PRISMEPROJEKTET AF CLAUS GOSVIG MEN HVAD SYNES FAMILIERNE På tre institutioner i Københavns Kommune har et projekt ført til ændringer i samarbejdet mellem systemet og de familier, der er klienter. Forstanderen for den ene institution fortæller om baggrund, indhold og resultater. Der er i Danmark anbragt ca. 14.000 børn og unge uden for eget hjem (Egelund og Hestbæk, 2003). I en undersøgelse (Hestbæk, 1997) af 760 forældre til et anbragt barn angav 27 %, at de følte, der i høj grad blev lyttet til deres opfattelse af, hvordan problemerne skulle løses, mens 17 % svarede i nogen grad. 19 % følte sig kun hørt i ringe grad og 36 % følte sig slet ikke hørt. Undersøgelsen viste en tydelig sammenhæng mellem sagsbehandlerens evne til at inddrage forældrene og forældrenes oplevelse af at blive hørt. Her kunne man nu overveje, om ikke andre personalegrupper også skulle undersøges. Ud over de anbragte børn og unge bliver et ukendt større antal familier henvist til familieterapi, da det er i tidens ånd at arbejde med en forebyggende helhedsindsats i forhold til sårbare familier. Mange familier opsøger selv hjælpen for at få et bedre fungerende familieliv, men der er en del familier med så store vanskeligheder, at de kan være bange for, hvad følgerne kan blive, hvis de opsøger det sociale hjælpesystem. Nogle af disse familier bliver opdaget af sundhedsplejerskerne, vuggestuen o.l., eller forældrene har i forvejen en social historie, så de er kendt i det sociale system. Bekymringen for barnet er ofte så stor, at familien bliver henvist til behandling nogle med en venlig, men fast hånd i ryggen, andre er tvunget til behandling, hvis de vil beholde deres barn. I svære og komplekse sager er det vigtigt, at samarbejdet mellem de professionelle fungerer godt, og at samarbejdet mellem de professionelle og familien hviler på et klart etisk grundlag, da familiens egen motivation for behandling ikke nødvendigvis er i top fra første færd. Drejer det sig om en tvangsanbringelse, er det ligeledes vigtigt, at grundlaget for anbringelsen og forklaringen til barnet og forældrene er i orden. Det kan have en langvarig effekt på barnets og forældrenes motivation for det arbejde, der foregår på anbringelsesstedet. En idé opstår I de større kommuner er det sociale hjælpesystem delt op i lokalcentre, hvor 3
børne- og familieteam har det overordnede ansvar for børnenes trivsel. Stressede arbejdsforhold for socialrådgiverne, politiske sparekrav og andre forhold betyder desværre, at familien i disse områder kan opleve hyppige skift af deres sagsbehandler, og at behandlingsstederne ikke altid kan have et kontinuerligt samarbejde med en kendt sagsbehandler. Derfor opstod i København ideen om at undersøge, hvordan familierne oplevede samarbejdet med de professionelle i det sociale system, og ud fra deres oplevelser arbejde på at forbedre samarbejdet til gavn for både familier, børn og de professionelle i systemet. Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen i Københavns Kommune afsatte i efteråret 2003 penge til tværinstitutionelle kompetenceudviklingsprojekter. På den baggrund var vi to forstandere, der formulerede projekt Prisme og gik på jagt efter et børne-familieteam fra et lokalcenter, der havde lyst til at være med. Børne- og familieteamchefen fra lokalcenter Ydre Nørrebro i København meldte sig på banen. Det var således personalet fra Ydre Nørrebro lokalcenter, døgninstitutionen Egelundshuset, familiebehandlingsinstitutionen Wi brandtsvej, alle under Københavns Kommune. Teorier bag projektet Ideen blev på det teoretisk plan inspireret af primært fire professorer: Aaron Antonovsky, Anthony Giddens, Niklas Luhmann og Tom Andersen. Aaron Antonovsky er den, der le- 4
Mange processer i vores samfund er så specialiserede og komplekse, at almindelige borgere ikke har mulighed for at sætte sig ind i, hvad der reelt foregår i disse systemer. Vi må derfor bare have tillid til, at systemerne fungerer, som vi forventer, selv om vi ikke kender de underliggende processer. verede en del af forskningen om sammenhængens betydning for folk i krise. På baggrund af undersøgelser af overlevende fra 2. verdenskrigs koncentrationslejre (Antonovsky 2003) fandt han frem til, at det var afgørende for psykisk sundhed for de overlevende fanger, at de havde en følelse af sammenhæng i tilværelsen. Denne oplevelse af sammenhæng definerer han ud fra tre begreber: Begribelighed: at kunne forstå situationen. Den udstrækning i hvilken man er i stand til at opfatte de stimuli (ydre og indre), som man konfronteres med, som kognitivt forståelige, sammenhængende og struktureret og tydelig information i stedet for støj eller tilfældighed. Håndterbarhed: at have tro på, at vi kan finde løsninger i forhold til vores eget liv. At tro på, at der står ressourcer til rådighed, der er tilstrækkelige til at klare de krav, man bliver stillet over for. Ressourcerne kan være nogle, man selv råder over, eller andre, hvis ressourcer man har tillid til, og hvis ressourcer man kan trække på. Meningsfuldhed: at finde det meningsfuldt at gøre forsøget. Her er især tale om motivationsfaktoren og hermed også et følelsesmæssigt engagement. Hvor vidt livet er forståeligt og meningsfuldt rent følelsesmæssigt. Inspireret af Antonovsky var vores første hypotese den, at familierne, der skal have hjælp fra en behandlingsinstitution, ofte er i en krise. Derfor er det vigtigt, at der er en oplevelse af sammenhæng i de professionelles samarbejde med familien. Det kan være med til at give familien troen på, at det kan lykkes at forandre deres situation. Desuden kan det være med til at lægge grundlaget for et tillidsforhold til de professionelle og skabe klare rammer og mål for behandlingen, så behandlingsalliancen mellem familie og professionelle efterfølgende har bedre vilkår. Hvis det lykkes at skabe denne oplevelse af sammenhæng, kan det have den afsmittende effekt, at også de professionelle bedre vil kunne udfylde deres rolle og sætte sig i de rette posi tioner i forhold til hinanden, så konteksten kan blive så klar som muligt. Klare kontekster skaber større tryghed for familien, sagsbehandleren og behandlerne. Dørvogter til systemet Anthony Giddens har gennem sit forfatterskab sat fokus på modernitetens betydning for borgernes måde at forstå og agere i samfundet. Mange processer i vores samfund er så specialiserede og komplekse, at almindelige borgere ikke har mulighed for at sætte sig ind i, hvad der reelt foregår i disse systemer. Vi må derfor bare have tillid til, at systemerne fungerer, som vi forventer, selv om vi ikke kender de underliggende processer. Giddens gør opmærksom på, at når borgerne skal bruge et stort og komplekst system, så kan de mødes med en repræsentant for dette system, som ofte bliver opfattet som dørvogter til dette system en systemrepræsentant. Sagsbehandleren, vuggestuepædagogen eller sundhedsplejersken kan derfor komme til at repræsentere ikke MODELFOTO: BAM 5
bare sig selv, men hele det offentlige sociale system, herunder behandlingssystemet. Det er derfor også vigtigt for behandlerne, hvordan de andre systemrepræsentanter har fungeret over for familien, da dette kan have en kraftig indvirkning på familiens møde med behandlingsstedet. Ud fra denne betragtning ser vi også de professionelles samarbejde med familien som væsentlig for familiens meningsdannelse om behandlingsstedet. Giddens fremfører med henvisning til Erik H. Eriksons arbejde (Erikson, 1990), at vi har automatiseret så mange af vores handlinger, at forholdet mellem vores bevidste opmærksomhed på det, vi laver, og de automatiserede handlinger er 20 til 80. Vi har altså automatiseret en meget stor del af vores handlinger. Så selv om vi gennem vores uddannelser som psykologer, socialrådgivere, pædagoger m.fl. på et tidspunkt har haft fokus på vigtige områder i mødet og arbejdet med klienten, så vil en del af denne opmærksomhed efterhånden glide over i de automatiserede processer med fare for stagnation i efterhånden mindre konstruktive handlinger. Først i det øjeblik, hvor der bliver stillet spørgsmålstegn ved dem, kommer de op til bevidstheds fokus igen. Dette førte os frem til anden hypotese i projektet: Gennem de interview af familier og professionelle, som indgik i projektet, var det muligt at få en øget opmærksomhed på detaljerne i samarbejdet med familien. Denne øgede opmærksomhed ville få en afsmittende effekt på at forandre nogle af procedurerne, så samarbejdet kunne forbedres. Vi kunne måske nå frem til Samarbejdets 10 bud altså opmærksomhedsområder, der skulle tjekkes ved enhver familie, der skulle have hjælp. Iagttagerens blinde plet Niklas Luhmann, professor i sociologi, har produceret en ganske omfattende samling af bøger og artikler om sociale systemer. Jeg vil ganske kort berøre nogle få af de teser, han har formuleret: Systemer er selvrefererende. Et system kan kun komme i kontakt med andre systemer gennem kommunika tion. Det, der kan kommunikeres om, er mening (Luhmann, Niklas 2000). Enhver iagttager af første orden har sine blinde pletter, da man ikke på samme tid både kan iagttage et andet system og sit eget selvrefererende system, som danner grundlag for iagttagelsen. (Andersen, N.Å. 1999) Tredje hypotese blev på den baggrund: I hver af de tre institutioner, som har arbejdet sammen om Prisme-projektet, er der nogle teoretiske referencer, en institutionskultur og nogle praktiske, økonomiske og pragmatiske løsninger, som medvirker til at danne meninger om, hvordan vi skal forstå arbejdet inden for netop vores område. Hver enkelt medarbejder refererer både til sin egen viden, faglige erfaring og livserfaring m.m. Desuden til den fællesreference, som medarbejderen er en del af på institutionen, når han eller hun skal forstå familiens vanskeligheder og agere i forhold til disse. De tre institutioner er desuden en del af samme forvaltning, som ligeledes har udmeldt fælles værdier for arbejdet, økonomiske rammer for produktionen osv. Vi er på denne måde sovset ind i denne selvreference, som familien møder på godt og ondt. Disse Prisme-interview vil sætte nogle andre fokuspunkter end dem, vi selv ville sætte i vores selvrefererende systemer, og vil medvirke til at udvikle samarbejdet på en anden måde, end hvis vi professionelle fik hjælp af fx en konsulent til at udvikle samarbejdet. Da det er familierne, der er grundlaget for vores produktion i det offentlige hjælpesystem, er det derfor også deres oplevelser, som har vægt i forhold til vores udviklingsområder. 6
MODELFOTO: BAM At spejle familierne Daniel Stern mener (Stern 2004), at det er behovet for at skabe intersubjektiv kontakt, som er en væsentlig motivation i terapeutisk arbejde. Han deler den intersubjektive kontakt op i tre hovedmotiver: 1. At pejle sig ind på den anden for at se, hvor man befinder sig i det intersubjektive felt, hvilket han kalder intersubjektiv orientering. For at orientere sig i dette felt foregår der en løbende udforskning, hvilket ofte er uden for klientens bevidsthed. Hvor er relationen mellem klient og terapeut på vej hen? 2. Det næste intersubjektive motiv er at dele oplevelsen af at blive forstået. Heri inkluderes ønsket om at udvide det intersubjektive felt det fælles mentale territorium. Stern gør opmærksom på, at klienten oplever en ny måde at være sammen med terapeuten på, når det intersubjektive felt udvides, hvilket også kan bruges som nye muligheder i andre relationer. Dette bliver en del at klientens relationelle tavse viden. En yderligere effekt af dette er, at der åbner sig nye veje for klientens eksplicitte udforskning, og en større del af klientens verden bliver bevidst. 3. Endnu et intersubjektivt motiv for klienten er at definere og omdefinere sig selv gennem spejlingen i terapeutens øjne af selvet. Klientens identitet bliver gennem denne proces omdannet og konsolideret. I forhold til relationen mellem professionelle og familierne er det derfor vigtigt at undersøge, på hvilken måde de professionelle har været givtige i den intersubjektive kontakt. På hvilken måde spejler vi familierne, så de kan 7
bruge kontakten til at udvikle deres identitet og udvide deres intersubjektive felt? Effekt af psykoterapi? Der er foretaget mange undersøgelser af effekten ved psykoterapi. Mark A. Hubble, Barry Duncan og Scott D. Miller har indsamlet et stort antal effektundersøgelser. De viser bl.a., at forandringen har størst langtidseffekt for de klienter, der forbinder forandringen med deres egen indsats (Hubble, Duncan & Miller 1999). Det er derfor væsentligt, hvordan de professionelle samarbejder med familierne, så de, i den udstrækning det kan lade sig gøre, får indflydelse på, hvad der skal ske. En af de interviewede familiefædre siger således: Jeg oplevede det, som om jeg var med i behandlingsteamet, hvor jeg havde alle de informationer, der skulle til for at gøre min indflydelse gældende. Behandlerne fortalte deres tanker om det, der skete, så jeg oplevede, at processen var gennemsigtig. Dette gav mig en stor tillid til behandlerne. Om metoden Tom Andersen har udformet ideen om en metode, han kalder indefra forskning, og som kort fortalt går ud på at interviewe klient og behandler sammen. Fokus i interviewet er på samarbejdet om den proces, de nu er færdige med. Tom Andersen har været meget optaget af, hvordan alle processer skal være gennemskuelige for klienten, og hvordan magtforholdet mellem behandler og klient kan redefineres gennem den måde, konteksten bliver sat, og hvordan man positionerer sig som behandler. I indefra forskning får klienten mulighed for at give læring fra sig til de professionelle, så det er den professionelle, der kan lære af klientens udsagn, hvilket er en af de kontekster, der kan sættes for at redefinere magtforholdet og sætte klienten i en ny position i forhold til behandleren. Sådan som vi har oplevet det i Prismeprojektet, bliver det nærmere en fælles undersøgelse af, hvordan samarbejdet har fungeret med hovedvægten lagt på klientens oplevelse. For at minimere det asymmetriske magtforhold i en behandlingskontekst har vi valgt de familier, som er udskrevet fra behandlingen og altså ikke længere er afhængige af deres behandlers accept. Dette forhold er dog noget anderledes for børne-familieteamet, da sagsbehandlerne i princippet har det overordnede ansvar for trivslen hos familiens børn, indtil de fylder 18 år. Der blev derfor valgt familier, hvor den primære indsats for barnet var overstået, så det var hvilende sager. Interview fra A til Z Intervieweren er en udefra kommende person (fra et konsulentfirma med erfaringer fra en lignende proces), som ikke kender noget til det aktuelle samarbejde, da det er vigtigt, at intervieweren ikke er forudindtaget af sin relation til familien eller behandlerne. Det skaber mulighed for, at familien og de professionelle sammen med intervieweren forholder sig undersøgende til, hvordan samarbejdet har fungeret. Fokus er ikke, i hvilken grad behandlingen har virket, men hvordan samarbejdet har fungeret, og hvilke overvejelser familie og behandlere har gjort sig undervejs. På den måde er det muligt for familien at give behandlerne respons på deres stil, metoder mv. Arbejdsprocessen: 1. Interview af familier og professionelle sammen. Interviewene blev optaget på video og bånd, hvorefter båndene blev udskrevet. Der blev arbejdet med et bagteam til intervieweren, som kunne komme ind og reflektere over interviewprocessen ikke indholdet af det, der blev talt om. Hvert interview tog ca. halvanden time. 2. Projektgruppen reflekterer. Konsulentfirmaet analyserede derefter videooptagelserne og redigerede interviewene i temaer. Disse temaer blev afspillet med projektpersonalet fra de tre institutioner som tilskuere, hvorefter de skulle reflektere over indholdet fra videoen både i mindre grupper og i deres egen personalegruppe. Refleksionerne blev nedskrevet. Gennem refleksionerne forsøgte projektpersonalet at finde frem til, hvilken læring vi kunne uddrage af de temaer, der fremkom gennem interviewene. 3. Alt materiale blev indsamlet til projektlederen og projektejeren, og vi bearbejdede det indkomne materiale til en rapport om samarbejdet i henvisningsprocessen mellem familie og professionelle. 4. Konsulenten uddannede herefter to-tre medarbejdere fra hver institu tions projektgruppe i den særlige interviewteknik. Prisme-projektet skal fortsætte uden konsulentstøtte, da alle tre institutioner har oplevet disse interview som en detaljeret kilde til læring om samarbejdet med familier. Vi har derfor aftalt, at de nyuddannede interviewere skal gå på tværs af institutionerne, så de med oprigtig nysgerrighed kan interviewe familier og behandlere fra en af de to andre institutioner. Denne del af projektet er gået i gang, så de nye interviewere har nu interviewet deres første familier. Sammenfatning Det har været tankevækkende for alle medarbejdere, hvilke detaljer famili- 8
erne har sat fokus på, som har haft væsentlig betydning for deres opfattelse af samarbejdet med de pågældende professionelle og institutioner. Der har også været en tydelig forandring af personalets tilgang til familierne. Forenklet udtrykt er perspektivet gået fra at arbejde med klienter til at arbejde med betydningsfulde samarbejdspartnere. Gennemsigtighed og gensidig information er nogle af de områder, der er blevet sat i højsædet. Vi har i projektgruppen fået megen ny information om, hvad der har været rigtig godt for familierne i deres samarbejde med os, ligesom vi har gjort erfaringer om det, vi skal lave både i samarbejdet med forældrene og med andre professionelle. Projektet har også sat gang i reflek sive processer over eget arbejde, hvilket for flere har ført til en ændret holdning til samarbejdet med familierne. Ét er at læse i bøger om effektforskning i psykoterapi, noget andet er at høre familiernes egen opfattelse. Denne følelsesmæssige påvirkning har kraftig effekt på behandlerne, som på denne måde får feedback på deres måde at være i det intersubjektive felt med familierne. Vi ville ikke selv have kunnet nå frem til disse fokuspunkter. Det kan derfor anbefales andre at følge trop og kaste sig ud i indefra forskning. Claus Gosvig, cand.pæd.psych., forstander for Københavns Kommunes Børne- og Familieinstitution Litteraturhenvisninger: Antonovsky, Aaron: Helbredets mysterium. Hans Reitzels Forlag 2003. Andersen, Niels: Diskursive analysestrategier. Nyt fra Samfundsvidenskaberne. Åkerstrøm 1999. Andersen, Tom: Reflekterende processer. Dansk psykologisk Forlag 2002. Egelund, Tine & Hestbæk, Anne-Dorte: Anbringelse af børn og unge uden for hjemmet. Socialforskningsinstituttet 2003. Erikson, H. Erik: Barnet og samfundet. Hans Reitzels Forlag 1990. Giddens, Anthony: Modernitetens konsekvenser. Hans Reitzels Forlag 1996. Hestbæk, A.-D. Når børn og unge anbringes. København: Socialforskningsinstituttet 1997. Hubble, Mark A. Duncan, Barry & Miller, Scott D.: The Heart & Soul of Change What Works in Therapi? American Psychological Association. Washington DC 1999. Luhmann, Niklas: Sociale systemer. Hans Reitzels Forlag 2000. Luhmann, Niklas: Autopoiesis ll. Politisk Revy 1995. Schön, Donald A.: Den reflekterende praktiker. Hvordan professionelle tænker, når de arbejder. Forlaget Klim 2001. Stern, Daniel N.: Det nuværende øjeblik. Hans Reitzels Forlag 2004. Thorst, Johs. & Fog, Jan: Erfaringer fra et Familieværksted. Reflekterende samtaler med forældre og behandlere. Familieværkstederne, Århus Kommune 2000. Vedfeldt, Ole: Ubevidst intelligens. Gyldendal 2000. 9