Artikel
Kvalitet i kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen - teknisk problemløsning eller situeret omsorg? Marie Morley Stud. mag. i Læring og Forandringsprocesser Institut for Uddannelse, Læring og Filosofi Aalborg Universitet Sundhedsstyrelsens anbefalinger om kvalitet i kommunale akutfunktioner er præget af en rationel logik, der beskriver sygepleje indenfor rammer af instrukser, retningslinjer og dokumentation. Jeg finder, at akutfunktioner i den kommunale hjemmesygepleje tilfører feltet et øget fokus på teknisk problemløsning og standardiserede procedurer. Hvad betyder dette for kvaliteten i de kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen? Denne artikel henvender sig til ledere og medarbejdere i primær sundhedssektor, uddannelseskonsulenter i kommuner og på uddannelsessteder, samt undervisere og studerende ved sygeplejerskeuddannelserne. Formålet med artiklen er at problematisere en tendens, hvor kvalitet i kommunale akutfunktioner defineres indenfor rammer af et teknisk-rationelt paradigme, der fokuserer på standardisering, retningslinjer og procedurer. Både i udlandet og i Danmark har sundhedsfaglige akademikere de senere år problematiseret en generel udvikling på sundhedsområdet (Kinsella, 2010; Lystbæk 2011) og særligt i sygeplejen (Hoeck & Winther, 2012), hvor sundhedsarbejde reduceres til et spørgsmål om korrekt, teknisk udførelse af processuelle opgaver. Dette er, ifølge disse forfattere, problematisk, idet de argumenterer for, at kernen i sygepleje også er relationsbaseret og situeret omsorg for borgerne. Artiklen tager udgangspunkt i mit speciale, der viser, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger om kvalitet i kommunale akutfunktioner er domineret af en teknisk-rationel logik, der forplanter sig gennem sundhedssystemet fra det administrative og planlæggende niveau til det udførende praksisniveau i en kommune. I disse år overdrages nye og specialiserede opgaver og ansvarsområder fra hospitalerne til kommunerne. Kommunerne er i øjeblikket i gang med at geare sig til at løse disse nye opgaver og et centralt tiltag er indførelse af kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen. Sundhedsstyrelsen præsenterer i dokumentet Kvalitet i akutfunktioner i den kommunale hjemmesygepleje (herefter Anbefalingsdokumentet) en række anbefalinger til, hvordan kommunerne sikrer kvaliteten i akutfunk- 1
tioner (Sundhedsstyrelsen, 2014). Anbefalingerne danner afsæt for udarbejdelse af funktionsbeskrivelser og tilrettelæggelse af akutfunktioner i kommunerne. En teknisk-rationel ramme for kommunal akutsygepleje Jeg har i mit speciale undersøgt betingelser for akutsygepleje i en konkret kommune. Undersøgelsen tager udgangspunkt i, hvordan en kommune har tilrettelagt deres akutfunktion i deres hjemmesygepleje og består af to trin: Diskursanalyse af Anbefalingsdokumentet samt den undersøgte kommunes funktionsbeskrivelse for deres akutfunktion og kompetenceprofil for hjemmesygeplejersker. Interviews med to akutsygeplejersker, to hjemmesygeplejersker og deres to nærmeste ledere. Undersøgelsen viser, at de strategiske og formelle dokumenter præsenterer en diskursiv ramme for udvikling af akutsygepleje i kommunen, der er præget af en teknisk-rationel logik. Dokumenterne er med til at bestemme, hvordan akutfunktionen og dens tilrettelæggelse forstås i det undersøgte praksisfelt, idet min undersøgelse viser, at rammen reproduceres diskursivt i kommunen. Indenfor denne teknisk-rationelle ramme er økonomi, retningslinjer og instrukser, naturvidenskabelig viden, dokumentation, standardisering og evidensbaseret praksis centrale begreber, der er med til at definere, hvad god kvalitet i den akutte hjemmesygepleje er. Ifølge Hoeck & Winther (2012) risikerer sygepleje, i en sådan ramme, at blive reduceret til problemløsning og omsorg til et teknisk anliggende. Herigennem følger, at sygeplejefaglige kompetencer, som det faglige skøn og omsorgsværdier, negligeres (ibid.). Denne ramme kan derfor betyde, at akutsygeplejersker ikke får mulighed for at konstituere deres faglighed om sygepleje ud fra traditionelle sygeplejefaglige kerneværdier. Hvis det ikke står klart, hvad der er sygeplejens fokus, og dermed hvad der skal lede sygepleje i praksis, lader den sig let styre af andre discipliner og andre værdier. (Hoeck & Winther, 2012, s. 13) Min undersøgelse viser, at den situerede omsorgsrelation med borgeren er omdrejningspunktet for hjemmesygeplejerskernes sygeplejefaglige handlinger i praksis, mens akutsygelejerskerne konstituerer deres faglighed inden for naturvidenskabelige og biomedicinske teorier samt tekniske behandlingsfærdigheder. Hermed underbygger mit speciale den tendens i udviklingen af sygeplejen, som beskrives af bl.a. Kinsella (2010) og Hoeck & Winther (2012). I de følgende afsnit diskuterer jeg disse betragtninger i forhold til den generelle udvikling af kvalitet i kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen. Kvalitet som dokumentation af teknisk problemløsning? I tilfælde af, at det forholder sig således, at den teknisk-rationelle ramme bliver dominerende i de kommunale akutfunktioner, kan konsekvensen af det teknisk-rationelle paradigme blive, at akutsy- 2
geplejersker ikke får mulighed for at forankre ny viden og nye opgaver i selvstændige sygeplejeværdier. Pedersens (2006) betragtninger af viden i sygeplejefaget kan bidrage med perspektiver på sammenspillet mellem naturvidenskabelig viden, tekniske færdigheder og den situerede omsorg i en helhedsorienteret sygeplejepraksis. Pedersen (ibid.) diskuterer forholdet mellem teoretisk og praktisk viden i sygeplejen og argumenterer for, at sygepleje er professionelt arbejde med mennesker, hvorfor udgangspunktet for sygeplejefaglighed, er en sag, som sygeplejersken må håndtere i den konkrete situation gennem et fagligt skøn. Derfor udvikles sygeplejefaglige handlinger i praksis og ikke gennem teorier, regler eller manualer. [ ] evidens [kan, red.] i en professionel sammenhæng ikke reduceres til et forsøg på at omsætte videnskabelige sandheder til instrumentelle midler i praksis i kvalitetens og effektivitetens navn. En sådan manualisering af praksis er dybt problematisk og i sidste ende uetisk (Pedersen, 2006, s. 70). Teoretisk viden om emner indenfor en kompleks sygeplejeopgave er relevant og værdifuld, men hvis sygeplejerskerne ikke får mulighed for at sætte de videnskabelige teorier og teknikker i spil i en kompleks helhedsorienteret praksis, afskæres de fra væsentlige læreprocesser herom. Når sygepleje opfattes inden for en teknisk-rationel ramme, følger ligeledes en opfattelse af sygepleje, som kausale og rationelle handlinger, der kan planlægges og udføres gennem instrukser, regler og standardiseringer. Derfor skaber denne opfattelse også en ramme for, hvordan kvalitet i den akutte hjemmesygepleje kan forstås. Min undersøgelse viser, at også lederne i den undersøgte kommune, reproducerer Anbefalingsdokumentets diskursive rammer og derfor dominerer administrative og formelle aspekter vedrørende tilrettelæggelse og udvikling af akutfunktionen. Dette betyder, at lederne fokuserer på de ændrede juridiske og økonomiske rammer i forbindelse med indførelse af akutfunktionen. Derudover viser undersøgelsen, at akutfunktionen også udvikles lokalt og på et udførende praksisniveau, hvor akutsygeplejersker og hjemmesygeplejersker, hver for sig, tilskriver deres nye og ændrede opgaver og ansvarsområder mening og herigennem udvikles den konkrete kommunes hjemmesygepleje. Disse processer er ikke synlige i en teknisk-rationel ramme, hvorfor den lokale, praksisnære udvikling ikke opfattes, som en del af den faglige og organisatoriske forandring. I den undersøgte kommune betyder dette, at akutfunktionen indføres, som en sideløbende og selvstændig enhed i kommunen, der udvikler sin egen faglighed på baggrund af de rammer, som den får stillet til rådighed. Kvalitet i denne enhed handler primært om at efterleve retningslinjer og procedurer samt sikre korrekt dokumentation og monitorering heraf. 3
Diderichsen & Christensen (2014) diskuterer det kommunale sundhedsvæsens forudsætninger for at arbejde evidensbaseret og argumenterer for, at kommunerne vanskeligt kan nærme sig det regionale sundhedsvæsens evidenskrav, særligt fordi de kommunale sundhedsinterventioner og initiativer er kendetegnet ved en større kompleksitet og uforudsigelighed i forhold til hospitalsvæsnet ofte veldefinerede medicinske interventioner (ibid.). Ligeledes beskriver Diderichsen & Christensen (ibid.), hvordan kommunerne primært arbejder med evidens gennem monitorering, effektmålinger og dokumentation og forfatterne argumenterer for, at dette fokus på økonomiske incitamenter og evidens ikke nødvendigvis er meningsfuldt og fyldestgørende for kommunale sundhedsinitiativer. I et kritisk perspektiv kan jeg derfor stille spørgsmål ved, om indførelse af kommunale akutfunktioner, på baggrund af den tendens, som jeg beskriver i artiklen, er med til at definere kvalitet i den akutte hjemmesygepleje til et spørgsmål om korrekt, teknisk udførelse af processuelle handlinger og efterfølgende dokumentation heraf? Kvalitet i fremtidens akutte hjemmesygepleje På baggrund af disse teoretiske perspektiver og min undersøgelses resultater finder jeg, at de politiske og strategiske beskrivelser og anbefalinger vedrørende tilrettelæggelse af kommunale akutfunktioner skaber rammer for den akutte hjemmesygepleje, der kan betyde, at kvaliteten i disse funktioner ændres i forhold til en mere traditionel opfattelse af hjemmesygepleje, hvor den situerede og relationelle omsorg er kernen. Hvis ledere samt uddannelses- og udviklingsansvarlige sygeplejersker ønsker at udvikle kommunale akutfunktioner til praksisser, der arbejder med sygepleje ud fra sygeplejefaglige værdier og teorier og i et samarbejde med de øvrige hjemmesygeplejersker, må disse aktører forholde sig kritisk til den teknisk-rationelle ramme, som de får stillet til rådighed og ikke automatisk reproducere denne, når de tilrettelægger de kommunale akutfunktioner. Med artiklen argumenterer jeg derfor for, at hjemmesygeplejen må tage stilling til om sygeplejerskerne i kommunerne skal have mulighed for at udvikle kommunal akutsygepleje, som en sygeplejefaglig praksis med udgangspunkt i sygeplejens kerneværdier. Jeg finder desuden, at akut- og hjemmesygeplejerskernes praksisnære læring og udvikling af sygeplejen er en oplagt mulighed for at påvirke fremtidens hjemmesygepleje. Ved at skabe betingelser for læring og organisationsudvikling, der i højere grad tilgodeser praksisnære udviklingsprocesser kan udviklings- og uddannelsesansvarlige sygeplejersker samt ledere således være med til at definere og udvikle kvaliteten i fremtidens akutte hjemmesygepleje. 4
Referencer Diderichsen, F., & Christensen, U. (2014). Evidens og dokumentation. I B. M. Pedersen, & S. R. Petersen, Det kommunale sundhedsvæsen (s. 303-325). København: Hans Reitzels Forlag. Hoeck, B. & Winther, B. (2012). Sygeplejeteori nødvendig eller overflødig? I: Klinisk Sygepleje, 26. årgang, nr. 2, 2012 Kinsella, E.A. (2010). The art of reflective practice in health and social care: reflections on the legacy of Donald Schön. I: Reflective Practice, Vol. 11, nr. 4, sep. 2010 Lystbæk, C. T. (2011). På jagt efter sandheden om sundheden - omtankens organisering i det professionelle sundhedsarbejde. I J. B. Knox, & M. Sørensen (red.), Filosofiskpraksis i sundhedsarbejde (ss. 15-46). Frederiksberg C: Frydenlund. Pedersen, C. (2006). Vidensformer. I H. Britta, & C. Pedersen (red.), Vidensformer - Pædagogik - Sundhed (s. 41-75). Gads Forlag. Sundhedsstyrelsen. (2014). Kvalitet i akutfunktioner i den kommunale sygepleje. København S: Sundhedsstyrelsen. 5