Projekt reduktion af tryksår på OUH med 50% Universitetscenter for Sårheling Odense Universitetshospital 2012

Projekt reduktion af tryksår på OUH med 50% Universitetscenter for Sårheling Odense Universitetshospital 2012

Baggrund Den fælles sygehusledelseskreds har på baggrund af Center for Kvalitet i august 2011 aftalt hvilke indsatsområder, der skal prioriteres i region Syddanmark. Et af dem er hospitalsforårsagede liggesår. Direktionen på OUH prioriterer indsatsområdet som et af de første i patientsikkerhedsstrategien som skal indføres i perioden 2012-2014. Et tryksår opstår som følge af tryk mod et hudområde, hvorved iltforsyningen nedsættes, og der tilkommer celle/vævsdød. Sådant væv gendannes kun langsomt. Tryksår omfatter ofte hud, underhud og muskler. Under normale omstændigheder reagerer kroppen på dette ved at danne smerteimpulser, og man vil instinktivt bevæge sig så blodforsyningen reetableres. I særlige tilfælde er denne naturlige reaktion sat ud af kraft, f.eks. ved medikamentel påvirkning, bevidstløshed, diabetisk nervelidelse eller lammelser. Patienter med iltmangel i vævet, der har fået tryksår, er i risiko for at få flere sår. Det er derfor vigtigt at forebygge tryksår. Da tryksår kan udvikles hurtigt, er det vigtigt at iværksætte konkrete initiativer eller screening efter patienters risikoindikatiorer ( sygdom, mulighed for spontant at vende sig, blodprøver, medicin ernæring mv.). det er hyppigt plejekrævende og sengeliggende patienter, der er udsat for at få tryksår. Udvikling af tryksår handler ikke kun om lejring og brug af madrasser, men dette er væsentlig forudsætninger for at undgå tryksår. Det er også vigtigt, at sikre at patienten ernæres relevant, får den korrekte medicin, monitoreres relevant( eks. blodtryk) og undersøges relevant(blodprøver mv.) Forebyggelse af tryksår består af en række forskellige initiativer, f. eks. aflastning af tryk, mobilisering, medicingennemgang og ernæring. Efter sidste prævalensundersøgelse på OUH. i 2008 blev der lavet en projektbeskrivelse om forebyggelse af tryksår (bilag 1.). Et af tiltagene skulle være ansættelse af en sårsygeplejerske med denne opgave. Afdeling Z søgte i 2011 Trygfonden om midler,og de donerede 450.000 til frikøb af en sygeplejerske til opgaven. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, regionerne og Trygfonden offentliggjorde i april 2012 en undersøgelse af patientsikkerheden i Danmark. Den viste at hver fjerde patient pådrager sig eksempelvis en infektion, et liggesår eller udsættes for medicinfejl og andre utilsigtede hændelser, mens de modtager behandling på et sygehus. Alene behandlingen af liggesår tegner sig til 182.000 sengedage på et år, hvilket svarer til aktiviteten på et middelstort sygehus som eks. Svendborg eller Roskilde sygehus. Danske Regioner satte på sin generalforsamling fokus på at forebygge fejl og utilsigtede hændelser, og dette skal ske ved at indføre tryksårspakken på alle landets sygehuse. Der nedsættes en arbejdsgruppe som ser på projektbeskrivelsen fra afdeling Z, udarbejder forslag til en strategi. Stategien fremlægges på et seminar for afdelingsledelser og direktionen den 12. marts 2012.

Formålet med projektet er At reducere forekomsten af tryksår på OUH med 50 % Projektet indeholder følgende hovedelementer: Erkendelse af problemets omfang ved en ny prævalensundersøgelse Etablering af intern organisation/forankring Netværksorganisation på OUH Undersøgelsefase om hvad årsagen er til de tryksår der måtte vise sig ved prævalensundersøgelsen Indførsel af tidlig screening, herunder anvendelse af de anbefalinger tryksårspakken lægger op til Udvikling af nye arbejdsgange og rutiner samt udarbejdelse af arbejdsinstruktioner Implementering af nye rutiner/undervisning/medarbejdertræning Resultatmonitorering/løbende afsluttende prævalenundersøgelse Projektevaluering herunder målopfyldelse Problemområde Forud for implementeringen af tryksårspakken skal foretages en prævalensundersøgelse for tryksår og spor på alle somatiske afdelinger på Odense Universitetshospital. Disse data skal bruges for at kunne vurdere om forebyggelsen af tryksårsområdet har nogen effekt. Den tværgående retningslinie for forebyggelse af tryksår skal revideres, så den passer til tryksårspakken, samt får anbefalingerne med fra European Pressure Ulcer Panel fra 2009(NPUAP- EPUAP Guidlines til forebyggelse og behandling af tryksår,2009). Der skal udarbejdes fælles dokumentation i Cosmic så dette kan bruges til audit. Dataindsamling Tryksår er fortsat et stort problem for såvel patienter som samfund. På trods af viden om betydningen af tryk og aflastning findes der i en dansk rapport fra 2011 prævalens på tryksår grad 1-4 på 13-43 % ( S. Bermark. Prævalensundersøgelse for trykspor og tryksår på danske hospitaler,2009) Prævalenundersøgelsen på OUH i 2008 viste at der ud af 591 undersøgte patienter var 32,5 % med tryksår/spor og hvis det kun var sår så 17,5 % ( Sygeplejersken nr.4,2010). Problemstilling Vi er ikke bekendt med hvor mange der i dag er indlagt på OUH med trykspor/tryksår. Der foretages ikke systematisk risikovurdering af patienterne på alle afdelinger. Dokumentationen er meget vigtigt for at sikre kvaliteten i patientbehandlingen og den sygepleje vi yder patienterne. Dokumentationen er i dag ofte mangelfuld og synliggør ikke den daglige indsats for forebyggelse af tryksår.

Formål Registrering af hvor mange indlagte patienter som har trykspor eller sår Registrere hvilken type aflastningsmateriale som anvendes hos den enkelte patient. Vurdere om det valgte aflastningsmateriale er optimalt. Registrere hvordan dokumentationen er i journalen med hensyn til trykspor eller tryksår, og om aflastningen er dokumenteret. Etik Der udarbejdes en skriftlig vejledning om undersøgelsen til patienterne, som skal udleveres af afsnittets kontaktperson eller afdelingssygeplejerske.(bilag) Patienterne kender ikke de sygeplejersker, der skal foretage undersøgelsen med observation af trykudsatte områder. Patienterne har krav på respekt og diskretion. Sygeplejerskerne vil være opmærksomme på, at patienterne som indgår i undersøgelsen, skal føle sig trygge. Inklusionkritier Patienter over 0 år, der på det givne tidspunkt er indlagt på en somatisk afdeling på Odense Universitetshospital. Patienterne skal kunne forstå dansk. Demente patienter som er rolige. Eksklusionskriterier Patienter indlagt på de psykiatriske afdelinger. Demente patienter som er urolige. Patienter som ikke forstår dansk Patienter som ikke ønsker at medvirke ved undersøgelsen. Eksklusionskriterierne er valgt ud fra nogle etiske overvejelser, idet der ikke ønskes at udsætte disse patientgrupper for ekstra belastning. Flere af dem vil ikke kunne give samtykke til undersøgelsen. Metode Undersøgelsen omfatter alle indlagt på OUH, med undtagelse af dem som er nævnt i eksklusionskriterierne, i uge 19 2012. Oversygeplejerskegruppen orienteres og der sendes mail til alle afdelingssygeplejersker og kontaktpersoner med informationsmateriale til patienterne. Afsnittene orienteres om på hvilken ugedag der er planlagt besøg på. Undersøgelsen foretages af 8 sårsygeplejersker og en læge fra Universitetscenteret for Sårheling, som alle er kompetente og må betragtes at have ekspertniveau inden for området forebyggelse og behandling af tryksår. Følgende skal registreres i prævalensundersøgelsen. Hvilken afdeling patienten ligger på, indlæggelsesdato, køn, alder, antal og grad af trykspor/tryksår. Hvilken type aflastning der anvendes i patientens seng, stol og til aflastningen af hæle. Desuden skal dokumentationen i læge og sygeplejejournal registreres.

Der er udarbejdet et registreringsskema, som skal udfyldes på alle patienter, der indgår i undersøgelsen.(bilag) Praktisk udføres undersøgelse således at sygeplejerskerne går sammen i teams, bestående af en megen erfaren sårsygeplejerske og en mindre erfaren sårsygeplejerske. Der er på forhånd udarbejdet en plan for, hvornår de enkelte afdelinger skal besøges og afdelinger fordeles mellem de enkelte teams ved lodtrækning. Trykudsatte steder der skal observeres Øre Skulderblade Albuer Os sacrum Tuber ischii Trochanter Malleoler Hæle

For at sikre en ensartet vurdering af sårene anvendes nedenstående inddeling af tryksårskategorier: Kategori 0 = trykspor Kendetegn: Rødme af huden Huden er intakt Rødmen forsvinder ved fingertryk Tilstanden er smertefuld Kategori 1 Kendetegn: Rødme af huden Huden er intakt Rødmen forsvinder ikke ved fingertryk, årsagen er Begyndende vævsskade med aseptisk inflamationsreaktion Tilstanden er smertefuld Kategori 2 Kendetegn: Her ses enten vabeldannelse eller overfladisk sår, som sjældent går gennem dermis Tilstanden er smertefuld

Kategori 3 Kendetegn: Såret går gennem dermis og ind i det subkutane væv Der kan være nekroser, undermininering og fistler i såret Muskelfascien stopper progression i dybden Der er oftest smerter Kategori 4 Kendetegn: Såret er brudt gennem fascie, ned i muskelvæv og evt. knogle Og led Såret er ofte inficeret der er oftest ingen smerter

Implementeringen af tryksårspakken De enkelte sengeafsnit udpeger kontaktpersoner til projektet, og der afholdes 2 undervisningsdage for disse personer. Undervisningen afholdes den 26. april og 21. august 2012. I uge 19 foretages der prævalensundersøgelse på alle sengeafsnit og også de intensive afsnit på OUH. Resultatet af dette sendes til kontaktpersonerne og afdelingssygeplejerskerne I perioden fra uge 20 og frem til uge 41 afholdes der i 34 sengeafsnit information om tryksårspakken. Informationen indeholder de anbefalinger der ligger i pakken og der vises filmen fra patientsikkert sygehus om tryksår lavet af Thy-Mors sygehus. Alle afsnit introduceres til risikovurdering ved at de øver med en case fra eget afsnit. Enkelte afsnit benytter sig af muligheden for gentagelse af besøg, og det drejer sig om VITA, afsnit X,G,Y. Rygcenter og Copa. Allerede ved prævalensundersøgelsen viste der sig at Vita havde mange patienter som udvikler især hæltryksår, og afdelingen var meget interesseret i at finde årsagen til dette. I samme periode bliver også operationsgangene på Ouh introduceret til pakken og der holdes møde for fysioterapeuter og ergo for at de kan være forberedt på det øgede fokus på aflastning og brug af puder samt et ønske om et samarbejde for at opnå resultatet med forebyggelsen af tryksår. Svendborg sygehus, her planlægges prævalensundersøgelse i uge 43, og der sendes breve ud med henblik på at der sættes navne på kontaktpersoner. Introduktionskursus planlægges til den 31. oktober og Svendborg sygehus aflægges første besøg den 4. oktober med henblik på at lave aftaler om introduktion i afsnittene. Der afholdes 2 møder for primært kontaktpersoner som den 27/6 omhandlede erfaringer fra Kolding Sygehus med arbejdet med tryksårspakken og den 14. september et oplæg af Helle Pedersen, kommunikationsforsker om det at arbejde med forandring, og hvordan man bliver rustet til denne opgave. Der viser sig følgende problemområder i opstarten som der skal arbejdes videre med: Opgaver for tryksårssygeplejersken Opgaver i 2013 med henblik på drift i 2014.

Opfølgning på problemområder fra fase 3 og 4: Start: 1-1-2013 Slut: 31-3-2013 Tidlig visitering i Fam- afprøvning af skilte i journalen med risiko for tryksår(erfaringer fra Hillerød sygehus akutafdeling) Afrøvning af intelligent lagen som pædagogisk værktøj Opfølgning på problemområder fra Svendborg sygehus Bårer som erstatning for senge i Fam, brystkirurgisk afsnit, daghospitalet i O? Instruks til operationgange om tryksårsforebyggelse. Forebyggelse i ambulatorier hos højrisikopatienter Audit i alle afsnit hvert kvartal Risikovurdering af børn Fase 5 Udvikling af nye arbejdsgange og rutiner Start: 1-1-2013 Slut : 30-6-2013 Implementering af anbefalinger i nye instrukser fra tværgående retningslinie Instruks for brug af intelligent lagen i Vita Telemedicinprojekt i samarbejde med et senge/behandlingsafsnit på OUH Undervisning i sårbehandling af tryksår i alle afsnit OUH Implementering af e-learning til kategorisering af tryksår Fase 6 Implementering af nye rutiner Start: 1-1-2013 Slut: 31-12-2013 Adhoc vejledning i forhold til den enkelte patient og plejepersonale Opfølgning på audit i sengeafsnittene Opfølgning i behandlingsafsnittene Kontakt til afsnittenes kontaktpersoner min. hvert kvartal med møde og undervisning Fase 7 Resultatmonitorering Start: 1-1-2013 Slut: 31-12-2013 Dataindsamling for at dokumentere projektets resultater Evaluering på brug af intelligent lagen som pædagogisk værktøj Evaluering på telemedicin som opfølgning på behandling. Ved siden af undervisningsopgaverne henvises der også patienter til tryksårssygeplejersken med henblik på sårbehandling, vejledning i aflastning og andre forebyggende tiltag.

Prævalens undersøgelse på OUH i uge 19/2012 Resultatopgørelse I undersøgelses perioden var der indlagt i alt 671 patienter på de afdelinger som var inkluderet i prævalens undersøgelsen. Til forskel fra undersøgelsen i 2008 er der denne gang også børne- og intensivafdelinger med. Ekskluderede patienter Der blev ekskluderet i alt 238 patienter. Årsager til eksklusion 117 patienter ønskede ikke at deltage. Heraf var 29 små børn som sov eller hvor personalet eller forældre ikke synes de skulle forstyrres. 8 patienter forstod ikke dansk 9 patienter var urolige/demente og kunne derfor af etiske grunde ikke spørges 113 patienter var ikke til stede på stuen (enten til operation, anden undersøgelse eller til røntgen) Til prævalensundersøgelse oplevede undersøgerne mere usikkerhed om man kunne tillade sig at se på patienter som ikke kunne give mundtligt tilsagn om deltagelse. Årsager til dette er på grund af sedering eller bevidsthedsvækkelse. Inkluderede patienter 433 patienter undersøges af projektgruppen for tryksår/trykspor Akutte indlæggelse Planlagte indlæggelser Fordeling på køn Antal kvinder Antal mænd 244 patienter 189 patienter 213patienter 220 patienter Aldersfordeling De 433 patienter fordeler sig i alderen 0-99 år med en medianalder på 63 år Vægtfordeling De 433 patienter vejer fra 2-235kg med en median på 65 kg Fordeling af indlæggelses dage Median indlæggelses dage 6 dage Spændvidden her var fra 0 dage (det vil side, at de var lige ankommet) til 70 dage Antal patienter med tryksår/trykspor I alt 128 patienter havde tryksår/trykspor, hvilket svarer til cirka 1/5 af det samlede antal patienter. Prævalensen udregnet på det samlede antal patienter indlagt i perioden er 19,07 %. Denne prævalens svarer til andre steder i litteraturen. Antal patienter kun med spor Antal patienter med grad 1 tryksår eller dybere sår 83 patienter 45 patienter

Hvis sporene ikke medregnes, hvilket de ikke gør i en del opgørelser fra andre sygehuse, så giver det en prævalens på 6,7 %. Antal tryksår/trykspor De 128 patienter havde i alt 259 tryksår/trykspor, idet flere af patienterne havde mere end et sår. 36 patienter havde 2 tryksår/trykspor 20 patienter havde 3 tryksår/trykspor 2 patienter havde 4 tryksår/trykspor 3 patient havde 5 tryksår/trykspor 1 patient havde 7 tryksår/trykspor 1 patient havde 8 tryksår/trykspor 1 patient havde 9 tryksår/trykspor Antal spor 83 Antal grad 1 tryksår 19 Antal grad 2 tryksår 20 Antal grad 3 tryksår 5 Antal grad 4 tryksår 1 Samlet blev der altså observeret 102 spor og grad 1 tryksår, det vil sige begyndende tryksår, hvor huden stadig er intakt. Der blev observeret 26 tryksår, hvor huden ikke længere var intakt. Kommentar De fleste sår ses på os sacrum, i alt 62 trykspor og tryksår. Dette sår opstår hovedsageligt i liggende stilling. Et andet særdeles truet område er hælene, her var samlet i undersøgelsen 67 trykspor og sår. Dette sår opstår ligeledes i liggende stilling. Trykspor eller tryksårene på 95 patienter lå på almindelig gammel hospitalsmadras. De øvrige 33 patienter med trykspor eller tryksår lå på trykaflastende madras. Hvilke aflastningsmaterialer er valgt Med hensyn til aflastningsmaterialer har vi valgt kun at beskæftige os med de patenter der har grad 2 til grad 4 tryksår. Dette er de patienter, hvor tryksåret er blevet så alvorlig, at huden ikke længere er intakt. Disse patienter kan ud over deres tryksår grad 2-4 også have mindre dybe tryksår eller trykspor. Det drejer som 26 patienter med 35 trykspor/tryksår.

Aflastning i seng og stol I undersøgelsen blev det registreret hvilken madras den enkelte patient lå på, hvilken aflastende siddepude patienten havde og om der var foranstaltet nogen form for speciel aflastning af hælene. Spørgsmålet er så om aflastningen var den optimale løsning for denne patient eller om der overhovedet var foranstaltet nogen form for aflastning. I nedenstående skemaer ses lokalisationen af patientens værste sår samt hvilken madras, siddepude og hæl aflastning patienterne med tryksår i henholdvis grad 2-4 havde. Hos patienter som er i risiko for at udvikle tryksår, bør der etableres aflastning i både den liggende stilling og i den siddende stilling i alle døgnets 24 timer. Det siger sig selv, at patienter der allerede har udviklet tryksår er i risikogruppen og disse patienter skal være udstyret med den optimale aflastning, både i stolen og i sengen Patienter med grad 4 tryksår som værste sår Pt.nr. spor Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 lokalisation madras pude hæle 530 2 1 Sacrum, hø. Og ve. tuber Zibo 0 0 Kommentar Madrasser I de retningslinjer der er udarbejdet fra Universitetscenter for Sårheling på Odense Universitetshospital anbefales der aflastning i form af dynamisk vekseltryksmadras helmadras, og denne anbefaling er også fulgt til patienten. Det er også muligt nu at få disse madrasser hele døgnet rundt og ugen igennem. Siddepuder Til patienter med grad 4 tryksår anbefales der Rhohopude. Generelt gælder det, at har man først et tryksår, så er man risikopatient og bør aflastes såvel i seng som i stolen, også selv om såret sidder på hælen. Aflastning af hæle Grad 4 tryksår på hælene kan være katastrofalt for patienten og kan i værste fald føre til amputation af patientens ben. Såret er vanskelig at behandle og kræver enorme ressourcer, samt belaster patienten i mange måneder fremover. Såret skal aflastes med hælaflaster, hvoraf der findes flere forskellige typer på markedet.

Patienter med grad 3 tryksår som værste sår Pt.nr. spor Grad Grad Grad Grad lokalisation madras pude hæle 1 2 3 4 403 5 1 1 1 Spor på hø. Og ve. Albue,grad 1 på ossacrum, grad 2 på ve. Malleol og grad 3 på hø. malleol Ny standardmadras med trykfordelende topmadras. 0 0 425 2 1 Tæer grad 3 Trykfordelende madras 0 0 427 1 2 2 Os sacrum grad 2 og Vekselstrykmadras 0 0 3 hø. Hæl grad 1 og ve. Grad 3 502 1 Os sacrum Vekselstrykmadras 0 0 514 4 3 2 Os sacrum, ve. Og hø. Hæl og tuber grad 2, os sacrum og ve. Tuber grad 3 vekselstryksmadras Rhoho Kommentar Madrasser Til patienter med tryksår grad 3 samt patienter i højrisiko, anbefaler Universitetscenter for Sårheling dynamisk vekseltryksmadras som helmadras. 5 patienter har tryksår grad 3. Det er dybe sår, men som endnu ikke går ned i muskel eller knoglen. Hvis ikke disse sår aflastes korrekt, kan de på ingen tid blive dybere og nå til knogle. 3 patienter har yderligere grad 2 sår og spor. To patienter havde også 2 grad 1 sår og en med spor. To af patienterne havde ud over grad 3 såret også talrige spor. Kun 3 af patienterne var udstyret med tilstrækkelig aflastning i sengen i form af en vekseltryks helmadras. De sidste lå på en ny hospitalsmadras, som kun er tilstrækkeligt hvis der er fokus på forflytning og lejringsskift. Aflastning af hæle Ingen af patienterne havde nogen form for aflastning til hælene. Heller ikke den der faktisk havde sår på hælen. Det kræver speciel aflastning med hælaflaster, også selv om patienten ligger på en ordentlig madras. Selve hælbenet calcaneus ligger kun ca. 1cm under hudniveau, hvilket gør, at det kun er marginaler, der afgør om såret er et grad 3 eller kan blive til et grad 4 sår. Siddepuder Kun en af patienterne var udstyret med Rhohopude. De øvrige af patienterne var ikke udstyret med siddepuder, formentlig fordi de var sengeliggende og slet ikke kom op at sidde.

Patienter med grad 2 tryksår som værste sår spor Grad Grad Grad Grad Lokalisation madras pude hæle Pt.nr. 1 2 3 4 18 1 Os sacrum Almindelig og en tempur 0 0 topmadras 32 2 Os sacrum og columna Almindelig 0 0 367 1 Hø. albue Almindelig 0 0 376 2 1 Os sacrum grad 2 Trykfordelende madras 0 0 413 1 2 1 Grad 1 på os sacrum og ve. Almindelig og en tempur 0 0 Hæl grad 2 topmadras. 461 3 Os sacrum samt tryk efter Almindelig 0 0 skinner på begge fødder 468 2 Hø. Og ve. tuber Zibo 0 0 474 1 2 Hø. Hæl og os sacrum grad Vekselstrykmadras 0 0 2 481 1 Hø. Tuber ischi Vekselstrykmadras ja 0 482 2 Os sacrum og ve. albue Almindelig 0 0 496 1 2 1 hø. og ve. Tuber grad 1 og Trykfordelende madras skind 0 trochanter grad 2 505 2 1 Ve. tuber almindelig 0 0 515 4 1 2 Hø. Fodrand grad 1, ve. velselstryksmadras 0 0 Malleol og ve. Hæl grad 2 518 2 1 Hø. Og ve, tuber, os sacrum Almindelig 0 0 580 1 Columna Vekselstryk 0 0 621 1 Os sacrum Hilroom 0 0 622 1 Os sacrum Hilroom 0 0 640 1 Os sacrum Trykfordelende madras 0 0 709 1 1 Ve. Hæl og hø. tuber Tempur topmadras gel 0 721 1 Hø. hæl Zibo 0 0 Kommentar Madrasser Universitetscenter for Sårheling anbefalervekselstryksmadras til patienter med tryksår, men der kan også bruges madras af viskoelastisk skum, hvis der samtidig er fokus på forflytning og lejringsskift. 20 patienter har tryksår grad 2. 6 af disse patienter ligger på almindelig standard hospitals madras, som ikke er tilstrækkeligt, når huden ikke længere er intakt.

De øvrige 13 patienter ligger på enten tempur madras eller den nye standardmadras med viskoelastiksskum eller endnu bedre aflastende madras i form af vekseltryk helmadras. To patienter i specialseng på intensivafdelingen med vekseltryk og turn assist men kun i den øverste del af kroppen. Om tempur madrassen i de tilfælde den er anvendt er tilstrækkeligt ved grad 2 tryksår, må afgøres i det enkelte tilfælde ud fra en dagligt tilsyn af huden og ud fra hvor meget patienten ligger på sit sår, og også under hensyntagen til sårets placering. Siddepuder 2 af patienter har enten tempur pude eller gel pude. Disse puder er gode til patienter i denne kategori. En enkelt havde et lammeskind i stolen, dette er ikke aflastning i tryksårs sammenhæng. Resten havde altså ingen aflastning i siddende stilling, hvilket ikke er tilstrækkeligt for patienter med grad 2 sår. I hvert fald hvis såret er placeret på ryggen og sæderegionen, samt hæle. At være i risiko for tryksår er en generel tilstand afhængig af almen tilstanden. Aflastning hæle Ingen af patienterne har nogen i for aflastning af hæle, ej heller dem med sår. Dokumentation Patienter med grad 4 tryksår I undersøgelse har man valgt at se på om såret var dokumenteret ved indlæggelsen i enten læge journal eller sygeplejejournal. Dette kunne give et billede af om såret var opstået før eller under den aktuelle indlæggelse. Desuden blev det noteret om såret var omtalt i enten læge eller sygejournal inden for de sidste 3 døgn. Der var ingen dokumentation hverken i læge- eller sygeplejenotaterne. Tryksår grad 4 er meget alvorlige sår, der ved infektion i knoglen kan kræve systemisk antibiotisk behandling, og som kan føre til sepsis. En tilstand der kan kræve kirurgisk revision i fuld bedøvelse og dermed betydelige omkostninger for både patient og sundhedsvæsen. Der bør derfor være dokumentation vedrørende sårene inden for de sidste dage, hvilket der desværre ikke var for denne patient. Patienter med grad 3 tryksår 1 patient havde deres tryksår ved indlæggelsen ifølge dokumentationen i journalen. Der var 3 patienter med registrering af tryksår i journalen inden for de sidste 3 døgn. For den sidste patient fandtes der ingen dokumentation i journalen på indlæggelses tidspunktet eller inden for de sidste 3 døgn. Man kan frygte at de pågældende sår er opstået under den aktuelle indlæggelse. Grad 3 tryksår er sår, der på ganske kort tid kan udvikle sig til grad 4 tryksår uden den korrekte aflastning og derfor er der risiko for livstruende følgetilstande som sepsis, hvorfor der bør være dokumentation i journalerne.

Patienter med grad 2 tryksår 2 patienter havde deres tryksår ved indlæggelsen ifølge dokumentationen i journalen. Inden for de sidste 3 døgn var der registreret 4 tryksår i journalen.hos 11 ud af af de 20 patienter med tryksår grad 2 var der ingen dokumentation på noget tidspunkt i journalerne. Igen må man frygte at en del af sårene er opstået under indlæggelse, til dels på grund af for dårlig aflastning og formentlig også på grund af manglende opmærksomhed. Konklusion Prævalensen Mange prævalensundersøgelser foregår ved, at man beder de enkelte afdelinger oplyse, hvor mange patienter med trykspor/tryksår de har indlagt. Da tryksår stadig har klang af dårlig sygepleje, kan der ligge en fejlkilde, når personalet selv skal oplyse, hvor mange patienter, der har tryksår. Ved prævalens undersøgelser af denne type, får man typisk ikke registreret alle de patienter der kun har trykspor. Udelukkes patienterne kun med spor fra denne undersøgelse bliver prævalensen for tryksår (grad 1-4) på Odense Universitets hospital 6,7%. Odense Universitets Center for Sårheling mener, at det er vigtigt at patienterne med trykspor også skal indgå i en prævalensundersøgelse, da netop disse patienter har et stort behov for forebyggelse. Undersøgelsens samlede prævalens hvor også tryksporene er talt med er 19,07 %. og ekspert niveau har undersøgt hver enkelt patient. Aflastningsmadrasser, siddepuder samt hælaflastning. Generelt for prævalensundersøgelsen gælder, at en stor del af de patienter, der var indlagt og havde tryksår, ikke var aflastet korrekt. Alt for mange af disse patienter lå på en helt almindelig standard hospitalsmadras. I undersøgelsen finder vi også rigtig mange patienter der kun har trykspor. De fleste af disse patienter lå på en almindelig ældre standard hospitalsmadras. Overraskende blev der også fundet spor på patienter som ikke i første omgang vil blive betragtet som risikopatienter (blandt andet også yngre patienter), men det at de bliver tungt sengeliggende et par døgn postoperativt kan gøre dem til risikopatienter. Dette bliver de jo i kraft af at der findes spor, som er forstadiet til et decideret tryksår. Der er ingen systematik i brugen af aflastningsmadrasser og siddepuder. Der anvendes ingen standard for, hvad der bør vælges og der er ikke implementeret at patienterne risikovurderes ved indlæggelsen og ud fra en sådan vurdering tilbydes den korrekte aflastnings madras allerede på dette tidspunkt. En sådan tryksårs sceening bør foretages på alle patienter. Med hensyn til aflastningen i den siddende stilling fandt vi at endnu flere patienter ikke var aflastet korrekt. Dette kan bestemt med øget fokus på tryksår forebyggelse gøres bedre. Endelig fandt vi ingen steder korrekt aflastning af hælene, hvis der var sår. Enkelte afdelinger anvendte knæ-knæk funktionen i sengen. Dette er også et område, der skal være øget opmærksomhed på. Der burde være nem adgang til hælaflastere, for eksempel ved at alle afdelinger havde indkøbt flere af disse og havde dem på deres depot.

Dokumentation Dokumentation var langt fra fyldestgørende. I tilfælde af klagesager vil den dokumentation vi kunne finde i journaler ikke være tilstrækkelig. Når der var tale om tryksår grad 2 var der stort set ingen dokumentation, hvilket er tankevækkende, da patienternes hud ikke er intakt og der er stor risiko for at tryksårsgraden kan forværres. Vision Forebyggelse er stadig et satsningsområde i sundhedsvæsenet. Denne undersøgelse viser, at der helt klart er behov for at forbedre kvaliteten af den tryksårsforebyggende indsats her på Odense Universitetshospital. Patienterne skal ud fra en sådan risikovurdering og ud fra personalets kliniske vurdering tilbydes den korrekte aflastningsmadras og siddepude allerede ved indlæggelsen. Patienterne bør vurderes løbende under indlæggelse og afhængig af ændring af deres almentilstand, have ændret madras og pude og der skal iværksættes tiltag ud fra screeningen i form af ernæring, mobilisering eller stillingsændring Odense Universitetscenter for Sårheling har udarbejdet en revideret tværgående retningslinie, der kan vejlede personalet på afdelingerne på Odense Universitetshospital i at risikovurdere de enkelte patienter og ud fra denne, vælge forebyggende tiltag og madras og anden aflastning til patienterne. Oprettelse af et netværket på OUH som skal arbejde med tryksårspakken i de enkelte afsnit forventes også at øge fokus på forebyggelse, samt forbedring kvaliteten af den behandling som iværksættes når skaden er sket. Personerne tilknyttet netværket forventes også i projektperioden at blive bedre fagligt rustet til opgaven med forebyggelse idet de tilbydes undervisning. Efter implementeringen af risikovurderingen og dokumentatione af denne, kommer der undervisningstilbud i brugen af specialmadrassen samt sårbehandling når skaden er sket. Der vil også være mulighed for bedsideundervisning af tryksårsygeplejersken.

Referencer og litteratur 1. Forekomst af decubitus på hospital. Karin Marion Dorche, Åse Fremmelevholm Sygeplejersken, blad nr. 4,26. feb. 2010. 2. Sår relateret til tryk og forskydning. Jens Lykke Sørensen, Bo Jørgensen. I: Sår baggrund diagnose og behandling. Finn Gottrup, Tonny Karlsmark (red). 2. udgave, 1 oplag 2008. Munksgaard Danmark. København 2008. 3. NPUAP-EPUAP Guidelines til forebyggelse af tryksår. www.hmi.dk/ref.aspx946.aspx.2009. 4. Prævalensundersøgelse for trykspor og tryksår på danske sygehuse. Susan Bermark et.al. 2009. 5. internettet: www.sikkerpatient.dk/patientsikkert sygehus.aspx 6. Sår. Christina Lindholm. Gads Forlag 2005.

Tryksårsprojekt OUH Bilag 1 Baggrund Tryksår er en lokal skade i huden og det underliggende væv som opstår på grund af mangelfuld blodtilførsel i området, sædvanligvis forårsaget af tryk pga. forkert sengeleje eller anden passivering. Det kræver kun 1½ times forkert påvirkning af huden før et tryksår kan udvikle sig fatalt og endnu kortere tid hos svækkede patienter. Tryksår er et overset og ofte fortiet problem, der udover at påføre patienterne store lidelser koster samfundet mere end 1 milliard kroner årligt i form af forlænget indlæggelsestid og efterfølgende ekstra behov for pleje. Et tryksår kan koste op til 170.000 kr. at behandle jvf. MTV projekt fra OUH 2008 langt de fleste omkostninger udgøres af tid hos sygeplejersker og øvrigt plejepersonale tid der meget bedre kunne anvendes til andre formål i et presset sundhedssystem. Odense Universitets Hospital gennemførte i 2008 en prævalensundersøgelse for tryksår. Omfanget af tryksår viste sig her at være stærkt foruroligende. Af 591 undersøgte patienter viste 32,5 % sig at have tryksår et niveau svarende til lignende undersøgelser fra andre lande. Det må formodes at en del af disse tryksår er opstået efter indlæggelsen! Undersøgelsen viste samtidig at der manglede klare retningslinjer for såvel behandling som forebyggelse og at der i høj grad manglede de nødvendige hjælpemidler. Prævalensundersøgelsen benyttes som reference af Dansk Selskab for Patientsikkerhed som har fokus på problemstillingen med tryksår. Eksempelvis arbejder man med Patientsikkert sygehus hvor man har fokus på bla. tryksår, hvilket må anspore OUH til at arbejde videre med dette. Dansk Selskab for Patientsikkerhed refererer også til et hospital i Wales, hvor man nærmest har elimineret tryksår ved en fokuseret indsats uden de store teknologiske og materielle investeringer (patientsikkerhed og kvalitets arbejde- i en tid med begrænset økonomisk vækst, Dansk Selskab for Patientsikkerhed marts 2011). Med dette som udgangspunkt arbejder Kolding sygehus ortopædkirurgiske afd. med tryksår og har ifølge deres eget udsagn reduceret forekomsten med 50 % Formål At reducere forekomsten af tryksår på OUH med 50 % Dette søges opnået ved at indføre og demonstrere et sammenhængende koncept for forebyggelse af tryksår på afdelinger på Odense Universitets Hospital. Målet er at reducere forekomsten af tryksår med min.50 % i forhold niveauet i prævalensundersøgelsen fra 2008. Resultatet vil blive dokumenteret med en ny prævalensundersøgelsen og fulgt op løbende med prævalensundersøgelser én gang årligt Det er samtidig formålet med projektet at skabe et koncept, der umiddelbart vil kunne anvendes på alle afdelinger på OUH. Forbedring af livskvalitet for indlagte patienter på OUH Derudover vil projektet naturligvis have en meget stor livskvalitetsforbedrende virkning på de berørte patienter, da tryksår kan være meget smertefulde og ubehagelige og i yderste konsekvens livstruende dette dokumenteres af det ovennævnte projekt på Kolding sygehus, hvor man tager udgangspunkt i patientcases ved interviews af patienter Målgruppe Målgruppen er i første omgang den del af personalet, der er involveret i den direkte patientpleje dvs. primært sygeplejersker og social og sundhedsassistenter.

Løsning Projektets primære formål er at reducere forekomsten af tryksår ved at indføre et sammenhængende system til forebyggelse af disse. Dette vil mindske antallet af sengedage og dermed også frigøre betydelige personaleressourcer jævnfør MTV rapport fra OUH. Udgangspunktet vil være at indføre et forebyggelsessystem som beskrevet i bogen Tryksår, der udkom i 2007. I bogen anses det som et realistisk mål at kunne reducere omfanget af tryksår med 95 %. Der en sygeplejerske med specialviden og erfaring fra undervisning og ledelse på fuld tid en tryksårskonsulent. Konsulenten skal oparbejde en såkaldt Tryksårsorgansiation bestående af én person fra alle afdelinger, hvor patienter, med stor risiko for at udvikle tryksår, er indlagt. Tryksårskonsulenten får til opgave at initiere en ny prævalens undersøgelse, at opbygge en organisation, at lave bedside undervisning, samt opfølgning ol. på hele OUH. Desuden skal tryksårskonsulenten sikre at projektet løber af staben som planlagt. Det kunne være en mulighed med en tilsvarende person på Svendborg sygehus Til risikovurdering vil projektet anvende Bradenskalaen, der findes som tværgående retningslinje på intranettet på OUH Projektet er med udgangspunkt i prævalensundersøgelsen solidt forankret i Odense Universitetshospitals ledelsesgrundlag og vil blive styret af Universitetscenter for Sårheling, der er hospitalets eksperter indenfor sårbehandling. Projektet er i høj grad baseret på forankring og involvering af medarbejdere på alle niveauer, hvilket er nødvendigt når man skal flytte sig fra akut behandling til forebyggelse. Projektet vil indeholde følgende hovedelementer: Erkendelse af problemets omfang/ den brændende platform Ved en ny prævalens undersøgelse Etablering af intern organisation/forankring Netværksorganisation på OUH Undersøgelsesfase om hvad årsagen er til de tryksår der måtte vise sig ved prævalensundersøgelsen Indførelse af et tidligt visiteringssystem, når patienten kommer i FAM Udvikling af nye arbejdsgange og rutiner samt udarbejdelse af arbejdsinstruktioner Implementering af nye rutiner/undervisning/medarbejder træning Resultatmonitorering/løbende/afsluttende prævalensundersøgelse Projektevaluering herunder målopfyldelse

Evaluering Projektet evalueres ud fra to hovedforhold: 1. En gentagelse af prævalensundersøgelsen hvor målet er en reduktion i antallet af tryksår i forhold til 2008 undersøgelsen på 50 % og i forhold til undersøgelsen ved projektets start Projektet skal derudover resultere i udarbejdelsen af et operativt koncept, der umiddelbart vil kunne overføres til andre hospitaler på landsplan. Potentiale og risici Potentialet i dette projekt er at man vil kunne fremme et samarbejde på hele OUH og senere evt. med primærsektoren med henblik på at forebygge at tryksår opstår her. Der kan senere arbejdes på et samarbejde om forebyggelse af tryksår med kommunerne. Dette kunne med fordel tage udgangspunkt i et telemedicinsprojekt, som der allerede på nuværende tidspunkt arbejdes med I prævalensundersøgelsen fra 2008 var det ikke muligt at skelne om tryksåret var opstået under indlæggelsen eller om det er et tryksår patienterne havde før indlæggelsen på OUH. Dette var ikke muligt pga. manglende dokumentation i læge- og sygeplejejournal. Derfor kan det blive et skøn når det vurderes om målet er nået. Finansiering Projektledelse og administration OUH. I fuldtids afdelingssygeplejerske lønbudget på 450.000 Timeforbrug afdelinger OUH? Udarbejdelse af undervisningsmaterialer? Opbygning af monitoreringssystem, ekstern EDB Opbygning af visitationssystem, ekstern EDB Forbrug af hjælpemidler Diverse, min. 20 % Tidsplan Fase 1. Erkendelse af problemets omfang Start: 1-4-2012 Slut: 1-7-2012 Der gennemføres her medarbejderinformationsmøder, hvor problem og omfang diskuteres Fase2. Etablering af intern organisation Start: 1-8-2012 Slut: 1-12-2012 Der udarbejdes herunder en egentlig tryksårspolitik på OUH

Fase 3. Undersøgelsesfase Start: 1-4-2012 Slut: 1-10-2012 Nuværende arbejdsgange gennemgås og problemområder identificeres. Der gennemføres en kortlægning af tidsforbrug og omkostninger forbundet med de enkelte områder. Fase 4. Indførelse af tidligt visiteringssystem Start: 1-6-2012 Slut: 1-9-2012 Systemet er allerede i støbeskeen hos OUH og implementeringen vil blive fremskyndet som del af det samlede koncept. Systemet integreres i den nuværende patientmodtagelse. Fase 5. Udvikling af nye arbejdsgange og rutiner samt udarbejdelse af arbejdsinstruktioner Start: 1-6-2012 Slut: 1-1-2013 Baseret på arbejdet i undersøgelsesfasen udarbejdes der løbende nye rutiner og arbejdsgange. Disse vurderes, afprøves og justeringer foretages en iterativ proces til best praksis foreligger. Udfra dette udarbejdes de nødvendige arbejdsanvisninger. Fase 6. Implementering af nye rutiner Start: 1-10-2012 Slut: 1-6-2013 Der gennemføres undervisning og træning i brug af de nye forebyggende behandlingsformer. Der vil herunder løbende ske en evaluering og vidensopsamling og efter behov gennemføre yderligere forbedringer. Det er her væsentligt at have en betydelig medarbejderinvolvering, hvilket også ligger i den organisatoriske projektorganisation. Fase 7. Resultatmonitorering Start: 1-1-2013 Slut: 31-12-2013 Der vil gennem hele det sidste år af projektet ske en dataopsamling for at dokumentere projektets resultater. Der vil afslutningsvis blive gennemført en prævalensundersøgelse for at kunne sammenligne med udgangsscenariet Fase 8. I drift

Kirsten Lildholdt Åse Fremmelevholm OUH April 2011 Kære alle Bilag 2 Projekt OUH vil reducere antallet af tryksår starter 1. april 2012. Jeg har derfor brug for at i finder en interesseret kontaktperson i jeres afdeling eller afsnit. Kontaktpersonen kan være jeres patientsikkerhedsansvarlige eller en sygeplejerske med interesse for sår. Kontaktpersonens ansvar vil være i samarbejde med projektleder (UT) at implementere risikovurdering, dokumentation af denne samt sikre at tryksårsreducerende tiltag iværksættes. Opstarten af projektet i de enkelte afsnit, vil ske efter der er foretaget prævalensundersøgelse. Denne er planlagt til at være på matriklen OUH. i uge 19. Efter undersøgelsen aftales det i de enkelte afsnit hvordan de skal implementere risikovurdering og dette aftales med projektleder som står i undervisning i risikovurdering jvf. retningslinjen på OUH. Opstart på Svendborg sygehus planlægges når der kommer en melding fra direktionen om der ansættes yderligere en projektleder. Kontaktpersonerne undervises af projektleder torsdag den 26. april fra 9-15. Hvis afdelingssygeplejerskerne vil deltage er de meget velkomne. Men af hensyn til lokalebestilling vil jeg gerne have en tilbagemelding senest den 16. april. Der ønskes også en melding på om kontaktpersonen dækker flere afsnit. Hvis der er mange kan der være behov for 2 dage. Kontaktpersonernes opgave i forbindelse med prævalensundersøgelse, er at bistå sårsygeplejerskerne fra Universitetscenteret for sårheling i af- og påklædning af de patienter som ikke kan selv. Det vil også være en fordel hvis de kan være behjælpelig med at finde relevante data i Cosmic og udpege ikke egnede patienter ifølge projektbeskrivelsen. Denne gennemgås den 26. april. Opstart i de enkelte afsnit,se forslag til tidsplan som vedlægges. OUH,s samlede prævalenundersøgelse offentliggøres på intranettet, og afdelingernes tilsendes afdelingsledelserne. Hvordan det offentliggøres i de enkelte afsnit er afdelingssygeplejersken og kontaktpersonens afgørelse. Det samme gælder de audit der laves undervejs i projektet. Men et forslag kunne være at de enkelte tilfælde blev brugt ved en refleksion så praksis kunne ændres. Projektleder deltager gerne i dette. Med venlig hilsen Tryksårssygeplejerske Åse Fremmelevholm Tlf: 24645018 Mail: aase.fremmelevholm@ouh.regionsyddanmark.dk

Bilag 3 Information til indlagte patienter på OUH. I uge 19 vil der på OUH foregå en undersøgelse, hvor nogle sygeplejersker fra Sårafdelingen vil kigge efter ligge/siddesår hos indlagte patienter. Sygeplejerskerne vil også se efter hvilken madras eller pude du bruger under indlæggelsen, fordi underlaget kan have betydning for om patienter får liggesår. De ser også efter hvad der er noteret i journalerne om evt. sår. Du vil blive spurgt om du vil medvirke til undersøgelsen. Du har ret til at sige nej tak til undersøgelsen, men jeg håber du vil deltage. På forhånd tak. Med venlig hilsen Aase Fremmelevholm tryksårssygeplejerske