C hild O ccupational S elf A ssesment

C hild O ccupational S elf A ssesment Udarbejdet af Hákun Jacobsen & Anja Skerris Børneergoterapeuters vurdering af selvvurderingsredskabet COSA til børn i alderen 8-13 år et pilotprojekt i udviklingsarbejdet 1

COSA Børneergoterapeuters vurdering af selvvurderingsredskabet Child Occupational Self Assessment til børn i alderen 8-13 år - et pilotprojekt i udviklingsarbejdet af COSA. Udarbejdet af: Hákun Jacobsen Anja Skerris Antal ord: 13.911 Vejleder: Annelise Kristensen, Ergoterapeut, MSc. og underviser på CVU SYD ergoterapeutuddannelsen i Næstved. Ekstern vejleder: Kirsten Schultz Petersen, cand. Scient. Soc. Denne opgave må godt udlånes Denne opgave er udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved CVU Syd Ergoterapeut og fysioterapeutskolen i Næstved som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes eget synspunkt. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jfr. Lov om ophavsret 31.5.1961. 2

Forord Dette projekt er et ergoterapeutisk bachelorprojekt udarbejdet af to ergoterapeutstuderende i juni 2007. Projektet omhandler ergoterapeuters ekspertvurdering af det dansk oversatte selvvurderingsredskab Child Occupational Self Assessment (COSA), et redskab udviklet til børn i aldersgruppen 8-13 år. COSA stammer fra USA og er i februar 2007 oversat til dansk. Den danske udgave af redskabet forligger uvalideret. Projektet fremstår derfor som et pilotprojekt i udviklingsarbejdet af COSA-DK. Idéen til projektet udsprang af, at vi begge i vores børnepraktik savnede en større inddragelse af skolebarnet i den ergoterapeutiske planlægning. Samtidigt savnede vi en metode til at gøre dette på en valid og struktureret måde. I et foredrag af professor Gary Kielhofner blev COSA præsenteret som et redskab, der kunne imødekomme disse behov. Derfor fandt vi det interessant, at undersøge om dette også var gældende indenfor dansk børneergoterapi. Under dette projektforløb har vi været i kontakt med forskellige mennesker, der hver især har bidraget med viden, gode råd samt erfaringer. Vi vil først og fremmest takke de meget erfarne børneergoterapeuter, der har deltaget som ekspertpanel. Deres hjælp har gjort det muligt for os at lave dette projekt. Det har været utroligt spændende og lærerigt at lytte til deres faglige vurdering, oplevelser og erfaring med dette redskab og indenfor børneergoterapi generelt. Også en stor tak til Jessica Keller, OTR/L MS, University of Illionois at Chicago og Gertrud Quist Lauritzen, specialergoterapeut, Ergoterapeutuddannelsen SundhedsCVU, Aalborg. Begge har ydet et stort bidrag i forbindelse med opstarten af dette projekt. Førstnævnte som projektansvarlig for udviklingsarbejdet med COSA i USA og sidstnævnte som forfatter af den danske version. Vi vil rette en stor tak til vores eksterne vejleder Kirsten Schultz Petersen Cand. Scient. Soc., for gode råd samt kritisk gennemlæsning af projektet. Ligeledes vil vi gerne takke vores vejleder Annelise Kristensen, MSc. OT., for hendes vejledning, støtte og gode råd igennem hele forløbet. 3

Abstract This study examines the content-validity of the Child Occupational Self Assessment-Danish version (COSA- DK), and furthermore, it intends to clarify occupational-therapists (OT) need for this instrument. With the expert-assessment from OT, we will present ideas for further research so that COSA-DK can be utilized for Danish children. The method used in this study were, in faze one, a questionnaire and, in faze two, a focus group interview. Eight OT participated in the study. They were chosen by purposeful sampling and had a mean 17 years of experience with children aged 8-13. Data was transcribed and analyzed using Systematic Text Condensation. Results showed that items lacked representation of the spontaneous child s everyday life. Correlation between item and intended-meaning was low. The construction of the assessment scale was found appropriate for children. OT suggested that items be expanded with pictures. Un-translated parts of COSA v.2.1 should be translated to enhance validity of the practical use of COSA-DK. This instrument implements the child in the treatment-planning. COSA-DK provides insight into the child s motivation and feeling of self. It is considered a respectful way of approaching client-entered-treatment and facilitates interaction with the child. The conclusion of this study was that COSA-DK needs adaptation to the Danish language and needs to be formulated in a lingo used by children. Higher correlation between item and intended-meaning is needed. OT expressed a need for COSA-DK, but did not rate it highly valid. COSA-DK needs further development before practical use is advised. Keywords: COSA, content-validity, self-assessment, child, utility. 4

Resumé Formål Dette pilotprojekt har til formål, at undersøge indholdsvaliditeten i COSA-DK. Derudover afdækkes danske børneergoterapeuters behov for redskabet. Dette udforskes, for at fastslå hvilket udviklingsarbejde der bør iværksættes. Med ergoterapeuternes vurdering, kan vi give anbefalinger til det videre udviklingsarbejde, med at gøre COSA-DK brugbar til danske børn. Metode Ovenstående blev undersøgt gennem et spørgeskema, efterfulgt af et uddybende fokusgruppeinterview. Otte børneergoterapeuter deltog, udvalgt efter et strategisk udvalg og havde i gennemsnit 17 års erfaring. Interviewdata blev transskriberet og efterfølgende analyseret efter Systematic Text Condensation(STC). Resultater Items blev generelt vurderet, til at mangle den spontane side af barnets hverdag. Der var en uklar sammenhæng mellem item og den tilsigtede mening. Vurderingsskalaens udformning blev vurderet børnevenlig. Det blev foreslået, at items i COSA-DK udvides med billedeeksempler. Derudover bør resten af originalmanualen oversættes. Redskabet bidrager til inddragelsen af barnet i behandlingsplanlægningen. Derudover vurderes det, at COSA-DK giver indblik i barnets motivation og selverkendelse. COSA-DK ses som en respektfuld tilgang til behandlingen, der fremmer samarbejdet med barnet. Konklusion Der konkluderes, at COSA-DK skal gennemgå en yderligere tilpasning til det danske sprog og i et mere børnevenligt omfang. Der skal opnås større sammenhæng mellem items og tilsigtet mening. Disse tiltag bør tages, for at forbedre indholdsvaliditeten i COSA-DK. COSA-DK dækker behovet for en systematisk metode, at indsamle viden om barnets mening om egne kompetencer. COSA-DK vurderes ikke valid og bør gennemgå yderligere udviklingsarbejde før praktisk brug anbefales. Nøgleord: COSA, indholdsvaliditet, selvvurderingsredskab, børn, anvendelighed 5

Indholdsfortegnelse: PROBLEMBAGGRUND...7 BØRNEERGOTERAPI I DANMARK...7 SAMFUNDETS KRAV...7 EGEN-EMPIRI OG FORFORSTÅELSE...8 FORMÅL...10 PROBLEMFORMULERING...10 LITTERATURSØGNING...11 DATABASER...11 SØGEORD...11 LITTERATURGENNEMGANG...13 COSA S HISTORISKE UDVIKLING...13 THE CHILD OCCUPATIONAL SELF ASSESSMENT (COSA) V. 2.1...15 INDHOLDSVALIDITET...17 INDDRAGELSE AF BARNET I PLANLÆGNINGEN AF DEN ERGOTERAPEUTISKE INTERVENTION...18 DESIGN...20 DESIGN...20 METODE...21 Informanter...21 Spørgeskema...22 Interviewguide til fokusgruppeinterview...23 Interviewsituationen...23 Transskribering...24 Etiske overvejelser...24 Analysemetode...24 PRÆSENTATION AF RESULTATER...26 VURDERING AF INDHOLDSVALIDITETEN I COSA-DK...26 Leg eller opgaveorienteret...27 Amerikanske begreber...28 Itemformulering i forhold til tilsigtet mening...29 Manglende billedeeksempler...29 Grovkornet eller specifikt...30 Uoversatte dele af COSA...30 Vurderingsskalaens udformning...30 Delkonklusion...31 BEHOV FOR COSA-DK I DANSK ERGOTERAPI...31 Behov for inddragelse af barnet i interventionsplanlægningen...32 Delkonklusion...35 DISKUSSION...37 METODE DISKUSSION...37 RESULTATDISKUSSION...40 KONKLUSION...44 PERSPEKTIVERING...45 REFERENCELISTE...47 BILAGSLISTE...51 6

Problembaggrund Børneergoterapi i Danmark Børn i alderen 8-13 år, som modtager ergoterapi i Danmark, får hjælp til en lang række aktivitetsproblemer. Ergoterapeuter der arbejder med børn, vurderer og beskriver barnet gennem undersøgelser, observationer og test, for dermed at afklare aktivitetsproblemer, styrker og ressourcer hos barnet og i sine omgivelser. Dette bruges, til at sætte ergoterapeutiske behandlingsmål, som ergoterapeuten forsøger, at opnå gennem sin intervention. Børneergoterapeuters arbejde er, at gøre aktivitet og deltagelse mulig og tillokkende for børn. I behandlingen er det derfor vigtigt, at barnet forstår formålet med de aktiviteter, der indgår og at de værdsætter udførelsen af disse [1]. Det er vigtigt at barnet er motiveret, for at opnå nogen effekt af den forestående behandling, da det er en forudsætning, at barnet har lyst til at medvirke aktivt i en aktivitetsorienteret intervention. Gennem medvirken i valg af aktiviteter fremmes lysten for deltagelse[2]. En forudsætning for motivation er et ønske eller et behov for forandring[3]. Derfor er det vigtigt, at afklare hvad barnet ønsker forandret. Ovenstående understreger vigtigheden af, at børneergoterapeuter arbejder klientcentreret [4,5,6,7,8,9]. I det ergoterapeutisk arbejde med voksne, findes flere undersøgelsesredskaber, der tilgodeser klientcentrering og medinddragelse af borgeren, eks. Canadian Occupational Performance Measurement(COPM), Occupational Performance History Interview II(OPHI II) og Occupational Self Assessment(OSA) [10]. Børneområdet er mangelfuldt på dette område. Dette selvom undersøgelser har vist, at børn ned til 5 år kan diskriminere mellem valg, kommunikere deres unikke præferencer og har en stabil og valid selvvurdering over tid [11,12]. Ergoterapi til skolebørn bør derfor udvide inddragelsen af barnets egen mening, for at imødekomme en mere klientcentreret praksis. Samfundets krav I det danske sundhedssystemet er der fokus på evidensbaseret praksis. Dette stammer fra gennembruddet indenfor standardiseringer og kvalitetssikring i 90 erne. Dette gælder alle faggrupper inden for sundhedsverdenen, herunder ergoterapi [13]. Dette har medført, at såvel regering som regioner har sat fokus på kvalitet gennem systematisk evaluering og dokumentation. Ergoterapeuter skal derfor kunne dokumentere effekten, kvaliteten og professionalismen af deres arbejde. Dette er en af de større udfordringer, ergoterapien står overfor i dag [14]. For at kunne dokumentere ergoterapi, er der krav til, at redskaber og metoder ergoterapeuter benytter, skal være veldokumenterede, standardiserede og valide [14,15]. Den ergoterapeutiske intervention tager ideelt udgangspunkt i inddragelse af brugerens syn på egne aktivitetsproblemer og motivation for forandring. Det er altså vigtigt, at finde klientens motivation for behandling og at gøre det på en standardiseret og valid 7

måde. Dette leder os frem til, at der på børneområdet mangler undersøgelsesredskaber, som sikrer inddragelsen af barnet på en veldokumenteret, valid og standardiseret måde. Flere af de ergoterapeutiske teorier, modeller og undersøgelsesredskaber, der kan opfylde disse krav, er udviklet i USA og England. For at imødekomme dette, er der i dansk ergoterapi opstået et behov, for at indhente og oversætte udenlandske teorier og forskningsbaserede undersøgelsesredskaber [16,17]. Da de fleste spørgeskemaer i klinisk praksis stammer fra USA eller England, er de også udviklet og valideret på engelsk. Det er sjældent, at der henvises til en artikel, som reportere, hvordan den danske version er oversat og afprøvet i en dansk population. Der er dog ingen tvivl om, at det i fremtiden vil blive krævet, at der i en artikel redegøres for, hvordan spørgeskemaet er oversat og afprøvet [18]. At oversætte et udenlandsk redskab er en lang og ressourcekrævende proces og indeholder lignende krav, som til udviklingsarbejdet af nye redskaber [15,19]. Oversættelsesprocessen starter med en oversættelse af redskabet evt. efterfulgt af en back-translation. Herefter forlægges udgaven eksperter og brugere, og redskabet testes for validitet og reliabilitet. Processen udspecificeres i bilag 1. Udviklingsarbejdet kan strække sig over flere år, før man kan sige at redskabet foreligger i en dansk veldokumenteret udgave [20]. Egen-empiri og forforståelse Ovenstående problemer har vi erfaringer med fra vores praktik på centerskoler. Her oplevede vi, at de undersøgelsesredskaber der primært benyttes, er terapeutfokuserede, udviklingsbaserede og måler funktionsnedsættelser. Når børneergoterapeuten vil finde frem til barnets syn på egen situation, er der mangel på et egnet og pålideligt redskab. Derfor anvender ergoterapeuter modificerede udgaver af standardiserede og valide undersøgelsesredskaber f.eks. COPM eller hjemmelavede undersøgelse og interviewguides. Det gør hverken resultaterne pålidelige eller valide. Vi oplevede, at viden om, hvilke aktivitetsproblemer, styrker og ressourcer barnet har, ofte udelukkende bliver indhentet fra forældre, lærere og andre kontaktpersoner i barnets nærmiljø. Alt dette fører frem til, at man i børneergoterapi til skolebørn i Danmark, har behov for et undersøgelsesredskab, som fokuserer på betydningsfulde aktiviteter for børn og unge og deres mening om disse. Et sådant redskab åbner mulighed for en mere klientrettet praksis. Ved at barnet har mulighed for, at give deres mening til kende, øges deres følelse af kontrol over deres behandling. Dette medfører en øget motivation for en forestående aktivitet, hvilket er essentielle for at opnå en effektiv behandling [6,7]. Det nyudviklede amerikanske selvvurderingsredskab, Child Occupational Self Assessment (COSA), mener vi, kunne imødekomme ovenstående behov. COSA er et klientcentreret selvvurderingsredskab og et redskab til effektmåling. Det er udviklet, til at indhente børn og unges meninger omkring deres eget syn på aktivitetskompetencer og deres hverdagsaktiviteters betydning. COSA er udviklet i USA af Gary Kielhofner og Jessica Keller. Model of Human Occupation [21] er det teoretiske grundlag for COSA og den 8

klientcentrerede praksis danner rammerne, for den praktiske brug. Redskabet er opbygget med 25 items, som beskriver generelle aktiviteter i børns hverdag (USA). Disse vurderes i en firedelt ordinalskala. COSA har i USA gennemgået et omfattende uviklingsarbejde[22]. COSA v.2.1 er i februar 2007 oversat til dansk (COSA-DK) af Gertrud Quist Lauritzen, Specialergoterapeut og underviser på Sundheds CVU Nordjylland[23](bilag 2). I et telefoninterview omkring COSA forklarer Gertrud Quist Lauritzen: Det duer ikke med tillempede COPM og hjemmestrikkede undersøgelser. Da COPM ikke er egnet til børn, har vi behov for noget valideret af en eller anden art og mere systematik... Den viden COSA giver, er der mange ergoterapeuter, som får på forskellige måder, men COSA giver en skematisk tilgang til at få systematiseret denne viden. Derved opnår denne viden en større værdi Det er vigtigt at man i dansk børneergoterapi får et redskab der lægger vægt på barnets mening Der har manglet noget selvevaluering på området og en mere kognitiv tilgang til børnene Der er ikke nogen standardiserede redskaber i praksis som indeholder det samme som COSA (bilag 3). Disse udsagn styrker vores forforståelse af, at dansk børneergoterapi har behov for et undersøgelsesredskab, der kan støtte inddragelsen af barnet i behandlingsplanlægningen på en systematisk måde og at COSA-DK er et redskab, som kunne dække dette behov, indenfor dansk børneergoterapi. Redskabet er oversat til dansk og har endnu ikke gennemgået det fulde udviklingsarbejde, der er nødvendig, før børneergoterapeuter står med et veldokumenteret, standardiseret og validt redskab til danske børn. Derfor er et logisk trin, ud fra førnævnte krav til oversættelser af udenlandske redskaber, en validering af oversættelsens indhold. 9

Formål Ud fra indhentet litteratur, kan vi konstatere at brugen af COSA indenfor ergoterapi til amerikanske skolebørn, kan dække behovet for inddragelse af barnet i behandlingsplanlægningen og gøre det på en systematisk måde. Derfor vil vi undersøge, om det samme er gældende i dansk børneergoterapi. Hvis dette er tilfældet, er det muligt at bruge COSA-DK til danske børn. Det er et stort arbejde at udvikle og oversætte et udenlandsk undersøgelsesredskab. Derfor har vi set et behov for at få afdækket, om dansk børneergoterapi har brug for et redskab som COSA-DK, før et sådant stort og ressourcekrævende udviklingsarbejde iværksættes. Samtidig er dette en mulighed, for at påbegynde valideringen af COSA-DK i Danmark. Via ergoterapeuters ekspertvurdering af redskabet er det muligt, at afklare om udviklingsarbejdet kan/bør fortsættes og hvilke ændringer vi kan anbefale til COSA-DK, for at øge indholdsvaliditeten. Problemformulering Hvordan vurderer danske børneergoterapeuter indholdsvaliditeten i COSA-DK og hvilket behov vurderer de, der er for dette redskab i forhold til ergoterapi til børn i alderen 8-13 år? For definition af nøgleord se bilag 4. 10

Litteratursøgning I følgende beskrives den anvendte søgestrategi. Databaser Vi lavede en strategisk søgning på følgende databaser: Cinahl, Pubmed, Cochrane og Otseeker Søgeord Nedenstående søgeord blev anvendt i krydssøgning og i enkeltform. COSA Child Occupational Self Assessment Content validity Indholdsvaliditet Self assessment Selvvurdering Occupational therapy Ergoterapi Paediatric Pædiatri Child Barn Client centred Klientcentreret Validity Validitet OSA Occupational Self Assessment Motivation Motivation Utility Anvendelighed Yderligere håndsøgning og referencesøgning er foregået på Det sundhedsfaglige bibliotek på CVU Syd i Næstved. Inklusionskriterier blandt fundne abstrakts: Dansk eller engelsksprogede artikler Artikler der omhandlede COSA Artikler der beskrev metoder i validering Artikler der forholdte sig til selvvurderingsredskaber til børn Artikler der forholdte sig til børns motivation Herefter er artiklerne vurderet ved en kritisk gennemlæsning efter McMaster [24] Gennem telefonisk kontakt til Gertrud Quist Lauritzen fik vi tilsendt de oversatte dele af 11

COSA v 2.1(COSA-DK). Ved at kontakte Jessica Keller pr. mail fik vi tilsendt manualen for COSA v.2.1 og video materiale. 12

Litteraturgennemgang COSA s historiske udvikling Udviklingen af COSA har været længe undervejs. Det første kompetenceselvvurderingsredskab til børn, baseret på MoHO, blev udviklet af Kathi Baron og Claire Curtin i 1985 med titlen My strenghts and goals. En revideret udgave af dette redskab blev Childrens Self Assessment of Occupational Functioning, der er udviklet i 1990. COSA er en modifikation af dette redskab og OSA, som er designet til selvvurdering af voksne. Det indledende udkast til COSA blev udviklet af Frederico J, der pilottestede redskabet på børn og lavede rettelser baseret på de kommentarer, han fik fra børnene. Fredericos revidering resulterede i et 24 item selvvurderingsskema, med en tredelt ordinalskala til at vurdere kompetence og værdier [22]. COSA s vurderingsskala er valideret i to studier med The Rasch Rating Scale Model (RMS) [25,26]. Begge studier havde til formål, at undersøge de psykometriske forhold i COSA. I første studie; Psychometric characteristics of the Child Occupational Self Assessment (COSA), Part One: An initial examination of psychometric properties[25], undersøgte forskerne redskabets daværende 24 items, i forhold til børns vurdering af deres kompetencer og værdier. I undersøgelsen deltog 62 børn mellem 8 og 17 år (35 drenge og 27 piger). 31 modtog ergoterapi og 31 modtog ikke ergoterapi. Gennemsnitsalderen var 11.35 år. Der blev fastsat to kriterier for kompetence- og værdiskalaen, at deltagerne skulle kunne anvende alle vurderingstrin i skalaen og at vurderingen skulle vise det, man ønskede undersøgt. Mean square fit statistics (MnSQ) blev anvendt, til at bestemme hvor godt items og personer passede. Signifikansen blev bestemt ved standardized mean square (Zstd). Ideelt er MnSQ 1.0. Værdier over 1.0 indikerer størrelsen af tilfældig varians. Forskerne fastsatte en tilladt grænse for tilfældig varians på 40 %. Derfor blev det for dette studie bestemt at MnSQ værdier over 1.4 sammenholdt med Zstd værdier større end 2.0 blev regnet for ikke passende (misfit). Ved outfit MnSQ <2 er der fællesforståelse af rating kategorierne deltagerne imellem. Data blev analyseret med WINSTEPS V.3.38. Studiet havde flere forskningsspørgsmål: - Virker begge skalaer efter hensigten? - Er der evidens for en underliggende uni-dimension i konstruktionen af hver skala? - Diskriminerer skalaen effektivt mellem deltagere? - Bliver deltagere validt undersøgt som indikeret i fit statistiks - Er skalaen tilpasset målgruppen? Resultaterne viste, at deltagerne ikke anvendte den tredelte ordinalskala for kompetence eller værdier i tilstrækkelig ens omfang. I kompetenceskalaen blev ingen item vurderet som ikke passende, selv om to items ( Get enough sleep og choose what to do ) havde MnSQ værdier på over 1.4. Dette var fordi deres Zstd værdi, ikke var større end kriteriet 2. Der var en vis loft- og gulvtendens i deltagernes svar, hvilket tyder på, at de ikke benytter hele skalaen. Det blev vurderet, at items var fordelt over en bred skala i forhold 13

til kompetence. I værdiskalaen blev 23 items vurderet passende og 1 ikke passende. Get my Chores Done havde en MnSQ over 1.4 og en Zstd over 2. Item blev ikke elimineret fra værdiskalaen, da den bibeholdte et konfidens interval (CI) over 95 % og fordi item var forbeholdt kompetenceskalaen. Undersøgelsen konkluderer, at kompetence- og værdiskalaen er en valid metode til at indsamle viden om aktivitetskompetence. Derudover at COSA består at to unidimensionelle skalaer, der måler aktivitetskompetence og værdier. Studiet resulterede i at ordinalskalaen ændres, så COSA bedre kan diskriminere mellem klienter. De ændrede den tredelte skala til en firedelt skala. Denne ændring var emne for videre undersøgelse[24]. Anden del af undersøgelsesforløbet beskrives i Psychometric characteristics of the Child Occupational Self Assessment (COSA), Part Two: Refining the psychometric properties[26]. Projektets formål var yderligere, at udvikle COSA s psykometriske egenskaber, med baggrund i resultaterne fra første del af undersøgelsesprojektet. Forskningsspørgsmålene og metoden i dette studie var de samme, som i første del, men havde to yderligere forskningsspørgsmål: - Er der evidens for, at den udvidede skala virker efter hensigten og bevirkede at deltagerne benytter hele skalaen og diskriminerer bedre mellem deltagerne? - Er itemhierarkiet det samme som fra studiets først del? I studiet ønskede forskerne et bredt udsnit af deltagere. Deltagerne havde en stor variation af diagnoser og tilstande (leukæmi, adfærdsforstyrrelser, ADHD, Asbergerssyndrom, sanseintegrationsproblemer, indlæringsproblemer, cerebral parese og traumatiske hjerneskader). Der indgik data fra 43 tilfældigt udvalgte klienter, der modtog ergoterapi i henholdsvis skole og hospitalsregi. Resultaterne viste, at den firedelte ordinalskala blev brugt tilstrækkeligt. Outfit MnSQ for alle kategorierne var under 2, hvilket indikerer at kategorierne bruges som forventet. Resultaterne fra kompetenceskalaen viste at Get enough sleep og Choose thing that I want to do havde misfit. Det repræsenterer 8 % af COSA items, hvilket var højere end forventet(5%). Gennemsnitlig MnSQ for alle kompetenceitems var 1.01, hvilket indikerer næsten idealt fit. Den firedelte vurderingsskala for kompetence og værdi fungerede efter hensigten og forøgede reliabiliteten og sensibiliteten, så COSA bedre kunne differentiere mellem deltagerne. Items hierarkiske inddeling holdt sig inden for +/-2 SD og værdisætning af items forholdte sig som i første del af studiet. Reliabiliteten for deltagerne steg fra 0,72 til 0,88 på kompetenceskalaen og 0,80 til 0,91 på værdiskalaen. Forskere vil se nærmere på items som viste et misfit og anbefaler, at man undersøger COSA med en større deltagermængde for at afklare om items skal indgå i COSA. En vigtig observation i dette studie var, at kulturelle forskelle kunne have indvirkning på hvordan deltagere opfattede items og prioriteringer. Yderligere forskning anbefales til bekræftelse af unidimensionaliteten i kompetence- og værdiskalaens konstruktion. 14

Forskerne konkluderede udefra begge studier at COSA giver en brugbar struktur til at implementere klientbestemte valg i ergoterapeutisk evaluering, intervention og målsætning [26]. Efterfølgende er der fortaget flere undersøgelser af COSA, der inkluder børn fra 8 til 17 år. Undersøgelserne blev fortaget på skoler, hospitaler og home health centre. Disse studier vurderede COSA som et meningsfuldt selvvurderingsredskab. Praktiserende ergoterapeuter, som deltog i undersøgelserne, beskriver COSA som et værdsat vurderingsredskab, som viser vigtigheden af klientcentreret behandling og det unikke i ergoterapi. Ergoterapeuten lærer samtidigt barnet bedre at kende. COSA v.2.1, som er den nyeste udgave, er blevet udvidet med et item. Redskabet består nu af 25 items, med en firedelt ordinalskala til kompetence- og værdisætning [22]. Redskabet blev oversat til dansk af Gertrud Quist Lauritzen, Sundheds CVU Nordjylland i februar 2007. I dette projekt indgik to kliniske undervisningssteder med fem ergoterapistuderende som testede COSA-DK på børn med henblik på at afklare om børnene kunne forstå oversættelsen. Denne gennemgang af det hidtidige udviklingsarbejde med COSA, viser at originaludgaven nu forligger veldokumenteret, valideret og reliabilitetstestet i et vist omfang. Et valideringsarbejde med en test stopper aldrig og der gennemføres stadig nye undersøgelser med COSA, for at sikre og højne redskabets kvalitet [22]. Dette tyder på, at COSA lever op til de krav, faget i dag stiller til nye redskaber. Den danske udgave er oversat og et passende skridt i det danske udviklingsarbejde vil derfor være, at undersøge indholdsvaliditeten i COSA-DK [15,19]. Det er her i tidslinien, vores projekt kommer ind (bilag 1) The Child occupational self assessment (COSA) V. 2.1 COSA er udviklet til at indhente, børn og unges meninger omkring deres eget syn på aktivitetskompetencer og deres hverdagsaktiviteters betydning. Den kan udføres af ergoterapeuter og andre faggrupper, med interesse i at forstå unge klienters selvopfattelse af deres evner. Redskabet er anset mest anvendeligt til klienter; - mellem 8-13 år. - der har tilstrækkelige kognitive færdigheder til selvrefleksion og planlægning. - der har et ønske om at samarbejde i udviklingen af mål for den ergoterapeutiske intervention. Klienter der ikke kræver omfattende støtte, gennemfører almindeligvis selvevalueringsskemaet på ca. 20 min. COSA er opbygget med 25 items, som i et simpelt sprog beskriver et barns hverdagsaktiviteter. Barnet vurderer først sine kompetencer på en firedelt ordinalskala og derefter vigtigheden af disse. Kompetenceskalaen er opdelt i jeg har store problemer med at gøre dette, jeg har et lille problem med at gøre dette, jeg gør dette ok og jeg gør dette rigtig godt. Herudover er skalaen støttet visuelt, ved at hver svarkategori er tildelt smily-ansigter. Ansigterne går fra to sure smilys, til en sur, derefter en glad og sidste 15

kategori er repræsenteret med to glade smily-ansigter. Værdiskalaen er opdelt i dette er ikke ret vigtigt for mig, dette er vigtigt for mig, dette er meget vigtigt for mig og dette er det vigtigste for mig. På samme måde som kompetenceskalaen, er værdiskalaen støttet visuelt, med henholdsvis én og op til fire stjerner. Barnet sætter under besvarelsen af skemaet ring rundt om det visuelle symbol, der svare til deres vurdering (figur 1). Figur 1: eksempel på COSA s visuelle udseende. Har barnet problemer, med at forstå de enkelte items, findes der et støtteark til ergoterapeuten. Ud fra dette, kan den tilsigtede mening forklares for barnet. Udover spørgeskemaet har barnet mulighed for, at nævne to andre aktiviteter som barnet er dygtig til, to aktiviteter som barnet har problemer med og evt. noget barnet anser som vigtigt, som ikke er belyst gennem spørgeskemaet. Efter udførelsen af selvvurderingsarket skal svarene fortolkes. Dette gøres ved at gennemgå svarene sammen med barnet og diskutere hans/hendes tanker i forhold til hvert udsagn. Her uddybes aktivitetsproblematikkerne og styrker og ressourcer understreges. Dette giver mulighed for, i samarbejde med barnet, at opstille behandlingsmål. COSA s delelementer og svar er standardiseret, medens selve administreringen af COSA ikke er. Det er barnets fundamentale selvrapportering, der indsamles. COSA giver ergoterapeuten mulighed for at støtte barnet i sin besvarelse på forskellige måder. For det første findes der i originalmaterialet to udgaver af COSA. Spørgeskema-udgaven Checklist form version som figur 1 viser et udsnit af og en kortudgave Card sort version. I kortudgaven er hver item repræsenteret på separerede kort. Dette muliggør, at barnet kan forholde sig til et item af gangen. Ved udførelsen parrer barnet det enkelte kort, med den score barnet finder passende. For det andet kan ergoterapeuten i spørgeskemaudgaven, vælge at støtte et barn som ikke kan læse, ved at læse items op for barnet eller støtte et barn med fysiske begrænsninger, ved at notere barnets svar. For det tredje, er det muligt at besvarelsen af COSA gennemføres over flere gange. Herved kan børn, der har svært ved at, læse og opretholde koncentration over længere tid, støttes med forskellige metoder, så egen mening bliver tilkendegivet. 16

COSA er designet til en bred gruppe af børn og unge. Ergoterapeuten skal have et godt kendskab til barnet, så den passende metode kan vælges. Et kendskab til bl.a. barnets udviklingsniveau, opmærksomhed, finmotoriske evner og omfang af abstrakttænkning. På samme måde skal ergoterapeuten i besvarelsen af redskabet, være opmærksom på barnets reaktioner og stoppe besvarelsen, hvis barnet udviser frustration. Barnet bør være i sit optimale niveau for deltagelse, for at sikre en nøjagtig besvarelse. COSA søger ikke at indhente den sande viden om barnets kompetencer. Barnet kan have en opfattelse af egne styrker og problemer, som er anderledes end ergoterapeutens eller forældrenes opfattelse. COSA giver mulighed for en anerkendelse af barnets identificerede styrker og interesser i planlægning af den efterfølgende intervention [22]. Indholdsvaliditet Dette afsnit refererer til vores metode i at afklare indholdsvaliditeten i COSA-DK. Begrebet indholdsvaliditet dækker en vurdering af, hvorvidt alle relevante aspekter af den undersøgte variabel er dækket af redskabets items. Samt om redskabets udvalg af items er relevante og repræsentative. Indholdsvaliditet benævnes på engelsk content validity. En ofte anvendt metode til at vurdere graden af indholdsvaliditet, er at inddrage et ekspertpanel af forskere, klinikere eller potentielle brugere af redskabet [15,17,19,27,28]. De fleste nyere redskaber har gennemgået denne form for validering. I mange tilfælde forefindes dokumentationen af denne validering dog kun i upubliceret materiale. Denne validering bliver ofte kort beskrevet i efterfølgende studier, eller i redskabets manual [29,30,31,32]. I et dansk studie af OSA og ACIS beskrives denne proces, hvor ekspertvurdering blev benyttet til dele af undersøgelsen [17]. Et interessant studie, da OSA repræsenterer en voksenudgave af COSA. Studiets formål havde til hensigt at validere oversættelsen af OSA og ACIS fra amerikansk til dansk på baggrund af teoretiske og empiriske studier. Der anvendtes en metode- og kilde/data triangulering til at sikre undersøgelsens kvalitet. Valideringen blev foretaget gennem fire faser, hvor hypoteser i form af pilotudgaver blev afprøvet og testet med henblik på at sikre en semantisk, begrebsmæssig og normativ gyldighed. I trin to blev den første pilotudgave testet i to psykiatriske institutioner, med deltagelse af otte ergoterapeuter, via en praktisk randomiseret afprøvningsmetode. Dataindsamlingen blev foretaget vha. Kvales forskningsbaseret interviewmetode. Pilotudgaven blev testet og diskuteret med informanterne under et gruppeinterview. Resultaterne fra dette trin, viste at der var flere begreber, der var vanskelige at forstå. Flere begreber indeholdte ikke de nødvendige nuancer i betydningen af ordet, for at dække det pågældende område. Der var begreber som var for ordret oversat og gav derfor ikke mening i dansk samehæng. I vurderingsskalaen, var gradbøjningen af tillægsordet, mere og mest vigtigt genstand for diskussion, da det var vanskeligt for flere klienter at differentiere. Resultaterne blev brugt til udarbejdelse af en ny pilotudgave. 17

I de efterfølgende trin blev den tilrettede pilotudgave testet via peer-reviews og nye tilføjelser blev indarbejdet i pilotudgaven. Herefter blev udgaven oversat tilbage til engelsk og sammenlignet med henholdsvis originaludgaven og data fra de tidligere trin i forskningsprocessen. Afslutningsvis blev der fortaget en triangulering, ved at de centrale faglige begreber fra OSA og ACIS blev sammenstillet. Dette resulterede i den endelige udgave af OSA på dansk. Det blev konkluderet at de danske oversættelser, via den nøje tilrettelagte valideringsproces, nu forligger i en forståelig og faglig funderet udgav Inddragelse af barnet i planlægningen af den ergoterapeutiske intervention I et studie omhandlende opfattet self-efficacy og målsætning hos yngre børn[12]. Belyses de ulemper, der er ved blot at inddrage forældre i målsætningen. Børns opfattelse af self-efficacy og deres prioriteringer af hvilke mål de ønskede sat for behandlingen i forhold til forældres syn på barnet, blev undersøgt. Begge parter udfyldte derfor selvvurderingsredskabet perceived efficacy and goal setting (PEGS). PEGS er et 24 item selvvurderingsark, som måler barnets opfattede kompetence i fin(12 FM items) og grovmotoriske(12 GM items) opgaver i en 4 delt ordinalskala. Børnene der deltog i studiet, skulle være mellem 5-8 år, fungere over børnehaveniveau i sproglig forståelse og være i stand til at træffe valg mellem to mulige. 37 børn (27 drenge og 10 piger) med deres forældre blev inkluderet i studiet. Børnegruppens diagnoser var fordelt så 27 % havde fysiske funktionsnedsættelser og 73 % havde en kombination af koordinations vanskeligheder, indlæring og/eller opmærksomheds problemer. Alle børnene skulle inden for kort tid begynde at modtage ergoterapi. Resultaterne viste, at 28 børn differentierede mellem items, ved at de anvendte hele vurderingsskalaen (1-4) på samtlige items. En tendens i svarene fra børn og forældre var, at forældre scorede deres børn lavere på kompetenceskalaen i samtlige items. Da deltagermængden ikke var større, kunne man ikke konkludere, at forældre generelt vurderer deres børn mindre kompetente, i den grad undersøgelsen viste. Alle børnene var i stand til at sætte mål for deres behandling. Gennemsnitlig satte de 4 mål. Forældre og deres børn identificerede i mange tilfælde de samme aktivitetsproblemer, men deres prioritering af disse var meget forskellig. I en prioritering hvor børn og forældre skulle vægte de fire vigtigste mål, var der 13 % overensstemmelse ved to aktivitetsmål, 52 % ved et aktivitetsmål og i 13 % tilfældene var der ingen overensstemmelse. Tendensen var, at forældre prioriterede akademiske opgaver, hvorimod børn prioriterede, at klare sig selv og fritidsaktiviteter. Undersøgelsen konkluderer, at klienter har den vigtigste information om deres behov og bør opfordres til at træffe valg om deres egne ergoterapeutiske behandlingsbehov. Derudover beskrives, at hvis man ønsker at praktisere klientcentreret, må man muliggøre et samarbejde mellem ergoterapeuten og barnet, hvor barnet kan beskrive deres eget syn. Det anbefales, at der forskes videre indenfor dette område [12]. 18

Dette viser, at der ofte kan være forskel på, hvad forældre ønsker og tror, barnet er motiveret for og hvad barnet reelt har lyst til. Denne konklusion understøttes i to andre studier [33,34]. I et review omhandlende brugen af selvvurderingsredskaber til børn, blev der fundet evidens for, at anvendelsen af selvvurdering med børn er en valid og ønskværdig metode i den ergoterapeutiske praksis. Der sammenfattes, at der er evidens for, at børns mening om dem selv er unik, valid og stabil over tid [11]. Et casestudie undersøgte hvilken indvirkning lærervalgt, versus børnevalgt legetøj havde på børns leg[2]. Her blev tre to årige drenge med autisme, udsat for følgende to scenarier. 1. En lærer valgte et legetøj til barnet. Valget blev truffet i en pulje af legetøj, barnet havde leget med inden studiets start. Herefter målte man legetiden med det pågældende legetøj. 2. Barnet valgte et legetøj fra den samme pulje som før og legetiden blev målt. Undersøgelsen viste, at drengene udviste et væsentligt højere engagement, når de selv havde valgt legetøjet. Forskerne vurderede at denne effekt, kunne skyldes at barnet gennem muligheden for valg, opnåede et højere motivationsniveau [2]. Selvom målgruppen for ovenstående undersøgelse er tre to årige drenge, som er væsentligt yngre end de børn COSA er tiltænkt, viser den stadig en tankevækkende effekt af inddragelsen af barnet i de aktiviteter, barnet skal indgå i. Dette afsnit belyser, at der er forskelle mellem, hvad børn er motiveret for og hvad forældre forestiller sig at barnet er motiveret for. Det blev konkluderet, at barnet har den vigtigste information om deres behov og bør opfordres til at træffe valg om deres egne ergoterapeutiske behandlingsbehov. Et andet aspekt der blev afklaret, var at børn udviser større deltagerlyst og motivation, hvis de inddrages i beslutningsprocessen af, hvad der skal foregå. 19

Design I dette afsnit beskrives hvilken kombination af metoder, der er valgt i projektet. Design Med udgangspunkt i vores problemformulering har vi lave et pilotprojekt. Et pilotprojekt anvendes som forundersøgelse, før større ressourcekrævende undersøgelser iværksættes, for at afdække relevansen for en sådan undersøgelse [35]. Danske ergoterapeuters behov for dette redskab bør derfor undersøges, inden et større udviklingsarbejde iværksættes. I dette studie har et ekspertpanel af erfarne ergoterapeuter, vurderet behovet for COSA-DK, hvorunder de forholdte sig til indholdsvaliditeten. Ekspertpanelets formål er, at afdække forskellige aspekter relateret til at forøge indholdsvaliditeten. Items gennemgås, for at bestemme graden af relevans og repræsentativitet i forhold til det område de har til hensigt at måle. Der vurderes, om den forventede mening af item er til stede. Panelet samles, hvor de enkelte items yderligere kan kommenteres. Her diskuteres items ordlyd såvel som indhold. Et sidste aspekt panelet vurderer, er om der eksistere felter indenfor det undersøgte område, som ikke repræsenteres af items [18,35,36]. Vores problemstilling lagde op til en kvalitativ undersøgelse, indenfor den fænomenologiske videnskabsteori. Hvor der ønskes at belyse menneskelig erfaring med et givent fænomen og i dette tilfælde COSA-DK. Ved at benytte en fænomenologisk tilgang ville vi indhente informanternes unikke indtryk af COSA-DK. Vi er bevidste om at vores forforståelse kan farve resultaterne. Vi har derfor forsøgt at distancere vores holdning fra informanternes svar og dermed givet et renere billede af deres vurdering. Vi indsamlede data gennem to metoder. Den ene var et spørgeskema, hvor informanterne skulle forholde sig til items i COSA-DK(bilag 5). Et spørgeskema giver informanten ro til at reflektere og gøre sin holdning klar. Data indsamlet fra spørgeskemaer, giver forskeren et godt overblik over tendenser i informanternes svar. Tendenser som efterfølgende kan bruges som interesseområder og provokatør i et fokusgruppeinterviewet [37]. Den anden metode var et fokusgruppeinterview, som havde til formål, at uddybe svar fra spørgeskemaet, komme med forslag til ændringer og afdække behovet for COSA-DK. Et fokusgruppeinterviewet er en effektiv metode til, at indsamle koncentreret og detaljeret data om en gruppes holdninger, erfaringer og synspunkter til et specifikt emne [37,38]. Samtidigt bevirker den sociale interaktion til, at ekstreme og usande oplysninger blev tydeliggjort og fremmanende for ægte og nuancerede udsagn [37]. 20