, and marital status
32 Resultater: Indlæggelseslængde
33 Resultater: Akut genindlæggelse
Udvikling i klinisk proces kvalitet før, under og efter DDKM Af Søren Bie Bogh Ph.d.-studerende, cand.scient.san og fysioterapeut
Formål: Formål og hypoteser At undersøge ændringer i klinisk proces-kvalitet på danske sygehuse i relation til DDKM version 1.
Materiale Sygdomsområder Apopleksi Hjertesvigt Voksen Diabetes Mavesår Lungekræft Brystkraft Data: 277.000 patienter 1.6 million kliniske processer 2009 2013
Resultater Klinisk Proces kvalitet 100 % 80 % Trend : + 0.7 % pr uge p < 0.001 Ændring i trend: + 0.2 % pr uge p = 0.45 Ændring i trend: - 0.6 % pr uge p = 0.04 60 % 6 mdr. 0 % Før Under Efter Ekstern survy Tid
Konklusion Compliance med akkrediteringsstandarderne i version 1 af DDKM for sygehuse var associeret med øget proceskvalitet, lavere 30 dages mortalitet, kortere indlæggelsestid og uændret genindlæggelsesrisiko Akkreditering i henhold til version 1 af DDKM for sygehuse har tilsyneladende bidraget til en øget kliniske proceskvalitet
Sammenfatning Både de kliniske databaser og akkreditering har tilsyneladende haft positiv effekt på behandlingskvalitet og patient outcomes Manglen på systematisk og prospektiv evaluering af kvalitetsudviklingstrategier i DK såvel som internationalt er tankevækkende.