Beskæftigelsesrådets arbejsdmarkedspolitiske redegørelse Beskæftigelsesrådets beskæftigelsespolitiske redegørelse 2007
Essay: Langvarigt sygefravær: udfordringer og potentiale Del 5
Sygefravær over to ugers varighed er for alvor kommet på dagsordenen i de sidste fem år. Forsk ningsmæssigt har der dog været interesse for det langvarige sygefravær siden sidst i 1980erne og først i halvfemserne1, 2, men forskningen blev for alvor intensiveret efter årtusindeskiftet3, 4. Stik ords mæssigt drejer det sig om at undgå erhvervsmæssig deroute ( tilbage til arbejdsmarkedet, TTA), mere aktiv arbejdskraft til et presset arbejdsmarked og reducere de offent lige udgifter og de samlede samfundsmæssige omkostninger. Tre nøgletal illustrerer problemstillingen: I 2007 havde 477.000 personer sammenhængende syge fravær af mere end to uger varighed, svarende til omkring 17% af arbejdsstyrken. Omregnet til heltidspersoner lig med ca. 93.000 personer på årsbasis, betydeligt flere end antal ledige i øje blik ket, og de offentlige udgifter beløber sig til 14 milliarder kr. Hvis man derfor ved nytænk ning og ændret strategi for indsatsen kan nedbringe antallet af langvarigt sygemeldte, vil det være en gevinst for alle parter: de sygemeldte kan i højere grad bibeholde kontakten med arbejds markedet, der bliver flere hænder i en situation med arbejdskraftmangel og mindre offentlige udgifter. Win- Win på nudansk. Langvarigt sygefravær har store konsekvenser for den enkelte: jo længere man er syg, jo sværere er det at komme tilbage på arbejdsmarkedet. Kun knap hver fjerde, der har været syg i mere end et år, bliver efterfølgende raskmeldt. Blandt dem, der har under et halvt års sygdom, er det imidlertid ni ud af ti, der raskmeldes. På den ene side betyder dette, at tidlig opfølgning fra kommunens side øger sandsynligheden for tilbagevenden til arbejdsmarkedet. På den anden side er det i sagens natur langt fra sikkert, at tidlig opfølgning gør syge raske og klare til at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Hertil kommer, at kend skabet til og brug af effektive opfølgningsmetoder i kommunerne ikke er imponerende og ikke kan gøres uden samarbejde med virksomheder og fx arbejdsmedicinere og fysioterapeuter. En central pointe i det følgende vil være spørgsmålet om viden om og brug af effektive opfølgnings metoder og de økonomiske gevinster ved succesfuld tidlig opfølgning. 2003-handlingsplanen og 2005-lovændringen I 2003 udsendte regeringen et debatoplæg med titlen Hvad gør vi ved syge fraværet. Debat op lægget blev understøttet af en analyserapport og en eksempelsam ling5, 6. Samme år kom svaret i handlings planen: Det gør vi ved sygefraværet 7. Der er varslet en ny handlingsplan som mer en 2008 med en målsætning om en reduktion i sygefraværet på 20 % frem mod 2015. Dette vil i givet fald øge den aktive arbejdsstyrke med 15-20.000. Som baggrund er der i foråret 2008 udgivet endnu en analyse. Den nuværende og den kommende hand lings plan viser tydeligt den massive politiske og arbejds markedsmæssige interesse for at nedbringe det langvarige sygefravær. Handlingsplanen signalerede også lovændringer. Den 1. juli 2005 trådte en række lovændringer i kraft. Hensigten var at nedbringe sygefraværet ved at forbedre kommuner nes opfølgning i sygedag pengesager. Lovgivningen blev igen ændret med lov nr. 563 af 9. juni 2006. 2006-lov ændringen havde til formål at skabe en mere overskuelig lov givning på sygedag penge om rådet, bl.a. blev barsels reglerne ud skilt fra sygedag pengeloven. Alle centrale bestem melser fra 2005-ændringerne i sygedagpengeloven blev videreført i 2006-udgaven. Men sygefraværet faldt ikke, tværtimod. I 2007 var der i Dan mark et kort og langvarigt syge fra vær, der svarer til, at vi hvert år går glip af arbejdskraft svarende til mindst 150.000 personer i beskæf tigelse. Det svar til ca. 5 pct. af arbejdsstyrken, når man medregner både kort- og langvarigt sygefravær. Det er åbenbart, at denne skjulte, men potentielle arbejdsstyrke, er interessant i en højkonjunktur med rekordlav arbejdsløshed, men hvad kan man aktivt gøre for at bringe tallet ned? Analyser og ambitiøse politisk mål gør det ikke alene. 17
Effekten af 2005-lovændringen Socialforskningsinstituttet har evalueret effekten af lovændringen i 2005 i to rapporter med hen holdsvis et kvalitativt og kvantitativt udgangspunkt 8, 9. Resultaterne er blandede og tyder på, at man fortsat mangler den rigtige formel, om end lovændringen indeholder klare forbedringer, fx kravet om opfølgningssamtale. Den kvalitative rapport er baseret på 54 interviews med kommunale ledere, sagsbehandlere, kom mune læger, læger og virksomhedsledere i fem kommuner hen over sommeren 2006, dvs. et år efter lovens ikrafttræden. Indkøringsproblemer skulle således være overstået. Rapporten viser, at loven primært har påvirket kommunernes sagsbehandling af sygedagpengesager men kun i mindre grad kommunernes organisering af indsatsen. Sygemeldte visiteres og katego ri seres i vid udstrækning som tiltænkt i loven. De nye oplysningsskemaer bliver brugt, og der er stor fokus på overholdelse af opfølgnings reglerne. Derimod viser undersøgelsen, at der er færre for an dringer at finde i kom muner nes samarbejde med praktiserende læger eller virksomheder. Den ko or dinerende indsats i sygedag pengeopfølgningen, som lovændringerne tillagde kommunerne, er ikke slået igennem. Lægernes og virksomhedernes direkte indsats synes heller ikke nævneværdigt for andret som følge af loven. Det siges i sammenfatningen, at sat på spidsen kan man sige, at der har været mere fokus på at overholde lovens bogstav om at bruge de administrative redskaber end på at efterkomme lovens hensigt om at styrke det arbejdsmarkedsrettede fokus i sygedagpenge opfølg ningen via koordinering med læger og virksomheder (p. 8 i Damgaard8). Den kvantitative rapport bygger på to sammenlignelige dataindsamlinger fra hhv. 2002 og 2006. De er samlet data i 39 kommuner. Datamaterialet omfatter hhv. ca. 950 og 800 personer, som er blevet telefoninterviewet. De interviewede Hovedindholdet af lovændringen fra 2005 var bl.a. krav til kommunerne om: har en afsluttet sygedagpengesag af mere end 8 ugers varig hed. Herudover omfatter datamaterialet oplysninger om kommunernes sagsbehandling af hver enkelt sygedagpengesag, oplysninger om hver kommunens administrative praksis på sygedagpengeområdet samt registeroplysninger om de sygemeldte. Den kvantitative rapport bekræfter stort set indtrykket fra den kvalitative analyse. Den viser, at kommunernes opfølgningsindsats er markant forøget fra 2002 til 2006. Kommunerne har således afholdt opfølgningssamtalerne i en betydelig større andel af sagerne i 2006 (80 pct. af alle sager), end tilfældet var i 2002 (58 pct.). Noget tyder på, at opfølgningssamtaler har betydning for, om de sygemeldte kommer i arbejde 10. SFI belyste beskæftigelseseffekten af kommunernes opfølgnings samtaler ved at undersøge, om de sygemeldtes deltagelse i den første opfølgningssamtale efter sygemeldingen forøger deres chance for at komme i arbejde. Analysen belyste derimod ikke, om der er en effekt af senere opfølgnings samtaler eller af andre tiltag som fx delvise raskmeldinger. I SFIs analyse måtte man som erstatning for lodtrækning bruge avancerede statistiske metoder. Analysen viste, at samtaler har en positiv, men ikke prangende effekt i 2006, men ikke i 2002. Det kan bl.a. skyldes, at samtalerne har fået øget fokus på arbejdsfastholdelse, og at den sygemeldte får information om forhold, som kan gøre det nemmere at genoptage arbejdet. I forbindelse med sam talerne kan der fx iværksættes delvise raskmeldinger, som hjælper de sygemeldte i gang igen med arbejdet. Visitation af sygemeldte i tre kategorier i forhold til sygdommens forventede varighed og den sygemeldtes risiko for at miste tilknytning til arbejdsmarkedet. Afholdelsen af personlig samtale med den sygemeldte inden udgangen af 8. fraværsuge. Tættere opfølgning i sager, hvor sygemeldtes arbejdsmarkedstilknytning kan være i fare ( risikosager, kategori 2), end i andre sager ( glatsager, kategori 1 og længerevarende sager, kategori 3). At der indhentes oplysningsskemaer fra alle sygemeldte. Obligatorisk opfølgningsplan udfærdiges i forbindelse med den 2. opfølgning. Øget brug af delvis tilbagevenden til arbejdet. Tættere kontakt til virksomhederne. Bedre koordinering af opfølgningsindsatsen 18
Når det gælder kommunernes kontakt til de sygemeldtes arbejdsgivere, har der ikke været nogen udvikling mellem 2002 og 2006, jfr. den kvalitative analyse. I begge år har kommunerne haft kontakt med arbejdsgiverne i 10 pct. af sagerne. Rapporten viser, at de nye regler for visitations- og opfølgning tilsyneladende ikke har medført større organisatoriske ændringer hos de fleste kommuner. De fleste af undersøgelsens 39 kommuner har således kun i mindre grad eller slet ikke ændret deres arbejdsgange. Nøgletal og udviklingstendenser Alene i årene 2004 til 2007 skete der bemærkelsesværdige ændringer. Tabel 1 viser, at den gennemsnitlige varighed af sygemeldingen er stigende. Fra 2006 til 2007 var stigningen markant. Det kan have sammenhæng med kommunalreformen og oprettelse af Jobcentre, hvor AF og de rele vante kommunale afdelinger (kommunale jobcentre) blev fusioneret. Der kan have været ind kørings problemer i det første år med den nye organisation. I takt med at antal personer, der er langvarigt sygemeldte er stigende, stiger det omregnede antal fuldtidspersoner også og var i 2007 oppe på 3,4% af arbejdsstyrken. Det er mere end antallet af ledige i 2007. Tabel 5.1: Grundoplysninger om længerevarende sygefravær 2004-2007 2004 2005 2006 2007 Antal personer 452,429 459,839 473,267 477,806 Gnsn. varighed, uger 9 9 9.4 10.2 Antal fuldtidspersoner 77,878 79,405 84,974 93,361 Fuldtidspersoner i pct. af arbejdsstyrken 16-66 år 2.8 2.9 3.1 3.4 Fuldtidspersoner i pct. af befolkningen 16-66 år 2.2 2.2 2.3 2.6 Kilde: udtræk fra www.jobindsats.dk Sygefraværet har som nævnt været stigende. Figur 1 viser udviklingen siden 1991. Der har på intet tidspunkt var tale om et fald i bedste fald en kortvarig stabilisering i antallet. Det er svært at finde overbevisende forklaringer på stigningen om end faldende ledighed har været fremført som en mulig hed, figur 3. Med forbehold for regelændringer kan det nævnes, at antal sygedagpenge- modtagere var på 300.000 i 1986. Over tiden har regelændringer dog bidraget til forøgelsen. Af nyere ændringer kan nævnes, at fleksjobansatte fx ikke længere skal opfylde et beskæftigelseskrav for at få adgang til sygedagpenge. Fra begyndelsen af 2000 fik offentlige arbejdsgivere mulighed for at få refusion af sygedagpenge for fravær over to uger. Sygefravær blandt offentligt ansatte blev således først registreret i sygedagpengeregistret fra dette tidspunkt og har bidraget en del til stig ningen. 19
Figur 5.1: Udviklingen i antal modtagere af sygdedagpenge (> 2 ugers sygemelding) 500000 Modtagere af sygedagpenge Antal (CPR-numre) 450000 400000 350000 300000 250000 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Kilde: Statistikbanken (Modtagere af dagpenge efter område, dagpengetype og tid); Statistisk Tiårsoversigt, p. 54 (årene 2003-2006); Nyt fra Danmarks Statistik, nr. 139, 2. april 2008 (for året 2007) Man regner med, at sygefravær årligt koster samfundet mindst 37 mia. kr. i form af udgifter til syge dagpenge og løn under sygdom, incl. den arbejdsgiverbetalte periode på to uger. Hertil kommer udgifter i sundheds væsenet til behandling mv., og det produktions tab, som følger med sygefraværet. Samlet set er der således tale om meget store økonomiske omkostninger. Udviklingen i de offentlige udgifter til sygedagpenge fremgår af figur 2. Bortset fra to plateauer sidst i 90erne og 2004-2005 har der været tale om massive stigninger. Fordelingen af udgifterne på stat og kommune er ca. fifty-fifty. Staten refunderer alle kommunens udgifter til sygedagpenge de første fire uger, og refunderer 50 pct. af udgifterne til sygdomsforløb mellem 5 og 52 uger. Herefter finansierer kommunen alle udgifterne selv. Figur 5.2: Udviklingen i de offentlige udgifter Offentlige udgifter til sygedagpenge 15000 14000 13000 Millioner kr. 12000 11000 10000 9000 8000 7000 6000 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Kilde: Statistisk Tiåroversigt 2007, p. 54 og Nyt fra Danmarks Statistik, nr. 139, 2. april 2008 (for året 2007) Det har været fremført, at stigningen i antal modtagere af sygedagpenge skal ses i sammenhæng med konjunkturudviklingen: med faldende ledighed kommer der måske svagere grupper i be skæf tigelse, grupper som kan have en større syge 20
lighed og dermed større sygefravær. Denne hypotese kan ikke undersøges systematisk her. Figur 3 viser imidlertid en simpel illustration af den mulige sammenhæng. Bemærk de to lodrette akser, der måler noget forskelligt: ledighedsprocent (tv) og antal sygedagpengemodtagere (th). Der synes at være en vis, men ikke éntydig, sammen hæng: faldende ledighed synes at hænge sammen med stigende antal modtagere af sygedagpenge, men om der er tale om simpel årsags-virkningssammenhæng kan ikke afgøre på dette grundlag. Figur 5.3: Er der sammenhæng mellem ledighedsprocent og antal modtagere af sygedagpenge? 9 8 500000 450000 Ledighedsprocent 7 6 5 4 3 2 1 Ledighedsprocent Antal langvarigt syge 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 Modtagere sygedagpenge Kilde: Statistisk Tiårsoversigt 2007 og Statistikbanken Overlevelseskurver viser, hvor hurtigt sygemeldte kommer i arbejde. Enhver kan i dag gå ind og studere dette på www. jobindsats.dk. Figur 4 viser landstallene for 2006. Det karakteristiske er, at rigtig mange har forladt systemet efter 4 uger. Til gengæld går det langsomt med de resterende 20-30 %. Det kan ikke overraske, fordi man utvivlsomt her har de tungeste forløb, men det er også her, at der er meget at hente, hvis man finde effektive foranstaltninger. Det er fra denne gruppe, at en stor andel forlader arbejdsmarkedet, figur 5. Figur 5.4. Hvor hurtigt forlader dagpengemodtagerne ordningen? Kilde: udtræk fra www.jobindsats.dk 21
I figur 4 er indtegnet tre forskellige overlevelseskurver. I kurven uden tilbagefald registreres, hvor mange forløb der fortsat er i gang på et givet tidspunkt efter forløbets påbegyndelse. Én dag uden ydelse betragtes som en afgang. Der tages ikke højde for personer, der senere i perioden vender tilbage til ydelsen. I kurven med tilbagefald til ydelsen, er der taget højde for, at de personer, der afgår, senere kan vende tilbage til ydelsen, dvs. bliver sygemeldt igen. Endelig viser den sidste og øverste kurve tilbagefald til alle ydelser. Her registreres det kun som afgang, hvis man overgår til beskæftigelse, en SU-godkendt uddannelse eller bliver selvforsørget. Det påvirker således ikke overlevelseskurven, hvis man overgår til andre offentlige forsørgelsesydelser. Det kan diskuteres, hvilken af de tre overlevelseskurver, der er mest retvisende. Umiddelbart forekommer kurven med tilbagefald at være den bedste kandidat, bl.a. fordi man her opfanger, hvis der evt. skulle være en tendens til at presse modtagerne for tidligt i arbejde eller vedvarende sygdom. Som tidligere nævnt øges sandsynligheden for at overgå til førtidspension, revalidering og fleksjob med varigheden af sygemeldingen. Det fremgår tydeligt af figur 5. Det skyldes naturligvis i betyde l igt omfang, at det er de mere komplekse sygdomsforløb, der er så langvarige, men kan også delvist skyldes, at langvarige sygedagpengeforløb i sig selv sygeliggør og fastholder de sygemeldte i sygerollen unødigt længe. Det er på den baggrund, at man skal se den store interesse for tidlig opfølgning, jfr. de to projekter, der omtales senere, forskellene mellem kommunerne, jfr. figur 7. Figur 5: Varighed af sygemelding og beskæftigelsesstatus Kilde: DA (2005), aflæst fra figur 2.12 Figur 6 viser en interessant sammenligning af overlevelseskurver for kommuner med samme rammevilkår, dvs. som er nogenlunde ens. Der er mellem 9 og 7 procentpoints forskel mellem bedste og dårligste kommune i gruppen, henholdsvis efter 4 uger og 47 uger. I det omfang kommunerne er rimeligt sammenlignelige skulle der være rig lejlighed til læring mellem kommunerne. Landets 98 kommuner er statistisk grupperet i 11 klynger, der hver for sig har nogenlunde ens ram mevilkår. Det er beregnet, at man kan spare 1 mia. kroner, hvis alle kommunerne i de enkelte klynger var lige så gode som gruppens bedste, svarende til 7% af de offentlige udgifter til sygedag penge. 22
Figur 5.6: Der er forskel mellem kommuner med samme rammevilkår Kilde: udtræk fra www.jobindsats.dk Figur 7 sætter det danske sygefravær ind i et internationalt perspektiv. Da der registeret på stort set samme måde i landene kan det relativt lave danske fravær ikke henføres registrerings- og definitionsforskelle. I den analyse, som figuren er taget fra, angives hovedforklaringen at være forskelle i incitamenter på tre dimensioner: lønmodtager, virksomheden og det offentlige/ for sikrings kasse tilskud til sygedagpenge. Figur 5.7: Gennemsnitligt sygefravær 1995-2003 som procent af beskæftigelsen Kilde: Tabel 2, Lusinyan11, baseret på Eurostat-data Det er almindeligt at antage, at det høje svenske syge fravær skyldes et generøst syge dag penge system med en kompensation på 80 pct. i forhold til tidligere indkomst i ubegrænset tid12-17. I Norge er den økonomiske kompensation ved sygdom oppe på 100 pct. i op til et år. Hvordan gør vi effektivt noget ved det langvarige sygefravær? 23
Ideelt set skal man interessere sig for både det kortvarige og det langvarige sygefravær, figur 8, og dermed hele kæden fra det kortvarige sygefravær, som virksomhederne og institutionerne selv håndterer og finansierer, svarende til mindst halvdelen af det samlede sygefravær, over det langvarige sygdomsfravær til udstødningen fra arbejdsmarkedet. En strategi for reduktion af sygefraværet bør medtænke hele kæden. I forebyggelsesterminologi drejer det sig om primær, sekundær og tertiær forebyggelse: hvordan undgår man at sygefravær opstår, hvordan ser man de tidlige tegn og hvad gør, når sygefraværet er indtrådt (kortvarigt eller langvarigt). Figur 5.8: Indsatskæden Det er vigtigt at have kendskab til risikofaktorer18-20 for langvarigt sygefravær, fordi det er én af forudsætningerne for at kunne gøre noget ved problemet. Det kan dog ikke stå alene: afprøvning af konkrete modeller og stringent effektmåling er en anden del af strategien. Kendskab til risiko fak torer er ikke lig med at vide, hvad der virker bedst. Der findes ikke lægeligt rapporterede diagnoser om, hvad sygemeldte fejler. Der sker ingen over ordnet registrering af diagnoserne bag sygefraværet. Ser man på de selvrapporterede årsager viser det sig, at de to største grupper, svarende til mindst 50% af tilfældene, vedrører bevæge appa ratet, fx lændesmerter, rygproblemer, og psykiske problemer, fx depression. En del forskning, dansk såvel som udenlandsk, peger på, at en betydelig del af sygefraværet kan henføres til uspecificerede sym ptomer, som ikke kan forklares objektivt medicinsk. Dette tyder på, at man ikke alene skal forstå sygefravær som noget biomedicinsk, men bredere med vægt på især funktionsevne. Lidt stereotypt tager den traditionelle sygdomsorienterede/biomedicinske model udgangspunkt i kausal behandling af patoanatomiske/ patofysiologiske årsager, men når der lægges vægt på funk tionsevne kan dette ikke anvendes isoleret. I stedet bør der fra start fokuseres på funktionsevne og funktions evne be græns ninger og de ressourcer den sygemeldte og omgivelserne besidder for at nå en fælles mål sæt ning: Hel eller delvis arbejdspladsfastholdelse. Med afsæt i figur 8 kan man overordnet beskrive, hvad der påvirker såvel det kortsom langvarige sygefravær. Der er for det første personbestemte forhold, for det andet forhold på arbejdspladsen, for det tredje samfundsud viklingen og for det fjerde, hvordan sagsbehandling og foranstaltninger for de langvarigt syge organiseres, 24
incl samarbejde med sundhedsvæsenet, bl.a. de arbejds medi cinske klinikker, og virksomheder. Arbejdsfastholdelse Ikke overraskende tyder meget på, at en effektiv indsats for at nedbringe det langvarige sygefravær skal være baseret på samarbejde mellem tre parter: Kommunen, sundhedsvæsenet og virksomheden. Derfor er det også bekymrende, at den tidligere nævnte evaluering fra Socialforskningsinstituttet viste, at dette samarbejde haltede. Der skal andet og mere til end ændret sagsbehandling, om end opfølgningssamtalerne, der blev indført in 1997 dog er en positiv forbedring. I stedet for at tale om sygefravær og dermed sygdom m.m., er det mere frugtbart at fokusere på ar bejdspladsfastholdelse og som forudsætning herfor, funktionsevne. Der er allerede dukket en tre-bogstavsforkortelse op, TTA 21,22 : tilbage til arbejde, nationalt såvel som internationalt 23. Arbejds pladsfastholdelse fokuserer på, hvor dan man kan bistå langvarigt sygemeldte med at fastholde grebet i arbejds marked et og mindske risikoen for udstødning. Det har i sagens natur som en vigtig forudsætning, at man også adresserer sygdomsproblemet, men arbejds pladsfastholdelse er mere og andet end dette. Dermed er også sagt, at en indsats mod sygefravær med det overordnede mål at styrke arbejdspladsfastholdelse kræver mere end lægelig indsigt. Der kræves en multidisciplinær indsats og koordinering mellem kommune (jobcenter), sundhedsvæsenet og virksomhederne. Spørgsmålet er, om der findes modeller, der på overbevisende måde dokumenterer en større sandsynlighed for arbejdspladsfastholdelse end traditionelle metoder? I dansk sammenhæng findes to gode eksempler, dels et projekt om Koordineret indsats for arbejdsfastholdelse (KIA) 24 og Arbejdsfastholdelse gennem øget samarbejde mellem virk som heder, socialforvaltnings og læger 25. Begge projekter er af nyere dato. De blev gennemført i hhv. 2003-2005 og 2004-2006. Begge under søgelser er lodtrækningsbaserede, dvs. deltagerne blev ved lodtrækning fordelt på en gruppe, som fik et nyt tilbud og en gruppe, som modtog det eksisterende tilbud/sagsbe handling. Lodtræk ningsprincippet betyder, at de to grupper i gennemsnit var ens, fx samme gennemsnitlige alder, samme fordeling typer af arbejdspladser osv. Der er kun én forskel: hvad der sker i forbindelse med sygefraværet. Det betyder, at når man sammenligner de to grupper, kan en forskel i arbejdsfast holdelse, sygefravær m.m. med rimelig tilskrives det nye tilbud. Dette er den videnskabelige frem gangsmåde, når man seriøst ønsker at få undersøgt om nye strategier virker. Det ene af projekterne, KIA, er dobbelt interessant, fordi man også har set på økonomien i det nye tilbud, så man får svar på to centrale spørgsmål: virker det og hvad er det økonomiske netto resultat? Begge sæt af oplysninger er en forudsætning for en styrket indsats for arbejdsplads fast holdelse. Internationalt findes kun få undersøgelser, der inddrager begge dimensioner 13, 26-32. KIA-modellen Målgruppen for KIA (Koordineret Indsats for Arbejdsfastholdelse) var borgere, sygemeldt i mellem 4-12 uger fra en arbejdsplads på grund af smerter fra bevægeapparatet (ryg, hofte, nakke, skuldre, arme mv.). Projektet blev afviklet i fire kommuner i det daværende Vejle Amt: Vejle, Kolding, Give og Egtved. Der indgik godt 100 langstids sygemeldte i projektet. Rehabiliteringsindsatsen byggede på en velafprøvet canadisk model 23, 29. Grundideen var tidlig, dvs efter 4-12 ugers sygefravær, systematisk identifikation af barrierer for tilbagevenden til arbejde og en efterfølgende målrettet og handlingsorienteret rehabiliteringsindsats. Udredning og handlings plan blev udført af et tværfagligt team, Team for Arbejdsfastholdelse (TAF), indtil den sygemeldte var tilbage i arbejde, dog maksimalt i 3 måneder. 25
Teamet bestod af en arbejdsmediciner, en kiropraktor, en BST-fysioterapeut, en psykolog og en socialrådgiver. Sidstnævnte fungerede som forløbskoordinator - en funktion inspireret af canadiske erfaringer. Indsatsen var en systematisk, progressiv og målrettet proces, der igennem forløbet ud viklede sig dynamisk, guidet af den feed-back, der løbende indkom fra den sygemeldte, kommunen, arbejdspladsen og de øvrige aktører. Den primære målsætning var tilbagevenden til arbejde. Indsatsen i teamet byggede på erfaringer fra Sherebrooke i Canada 23, 29, hvor man har arbejdet med begrebet, Therapeutic return to work using a graded activity protocol I KIA-projektet blev begrebet fordansket: Progressiv indsats for Tilbagevenden til Arbejde (PTA). Ud over de gode canadiske erfaringer har modellen også været anvendt med succes i Holland 13, 28. I denne proces blev der arbejdet ud fra en metode, der på systematisk vis afdækkede den sygemeldtes funk tionsevnenedsættelse og derefter skræddersyede en indsats, der var styret af de identificerede barrierer. Den traditionelle biomedicinske diagnostik blev således erstattet af funktionsevne diagnostik, som er mere orien teret mod arbejdsmarkedet. De elementer, der fagligt blev vurderet til at bidrage mest til den syge meldtes funktionsevnebegrænsning, blev herefter prioriteret i den rehabiliterede proces. Den rehabiliterende proces (PTA) blev kontinuerligt guidet af de forhold, der blev vurderet til at begrænse den sygemeldtes funk tionsevne mest og hvilke, der lettest kunne påvirkes. KIA-modellen: effekt på sygefravær og økonomien Det tværfaglige team var ikke som sådan en integreret del af den kommunale forvaltning, men samarbejde med kommunen var en integreret del af projektet. Den kommunale sagsbehandler foretog opfølgning i forhold til sygedagpengeloven, dels på baggrund af rehabiliteringsplanerne fra TAF, dels fra deltagelse i rundbordssamtalerne. Der var tale om en markant forskel i sygefraværet mellem de to grupper. Over 12 måneder var der samlet set 34% færre fraværstimer i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen, der modtog den sædvanlige sagsbehandling/støtte fra hjemkommunen. Figur 5.9: Forskel i fuldtidsraskmeldte i kontrol- og interventionsgruppen Ser man på hvor stor en andel der var blevet fuldtidsraskmeldt og i arbejdet efter 12 måneder var der også tale om en markant forskel, figur 9. Kilde: Figur 9 i Kilsgaard24 26
Målet i projektet var i sagens natur ikke for alt i verden at få de sygemeldte tilbage i beskæftigelse, men at skabe forudsætningerne herfor. Da smerte var et central udgangspunkt, blev det vurderet, om der var forskel mellem smerteintensitet i de to grupper. Der var en signifikant lavere smerte in tensitet i interventionsgruppen. Det samme gælder funktionsevnen. Den tidlige og koordinerede indsats har således en effekt på sundhedsstatus og skaber således forudsætningen for tilbage venden til arbejde. Hvad så med det økonomiske nettoresultat? Den intensive indsats med det tværfaglige team er en meromkostning sammenlignet med et normalt forløb. På den anden side spares der bl.a. syge dag penge hos såvel stat som kommune, fordi der er tale om en kortere sygemeldingsperiode, ligesom arbejdsgiverne evt. også sparer penge, hvis der betales fuld løn under sygdom ud over de to første uger. Efter de to første uger modtager arbejdsgiveren refusion svarende til sygedagpengesatsen. Den tværfaglige indsats blev beregnet til gennemsnitligt at koste kr. 12.000 per forløb baseret på regnskabsoplysninger fra KIA. Tabel 5.2: En kasseøkonomisk analyse Gennemsnitlige udgifter for kommune per sygemeldt Kilde: sammendrag fra tabel 10.4 i Kilsgaard24 Gennemsnitlige udgifter for staten per sygemeldt Gennemsnitlige interventionsomkostninger (meromkostninger) Interventionsgruppe Kr. 23.168 Kr. 29.324 3. Kr. 12.000 Kontrolgruppe Kr. 38.363 Kr. 44.760 Brutto-gevinst 1. Kr. 14.805 2. Kr. 15.436 Nettogevinst per sygemeldt Kr. 18.241 [(1.+ 2.) 3.] De økonomiske gevinster er imidlertid betydeligt større end hvad tabel 2 viser. Arbejdsgiverne får også en økonomisk gevinst og det samme gør de sygemeldte. Gevinstens størrelse og fordeling mellem de to parter afhænger imidlertid af hvilke forudsætninger, der bruges i den økonomiske analyse. Hvis det forudsættes, at der udbetales fuld løn til den sygemeldte i såvel de første 14 dage som den resterende sygdomsperiode, vil der ikke være noget tab for den sygemeldte, fordi lønnen under syg domsperioden ikke reduceres til dagpenge. For virksomheden/arbejdsgiver vil der derimod være ud gifter til udbetaling af løn under sygdom udgiften per dag reduceres efter de første 14 dage, fordi der sker en refusion svarende til dagpengesatsen fra stat og kommune. I denne model var arbejdsgiverens udgift per sygemeldt til kontrolgruppen kr. 105.418 sammenlignet med kr. 78.540 i interventionsgruppen. Med andre ord en nettogevinst for arbejdsgiveren på knap kr. 27.000 per sygemeldt. Forudsætter man i stedet, at der i de første 14 sygedage udbetales fuld løn, hvorefter der kun ud be tales sygedagpenge som refunderes af stat/kommune, vil den sygemeldte opleve et økonomisk tab og arbejdsgivernes gevinst bliver mindre. I dette regnestykke sparede sygemeldte i inter ventions gruppen omkring kr. 27.000 sammenlignet med sygemeldte i kontrolgruppen, der jo var sygemeldt længere. Bispebjerg-forsøget med arbejdspladsfastholdelse KIA-projektet 25 var alene rettet mod sygemeldte med smerter i bevæge ap pa ratet, dvs. 30-40% af de sygemeldte. Bispebjergforsøget var rettet alle, dog eksklusiv misbrug og egentlig psykiatrisk sygdom. Som KIA var det et lodtrækningsbaseret forsøg, men væsentligt større, omkring 1100 fordelt ligeligt på interventions- og kon- 27
trolgruppe, og dermed videnskabeligt stærkere. Interventionen var i det væsentligste en arbejdsmedicinsk speciallægeundersøgelse. Det er en bred helbredsmæssig vurdering, der inddrager arbejdsmiljøfaktorer, herunder en arbejdspladsvurdering-og modifikation, og samtidig en vurdering af prognose, behandlingsbehov og fremtidigt skåne be hov. Ved behov for undersøgelse og behandling blev der henvist videre i hospitalssystemet eller givet meddelelse til egen læge om, hvilke undersøgelser der fandtes relevante. Vurderingen blev foretaget af en arbejdsmediciner, dvs. andre faggrupper var ikke involveret. Den arbejds medi cinske vurdering gav kommunens sagsbehandlere og jobkonsulenter mulighed for hurtigt at kunne drage konklusioner vedrørende helbredets indflydelse på borgerens arbejdsevne på såvel kort som lang sigt. Hovedresultat fra Bispebjerg-forsøget Interventionen over for de sygemeldte gav en signifikant reduktion i sygefraværets længde. Den gennemsnitlige længde af sygefraværet blev nedsat med 4,6 uger sammenlignet med kontrol grup pen. Det svarer til, at sygefraværet i interventionsgruppen var 16% kortere end i kontrolgruppen. Hovedresultatet er et gennemsnit. Derfor vil der være forskel, når man opdeler på hovedgrupper. Betydningen af interventionen på sygefraværets længde synes således at være afhængig af den selv rap por terede diagnose på sygemeldingstidspunktet. Effekten af interventionen findes i gruppen af sygemeldte uden bevægeapparatsygdom eller mindre psykiske/psykologiske problemer. Faktisk havde patienter med mindre psykiske/psykologiske problemer signifikant længere sygefravær sam menlignet med kontrolgruppen. Der er ikke foretaget nogen økonomisk evaluering af forsøget. Og hvad så? Hvis regeringens proklamerede målsætning om 20% reduktion i sygefraværet i 2015 skal nås, skal man for de langvarigt sygemeldte bruge dokumenterede metoder som KIA og Bispebjergmodellen. Sagt slagordsagtig: På nuværende tidspunkt er der ikke behov for flere analyser, men handling i form af systematisk afprøvning og effektmåling af nye strategier for at øge arbejdspladsfast holdelsen og/eller indførelse af allerede afprøvede modeller. Udfordringen bliver at få kom mun ernes jobcentre til at forstå de store muligheder, der gemmer sig her og ændre deres arbejdsgange, organisation og samarbejde med eksterne partnere. Socialforskningsinstituttets evaluering har vist, at de nødvendige organisationsændringer fortsat ikke er gennemført. De to gennemgåede forsøg viser overbevisende, at en multidisciplinær (KIA) professionalisering af indsatsen med bedre og mere inddragelse af sundhedsprofessionelle og en koordinering med den kom munale sagsbehandling giver bedre arbejdspladsfastholdelse og dermed mindre sygefravær. Man skal und gå, at trekanten: kommune virk somhed sundhedsvæsenet bliver en Bermuda-tre kant for den syge meldte. Der er behov for nye samarbejdsformer. KIA og Bispebjergprojektet viser vejen. Dels ved at vise forståelse for bedre sammenhæng i trekanten, dels ved at forstå, at kernen ikke er en traditionel biomedicinsk (eller socialfaglig) indgangsvinkel, men at udgangspunktet især skal være funktionsevne og koordineret og hurtig indsats. Hertil kommer, at KIA-projektet for første gang i dansk sammenhæng og relativt nyt også internationalt, lavede en økonomisk evaluering, der klart viste, at der er økonomiske nettofordele for alle involverede parter. Der er ingen undskyld ninger for at undlade at tage sådanne metoder i brug: bedre resultater, bedre økonomi. De to forsøg kan sættes i perspektiv af et tredje dansk lodtrækningsbaserede forsøg 26, 33, hvor der ikke kunne påvises nogen effekt på sygefraværet, ja faktisk en tendens til at interventionsgruppen havde længere sygemelding end kontrolgruppen. Forsøget blev afviklet fra maj 2001 til september 2002 i 6 kommuner i Århus 28
Amt med godt 1200 deltagere. Målgruppen var personer, der havde været sygemeld mindst 21 dage. Interventionen bestod af en social/arbejdsmedicinsk under søgelse, der i gennemsnit varede 75 minutter efterfulgt nogle dage senere af en vejledningssession med en socialrådgiver. Der blev afholdt så mange sessioner, som var nødvendigt for at udvikle en handlings plan, der kunne sendes til kommunen til godkendelse. Grundideen var at klare mål og styrket motivation ville få deltagerne i interventionsgruppen hurtigere tilbage i arbejde. En del af forklaringen på den manglende effekt var et dårligt samarbejde med kom munerne, som undertiden var uenige med interventionsteamet, var uenige i metoden, som de fandt for tid kræven de. Det peger på betydningen af, at sådanne forsøg planlægges i tæt samarbejde med kommunen og er indtænkt som en del af den normale sagsbehandling. Hertil kommer, at interventionen startede sent og understreger betydningen af tidlig opsøgende indsats. Kommunerne kan utvivlsomt også lære meget mere af hinanden, jfr. forskellen i overlevelseskurver i figur 6, men skal der for alvor ske noget, skal man bruge modeller, som de to netop omtalte. Man skal muligvis udvikle (og effektmåle) en kombination af de KIA og Bispebjergmodellen, der tydeligvis har forskellige styrker. KIA er meget stærk i forhold til bevægeapparats problemer, medens Bispebjerg-modellens styrke ikke er bevægeapparatet og lettere pykisk/ psykologiske problemer. Afslutningsvis skal også noteres, at de to projekter ikke har fokuseret på, om den tidlige indsats også nedbringer antallet, der senere får førtidspension. 29
Litteraturliste 1. Nord-Larsen M. Det langvarige sygefravær. København: SFI; 1989. 2. Nord-Larsen M. Langvarig sygdom : problemer og konsekvenser. København: Socialforskningsin stituttet, SFI; 1991. 3. Høgelund J, Filges T, Jensen S. Langvarigt sygefravær. Hvad sker der og hvordan går det? København: SFI; 2003. 4. Labriola M, Lund T, Christensen KB. Resultater af sygefraværsforskning 2003-2007. København: Det nationale center for arbejdsmiljø, NFA; 2007. 5. Beskæftigelsesministeriet. Analyse af det danske sygefravær. København: Beskæftigelsesministeriet; 2003. 6. Beskæftigelsesministeriet. Eksempelsamling om sygefravær. Eksempler fra private og offentlige virk somheder, kommuner og koordinationsudvalg. København: Beskæftigelsesministeriet; 2003. 7. Regeringen. Det gør vi ved sygefraværet. København: Regeringen; 2003. 8. Damgaard B, Boll J. Opfølgning på sygedagpenge. Kommuners, lægers og virksomheders erfaringer med de nye regler. København: SFI; 2008. 9. Høgelund J, Boll J, Skou M, Jensen S. Effekterne af ændringerne i sygedagpengeloven. Opfølgning på sygedagpenge. København: SFI; 2008. 10. Høgelund J, Holm A. Case Management Interviews and the Return to Work of Disabled Employees. Jour nal of Health Economics 2008; 25(3):500-519. 11. Lusinyan L, Bonato L. Work Absence in Europe. IMF Staff Papers 2007; 54(3):475. 12. Henrekson M, Persson M. The Effects on Sick Leave of Changes in the Sickness Insurance System. Jour nal of Labor Economics 2004; 22(1):87-113. 13. Steenstra IA, Anema JR, van Tulder MW, Bongers PM, de Vet HC, van MW. Economic evaluation of a multi-stage return to work program for workers on sick-leave due to low back pain. J Occup Rehabil 2006; 16(4):557-578. 14. Andren D. Never on a Sunday : Economic Incentives and Short-Term Sick Leave in Sweden. Applied Economics 2005; 37(3):327-338. 15. Johansson P, Palme M. Do Economic Incentives Affect Work Absence? Empirical Evidence Using Swed ish Micro Data. Journal of Public Economics 1996; 59(2):195-218. 16. Johansson P, Palme M. Assessing the Effect of Public Policy on Worker Absenteeism. Journal of Human Resources 2002; 37(2):381-409. 17. Rae D. How to Reduce Sickness Absences in Sweden: Lessons from International Experience. 442. OECD Economics Department, OECD Economics Department Working Papers. 2005. 18. Eshoj P, Jepsen JR, Nielsen CV. Long-term sickness absence - risk indicators among occupationally ac tive residents of a Danish county. Occup Med (Lond) 2001; 51(5):347-353. 19. Gjesdal S, Ringdal PR, Haug K, Maeland JG. Predictors of disability pension in long-term sickness ab sence: results from a population-based and prospective study in Norway 1994-1999. Eur J Public Health 2004; 14(4):398-405. 30
20. Lund T, Labriola M, Villadsen E. Who is at risk for long-term sickness absence? A prospective cohort study of Danish employees. Work 2007; 28(3):225-230. 21. Gensby U, Labriola M. Gennemgang af udvalgte TTA initiativer. København: Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø; 2008. 22. Lund T. Tilbagevenden til arbejde. København: AMI; 2003. 23. Loisel P. Intervention for return to work--what is really effective? Scand J Work Environ Health 2005; 31(4):245-247. 24. Kilsgaard J, Sherson D, Bültman U, Olsen J, Pedersen J, Lund T. Koordineret Indsats for Arbejdsfastholdelse (KIA) af sygemeldte med længerevarende smertegener fra bevægeapparatet. København: Arbejdsmiljøinstituttet; 2006. 25. Mortensen OS, Bang J, Ebbehøj E. Arbejdsfastholdelse gennem øget samarbejde mellem virksomheder, social forvaltning og læger. København: Arbejdsmedicinsk klinik, Bispebjerg Hospital; 2007. 26. Bonde JP, Rasmussen MS, Hjollund H et al. Occupational disorders and return to work: a randomized controlled study. J Rehabil Med 2005; 37(4):230-235. 27. Brouwers EP, de Bruijne MC, Terluin B, Tiemens BG, Verhaak PF. Cost-effectiveness of an activating intervention by social workers for patients with minor mental disorders on sick leave: a randomized controlled trial. Eur J Public Health 2007; 17(2):214-220. 28. Hlobil H, Uegaki K, Staal JB, de Bruyne MC, Smid T, van MW. Substantial sick-leave costs savings due to a graded activity intervention for workers with non-specific sub-acute low back pain. Eur Spine J 2007; 16(7):919-924. 29. Loisel P, Lemaire J, Poitras S et al. Cost-benefit and cost-effectiveness analysis of a disability prevention model for back pain management: a six year follow up study. Occup Environ Med 2002; 59(12):807-815. 30. Skouen JS, Grasdal AL, Haldorsen EM, Ursin H. Relative cost-effectiveness of extensive and light multidisci plinary treatment programs versus treatment as usual for patients with chronic low back pain on long-term sick leave: randomized controlled study. Spine 2002; 27(9):901-909. 31. Tompa E, de OC, Dolinschi R, Irvin E. A systematic review of disability management interventions with economic evaluations. J Occup Rehabil 2008; 18(1):16-26. 32. van Oostrom SH, Anema JR, Terluin B, de Vet HC, Knol DL, van MW. Cost-effectiveness of a workplace interven tion for sick-listed employees with common mental disorders: design of a randomized controlled trial. BMC Public Health 2008; 8:12. 33. Drews B, Nielsen CV, Rasmussen MS, Hjort J, Bonde JP. Improving motivation and goal setting for return to work in a population on sick leave: a controlled study. Scand J Public Health 2007; 35(1):86-94. 31