Forebyggende hjemmebesøg i et Dialogisk perspektiv

Professionshøjskolen Metropol, Sundhedsfaglig diplomuddannelse, marts 2011 Afgangsmodul Opgaven er udarbejdet af: Vejleder på opgaven: Opgaven er på: Indeholder Lone Black Schwartzlose Annette Johannesen 34 sider 49.985 tegn Forebyggende hjemmebesøg i et Dialogisk perspektiv Preventive home visits to elderly people in a Dialogic perspective I henhold til bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1.016 af 24/08/2010 bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 6: Den 12.03. 2011, Lone Black Schwartzlose Opgaven må gerne bruges internt på uddannelsen. Underskrift: 1

Indholdsfortegnelse side Indledning 4 Problemstilling. 6 Problemformulering 8 Metode. 8 Videnskabteoretisk perspektiv... 8 Dataindsamling.. 9 Datamateriale. 9 Analyse af data 11 De forebyggende hjemmebesøg.. 11 Sundhedsopfattelsen i de forebyggende hjemmebesøg... 12 Sundhedsfremme.. 13 Sundhedspædagogik. 13 Samtalen i de forebyggende hjemmebesøg 15 Det Dialogiske kommunikationsperspektiv... 18 Hjælpersamtalen... 20 Kontakt. 20 Perspektivbegrebet 21 Selvreferentialitet... 21 Feedback i hjælpersamtaler 22 Diskussion af resultater. 24 De forebyggende hjemmebesøg.. 24 Det Dialogiske perspektiv.. 24 Oplevelsen af sammenhæng... 24 Den gode dialog. 25 Selvbestemmelse. 25 2

Feedback modellen. 25 Kvaliliteten i relationen.. 26 Fødselshjælper- rådgiverrelation 26 Situationer, hvor Det dialogiske perspektiv ikke kan anvendes... 26 Konklusion. 27 Perspektivering.. 28 Litteraturliste. 30 Bilag 1. 34 3

Indledning Sundhed er på alles læber. Der føres sundhedskampagner. Der præsenteres sundhedsprogrammer på TV. Aviser og ugeblade har sundhedsbrevkasser. Boghandlernes kataloger bugner med bøger med gode råd til, hvordan vi lever livet sundt og godt og længe. I regeringens 2020 plan er der opstillet10 mål for Danmark. Et af målene er, at Danmark i 2020 skal være blandt de 10 lande i verden, hvor man lever længst. Dette mål skal nås ved bl.a. at sætte ind i forhold til fokus på rygning, alkohol og motion. (Statsministeriet, 2010). Også kommunerne har fokus på sundhed. Med sundhedsloven fra 2007 har de fået hovedansvaret for forebyggelse og sundhedsfremme og ansvaret for at skabe rammer for en sund levevis. Næsten halvdelen af landets 98 kommuner har i dag formuleret en sundhedspolitik. De fleste kommuner har som mål at gøre en indsats i forhold til kost, rygning, alkohol og motion, de såkaldte KRAM faktorer (Statens Institut for Folkesundhed, 2007). Men andre faktorer end KRAM spiller ind i forhold til sundheden. I 2010 blev danskerne spurgt, hvad der har betydning for det gode liv. (Det Nationale Forebyggelsesråd, 2010). Her topper mental sundhed og det at have et godt familieliv listen, mens fysisk sundhed kommer ind på en 3. plads. Det er således ikke nok at støtte den enkelte til en anden og sundere livsstil. Jeg er uddannet ergoterapeut. I mit arbejde indenfor de forebyggende hjemmebesøg har jeg igennem de sidste 17 år haft samtaler med mange ældre, der har tilkendegivet, at det kan være overvældende at skulle forholde sig til alle de sundhedsbudskaber og -anbefalinger, som vi bliver mødt med. De synes, at der stilles store krav til det at være ældre i vores samfund. I medierne er billedet af de ældre ofte polariseret. Der er de svage gamle, som er dyre for samfundet og omtales som ældrebyrden. Og så er der de ressourcestærke gamle, som ofte kaldes det grå guld. Netop dette splittede billede af de ældre har Ph.d. og lektor ved Institut for Statskundskab på Syddansk Universitet, Charlotte Wien behandlet i sin ph.d. afhandling Ældrebilledet i medierne gennem 50 år (Wien, 2005). Hun anfører, at mediernes beskrivelser af ældre mennesker ikke altid reflekterer de ældres virkelighed. Ældrebilledet i medierne er en 4

konstruktion, der præges af forskellige aktører, der har særlige interesser i at fremmane et bestemt billede af de ældre, typisk som svage stakler, skriver hun i introduktionen til sin afhandling. Et eksempel på, at også de ressourcestærke ældre fylder mere og mere i mediebilledet fremhæves i en artikel skrevet af Tine Fristrup, lektor ved Institut for Pædagogik på DPU. Hun skriver: Hvis man vil have fat i de rige 60+, må man også udvikle produkter til det ældre segment og bruge ikoner, som ældre kan identificere sig med. (Fristrup, 2006, s.16) Som eksempel nævner hun kosmetikfirmaet L Oréal, der anvender den 68-årige skuespiller Jane Fonda i deres serie Age Re- Perfect, som henvender sig til et modent publikum. Hun anfører endvidere, at vores syn på ældre er forældet. Vi overøser de ældre med omsorg, selv om mange af dem vil have noget helt andet. Mange over 65 år er nemlig stadig i udvikling, men betragtes alligevel som værende under afvikling. Vi sygeliggør folk, der stadig har masser at byde på siger hun. (ibid.) Denne udtalelse falder godt i tråd med forskningsrapporten Et godt liv som ældre af antropolog, ph.d. Marie Konge Nielsen, (Nielsen, 2006), der bl.a. konkluderer, at fremtidens ældre ønsker at have kontrol over tilværelsen, at være uafhængige og at klare sig selv. En måde at sikre sig dette på, er ved at udvise god sundhedsadfærd i forhold til KRAM faktorerne. Så lever man flere år længere uden funktionsevnetab end andre og man er ikke afhængig af hjælp i samme udstrækning som de ældre, der har en mere usund adfærd. Det viser flere studier, anfører ergoterapeut, professor dr. med. Kirsten Avlund, der har forsket i funktionsevne siden midten af 80 erne (Avlund, 2001). Der findes masser af gode viljer til at nå de ældre borgere med henblik på, at deres liv bliver så godt og uafhængigt som muligt. Fredericiamodellen er et eksempel på, hvordan kommunerne etablerer tiltag, der skal sikre, at ældre kan blive længst muligt i eget liv (Fredericia,2009). Men ofte mangler der dog anvisninger på, hvordan de sundhedsprofessionelle møder borgeren med henblik på dette. Adjunkt, Ph.d. Kari Dahl fra DPU har bl.a. beskæftiget dig med sundhedspædagogik for ældre, (Dahl 2009). Hun indkredser forskellige elementer i handlingsfremmende sundhedspædagogik for ældre med særligt fokus på hverdagsliv og en positiv tilgang til ældres ressourcer, herunder ældres 5

motivation. Hendes perspektiv udfordrer den traditionelle ældrepædagogik, der har fokus på pleje-, aktiverings- og behandlingstiltag, og i stedet retter hun blikket mod det, hun kalder lystens motivation med nærvær, sanselighed og motivation. Hun udfordrer den klassiske opfattelse af alderdom som sidste trin på livstrappen og pointerer, at kroppen måske forfalder, men at den sociale og psykologiske udvikling fortsætter. (Dahl, 2009). Spørgsmålet om, hvordan de sundhedsprofessionelle forsøger at motivere ældre til at opnå et godt og uafhængigt liv i forhold til sundhed, synes jeg er meget interessant at se nærmere på, særligt i forhold til, at de ældre ikke er en gruppe, men 900.000 enkeltindivider (Kirk, 2010,s.6). I en tid, hvor vi alle bombarderes med sundhedsbudskaber fra forskellige kanter, kan et forebyggende hjemmebesøg være en god mulighed for den ældre til at drøfte mangeartede spørgsmål med en sundhedsprofessionel. Besøgene omhandler en samtale med den enkelte ældre borger om hverdagslivet uden at fokusere på en bestemt sygdom eller et bestemt symptom. Det er en samtale, som borgeren kan vælge at sige ja til ved at invitere den sundhedsprofessionelle ind i sit eget hjem og selv sætte dagsordenen. Målet er at øge sundheden og bevare eller forbedre livsomstændigheder, som borgeren selv anser for betydningsfulde, og som giver livet kvalitet. (Socialministeriet, 1999). Problemstilling Min opfattelse er, at den vellykkede samtale med borgeren er helt afhængig af, at den sundhedsprofessionelle og borgeren er i stand til at etablere en relation, og at samtalen er meningsfuld og målrettet. Der knytter sig imidlertid ikke nogen teoretisk ramme for selve samtalens tilrettelæggelse i de forebyggende hjemmebesøg. Lægerne Carsten Hendriksen og Mikkel Vass, der tidligere har udarbejdet bl.a. Rødovreprojektet der danner baggrund for de forebyggende hjemmebesøg, har i bogen Forebyggende hjemmebesøg til ældre mennesker (1997) givet udtryk for, at forebyggende hjemmebesøg ikke er noget man uden videre går i gang med. Besøgene er et tilbud og skal håndteres sådan. De anfører, at indlevelses- og kommunikationsevner hos de besøgende er en forudsætning for, at borgerne bliver taget alvorligt, og at deres selvbestemmelsesret respekteres. De forebyggende hjemmebesøg udføres med baggrund i det salutogenetiske perspektiv (Antonovsky, 2000), hvor der tages udgangspunkt i borgerens oplevelse af egen sundhed. 6

Ordningen har en sundhedspædagogisk tilgang, hvor en af intentionerne er at øge borgerens handlekompetence. De sundhedsprofessionelle opererer bl.a. med udtrykket at koble klogt i forbindelse med at etablere en god samtale med borgeren. At koble klogt betyder, at forståelse etableres ved, at erfaringsverdener smelter sammen (Jensen og Johnsen, 2001). Med baggrund i de mange indfaldsvinkler, der er i forhold til sundhedskommunikation i dag og for at styrke området er det min oplevelse, at samtalen, der er omdrejningspunktet i de forebyggende hjemmebesøg har behov for et teoretisk afsæt, en kommunikationsmodel, der tilgodeser den sundhedspædagogiske tilgang og medtænker den salutogeniske model. I forbindelse med Diplomuddannelsen i Forebyggelse og Sundhedsfremme har jeg, gennem deltagelse i modulet Kommunikation, stiftet bekendtskab med forskellige perspektiver på kommunikation, der anvendes i de sundhedsfaglige professioner (Nielsen m.fl. 2007). En model - Det dialogiske perspektiv - interesserer mig særligt. Den vægter betydningen af relationen mellem samtaleparterne, som jeg synes er vigtig at sætte fokus på. Alrø og Kristiansen (2007) beskriver, med udgangspunkt i dialogfilosoffen M. Buber, dialoger som et møde et in-between mellem mennesker, hvor vi mødes som et Jeg over for et Du. De er også inspireret af den humanistiske psykolog C. Rogers, der har udviklet en teori om kvaliteten i kontakten i interpersonelle relationer. (Alrø m.fl. 2007) Endvidere inddrager Alrø og Kristiansen også de multiple kontekster, der er med til at bestemme rammerne for dialogen. Denne kommunikationsmodel, der sætter selve relationen mellem borgeren og den sundhedsprofessionelle i centrum, er måske en model, som kan anvendes til støtte for den sundhedspædagogiske tilgang i de forebyggende hjemmebesøg. Det kunne være interessant at se på, hvordan de forebyggende hjemmebesøg formelt kan tilrettelægges, så det sikres, at indholdet af samtalen bliver af betydning for borgeren med henblik på at øge den enkeltes oplevelse af sundhed i dagligdagen i et komplekst samfund, der allerede på forhånd har mange meninger om, hvordan man som ældre skal tænke og agere. Hvordan kan det sikres, at den magt og styring, der ligger i den sundhedsprofessionelles rolle, ikke blokerer for borgerens oplevelse af dialog? Kan det dialogiske perspektiv anvendes og tilgodeser modellen 7

aspekterne omkring sundhed, sundhedsfremme og sundhedspædagogik, således at den ældres egen oplevelse af sundhed styrkes? Hvordan kobler vi klogt? Problemformulering Hvordan harmonerer anvendelsen af Det dialogiske perspektiv med de forebyggende hjemmebesøgs intentioner og sundhedspædagogiske tilgang omkring sundhed og sundhedsfremme? Metode Videnskabsteoretisk perspektiv. Problemformuleringen undersøges ud fra en hermeneutisk indfaldsvinkel, der handler om fortolkning eller forståelse af andre. Forud for selve forståelsen er der altid en forforståelse, der kan defineres som vores forventninger og antagelser, bevidste eller ubevidste, skabt på baggrund af vores kultur og historie (Birkler, 2009). Ved at jeg er åben i forhold til analyse og fortolkning af de teorier, jeg udvælger sættes min foståelseshorisont i bevægelse. Jeg kan opnå en ny forståelse og på den måde udvide min forståelseshorisont. Det, jeg forstår, kan jeg kun forstå på baggrund af det, jeg allerede forstår. Her er tale om den hermeneutiske cirkel, der henviser til forståelsens cirkularitet. (Birkler, 2009). Min forforståelse som ergoterapeut og snarlig professionsbachelor i forebyggelse og sundhedsfremme består af en praktisk del fra mit arbejdsliv indenfor sundhedssektoren og en teoretisk del fra bl.a. min grunduddannelse og mit igangværende Diplomstudie (Bilag 1). Som ergoterapeut ser jeg den klientcentrerede praksis og respekten for klientens subjektive perspektiver som et vigtigt aspekt, der har betydning for dialogen og relationen mellem ergoterapeut og klient. (Kielhofner, 2001). Jeg har arbejdet med de forebyggende hjemmebesøg siden 1995 og har været med til at udvikle den kliniske praksis på området. Jeg har bl.a. holdt foredrag og undervist andre kommuner i etablering og varetagelse af besøgene. Jeg etablerede i samarbejde med Omsorgsorganisationernes Samråd årskurser for fagpersoner, ligesom jeg var med til at stifte foreningen SUFO, der varetager medarbejdernes faglige interesser. "Det dialogiske perspektiv" er en kommunikationsmodel, der ud fra min baggrund synes at harmonere godt med de forebyggende hjemmebesøgs intentioner og sundhedspædagogiske tilgang omkring sundhed. Men for at få denne antagelse mere systematisk undersøgt vil jeg gennemføre et sammenlignende litteraturstudie. 8

Dataindsamling Litteratur til undersøgelsen søges gennem følgende kilder: Google.dk, Bibliotek.dk, Videnscenter på Ældreområdet, Ergoterapeutforeningen, Sundhedsministeriet, Socialministeriet, Sundhedsstyrelsen, Institut for Folkesundhed, Ankestyrelsen, Ældreforum, fagbøger, tidsskrifter, kandidatopgaver samt litteratur fra tidligere moduler. Søgeord som er blevet brugt i forskellige kombinationer er: WHO, sundhed, sundhedsbegreb, sundhedsfremme, folkesundhed, sundhedspædagogik, kommunikation, forebyggende hjemmebesøg, ældrepædagogik, samtale, dialogisk perspektiv. Udvælgelsen af fagbøger, publikationer og artikler er foretaget ud fra titler og abstracts og er fremskaffet elektronisk, via biblioteket eller i fagblade. Jeg har gennemlæst dem og vurderet de anvendte metoder, resultater og konklusioner, ligesom jeg har gennemgået referencerne, der har været knyttet til det enkelte materiale. Inklusionskriterierne til litteraturstudiet har været, at studierne skulle relatere sig til teoretisk og empirisk materiale udviklet omkring sundhed, sundhedsfremme, sundhedspædagogik, forebyggende hjemmebesøg og kommunikation. Litteratur af mere populærvidenskabelig karakter som f. eks. Ældres sundhed (Sundhedsstyrelsen, 2007) er ikke medtaget, da området her kun er behandlet overfladisk. Den litteratur, jeg har valgt at beskæftige mig med i denne opgave, er skrevet af teoretikere, der har udviklet teori omkring sundhed, sundhedsfremme, sundhedspædagogik, forebyggende hjemmebesøg og kommunikation. Endvidere har jeg udvalgt fagligt materiale fra Ankestyrelsen, Ældreforum, Videnscenter på Ældreområdet, kandidatspecialer og faglige tidsskrifter. Datamateriale Til belysning af de forebyggende hjemmebesøg tages udgangspunkt i det brede sundhedsbegreb, som beskrevet af WHO, hvor sundhed ikke nødvendigvis er fravær af sygdom, men en følelse af livsmod, livsglæde og selvtillid, som medvirker til at give den enkelte handlekraft (The Ottawa Charter, 1986). Til analyse af sundhedsbegrebet, inddrages A. Antonovsky, som var professor i medicinsk sociologi. Hans videnskabsteoretiske tilgang er indenfor det samfundsvidenskabelige felt. I forhold 9

til sundhed har han en fænomenologisk tilgang. Han sætter mennesket i centrum modsat den naturvidenskabelige tilgang, der sætter sygdommen i centrum. Han har bl.a. udviklet den salutogenetiske model, der indeholder et bredere syn på sundhed. (Antonovsky, 2000) Exam.art, filosofi, Ph.D. statskundskab Torben K. Jensen og sygeplejerske Tommy J. Johnsen har arbejdet videre med Antonovskys salutogenetiske model. Jeg tager afsæt i Sundhedsfremme i teori og praksis, (Jensen og Johnsen, 2001) i analysen af de forebyggende hjemmebesøgs sundhedsfremmearbejde i praksis. I analysen af den sundhedspædagogiske tilgang tages udgangspunkt i Bjarne Bruun Jensens forskning. Han var frem til 2009 professor ved DPU. Han arbejder bl.a. med to forskellige tilgange til det sundhedspædagogiske arbejde - den moraliserende sundhedsformidling og den demokratiske sundhedspædagogik (Jensen, 2009). Socialministeriets Vejledning om sociale tilbud til ældre m.fl. (1998) anvendes til at beskrive de forebyggende hjemmebesøgs indhold, tilrettelæggelse og organisering. Efter den generelle introduktion til ordningen og de forebyggende hjemmebesøgs værdigrundlag rettes i analysen et særligt fokus på samtalen i besøgene med henblik på at sammenholde samtalen i de forebyggende hjemmebesøg med anvendelsen af det dialogiske perspektiv. Til belysning af samtalen i de forebyggende hjemmebesøg anvendes Ældreforums publikation Ældre og forebyggende hjemmebesøg. (Ældreforum,2005). ÆldreForum er et uafhængigt råd, oprettet under Socialministeriet, som følger og vurderer ældres vilkår i samfundet. Publikationen er udarbejdet af tre danske pionerer og forskere på området, overlæge, dr. med. Carsten Hendriksen, speciallæge i almen medicin, dr.med. Mikkel Vass og ergoterapeut, professor, dr.med. Kirsten Avlund. Også materiale fra Videnscenter på Ældreområdet, der igennem årene har indsamlet en stor mængde viden om de forebyggende hjemmebesøg anvendes. Endvidere anvendes Ankestyrelsens Undersøgelse af forebyggende hjemmebesøg til ældre (Ankestyrelsen 2010). Socialministeriet har siden 2002 bedt Ankestyrelsen om at følge 10

kommunernes indsats og implementering af de forebyggende hjemmebesøg. I rapporten rettes opmærksomheden bl.a. på selve samtalen. Også Samuel S. D. Nielsens speciale i kandidatuddannelsen i Folkesundhedsvidenskab inddrages (Nielsen, 2006). Han har foretaget en kvalitativ undersøgelse af de ældres perspektiv i relation til de forebyggende hjemmebesøg. Så beskrives og analyseres Det dialogiske perspektiv. Her er valgt litteratur af Helle Alrø, lic.phil. lektor i interpersonel kommunikation og Marianne Kristiansen, cand. mag. lektor i interpersonel organisationskommunikation. De er begge ledere af og har udviklet Center for Interpersonel Organisationskommunikation, også kaldet Væksthuset, ved Aalborg Universitet. De har udviklet det dialogiske perspektiv, som er en kommunikationsteori om dialoger. De er inspireret af bl.a. Gadamer, Buber og Rogers, der også inddrages i analysen på udvalgte steder. Analyse af data Først beskrives de forebyggende hjemmebesøg generelt. Baggrunden for ordningen ridses op. De forebyggende hjemmebesøgs formål og intention beskrives med særlig fokus på ordningens sundhedsopfattelse, hvor sundhedsfremmebegrebet beskrives og relateres til den sundhedspædagogiske vinkel. Denne gennemgang danner baggrund for analysen af samtalen i de forebyggende hjemmebesøg. Til sidst gennemgås og analyseres Det dialogiske perspektiv og det diskuteres, om denne kommunikationsmodel er anvendelig i forhold til at opfylde de forebyggende hjemmebesøgs grundlæggende intentioner. De forebyggende hjemmebesøg Siden den 1. juli 1996 har forebyggende hjemmebesøg været lovbundne for ældre, der er fyldt 80 år og derover, og siden den 1. juli 1998 for ældre, der er fyldt 75 år. I 2010 blev loven ophævet som selvstændig lov og de forebyggende hjemmebesøg blev lagt ind under Servicelovens 79a. Ved forebyggende hjemmebesøg forstås mindst et årligt uopfordret, men ikke uanmeldt besøg i eget hjem med det generelle formål at drøfte den ældres aktuelle livssituation (Vejledningen om sociale tilbud til ældre m.fl., 1998). Formålet med hjemmebesøgene er, at opprioritere den forebyggende og 11

sundhedsfremmende indsats over for ældre ved at skabe tryghed og trivsel samt yde råd og vejledning om aktiviteter og støttemuligheder. Det centrale i hjemmebesøget er en struktureret og helhedsorienteret samtale, hvor den ældres dagligdag med hensyn til trivsel, socialt netværk, bolig, økonomi, sundhedstilstand, funktionsevne m.v. gennemgås. Samtalen skal især koncentrere sig om, hvordan den ældre mestrer sin tilværelse, frem for eventuelle sygdomme og lidelser. Hjemmebesøgene skal bidrage til at støtte den ældres evne til at sørge for sig selv i forbindelse med praktiske opgaver og sociale aktiviteter i hverdagen. I denne forbindelse skal den ældres opmærksomhed henledes på forskellige hjælpeforanstaltninger samt forebyggende og aktiverende tilbud i kommunen (ibid.). Sundhedsopfattelsen i de forebyggende hjemmebesøg Sundhedsopfattelsen i de forebyggende hjemmebesøg bygger på WHO s brede sundhedsbegreb. I WHO s strategi Sundhed for alle år 2000 blev det brede sundhedsbegreb eksemplificeret med de fire mål: at lægge år til livet, at lægge sundhed til livet, at lægge liv til årene og lighed i sundhed. Det er et dynamisk sundhedsbegreb, hvor krop og psyke hænger sammen, og hvor det enkelte menneskes sundhed udformes i et dynamisk samspil mellem arv, livsstil, levevilkår og sundhedsvæsenets indsats (Folkesundhedsrapporten, SSI, 2007). I det brede sundhedsbegreb vægtes ikke blot fravær af sygdom eller svækkelse men også psykisk og socialt velbefindende. Det brede sundhedsbegreb sætter fokus på sundhed og salutogenese, der forstås som de processer og forhold, der skaber, udvikler og fastholder sundhed hos det enkelte menneske, i grupper og/eller i samfundet. Borgerinddragelse, hverdagsliv, politiske rammer og forudsætninger for at kunne leve et sundt liv samt tværsektorielt samarbejde er centrale elementer i det brede sundhedsbegreb. (ibid.) I en analyse af sundhed ud fra Aaron Antonovskys salutogenetiske model, fokuserer han på, hvad der holder mennesker raske og ikke på, hvad der gør dem syge (Antonovsky, 2000). Man kan godt være syg og sund på samme tid. Han definerer sundhed som følelsen af livsmod og livsglæde, det at kunne mestre forskellige situationer i livet. Sundhed er at opleve sammenhæng i tilværelsen og han definerer den på følgende måde: Følelsen af sammenhæng er en global holdning, som udtrykker, i hvilken udstrækning man har omfattende og varig men samtidig dynamisk følelse af tillid til at de stimuli, som man får fra den indre og ydre verden gennem livet, er strukturerede, forudsigbare og begribelige, at de ressourcer, som er nødvendige, for 12

at man skal kunne møde de krav, som disse stimuli stiller til én, er tilgængelige, og at disse krav er udfordringer, som det er værd at investere og engagere sig i (ibid.) Følelsen af sammenhæng består af komponenterne: begribelighed, at indre og ydre stimuli virker fornuftige og forståelige håndterbarhed, at man har ressourcer til at imødekomme de krav, der stilles til en, og meningsfuldhed, at det opleves, at man har medindflydelse på de krav, der stilles (ibid.). Sundhedsfremme Aaron Antonovsky beskriver sundhedsfremmearbejde ud fra det salutogenetiske perspektiv, hvor målet er at øge oplevelsen af sammenhæng for borgeren. Man ser på ressourcer og det, der giver mening for den enkelte, drevet af håb og domineret af rådgivning og vejledning i et nedefra- ogop perspektiv. Det er kun den enkelte, der kender sin egen følelse af sammenhæng. Sundhedsfremmearbejdet er forankret i dynamisk tænkning ud fra en humanistisk og sociologisk forståelsesramme, hvor også levevilkårenes betydning indgår. Levevilkår er med til at bestemme såvel mængden som karakteren af de stressorer, som forskellige mennesker møder i deres hverdagsliv (Jensen og Johnsen, 2001). Sundhedspædagogik Også inden for sundhedspædagogikken beskrives oplevelsen af sammenhæng og følelsen af meningsfuldhed som afgørende for, om man er motiveret for at beskæftige sig med ny viden. Jensen og Johnsen (2001) anfører, at det i vellykket sundhedspædagogik gælder om at koble viden, færdigheder, holdninger og følelser og identitet og at man skal være yderst forsigtig med at moralisere og foreskrive på andres vegne, hvad de burde føle, mene, og gøre. I artiklen Handlekompetence, sundhedsbegreber og sundhedsviden (Jensen, 2000) beskriver Bjarne Bruun Jensen det moraliserende og det demokratiske paradigme. Det moraliserende paradigme sætter han lig med sundhedsformidling. Her er det eksperterne, der fastlægger indholdet i det sunde liv, defineret som det sygdomsfrie liv. Og de anviser herefter, hvilken adfærd, der vil føre til øget sundhed, defineret som mindre risiko for sygdom. Det er en topdown orienteret tilgang ud fra et snævert og negativt sundhedsbegreb. Sundhed bliver udelukkende forbundet med borgerens livsstil og adfærd. Livsstilen bliver ikke koblet med de levevilkår, vi har. 13

De, der bliver syge, bærer selv skylden for denne sygdom (Jensen, 2000a, s. 195) Du er din egen lykkes smed (Jensen, 2000a, s. 195). Det demokratiske paradigme sætter han lig med sundhedspædagogik. Sundhed indeholder både en sygdomsmæssig dimension og en, der omhandler livskvalitet. Levevilkår og livsstil hænger sammen og handlemulighederne skal rettes mod begge for at opnå en sundhedsfremmende effekt. Det er vigtigt også at tillægge levevilkårene betydning, da de spiller en væsentlig rolle for både livskvalitet og sygdom. Nøgleordene er handlekompetence og handlekraft. Det gælder både om at kunne forandre egen livsstil og egne vaner, og det gælder om at kunne forandre de omgivende levevilkår. Målet er at øge målgruppens egne visioner og potentialer til at gribe forandrende ind over for forhold, der har betydning for deres sundhed (Jensen, 2000a, s. 198). Medbestemmelse og aktiv inddragelse er vigtige begreber og dialogen er et vigtigt redskab. Den sundhedspædagogiske tilgang består af en række argumenter (Jensen, 2009): Sundhedspædagogik handler om at skabe sundhedsmæssig forandring og forbedring inden for livsstil og levevilkår. Forandringerne skabes via individuelle eller fælles handlinger, hvori den pågældende deltager aktivt og med egne visioner og forslag. Handlinger iværksættes på baggrund af den enkeltes handlekompetence. Handlekompetence udvikles og kvalificeres på baggrund af en dialog med en professionel. Begrebet, handlekompetence, er centralt. En række delkomponenter som viden, engagement, visioner, handleerfaringer og kritisk sans er forudsætninger for handlekompetence (Jensen, 2009). Handlingsorienteret viden og indsigt er et andet kernebegreb i den sundhedspædagogiske tilgang (Jensen, 2009). En af grundene til, at man ikke handler ud fra sin viden, kan være, at den viden, man har fået, ikke er handlingsorienteret. Dvs. at man skal erhverve sig en viden og indsigt, der har betydning for, at det kan gribe forandrende ind i ens liv og i ens omverden. Der er behov for at supplere effektviden med årsagsanalyser og forandringstænkning. Det deltagerorienterede perspektiv er vigtigt. Borgeren skal være med i processen. Den professionelle og dennes indspil af viden er central, men det bliver i rollen som ansvarlig facilitator, 14

der er i stand til at føre en ægte dialog med borgeren. Der skal være tale om en dialog, hvor den professionelle ikke blot har mulighed for, men også har pligt til at blande sig med spørgsmål, med faglig viden, med struktureringer og kommentarer (Jensen, 2009). Samtalen i de forebyggende hjemmebesøg Mikkel Vass skriver i 1997 i publikationen Ældreviden om de forebyggende hjemmebesøg, at kontakten er vigtig og en forudsætning for et godt besøg.: Den gode kontakt fremmes af nærvær, interesse, oprigtighed og engagement fra opsøgerens side. Som hovedregel tages udgangspunkt i den ældre persons egne ønsker om, hvad besøget skal omhandle, også for at kunne leve op til de forventninger, som er vigtige at indfri især ved de allerførste besøg. (Ældreviden, 1997) I Ældreforums publikation om de forebyggende hjemmebesøg (Ældreforum, 2005) anføres det, at personale, der varetager de forebyggende hjemmebesøg bør besidde kommunikative kompetencer til at formidle viden på en individualiseret måde. Nedennævnte udsnit af citat af Søren Kierkegaard om hjælpekunst indleder afsnittet om etik i besøgene: At man, naar det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og begynde der. Anvisningerne i publikationen lægger op til, at enhver samtale i de forebyggende hjemmebesøg bør bygge på følgende etiske principper: Frivillighed - idet besøget er et tilbud Selvbestemmelse - et nej skal respekteres. Det vigtigste er borgerens egen interesse i høj livskvalitet og funktionsevne, men dette skal alene opnås på borgerens præmisser. Tavshedspligt Normer og holdninger - Besøgeren skal kunne sætte sig ud over egne normer og holdninger. Formålet med besøget er at finde ind til kerneelementer i den besøgtes livsstrategier, som kan hjælpe den pågældende til at opnå kontrol over og mestre sin tilværelse og samtidig bidrage til at bevare eller forbedre funktionsevnen. 15

Kommunikation God kommunikation er central i forbindelse med etiske problemstillinger. At kunne lytte og fornemme, hvordan den besøgte oplever sit liv, er bl.a. forudsætning for at kunne rådgive uden at fremkalde unødig ængstelse. Der skal lægges vægt på at registrere og at støtte den enkeltes ressourcer frem for at sygeliggøre. Forslag må ikke påtvinges besøgsmodtageren og sundhedsvejledning skal ikke give anledning til dårlig samvittighed hos modtageren. Det er bedre at forholde sig til et problems uløselighed, end at lade som om det ikke eksisterer. Et hjemmebesøg indebærer altid et skærpet krav til respekt for borgerens ønsker og grænser. I publikationen gives bl.a. følgende anbefalinger: De forebyggende hjemmebesøg er en dynamisk proces, som tilstræber, at der opbygges en relation, hvor den ældre borger i samspillet med opsøgeren, inden for lokalsamfundets rammer og de ældrepolitiske forudsætninger gives mulighed for, over tid, at bevare eller forbedre sine muligheder for et godt og uafhængigt liv, dvs. et liv med god funktionsevne og udskydelse af eventuelle behov for hjælp. En indledende afklaring af borgerens forventninger til besøget er et godt udgangspunkt for den strukturerede samtale. Retten til selvbestemmelse indebærer, at borgeren altid skal rådspørges, selv definere eventuelle problemer og selv tage stilling til, hvad der eventuelt skal indgås aftale om eller konkret skal sættes i værk. Opsøgeren bør benytte en professionel ikke formynderisk og pædagogisk formidling, som har øje for den enkeltes ressourcer. Den gennemgående grundholdning bør være at inddrage den ældres normer og hverken styre eller rådgive efter egne normer og forventninger også hvis forholdene efter opsøgerens skøn er til ulempe for den besøgte. Det anføres, at tillid og tryghed er betingelser for, at der kan udveksles brugbare informationer mellem parterne. Og det er afgørende, både i talt sprog og kropssprog, at vise respekt for den, der besøges, at lytte, og at give personen god tid til selv at fortælle. Samtidig kan der stilles uddybende spørgsmål, som tilkendegiver interesse for personen, og at den pågældende tages alvorligt. Det er vigtigt, at opsøgeren i sin kommunikation ikke udstråler, at ansvaret fratages den besøgte. (ibid.) 16

Når kontakten er skabt, er det vigtigt, at samtalen struktureres. Dvs. at rammerne for besøget, herunder den afsatte tid, på forhånd er tilrettelagt og undervejs styres af den professionelle ved hjælp af bevidste metoder, der individualiseres fra person til person og fra besøg til besøg. (ibid.) I Undersøgelse af forebyggende hjemmebesøg til ældre (Ankestyrelsen, 2010) har man gennemført en landsdækkende spørgeskemaundersøgelse af kommunernes håndtering af de forebyggende hjemmebesøg. Derudover har Ankestyrelsen interviewet 11 kommuner, som alle har bidraget med uddybende svar og konkrete eksempler. I undersøgelsen rettes opmærksomheden bl.a. på selve samtalen. I konklusionen understreges vigtigheden af helhed og bredde i samtalen. Blandt interviewkommunerne er der enighed om, at de forebyggende hjemmebesøg først og fremmest handler om, at få borgeren til at reflektere over eget liv. Ændring af vaner skal ikke trækkes ned over hovedet på den ældre, men være en selvstændig beslutning (ibid.) Samuel S.D. Nielsen, der har skrevet speciale i kandidatuddannelsen i Folkesundhedsvidenskab har foretaget en kvalitativ undersøgelse af de ældres perspektiv i relation til de forebyggende hjemmebesøg. (Nielsen, 2006). Hans formål med undersøgelsen har været at påvise, hvorvidt forebyggende hjemmebesøg styrker ældres mestring af hverdagen. Hans konklusion var bl.a., at det kan relateres til, at der er overensstemmelse mellem de problemer, som de ældre tillægger en betydning i hverdagen og den hjælp, som de modtager gennem hjemmebesøgene. Desuden har det en særlig betydning, at de ældre har en god kontakt til den forebyggende medarbejder. På baggrund af undersøgelsens resultater giver han til sidst i specialet en række anbefalinger til praksis i henhold til gennemførelsen og tilrettelæggelsen af hjemmebesøgene samt videre forskning. Anbefalingerne skal ses i relation til Københavns Kommunes formål med hjemmebesøgene og henvender sig til såvel ledende som udførende personale. Med hensyn til tilrettelæggelsen af hjemmebesøgene anbefaler han bl.a. at: De forebyggende medarbejdere tilbydes kontinuerlig undervisning i, hvordan de mest hensigtsmæssigt kan gennemføre samtaler med de ældre i forbindelse med hjemmebesøgene. Mestringsbegrebet omfattende komponenterne forståelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed mere eksplicit fremgår af det materiale som ligger til grund for hjemmebesøgene. I denne sammenhæng anbefales det, at den forebyggende medarbejder bruger mestringsbegrebet i samtalen med den ældre, dvs. at den forebyggende medarbejder 17

bør forsøge at afdække den ældres forståelse for sin situation, tro på at kunne finde løsninger hertil og hvorvidt det giver god mening, at følge de råd og den vejledning, som den ældre har fået tilbudt. Denne tilgang kan bidrage til, at der i højere grad tages højde for individuelle forskelle de ældre imellem i relation til ønsker og behov for hjælp. De ældre opnår en forståelse for, at hjemmebesøget omfatter en samtale, hvor det først og fremmest er den ældre selv, som skal komme til orde, og at samtalen er en forudsætning for, at den forebyggende medarbejder kan yde hjælp, således at den ældre bedre kan klare sig på egen hånd. Med hensyn til videre forskning anbefaler han, at der i fremtiden foretages flere kvalitative undersøgelser med henblik på at afdække de ældres forskellige perspektiver på hjemmebesøgene, og at relationen mellem den forebyggende medarbejder og den ældre undersøges nærmere. Det dialogiske kommunikationsperspektiv Jeg vil nedenfor analysere Det dialogiske perspektiv i forhold til de forebyggende hjemmebesøgs formål og intentioner, der er beskrevet og analyseret indtil nu. Der er behov for en kommunikationsmodel, der kan rumme det brede sundhedsbegreb, den sundhedsfremmende tilgang, den sundhedspædagogiske vinkel og den strukturerede samtale, hvor målet er at øge sundheden og bevare eller forbedre livsomstændigheder, som borgeren selv anser for betydningsfulde, og som giver livet kvalitet. Alrø og Kristiansen, der har udviklet det dialogiske kommunikationsperspektiv, definerer dialogen som en samtale med særlige kvaliteter, som er kendetegnet ved at være undersøgende, læringsorienteret, uforudsigelig og risikofyldt, fordi samtalens resultat ikke er givet på forhånd. Dialogen er således kendetegnet ved, at man spørger undersøgende ind til den andens perspektiv, samtidig med at man er villig til at undersøge og problematisere sit eget. I Det dialogiske perspektiv opereres med begrebet hjælpersamtale, hvorved forstås en professionel samtale, hvor en fagperson hjælper en patient, klient, pårørende eller kollega med at få afklaret en situation eller løst et problem (Alrø m.fl. 2007). I beskrivelsen af Det dialogiske perspektiv på hjælpersamtaler er Alrø og Kristiansen inspireret af 18

den dialogtradition, der forstår dialoger som et møde mellem mennesker, med fokus på det, der sker i relationen mellem den professionelle hjælper og den hjulpne. De er især inspireret af to forskeres arbejde. Den ene er dialogfilosoffen Martin Buber. Han forstår dialoger som et møde mellem mennesker, hvor vi mødes som et Jeg over for et Du. Han opstiller tre betingelser for dialoger: at man gensidigt skal lade den anden komme til stede som en unik person, der er forskellig fra en selv at man skal forestille sig med alle sine sanser, hvad den anden er og kan blive og at man grundlæggende bekræfter den anden som menneske både her og nu, og i fremtiden. (ibid.) Den anden er Carl Rogers, humanistisk psykolog, der ikke har udviklet en teori om dialoger, men en teori om kvaliteten i kontakten i interpersonelle relationer. Han anfører i sin klientcentrerede terapi, at det handler om, at kvaliteten af kontakten i relationen mellem parterne er afgørende for, om der kan ske udvikling og vækst hos klienten. Han opstiller seks betingelser, der kan bidrage til kvaliteten i den interpersonelle relation og dermed til at skabe forandringer. De er kontakt empati kongruens grundlæggende accept klientens behov for hjælp samt klientens oplevelse af hjælperens empati, kongruens og grundlæggende accept. (ibid.) Ud over inspirationen fra disse to forskere sætter Alrø og Kristiansen også fokus på de multiple kontekster, der er med til at bestemme rammerne for hjælpersamtaler. Dvs. alle de sammenhænge, som hjælperen og den hjulpne befinder sig i, f.eks. den nære behandlingssituation og den større organisatoriske kontekst, f.eks. en kommune. Der vil således i enhver samtale være flere samtidige sammenhænge eller rammer multiple kontekster. I hjælpersamtalen er det grundlæggende den ene part, der hjælper den anden part med at blive klogere på sin egen situation eller med at lære. Men de dialogiske kvaliteter: undersøgende, uforudsigelig og risikofyldt indebærer også, at hjælperen kan opdage ting, der ellers ville være forblevet tavse. 19

Det dialogiske perspektiv på hjælpersamtaler har fokus på opbygning af kontakt og gensidig forståelse og på udvikling og læring. Alrø og Kristiansen anfører, at de ikke ser dialoger som det universelle svar på ethvert spørgsmål om kommunikation i relationer. Det dialogiske perspektiv er f.eks. ikke velegnet i situationer, hvor der gives ordrer, instruktion, stilles krav eller formuleres kritik. En central pointe i kommunikationsforståelsen er, hvordan tolkningen af den anden ud fra ens på forhånd givne for-forståelse kan betyde, at den anden ikke bliver mødt, og der ikke bliver skabt mulighed for dialog. Tolkningerne afhænger af parterne, af relationen mellem dem og af den kontekst, de befinder sig i. Alrø og Kristiansen har derfor den opfattelse, at det ikke er muligt at slutte entydigt fra iagttagelse af den andens kommunikation til tolkning af den andens oplevelse af den. Her er det vigtigt at spørge og ikke at tage tolkninger baseret på ens egen forforståelse for givne. Hjælpersamtalen I hjælpersamtaler, der er en to-vejsproces, er der hjælperen og den hjulpne. Der er tale om en menneskelig ligeværdig, fagligt asymmetrisk relation. Alrø og Kristiansen opridser to typer hjælpersamtaler: den dialogiske hjælpersamtale, defineret som fødselshjælpersamtalen, hvor personen har ejerskabet til sin egen situation og rummer ressourcer i sig selv til at forholde sig til den, med hjælperen som sparringspartner eller fødselshjælper. rådgivningssamtalen, hvor hjælperen fungerer som formidler af faglig ekspertise, råd og vejledning til den, der skal hjælpes. Hun forholder sig til det og vurderer om hun vil tage imod forslagene eller lade være. De to typer kan godt kombineres afhængigt af, hvad der er i spil i samtalen. Kontakt For at en samtale kan finde sted, må parterne have kontakt med hinanden. Kontakt er en gensidig relation, hvor samtaleparterne tuner ind på hinanden i samtalen. Med afsæt i Carl Rogers anføres det, at kvaliteten af kontakten er meget afgørende for den hjulpnes udbytte af samtalen. Han præciserer følgende betingelser, som er vigtige for hjælperen i hjælperrelationer: Kontakt - at gøre sig parat til at være til stede for den anden 20