Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom I Thisted Kommune ønsker vi at styrke såvel den monofaglige, den tværfaglige samt den tværsektorielle indsats overfor specielt 3 kronikergrupper: 1. Gruppen af borgere med type 2 diabetes. 2. Gruppen af borgere med KOL. 3. Gruppen af borgere med iskæmiske hjertekarsygdomme. Dette tænkes bl.a. gjort gennem udvikling af tværfaglige rehabiliteringsforløb for hver enkelt sygdomsgruppe, hvor der fokuseres på samarbejdet med såvel praktiserende læger som sygehuset for at opnå en klar og gennemskuelig opgavefordeling mellem de involverede parter og således også sammenhæng i patientforløbene. Der tages udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for kronisk sygdom, udfyldningsaftalerne for kronisk sygdom samt dialog med såvel praktiserende læger som sygehuset i udviklingen af tiltagene. Disse for sikrer enighed om opgavefordelingen samt gensidig indsigt i såvel de kommunale som regionale tiltag på områderne. Derudover ønsker vi at fokusere på den lidt bredere gruppe af medicinske patienter i for at reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser. Dette tænkes opnået gennem et udviklingsprojekt sammen med Sygehus Thy-Mors, idet årsager til specielt genindlæggelser kan findes i såvel kvaliteten af plejen i perioden før indlæggelse, selve indlæggelsesperioden, udskrivelsen samt modtagelsen efter indlæggelsen I det følgende beskrives de 4 projekter separat. 1. Rehabiliteringsforløb for borgere med type 2 diabetes At udvikle samt implementere et rehabiliteringsforløb for diabetes type 2 patienter, således at de efterfølgende oplever forbedret livskvalitet, at de forbedrer deres sundhed, forebygger forværring og/eller lærer at håndtere deres situation. Forløbene tænkes indeende fysisk træning, undervisning i at leve med sygdommen, korrekt brug af medicin, ernæringsvejledning, psykosocial støtte og hjælp til rygestop. Gennem udvikling af ovenstående rehabiliteringsforløb at sikre tydelig opgavefordeling mellem primær og sekundær sektor og herigennem sammenhængende forløb for den enkelte patient. diabetes type 2 før og 1,2 og 3 år efter iværksættelse af diabetes type 2 rehabiliteringsforløbene. Indrapportering af deltagerevalueringer Dokumentation gennem (forhåbentlig) faldende tal i indlæggelse og genindlæggelse for patientgruppen. Time Time Pris pr. Omsorgsforvaltningen, Thisted Kommune 1
Indledende og opfølgende samtaler DM - sygeplejerske 32,5 214,72 6.978,40 Engangsudgifter Kompetenceudvikling/kurser 8.000,00 Kørsel opstartskursus 3 gange af 400 km x 3,56 4.272,00 I alt engangsudgifter 12.272,00 Udgifter 2010 4 kursusforløb 162.094,44 Engangsudgifter 12.272,00 I alt udgifter 2010 174.366,44 2. Rehabiliteringsforløb for borgere med iskæmiske hjerte karsygdomme At udvikle samt implementere et rehabiliteringsforløb for hjerte - kar patienter, således at de efterfølgende oplever forbedret livskvalitet, at de forbedrer deres sundhed, forebygger forværring og/eller lærer at håndtere deres situation. Gennem udvikling af ovenstående rehabiliteringsforløb at sikre tydelig opgavefordeling mellem primær og sekundær sektor og herigennem sammenhængende forløb for den enkelte patient. Fysiske tests. hjerte-kar sygdomme før og 1,2 og 3 år efter iværksættelse af hjerte-kar rehabiliteringsforløbene. Indrapportering af deltagerevalueringer. Indrapportering af fysiske tests. Omsorgsforvaltningen, Thisted Kommune 2
Dokumentation gennem (forhåbentlig) faldende tal i indlæggelse og genindlæggelse for patientgruppen. Time Time Pris pr. Indledende og opfølgende samtaler Hjerte-kar sygeplejerske 32,5 214,72 6.978,40 Engangsudgifter Kompetenceudvikling/kurser 8.000,00 Kørsel opstartskursus 3 gange af 400 km x 3,56 4.272,00 I alt engangsudgifter 12.272,00 Udgifter 2010 4 kursusforløb 162.094,44 Engangsudgifter 12.272,00 I alt udgifter 2010 174.366,44 3. Rehabiliteringsforløb for borgere med KOL At implementere et allerede udviklet rehabiliteringsforløb for KOL patienter, således at de efterfølgende oplever forbedret livskvalitet, at de forbedrer deres sundhed, forebygger forværring og/eller lærer at håndtere deres situation. Gennem implementering af ovenstående rehabiliteringsforløb at sikre tydelig opgavefordeling mellem primær og sekundær sektor og herigennem sammenhængende forløb for den enkelte patient. Fysiske målinger. KOL før og 1,2 og 3 år efter iværksættelse af KOL rehabiliteringsforløbene. Omsorgsforvaltningen, Thisted Kommune 3
Indrapportering af deltagerevalueringer. Indrapportering af fysiske målinger og genindlæggelsesfrekvens for patientgruppen. Time Time Pris pr. Indledende og opfølgende samtaler KOL - sygeplejerske 32,5 214,72 6.978,40 Udgifter 2010 162.094,44 4. Projekt til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser, herunder genindlæggelser Gennem journalaudit at afdække mulige årsager til uhensigtsmæssige indlæggelser, herunder genindlæggelser, i relation til særligt udsatte ældre medicinske patienter. Dette med henblik på kunne fremkomme med forslag til forebyggende indsatser. Gennem målrettet indsats i relation til særligt udsatte ældre medicinske patienter at nedbringe antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser, herunder genindlæggelser. I det foreløbige samarbejde med Sygehus Thy-Mors i for til ovenstående har muligheden for opfølgende hjemmebesøg af hjemmesygeplejen og/eller praktiserende læge (hvis muligt) været diskuteret som en mulig intervention. Da vi på nuværende tidspunkt ikke kender udfaldet af journalauditten, har vi valgt i beskrivelsen af budgettet at tage udgangspunkt i, at der bliver tale om opfølgende hjemmebesøg hos udvalgte medicinske patienter efter udskrivelsen. Dette vil naturligvis blive tilrettet, når den relevante intervention bliver kendt. Omsorgsforvaltningen, Thisted Kommune 4
Projektet afvikles i et samarbejde med Sygehus Thy-Mors. Journalaudit på medicinske patienter genindlagt indenfor en måned i en afgrænset periode. (ex. ½ - 1 år). Måling af antallet af genindlæggelser før den målrettede indsats og f.eks. efter 1, 2 og 3 år. Resultat af journalaudit. Beskrivelse af de tiltag, der vurderes hensigtsmæssige at iværksætte. Effektmåling gennem overvågning af genindlæggelsesfrekvens og/eller fornyet journalaudit. Måling af genindlæggelsesfrekvensen hver 3. mdr. Specificeret budget for projektet: (Den kommunale del) Aktivitet Pris 1 sygeplejerske til gennemgang af journaler i 37 timer á 220 kr. 8147,00 Anslået antal borgere/uge, der har behov for opflg. besøg 2x1½ time: 171.756,00 5 borgere/uge x 3timer= 15 timer /uge á 220 kr. x 52 uger I alt 2010 179.903,00 I alt 2011 (incl. lønfremskrivning) 178.126,00 I alt 2012 (incl. lønfremskrivning) 185.771,00 Afsluttende bemærkninger I for til rehabiliteringsforløbene er et forløb vedr. KOL rehabilitering allerede udviklet og kører som et pilotprojekt. Der søges derfor midler til at videreføre dette pilotprojekt i en permanent form samt midler til at udvikle samt implementere de øvrige rehabiliteringsforløb på baggrund af de høstede positive erfaringer fra KOL rehabiliteringsforløbet. For alle rehabiliteringsforløbene samt for udviklingsprojektet til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser er målet, udover at borgerne oplever forbedret livskvalitet, forbedrer deres sundhed, forebygger forværring og/eller lærer at håndtere deres situation, at de iværksatte tiltag også resulterer i en mere hensigtsmæssig brug af sundhedsydelser. Det er således målet, at vi via den ovenstående indsats sikrer, at behandling og pleje sker ud fra LEON princippet (Lavest Effektive OmsorgsNiveau). Samlet ansøgningssum: 2010: 3 rehabiliteringsforløb i alt 510.827,32kr. + 1 udviklingsforløb á 179.903kr. = 690.730,32kr. 2011: 3 rehabiliteringsforløb i alt 486.283,32kr. + 1 udviklingsforløb á 178.126kr. = 664.409,32kr. 2012: 3 rehabiliteringsforløb i alt 486.283,32kr. + 1 udviklingsforløb á 185,771kr. = 676.054,32kr. Omsorgsforvaltningen, Thisted Kommune 5