Fælles introduktion til Faxe Kommunes forløbsprogrammer for borgere med hjertekarsygdomme og borgere med Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM).

Dokument 1 30. september 2009 Fælles introduktion til Faxe Kommunes forløbsprogrammer for borgere med hjertekarsygdomme og borgere med Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM). Baggrund Omkring 1,8 millioner mennesker i Danmark lider af en eller flere kroniske sygdomme. En kronisk sygdom defineres som en vedvarende sygdom der har blivende følger, som kræver en langvarig behandling og pleje og/eller en særlig rehabiliteringsindsats. Mange mennesker med kronisk sygdom lider samtidig af flere sygdomme. Eksempelvis er der et stort antal borgere med diabetes, som også udvikler åreforkalkning og hjertesygdom. Ud fra anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen vedr. kroniske sygdomme, kan en borgers mulighed for at leve med og håndtere sin kroniske sygdom, understøttes gennem et systematisk patientuddannelses- og rehabiliteringstilbud. Sådanne tilbud kan ligeledes styrke den enkelte borgers egen formåen, skabe en bedre psykisk tilstand og i mange tilfælde også nedsætte borgerens forbrug af medicin. Forløbsprogram Forløbsprogrammer har til formål at styrke indsatsen over for borgere med kronisk sygdom ved at skabe sammenhængende patientforløb, herunder at fremme et effektiv forløb ved sikring af en klar opgavefordeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. Derudover er formålet med forløbsprogrammer, at: sikre, at patienterne modtager en relevant indsats sikre høj faglig kvalitet i behandlingen udarbejde metoder, der understøtter en koordineret indsats fremme klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersonale Faxe Kommune ønsker med de to vedlagte kommissorier for forløbsprogrammer at styrke indsatsen overfor borgere med hjertekarsygdom og T2DM herunder at etablere rehabiliteringstilbud i kommunalt regi til borgere med hjertekarsygdom og borgere med T2DM. Dette for at skabe en sammenhængende indsats for borgere, der lever med en eller flere kroniske sygdomme. I Regeringens folkesundhedsprogram Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010 er 8 tilstande udnævnt som folkesygdomme, herunder hjertekarsygdom og T2DM. Eksisterende tilbud i kommunen Faxe Kommune tilbyder allerede 2 gange årligt borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) et 8 ugers rehabiliteringsforløb. Forløbet kombinerer træning og undervisning, og er med til at hjælpe den enkelte borger med at genskabe et godt og sammenhængende hverdagsliv på trods af sygdom. Forløbet tager afsæt i en helhedsorienteret og borgercentreret rehabilitering med fokus på den enkelte borgers muligheder og ressourcer. 1

Desuden tilbyder kommunen også allerede patientuddannelsen Lær at leve med kronisk sygdom, hvor patienter underviser medpatienter. Her opnår mennesker med kronisk sygdom en bedre livskvalitet og symptomkontrol. Uddannelsen understøtter borgerens mulighed for at blive en aktiv og ligeværdig part i dagligdagen med familien samt i samarbejdet med sundhedsvæsenet. Samarbejde og henvisningsmulighed på tværs Faxe Kommune stiler mod at skabe et velfungerende og udvidet tværfagligt og tværsektorielt samarbejde mellem kommunen, praktiserende læger og med regionens sygehuse. Dette vil være med til at skabe ejerskab til indsatsen blandt alle involverede parter. Det tiltænkes, at den praktiserende læge henviser borgere (som de også gør til kommunens KOL-rehabiliteringsforløb) på baggrund af borgerens behov. Regionens sygehuse kan ligeledes henvise borgere til rehabiliteringsforløbene i kommunalt regi. Visitering foregår via kontakt på mail og/eller telefon til kontaktpersonen (den undervisende hjertekar eller T2DM fysioterapeut eller sygeplejerske). På længere sigt via anden It-korrespondance, web portal eller korrespondancemeddelelser. Opfylder borgeren de kriterier, der er opsat for en enkel lidelse (se målgruppebeskrivelse i kommissorier jf. Dokumenterne 2 og 3), vil borgeren blive tilbudt et rehabiliteringsforløb. Endelig kan borgere selv efterspørge tilbuddene hos egen læge, og derved få en henvisning til et rehabiliteringsforløb. Dette f.eks. på baggrund af en informationsfolder om kommunens patientrettede tilbud. Opkvalificering af sundhedspersonale Faxe Kommune ønsker at kvalificere ansatte i hjemmeplejen, visitationen, træningsenheden, forebyggelseskonsulenter og ansatte i den kommunale sygepleje samt andet relevant sundhedspersonale, til at kunne henvise borgere med mistanke om hjertekarsygdom eller T2DM til deres praktiserende læge, der derefter kan henvise til kommunens tilbud eller direkte til rehabiliteringsforløb, hvis borgeren opfylder inklusionskriterierne. På længere sigt tilstræbes det, at etablere samarbejde med lokale patientforeninger, områdets apoteker, eventuelle støttegrupper og andre foreninger. Tværsektorielt kompetence- og kvalitetsudvikling af (sundheds)personale Tværsektorielle og tværfaglige uddannelses og undervisningstilbud skal sikre kompetenceudvikling af kommunens sundhedspersonale via deltagelse på kurser. Øget viden hos de fagpersoner der er i kontakt med borgere med hjertesygdomme eller T2DM, kan medvirke til at fastholde eller ændre borgernes adfærd og vaner, samt forebygge eventuelle indlæggelser og genindlæggelser. Kommunens personale er væsentlige samarbejdspartnere, og vil løbende skulle kompetenceudvikles. Dette ved at formidle nyeste viden ud fra nationale anbefalinger, standarder og kliniske retningslinjer på området samt undervisning i best practice. Ved løbende at højne personalets kompetencer på rehabiliteringsområdet sikres samtidig kvalitet af kommunens tilbud 2

Regionale samarbejdsfora I samarbejde med Region Sjælland og de øvrige kommuner i regionen ønsker Faxe Kommune, at tilkendegive, at relevant fagpersonale fra kommunen deltager på fælles kursus for nøglepersoner med titlen Tværsektoriel kompetenceudvikling til sundhedspersonale i kommuner og sygehuse, på kronikerområdet. Ud fra den fælles beskrivelse (jf. bilag 1) vil sundhedspersonalet få mulighed for at danne sig et overblik og tilegne sig grundlæggende viden, og specifikke færdigheder indenfor de store kroniske sygdomme i relation til forebyggelse, diagnostik og behandling, pleje, monitorering, opfølgning og rehabilitering. Endvidere sikres der kendskab til de tværgående forløbsprogrammer, samt kronikerportalen, for at kunne forankre og implementere denne viden. Desuden ønsker Faxe Kommune at tilkendegive, at relevant fagpersonale deltager på fælles temadage for personale indenfor kronikerområdet. På temadage bliver sundhedspersonalet præsenteret for grundlæggende viden og kendskab til forløbsprogrammerne for de fire store kroniske sygdomme (diabetes, KOL, hjerte-kar-sygdomme samt muskel- og skeletlidelser) samt længerevarende sygdomsforløb på grund af psykiatriske diagnoser. Dette skaber et fælles vidensgrundlag på tværs af sektorerne, hvilket fremmer muligheden for at den forankres Målet med disse tværfaglige og tværsektorielle samarbejdsfora er at styrke samarbejdet på tværs af sektorer og at patientforløbene opleves bedre og mere sammenhængende af patienterne. Med brug af Kronikerportalen (Jf. bilag 2), sikres ligeledes bedre kvalitet i behandlingen, øget tryghed og livskvalitet hos borgere med kronisk(e) sygdom(me) og bedre udnyttelse af sundhedsfaglige ressourcer. Endelig har kommunens praksis konsulent i samarbejde med sundhedschefen til opgave at koordinere sammenhæng mellem regionens sygehuse, praktiserende læger og kommunens sundhedspersonale. Kommunal vidensdeling Det er derudover vigtigt at øge de praktiserende lægers viden om kommunens rehabiliteringsforløb, ved f.eks. temadage, den fælles skolebænk, eller på vidensdelingsmøder, hvor alle involverede samarbejdspartnere inviteres. Således bliver der mulighed for faglig sparring og gensidig undervisning. Det tænkes, at samarbejdspartnerne kan komme på besøg hos hinanden og få talt om hinandens fagområder hvorved evt. barrierer og fordomme kan blive diskuteret og nedbrudt. 3

Dokument 2 30.september 2009 Kommissorium: Forløbsprogram for borgere med hjertekarsygdomme Baggrund Hjertekarsygdom er en samlet betegnelse for en række sygdomme i hjertet og karsystemet. Mindst 300.000 personer i Danmark lever med hjertekarsygdom, som er det sygdomsområde, der er årsag til flest indlæggelser og sengedage i Danmark. Hvert år indlægges mere end 125.000 voksne danskere med hjertekarsygdom. De tegner sig for 145.000 indlæggelser, da der er mange genindlæggelser, og mere end 400.000 sengedage om året. Ifølge Faxe Kommunes borgerundersøgelse Borgernes sundhed og sundhedsvaner fra 2008, fremgår det, at ca. 1100 borgere lider af hjertesygdomme, dette svarer til 4 % af kommunens borgere. Risikofaktorer I de fleste tilfælde er årsagen til hjertekarsygdomme arteriosklerose. Der er mange risikofaktorer, som er medvirkende til udvikling af arteriosklerose: tobaksrygning højt kolesterolindhold i blodet tilbøjelighed til arteriosklerose i familien mandligt køn sukkersyge type 1 og type 2 forhøjet blodtryk overvægt stress for lidt motion En stor del af de personer, som lever med hjertekarsygdom har alvorlige fysiske, psykiske og sociale følger af sygdommen. Hjerteforeningen skønner, at mindst 25.000 patienter årligt i Danmark har brug for, at få vurderet behovet for hjerterehabilitering 1. Definition Ifølge WHO er definitionen af hjerterehabilitering: Rehabilitering af hjertepatienter har som formål at forbedre patientens funktionsniveau, fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer, minimere graden af invaliditet og gøre det muligt for hjertepatienten at vende tilbage til en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet. Hjerterehabiliteringens faser: På baggrund af WHO s definition er rehabiliteringsforløbet inddelt i tre faser: Fase 1: Den akutte behandling, der foregår på akutte hjerteafsnit og hjertecentre. Fase 2: Fra udskrivelse til patienten er i erhverv, eller kan klare hverdagens aktiviteter uden hjælp. Samarbejdspartnere er hospitalet og praktiserende læge. Fase 3: Den sene opfølgnings- og vedligeholdelsesfase. Denne fase bør ske i 1 Hjertekar-rehabilitering efter strukturreformen, Netværk af forebyggende sygehuse og Hjerteforeningen, 2007. 4

samarbejde med borgerens praktiserende læge, kommunen og patientforeninger med henblik på at sikre, at den medicinske efterbehandling følges op og de opnåede livsstilsændringer vedligeholdes. Formål At øge borgernes handlekompetencer i forhold til at mestre livet med hjertekarsygdom, herunder gennemføre livsstilsændringer, der kan forebygge forværring af sygdommen. At give den enkelte borger med hjertekarsygdom mulighed for at forbedre sit fysiske funktionsniveau. At give den enkelte borger med hjertekarsygdom mulighed for at opnå øget livskvalitet. På lang sigt, at forebygge indlæggelser og genindlæggelser for borgere, der har gennemgået hjerterehabiliteringsprogram. At styrke borgernes oplevelse af sammenhæng i forløbene mellem sektorer. Målgruppe Kontaktperson Målgruppen for hjerterehabilitering omfatter ifølge internationale retningslinjer alle borgere med iskæmisk hjertekarsygdom, herunder borgere, der har fået foretaget ballonudvidelse eller bypassoperation samt borgere med stabil iskæmisk hjertekarsygdom. 2 Der udpeges en sundhedsprofessionel kontaktperson i kommunen, som er hhv. borgerens og praktiserende lægers kontaktperson. Kontaktpersonens rolle vil bl.a. dække over: Indledende samtale med borgere, hvor der tages udgangspunkt i borgerens hidtidige rehabiliteringsforløb samt borgerens muligheder, behov, ønsker og egne mål. At sikre, at rehabilitering igangsættes for motiverede borgere. At støtte borgerne i, at udvikle handlingskompetence til at tage ansvar for egen situation. At koordinere den kommunale indsats med praktiserende læger, hjerteambulatoriet eller andre fagprofessionelle (i samarbejde med kommunens sundhedskonsulenter). Afsluttende samtale med borgeren. Herunder at gøre status over, i hvor høj grad borgeren har nået sine mål for forløbet. Borgeren guides videre i forhold til at fastholde en sund og aktiv levevis. Der informeres om mulighed for opfølgende træning samt evt. øvrige relevante tilbud i hhv. kommunalt, privat, frivilligt eller i foreningsmæssigt regi. I forlængelse af den afsluttende samtale formuleres en statusbeskrivelse til borgerens praktiserende læge. At sikre at borgeren indkaldes til opfølgningstest efter 6 måneder samt en individuel motiverende samtale. Indhold i rehabiliteringen Jf. ovenstående skal et hjerterehabiliterings program for fase 3 være et samlet og velkoordineret tilbud med opfølgende undervisningstilbud, der foregår som holdundervisning og individuelle samtaler 3. Rehabiliteringsforløbet indledes og afsluttes med en statussamtale med tests og individuel samtale, med henblik på at generere data til evaluering. 2 Hjerterehabilitering på danske sygehuse. Netværksgruppen Hjerterehabilitering under Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. 2004. 3 Center for Kvalitetsudvikling. Region Midt: Midtvejsevaluering Sundhedscenter Århus. Århus Kommune. 2008. 5

Rehabiliteringsforløbet strækker sig herefter over 12 uger med superviseret træning ved fysioterapeut og sygeplejerske to gange om ugen samt undervisning en gang om ugen. Der er max. 10 deltagere på holdet. Borgeren testes i forbindelse med samtalen: Konditest (Watt max test) 6 minutters gangtest Borg Vægt, højde, BMI og BT Livskvalitetsskema 15 D På baggrund af testenes resultat udarbejdes et træningsprogram. Undervisningssessionerne kan eksempelvis indeholde: Anatomi og fysiologi ift. vigtigheden af fysisk aktivitet Sund mad, varedeklarationer, indkøbstur, praktisk madlavning Ernæringslære Håndtering af sygdom og symptomer, medicincompliance Motivation og livsstilsforandringer Psyke og kronisk sygdom Det gode liv for dig Idet livsstilsforandringer kan være svære at fastholde i den hjemlige kontekst, skal den sundhedspædagogiske indsats ligeledes rettes mod de pårørende, som under forløbet tilbydes at deltage i relevante samtaler og undervisningslektioner. Organisering Diagnosticering og behandlingsindsats varetages af praktiserende læger i samarbejde med hjerteambulatoriet på sygehusene. Praktiserende læger henviser borgere med diagnosticeret hjertekarsygdom til rehabiliteringsindsatsen, som foregår i kommunalt regi, i samarbejde med regionens sygehuse og relevante patientgrupper som fx Hjerteforeningen. Rehabiliteringsforløbet vil være organiseret under Sundhed Afdelingen for Sundhedsfremme og Forebyggelse i samarbejde med Kommunens Træningsafdeling og Kommunens Sygeplejeenhed. Mål/succeskriterier At borgere med en kronisk hjertekarsygdom får tilbud om rehabilitering i fase 3 At praktiserende læger, kommunens fagpersonale samt personale fra regionens sygehuse kender til og henviser til kommunens rehabiliteringstilbud. At borgeren med hjertekarsygdom får forbedret sin funktionsevne målt på: gangtest og cykeltest kombineret med Borg skala. At borgeren med hjertekarsygdom får forbedret sin livskvalitet målt på eksempelvis15d. At borgeren med hjertekarsygdom der ryger, bliver røgfri eller reducerer sit forbrug gennem rygestoptilbud. At overvægtige borgere der deltager i rehabiliteringsforløb reducerer deres vægt. At der i kommunen er et udbredt kendskab til rehabiliteringstilbuddet At der er gennemført 2 hold af 10 deltagere årligt. At der løbende udarbejdes PR materiale om kommunens 6

hjerterehabilitering. At teamet, der yder hjerterehabilitering, løbende følger et kompetenceudviklingsforløb i rehabilitering af hjertekarsygdomme. (Regionens tværsektorielle tilbud) At involverede borgere oplever et velfungerende samarbejde på tværs af sygehus, almenpraksis og kommunen. At involverede parter oplever et velfungerende samarbejde på tværs af faggrupper og forvaltninger i Faxe Kommune. At involverede parter oplever et velfungerende samarbejde på tværs af Regionens sygehuse, almen praksis og Faxe Kommune. Evaluering/ Monitorering Til evalueringsbrug registreres følgende parametre ved start og slut af det 12 ugers rehabiliteringsforløb samt efter 6 måneder. Parentes indikerer hvem der er ansvarlig for registreringen: Antal borgere der henvises samt andel der gennemfører 12 ugers forløbet (kontaktperson) Vægt (fysioterapeut) Resultat fra den fysiske test (fysioterapeut) Selvvurderet livskvalitet baseret på brug af valideret spørgeskema, eksempelvis 15D (kontaktperson). Andel af borgere der initierer et rygestop (kontaktperson) Andel af borgere der fortsætter med den superviserede opfølgende træning (fysioterapeut) Tilfredshed og udbytte af forløbet for borgerne, baseret på spørgeskema (kontaktperson) Tilfredshed med samarbejdet blandt involverede aktører, baseret på samtale/interview med nogle af de involverede parter (sundhedskonsulent) Antal personer der har gennemført kompetenceudvikling inden for hjertekarområdet eller arbejdet med patienter med kronisk sygdom (sundhedskonsulent) Sikre kvaliteten af de sundhedsydelser, der udføres under hjerterehabiliteringen i kommunen (sundhedskonsulent) Afdelingen for Sundhedsfremme og Forebyggelse er ansvarlig for evaluering og monitorering. Alle registreringer på borgere foretaget af kontaktperson og ansvarlig fysioterapeut afrapporteres derfor til sundhedskonsulenter fra Afdelingen for Sundhedsfremme op Forebyggelse. Sundhedskonsulenterne vil evaluere rehabiliteringsforløbet og udarbejde henholdsvis midtvejsrapport og afsluttende rapport. Derudover sikre lokal politisk opbakning til rehabiliteringen. Teoretisk referenceramme I Faxe Kommune er der udarbejdet et hjerte rehabiliteringsprogram, hvor den teoretiske referenceramme, tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogrammer for kronisk syge generisk model 4, publikationen 4 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model, Sundhedsstyrelsen 2008. 5 Hjerterehabilitering på danske sygehuse, Netværk af forebyggende sygehuse, Dansk Cardiologisk Selskab og Hjerteforeningen, 2004. 7

Hjerterehabilitering på danske sygehuse 5 Hjerterehabilitering i Regionmidtjylland Midt 6 samt best practice på området. Dokumentationen af patienternes forløb tager udgangspunkt i validerede spørgeskemaer og test. 6 Forløbsprogram for hjertekarsygdom, Fokus på rehabilitering efter blodprop i hjertet og svær hjertekrampe. regionmidtjyllandmidt. 2008. 8

Dokument 3 30. oktober 2009 Kommissorium: Forløbsprogram for borgere med type 2 diabetes millitus (T2DM) Baggrund Type 2 diabetes millitus er en kronisk sygdom, som er karakteriseret ved et forhøjet indhold af glukose i blodet som følge af et misforhold mellem betacellernes insulinproduktion og den perifere insulinfølsomhed. Den gennemsnitlige alder ved sygdomsdebut er i dag 60-65 år, men gennemsnitsalderen er faldende, og T2DM vil fremover ses med større hyppighed i de yngre aldersgrupper. Den typiske form for T2DM udløses eller forværres af en livsstil med en for kalorierig kost og et for lavt fysisk aktivitetsniveau. Ca. 80 % af alle nydiagnosticerede patienter er overvægtige. Der foreligger solid evidens for at både livsstilsændringer og intensiv medicinsk behandling af hyperglykæmi, hypertension og dyslipidæmi kan forbedre prognosen hos patienter, som er diagnosticerede på grundlag af kliniske symptomer (1). De metaboliske forandringer ved T2DM kan føre til, at der udvikles skader på hjerte, kar, nerver og bindevæv de såkaldte diabetiske komplikationer. Diabetiske komplikationer omfatter: hjerte-kar-sygdom (apopleksi, iskæmisk hjertesygdom, claudicatio) retinopati (øjensygdom) nefropati (nyresygdom) neuropati (nervebetændelse) den diabetiske fod Nyeste tal fra 2007 viser, at ca. 240.000 personer i Danmark var diagnosticeret med diabetes (type 1 og type 2). Dette svarer til godt 4 % af Danmarks befolkning. Personer med T2DM udgøres af ca. 90-95 % af det samlede antal diabetikere i Danmark. Ifølge Faxe Kommunes borgerundersøgelse Borgernes sundhed og sundhedsvaner fra 2008, fremgår det, at ca. 800 borgere i kommunen lider af diabetes (både type 1 og type 2). Dette svarer til 3 % af Faxe Kommunes borgere. Formål At øge borgernes handlekompetencer i forhold til at mestre livet med T2DM, herunder at gennemføre livsstilsændringer, der kan forbedre deres glykæmiske kontrol samt forebygge forværring af sygdommen. At give den enkelte borger med T2DM mulighed for at forbedre sit fysiske funktionsniveau. At give den enkelte borger med T2DM mulighed for at opnå øget livskvalitet. På lang sigt, at forebygge indlæggelser og genindlæggelser for borgere, der har gennemgået diabetes-rehabiliteringsprogram. At styrke borgernes oplevelse af sammenhæng i forløbene mellem sektorer. Målgruppe Borgere diagnosticeret med T2DM. Diagnosen T2DM kræver 2 diagnostiske værdier på 2 forskellige dage eller én 9

diagnostisk værdi kombineret med oplagte symptomer på T2DM. Derudover personer, der i den diagnostiske udredning bliver klassificeret som havende Impaired Fasting Glucose (IFG) eller Impaired Glucose Tolerence (IGT) Diagnostiske værdier ses i tabel 1 (nedenfor). Personer med IFG eller IGT har så høje faste glukoseværdier, at deres risiko for at udvikle T2DM er betydelig forhøjet. Der er videnskabelig dokumentation for, at livsstilsinterventioner vil mindske denne risiko (2). Kontaktpersonen Indhold i rehabiliteringen Tabel 1 Diagnose Diagnostiske kriterier Faste plasma glukose 2 timers plasma glukose mmol/l mmol/l >7,0 >11,1 Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) Impaird Fasting 6,1-6,9 <7,8 Glucose (IFG) Impaired <7,0 7,8 & <11,1 Glucose Tolerance (IGT) Der udpeges en sundhedsprofessionel kontaktperson i kommunen som er henholdsvis borgerens og praktiserende lægers kontaktperson. Kontaktpersonens rolle vil blandt andet dække over: Indledende samtale med borgere, hvor der tages udgangspunkt i borgerens hidtidige rehabiliteringsforløb samt borgerens muligheder, behov, ønsker og egne mål. At sikre, at rehabilitering igangsættes for motiverede borgere. At støtte borgerne i at udvikle handlekompetence til at tage ansvar for egen situation. At koordinere den kommunale indsats med praktiserende læger, diabetescenter eller andre fagprofessionelle (i samarbejde med kommunens sundhedskonsulenter). Afsluttende samtale med borgeren. Herunder at gøre status over, i hvor høj grad borgeren har nået sine mål for forløbet. Borgeren guides videre i forhold til at fastholde en sund og aktiv levevis. Der informeres om mulighed for opfølgende træning samt evt. øvrige relevante tilbud i hhv. kommunalt, privat, frivilligt eller i foreningsmæssigt regi. I forlængelse af den afsluttende samtale formuleres en statusbeskrivelse til borgerens praktiserende læge. At sikre at borgeren indkaldes til opfølgningstest efter 6 måneder samt en individuel motiverende samtale. Rehabiliteringsforløbet indledes med en statussamtale med indledende tests, hvor borgeren sammen med kontaktpersonen tager udgangspunkt i borgerens muligheder, behov, ønsker og egen mål. Borgeren testes i forbindelse med samtalen: Konditest (Watt max test) 6 minutters gangtest Borg Vægt, højde, BMI og BT Livskvalitetsskema 15 D På baggrund af testenes resultat udarbejdes et træningsprogram. 10

Rehabiliteringsforløbet strækker sig herefter over 12 uger med superviseret træning ved fysioterapeut og sygeplejerske to gange om ugen samt undervisning en gang om ugen. Træning: En positiv effekt af træning for borgere med T2DM er veldokumenteret, og der er international konsensus om, at fysisk træning sammen med diæt og medicin er de tre hjørnesten i behandlingen af T2DM. Fysisk træning har en positiv indvirkning på insulinfølsomhed, blodsukkerkontrol, hypertension, dyslipidæmi, kropsvægt, iltoptagelse og muskelstyrke og reducerer dermed risikoen for diabetiske følgesygdomme (3). Til størsteparten af patienterne med T2DM anbefales aerob træning af moderat intensitet (40-70% VO 2max ), dvs. Borg skala 12-13 med korte perioder på Borg skala 15-16, mindst ½ time daglig eller 3-4 timer ugentligt. Desuden anbefales styrketræning, dvs. 8-10 øvelser med mange repetitioner, minimum 2 gange ugentlig (4). Træning vil foregå 2 gange om ugen, á 2 timers varighed, med en kombination af konditionstræning og styrketræning. Undervisning: Undervisningssessionerne har til formål at fremme borgernes handlekompetencer, forstået som vilje og evne til at træffe sunde valg og til at tage ansvaret for eget liv. Undervisningssessionerne foregår en gang om ugen i 2 timer og kan eksempelvis indeholde: Beskrivelse af diabetes sygdoms processen og behandlingsmuligheder Integrering af diabeteskost i hverdagen (undervisning om kost samt praktisk madlavning) Integrering af fysisk aktivitet i hverdagen Sikker brug af medicin Måling af blodglukose forståelse og anvendelse af værdier i det daglige liv Forebyggelse og behandling af kroniske komplikationer Udvikling af personlige strategier til at afdække og takle psykosociale problemer Orientering om Diabetesforeningen ved repræsentant fra Diabetesforeningen Orientering om rygestoptilbud Orientering og patientuddannelsen Lær at leve med kronisk sygdom Orientering om Faxe Kommunes kost- motionstilbud Idet livsstilsforandringer kan være svære at fastholde i den hjemlige kontekst, skal den sundhedspædagogiske indsats ligeledes rettes mod de pårørende, som under forløbet tilbydes at deltage i relevante samtaler og undervisningslektioner. Rehabiliteringsforløbet afsluttes med en samtale med den ansvarlige fysioterapeut. Der udføres samme test som ved den indledende samtale med henblik på at generere data til evaluering. Ved samtalen gøres der status over, i hvor høj grad borgeren har nået sine mål for forløbet og borgeren guides videre i forhold til at fastholde en sund og aktiv levevis, og der 11

udarbejdes et hjemmetræningsprogram. Der informeres om tilbud i kommunalt, privat, frivilligt eller i foreningsmæssigt regi. I forlængelse af den afsluttende samtale formuleres en statusbeskrivelse til borgerens praktiserende læge. For at fastholde borgerens ændrede livsstil, planlægges en opfølgningsgang efter 6 måneder samt en individuel motiverende samtale. Ved samtalen følges op på borgerens egne mål, der foretages tests og målinger som ved den indledende samtale. Rehabiliteringsindsatsen dokumenteres og evalueres for at sikre kvaliteten og måle effekten af indsatsen. Organisering Diagnosticering og behandlingsindsats varetages af praktiserende læger i samarbejde med diabetesambulatoriet på hospitalet. Praktiserende læger henviser borgere med diagnosticeret T2DM, IFG eller IGT til rehabiliteringsindsatsen som foregår i kommunalt regi, i samarbejde med regionens sygehuse og relevante patientgrupper som fx Diabetesforeningen. Rehabiliteringsforløbet vil være organiseret under Sundhed Afdelingen for Sundhedsfremme og Forebyggelse i samarbejde med Kommunens Træningsafdeling og Kommunens Sygeplejeenhed. Mål/Succeskriterier At borgere med kronisk T2DM får tilbud om rehabilitering. At praktiserende læger, kommunens fagpersonale samt personale fra regionens sygehuse kender til, samt henviser til kommunens rehabiliteringstilbud. At borgere der deltager i rehabiliteringsforløbet opnår fald i HbA1c. At overvægtige borgere der deltager i rehabiliteringsforløb reducerer deres vægt. At borgeren med T2DM får forbedret sin funktionsevne målt på: gangtest og cykeltest kombineret med Borg skala. At borgeren med T2DM får forbedret sin livskvalitet målt på 15D. At borgeren med T2DM der ryger, bliver røgfri eller reducerer sit forbrug gennem rygestoptilbud. At der i kommunen er et udbredt kendskab til rehabiliteringstilbuddet At der er gennemført 2 hold af 10 deltagere årligt. At der løbende udarbejdes PR materiale om diabetes-rehabilitering. At teamet der yder diabetes-rehabilitering, løbende følger et kompetenceudviklingsforløb vedrørende rehabilitering af kroniske sygdomme (Regionens tværsektorielle tilbud). At involverede borgere oplever et velfungerende samarbejde på tværs af sygehus, praktiserende læger og kommunen. At involverede parter oplever et velfungerende samarbejde på tværs af faggrupper og forvaltninger i Faxe Kommune. At involverede parter oplever et velfungerende samarbejde på tværs af Regionens sygehuse, praktiserende læger og Faxe Kommune. Evaluering/ Monitorering Til evalueringsbrug registreres følgende parametre ved start og slut af det 12 ugers rehabiliteringsforløb samt efter 6 uger. Parentes indikerer hvem der er ansvarlig for registreringen: Antal borgere der henvises samt andel der gennemfører 12 ugers forløbet (kontaktperson) HbA1c baseret på målinger fra praktiserende læge (kontaktperson) Vægt (fysioterapeut) Resultat fra den fysiske test (fysioterapeut) Selvvurderet livskvalitet baseret på brug af valideret spørgeskema, 12

eksempelvis 15D (kontaktperson) Andel af borgere der initierer et rygestop eller mindsker forbruget af tobak (kontaktperson) Andel af borgere der fortsætter med den superviserede opfølgende træning (fysioterapeut) Tilfredshed og udbytte af forløbet for borgerne, baseret på spørgeskema (kontaktperson) Tilfredshed med samarbejdet blandt involverede aktører, baseret på samtale/interview med nogle af de involverede parter (sundhedskonsulent) Antal personer der har gennemført kompetenceudvikling inden for diabetesområdet eller arbejdet med patienter med kronisk sygdom (sundhedskonsulent). Sikre kvaliteten af de sundhedsydelser, der udføres under hjerterehabiliteringen i kommunen (sundhedskonsulent) Afdelingen for Sundhedsfremme og Forebyggelse er ansvarlig for evaluering og monitorering. Alle registreringer på borgere foretaget af kontaktperson og ansvarlig fysioterapeut afrapporteres derfor til sundhedskonsulenter fra Afdelingen for Sundhedsfremme op Forebyggelse. Sundhedskonsulenterne vil evaluere rehabiliteringsforløbet og udarbejde henholdsvis midtvejsrapport og afsluttende rapport. Derudover sikre lokal politisk opbakning til rehabiliteringen. Teoretisk referenceramme I Faxe Kommune er der udarbejdet et rehabiliteringsprogram for borgere med T2DM, hvor den teoretiske referenceramme, tager udgangspunkt i: 1. Type 2-diabetes i almen praksis En evidensbaseret vejledning, 2004 2. Forløbsprogram for T2DM Region Midtjylland, 2009 3. Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen, 2003. 4. American College of Sports Medicine position stand: exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: 1345-1360. 13

Dokument 4 30. september 2009 Budget (samlet for hjerte-kar forløb og T2DM forløb) Forslag til budget for hjerte-kar samt T2DM forløbsprogrammer i Faxe Kommune. Udregning er sket på baggrund af 2 hjertehold samt 2 T2DM hold årligt, med 10 deltagere pr. hold (i alt 40 borgere årligt). Hvert hold løber over 12 uger med en indledende samtale og test ugen inden forløbet starter og en afsluttende samtale med test ugen efter forløbet er afsluttet, og en opfølgende samtale og test 6 måneder efter forløbets afslutning: Kontaktperson/ Fysioterapeut/ Sygeplejerske Tage imod tilmeldinger og aftale tid til samtale og test (5 timer pr. hold) 20 timer Indslusnings-, udslusnings- samt 6 mdr. test med hver deltager, i alt 2,25 time pr. borger (10 borgere pr. hold x 4 hold årligt) 90 timer Indledende, afsluttende samt 6 mdr. motiverende samtale med hver deltager, i alt 1,5 time pr. borger (10 borgere pr. hold x 4 hold årligt) 60 timer Deltagelse i møder 50 timer Træning á 2 timer + ½ time til forberedelse/oprydning x 2 gange ugl. pr. hold X 12 uger pr. hold x 4 hold årligt x 2 (både fysioterapeut og sygeplejerske deltager ved træningen) 480 timer Undervisning til borgerne I alt timeforbrug: 700 timer årligt x 300 kr. pr. time* = 210.000 kr. Fysioterapeut, sygeplejerske eller anden 10 gange undervisning á 2 times varighed + ½ time forberedelse pr. undervisning x 4 hold 100 timer x 300 kr. pr. time* 30.000 kr. Madlavning med diætist 2 gange madlavning pr. forløb a 2 timer + 1 time forberedelse, indkøb og oprydning pr. undervisning x 4 hold: 24 timer årligt x 1000 kr. pr. time* 24.000 kr. Kompetenceudvikling I alt forbrug på undervisning (30.000 kr.+ 24.000 kr.)= 54.000 kr. Temaarrangement på tværs for involverede, 2 årligt (med almen praksis, læger fra regionens sygehuse, træningsafdelingen, sygeplejeenheden, sundhedsafdelingen, praksis konsulent m.fl.), incl. materialer, undervisning og forplejning 14.605 kr. Opkvalificering af fagpersonale ved deltagelse på Regionalt/ tværkommunalt kursus Tværsektoriel kompetenceudvikling til sundhedspersonale i kommuner og sygehuse, på kronikerområdet (jf. bilag 1) pris 958 kr. pr. deltager (11 deltagere årligt) 10.538 kr. I alt udgifter til netværk og kompetenceudvikling årligt 25.143 kr. * = timesatsen indeholder udgifter til løn og anden medarbejderudgift 14

Materialer Trykning af pjece 4.000 kr. Yderligere markedsføring (plakat, flyer, annoncer mm.) Kursusmaterialer Træningsudstyr 2.000 kr. 5.000 kr. 15.000 kr. Udgifter til mad og drikke i forbindelse med madlavning (500 kr. pr. gang) 4.000 kr. Supervision I alt udgifter til materialer årligt 30.000 kr. Eksterne specialister 1 time pr. hold x 1000 kr. pr. time* x 4 hold årligt 4.000 kr. Kørsel 1.200 kr. Administrativt arbejde Samlede udgifter til ekstern supervision (4.000 kr. + 1.200 kr.)= 5.200 kr. Administrativt arbejde sundhedskonsulenter: Planlægning og koordinering 40 timer Samlet ansøgt beløb Metodeudvikling Supervision: 4 timer pr. hold x 4 hold årligt Markedsføring (udarb. af pjece, orientering om indsats) Kvalitetssikring, evaluering og dokumentation I alt timeforbrug: 196 timer årligt x 300 kr. pr. time* Samlet ansøgt beløb for år 2010 Samlet ansøgt beløb for år 2011 Samlet ansøgt beløb for år 2012 40 timer 16 timer 40 timer 60 timer 58.800 kr. 383.143 kr. 383.143 kr. 352.878 kr. I 2012 påtænker Faxe Kommune, at ansøge om det fulde beløb på 352.878 kr. (30.265 kr. færre end 2010-2011). Der vil i budgettet blive skåret på bl.a. markedsføring (trykning af pjecer, plakater mv.) samt på kompetenceudvikling. Samlet ansøgt beløb for Faxe Kommunes forløbsprogrammer for borgere med hjertekarsygdomme og borgere med T2DM 1.119.164 kr. * = timesatsen indeholder udgifter til løn og anden medarbejderudgift 15

Bilag 1 Kortfattet projektbeskrivelse i relation til forløbsprogrammer 1. Projekttitel 2. Baggrund Projektets anledning/baggrund Tværsektoriel kompetenceudvikling til sundhedspersonale (sygeplejersker, sosu-assistenter og terapeuter) i kommuner og sygehuse, på kronikerområdet. Sundhedsstyrelsen udsendte i 2005 publikationen Kronisk Sygdom Patient, sundhedsvæsen og samfund. Af denne fremgår det, at mere end hver tredje voksne dansker lever med en eller flere kroniske sygdomme, og 70-80 procent af de ressourcer, der bliver anvendt i sundhedsvæsenet i dag, bliver brugt på patienter med kroniske lidelser. Samtidig kan det forudses, at antallet af patienter vil stige pga. bedre behandlingsmuligheder og ændret alderssammensætning i befolkningen. Der bliver gjort meget for denne gruppe allerede i dag i både sygehusvæsenet, praksissektoren og i den kommunale sundhedssektor, men der er brug for at styrke sammenhæng og kvalitet i overensstemmelse med de nationale anbefalinger for kronikerindsatsen samt for at styrke patientens egen indsats. Der er derfor behov for at sætte øget fokus på sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne. En af forudsætningerne for dette er fælles tværsektoriel kompetenceudvikling der fremmer effektive patientforløb og koordination på tværs af sektorerne. Interessenter (Beskriv særligt samarbejdet på tværs af sektorer dvs kommuner/ almen praksis/ sygehuse o.a.) Evt. tilknytning til andre projekter 3. Mål og forventet udbytte Projektformål (Resultat og/ eller proces) Mål (En beskrivelse af det projektet har Kommuner og sygehuse. Kronikerportalen. Fyrtårnsprojekter på KOL, hjerte og diabetesområdet. Projekt: Hjerterehabilitering (almen praksis). Højne kvaliteten af pleje, behandling og egenomsorg hos patienter med kroniske sygdomme. Dette sikres blandt andet ved at styrke koordinering og sammenhæng mellem sektorerne. Kompetenceudviklingsprogram: 16

leveret, når projektet er slut. Hvordan vil projektet opnå formålet, og hvad skal projektet levere for leve op til formålet. Kan evt. præciseres ved at sikre at målsætningen er specifik, målbar, accepteret, realistisk og evt. tidsfastsat.) 1) Fælles kursus for nøglepersoner indenfor kronikerområderne, ansat i kommunerne og sygehusene. 2) Fælles temadage for basispersonale indenfor kronikerområderne, ansat i kommunerne og sygehusene. Ad 1) På kurset får sundhedspersonalet mulighed for at danne sig et overblik og tilegne sig grundlæggende viden, og specifikke færdigheder indenfor de store kroniske sygdomme i relation til forebyggelse diagnostik og behandling, pleje, monitorering, opfølgning og rehabilitering. Endvidere sikres der kendskab til de tværgående forløbsprogrammer, samt kronikerportalen, for at kunne forankre og implementere denne viden i en travl hverdag. Forventet udbytte (Beskriv hvordan det kan måles at formålet/udbyttet er opnået. F.eks. gennemført x uddannelsesforløb for y ansatte i et område, eller et område ved en måling rapporterer en tilfredshed på min 3 på en skala på 1-5.) Ad 2) På temadagen bliver sundhedspersonalet præsenteret for grundlæggende viden og kendskab til forløbsprogrammerne for de fire store kroniske sygdomme (diabetes, KOL, hjerte-karsygdomme samt muskel- og skeletlidelser) samt længerevarende sygdomsforløb på grund af psykiatriske diagnoser. Dette skaber et fælles vidensgrundlag på tværs af sektorerne, hvilket fremmer muligheden for at den forankres i en travl hverdag. 1. Der er gennemført to kursusforløb i tre geografiske område (6 i alt), med deltagelse af ca.30 nøglepersoner, i hvert kursusforløb, fra henholdsvis kommuner og sygehuse for hvert af de ovenfornævnte kronikerområder. 2. Der er gennemført fælles temadage for basis personale med deltagelse af en stor del af det relevante sundhedspersonale indenfor sundhedsområdet fra kommuner og sygehuse, omfattende de 4 store kroniker områder, diabetes, KOL, hjertekar-sygdomme samt muskel- og skeletlidelser. 3. Der er gennemført 1 kursusforløb i Psykiatrien med deltagelse af ca. 50 nøglepersoner, fra henholdsvis kommuner og sygehuset 4. Der er gennemført en fælles temadag for basispersonale med deltagelse af en væsentlig del af det relevante sundhedspersonale indenfor psykiatriområdet fra kommuner og Psykiatrien. Andre afledte resultater (Resultater, der ikke er direkte relaterede til projektet, men som kommer organisationen til gavn. F.eks. arbejdsglæde, tilfredshed m.v.) 4. Tidsplan Tidsplan (Overordnet med enkelte milepæle) Styrket samarbejde på tværs af sektorer og at patientforløbene opleves bedre og mere sammenhængende af patienterne. Etablering af netværksdannelse på tværs af sektorerne. Projektet udmøntes umiddelbart efter udarbejdelse af 17

forløbsprogrammerne. I perioden 2010 til 2012. 5. Økonomi* (omkostninger) Projektøkonomi (Aktiviteter, materialer, ekspertviden) 1) Fælles undervisning af nøglepersoner inden for et af kronikerområderne: Der skønnes behov for at uddanne ca. 180 nøglepersoner inden for hvert af de 4 kronikerområde på det somatiske område (i alt ca. 720). 1½ undervisningsdag for hver nøgle sundhedsperson. Pris for 1½ undervisningsdag med 180 deltagere: Undervisning og materialeudgifter 15.000 kr. Forplejning 22.500 kr. Kursuskoordination (forberedelse af temadage, tovholder og opfølgning på regnskab mv.) 45.000 kr. Der skønnes behov for at uddanne i alt ca. 60 nøglepersoner inden for Psykiatriområdet ( 3 fra hver af kommunerne samt en fra hvert af de 6 distrikter i voksenpsykiatrien) 1½ undervisningsdag for hver nøgle sundhedsperson. Pris for 1½ undervisningsdag med 60 deltagere: Undervisning og materialeudgifter 5.000 kr. Forplejning 7.500 kr. Kursuskoordination (forberedelse af temadag, tovholder og opfølgning på regnskab mv.) 15.000 kr. 2) Fælles afholdelse af temadage omfattende alle 4 kronikergrupper: 1 temadag for hver basis sundhedsperson. Der skønnes behov for undervisning af relevante sundhedsfaglige kommunalt ansatte (ca. 550 personer ansat i en mellemstor kommune) og for ca. 1500 personer ansat i sygehusene. Pris for 1 temadag med 100 deltagere: Undervisning og materialeudgifter 15.000 kr. Lokale og forplejning 50.000 kr. Kursuskoordination (forberedelse af temadage, tovholder og opfølgning på regnskab mv.) 7.500 kr. 3) Fælles temadag for psykiatriområdet Pris for 1 temadag med 100 deltagere: Undervisning og materialeudgifter 15.000 kr. Lokale og forplejning 50.000 kr. Kursuskoordination (forberedelse af temadage, tovholder og opfølgning på regnskab mv.) 7.500 kr. 18

Driftsøkonomi (Projektledelse, øvrige personaleressourcer m.v.) Samlede udgifter 6. Organisationsform Organisationsform (Internt projekt (i egen enhed), Tværgående (indenfor organisationen) eller Eksternt (med samarbejdspartnere udenfor organisationen)) Deltagere (Navn(e) og organisation(er)) Kontaktperson Frikøb af deltagere ca. 1000,- kr pr. dag pr. deltager. Al undervisning afholdes lokalt, derfor medregnes ikke kørselsudgifter. 1) Undervisning af nøglepersoner: 1958 kr. pr deltager incl. Frikøb 458 kr. pr. deltager excl. frikøb 2) Afholdelse af temadag: 1758 kr. pr. person incl. frikøb 728 kr. excl frikøb Tværgående projekt. Tværsektoriel styregruppe koordinerer og organiserer. Sektorerne forpligter sig gensidigt til at stille personale ekspertise til rådighed i forhold til undervisning på temadagene. Sundhedspersonale i kommuner og sygehuse. Birthe Runoberg Nielsen, ledende oversygeplejerske, Medicinsk afdeling, Sygehus Syd, Næstved. Tine Schinnerup Petersen, Sundhedskonsulent, Næstved Kommune Udviklingskonsulent Karin Mardahl, Psykiatrien 19

Bilag 2 Kortfattet projektbeskrivelse i relation til forløbsprogrammer (Kan også bruges til underliggende projekter) 1. Projekttitel Kronikerportal (arbejdstitel) 2. Baggrund Projektets anledning/baggrund Region Sjælland står over for: 1) demografiske og sundhedsmæssige udfordringer herunder stor arealmæssig spredning af borgere, landets laveste uddannelsesniveau, laveste middellevealder og højeste andel af overvægtige borgere, 2) problemer med rekruttering af praktiserende læger, praktiserende speciallæger, sygehuslæger og sygeplejersker, da mange er tæt på eller allerede har nået pensionsalderen, og det kan være svært at tiltrække nye, især i udkantsområderne. Disse udfordringer skal tackles samtidig med, at der skal ske et kvalitetsløft i forhold til behandlingen af den kroniske patient. En gennemgang af dansk og udenlandsk litteratur skaber et billede af en mulig løsning på ovenstående problemstillinger, hvor hovedpunkter fra denne gennemgang kort beskrives. I Telemedicine and e-health, dec 2008, beskrives hvordan en systematisk indførelse af sundhedsinformatik, hjemmemonitorering og Disease Management technologies til støtte for patienter med kronisk sygdom i Veterans Health Administration, medførte en nedgang på 25% i antal sengedage, 19% nedgang i hospitalsindlæggelser og gennemsnitlig tilfredshedsscore på 86% efter implementering af programmet (baseret på 17.000 patienter). Implementeringen af det samlede program blev vurderet som en velegnet og cost-effective/ billig måde at tilbyde behandling og rehabilitering af patienter med kroniske sygdomme i by- såvel som landområder. Ovenstående resultater understøttes i andre internationale undersøgelser, men her har patientgrundlaget været mindre. Sundhedsstyrelsen fastslår i Patienten med kronisk sygdom, 2006, at der foreligger tilstrækkelig evidens for, at en stor gruppe patienter kan varetage egenbehandling. Egenbehandling medfører mindre sygeliggørelse, fordi patienterne opnår uafhængighed ved at kontrollere deres sygdom hjemmefra i stedet for hos læge eller på hospital, og det bidrager til øget livskvalitet. Samtidig medfører selvmonitorering og selvstyring af medicin en forbedret sygdomskontrol, mindre behov for 20

lægebesøg og indlæggelser samt større velbefindende. Sundhedsstyrelsen anbefaler i samme publikation, at der sker en øget inddragelse af patienters egenomsorg, selvmonitorering og egenbehandling i sundhedsvæsenet, og efterlyser udviklingsprojekter, som kan kvalitetssikre egenbehandling, videndeling og feed back og fastholdelse i behandling (compliance). På den baggrund foreslås etableret en internet-baseret portal, en kroniker-portal, som kan bruges af patienterne, borgerne såvel som de sundhedsprofessionelle på både sygehuse, i almen praksis og i kommunerne i Region Sjælland med det formål at understøtte behandlingsforløbet at den kroniske patient. Portalen indeholder følgende elementer: E-learning til kroniske patienter. Hjemme-monitorering af udvalgte kroniske lidelser. Elektronisk vandrejournal for patienter med kroniske lidelser. Udarbejdelse af personlige handleplaner for patienten med mulighed for elektronisk kommunikation mellem patienten og behandleren. Internetbaseret rådgivning for borger, patient og sundhedsprofessionelle. Informationer og retningslinjer om kroniske sygdomme Adgang til netværk for patienter med kroniske sygdomme. Det vil her være muligt hurtigt at kunne informere og understøtte patienten og borgeren i gennemførelse af behandling, rehabilitering og evt. adfærdsændringer. Patienten og borgeren kan desuden komme i kontakt med andre patienter og borgere i patientnetværk. Den læge, der har ansvar for patientens behandling af en sygdom, kan overvåge patientens selvleverede data og justere behandlingen proaktivt ved tegn på forværring. De sundhedsprofessionelle i kommune, almen praksis, speciallægepraksis og på sygehusene kan praktisere videndeling om patientens aktuelle behandlingsforløb, om kroniske sygdomme generelt, om kliniske retningslinjer i forbindelse med sygdomsbehandlingen og få overblik over hvilke tilbud, der er i de forskellige sektorer i Region Sjælland til patienter med kroniske sygdomme. 21

Interessenter (Beskriv særligt samarbejdet på tværs af sektorer dvs kommuner/ almen praksis/ sygehuse o.a.) Evt. tilknytning til andre projekter 3. Mål og forventet udbytte Projektformål (Resultat og/ eller proces) Indberettede data til kronikerportalen vil samtidig kunne anvendes til at generere data omkring kronikerbehandlingen og udviklingen i de kroniske patienters tilstand, så regionen vil have et bedre overblik over hele kronikerindsatsen og dens effekt. Patienter Praktiserende læger Praktiserende speciallæger Sygehuse Sundhedsprofessionelle i kommunerne Patientforeninger Alle projekter omkring kroniske patientforløb. Det overordnede mål med etablering af en internetbaseret portal (Kronikerportal) er bedre kvalitet i behandling, øget tryghed og livskvalitet hos patienter med kronisk(e) sygdom(me) og bedre udnyttelse af sundhedsfaglige ressourcer, som følge af: Bedre rådgivning af patienter og pårørende. Hurtig og proaktiv behandling af indtrådte ændringer i sygdomsmønster hos patienter med egenmonitorering via portalen. Øget videndeling på tværs af sundhedsvæsenets sektorer relateret til patienter med kroniske sygdomme Bedre kommunikation mellem patienter, borgere og sundhedsprofessionelle. Bedre overblik over hele kronikerindsatsen og dens effekt. Mål (En beskrivelse af det projektet har leveret, når projektet er slut. Hvordan vil projektet opnå formålet, og hvad skal projektet levere for leve op til formålet. Kan evt. præciseres ved at sikre at målsætningen er specifik, målbar, accepteret, realistisk og evt. tidsfastsat.) Etablering af en web-portal til brug for patienter med kroniske sygdomme og sundhedsprofessionelle på tværs af sektorer. Portalen skal indeholde følgende elementer: E-learning til kroniske patienter. Hjemme-monitorering af udvalgte kroniske lidelser med mulighed for generering af data for hele populationen tilmeldt hjemmemonitorering. Elektronisk vandrejournal for patienter med kroniske lidelser. Elektroniske handleplaner Løbende sundhedsfaglig overvågning af patientens egne 22

Internetbaseret rådgivning for borger, patient og sundhedsprofessionelle. Informationer og retningslinjer om kroniske sygdomme Adgang til netværk for patienter med kroniske sygdomme. Samtlige elementer i portalen betragtes som et tilbud til borgere, patienter og sundhedsprofessionelle i Region Sjælland. Forventet udbytte (Beskriv hvordan det kan måles at formålet/udbyttet er opnået. F.eks. gennemført x uddannelsesforløb for y ansatte i et område, eller et område ved en måling rapporterer en tilfredshed på min 3 på en skala på 1-5.) Webportalen fungerer, er kendt og bliver brugt af relevant personale i kommuner, almen praksis, speciallægepraksis, på sygehuse samt i patientforeninger. Udvikling af e-learningsprogrammer for patienter i AKbehandling, med KOL og diabetes i Region Sjælland og gennemførte kurser for disse. Etableret tilbud om hjemme-monitorering for patienter i AK-behandling, med KOL og diabetes. I hver gruppe ønskes inddraget 500 patienter, som del af en pilotfase, hvorefter det forventes at overgå til drift. Udviklet og implementeret elektronisk vandrejournal med tilbud om sundhedsfaglig supervision af patientens egne indberettede data. Udviklet og implementeret elektronisk handleplan. Etableret brevkasse til brug for rådgivnings-funktionen. Etableret adgang til relevant information og retningslinjer, herunder beskrevne pakke-forløb for kroniske patienter, afhængig af brugerens kompetencer og interesser. Etableret mulighed for deltagelse i internetbaserede patientnetværk. Andre afledte resultater (Resultater, der ikke er direkte relaterede til projektet, men som kommer organisationen til gavn. F.eks. arbejdsglæde, tilfredshed m.v.) Bedre anvendelse af sundhedsvæsenets ressourcer. Jo højere andel af patienter med kroniske sygdomme som selv er aktive i monitorering og behandling af deres sygdom, jo færre indlæggelser, ambulatoriebesøg, kontroller i almen praksis og genindlæggelser forventes. 23

Det betyder at man kan forbedre behandlingen for de patienter, der ikke er i stand til at anvende hjemmemonitorering. Faldet i fysiske besøg hos sundhedsprofessionelle betyder, at patienter skal bruge mindre tid på transport og udgifter til evt. tabt arbejdsfortjeneste vil falde. Dette er især relevant for de patienter der bor i yderdistrikter, hvor der er langt til både praktiserende læge og sygehus. Kommunikation og videndeling på tværs af sektorer omkring den kroniske patient vil generelt blive lettere. Patienter med flere kroniske sygdomme samtidig vil opnå større kvalitet i behandlingen som følge af den lette måde for flere behandlere at videndele om patientens data og tilstand. 4. Tidsplan Tidsplan (Overordnet med enkelte milepæle) 3-årige udviklingsprojekt. I tidsangivelsen tages udgangspunkt i projektstart. Etablering af overordnet portal indenfor 6 mdr. Etablering af 1. e-learning indenfor 12 mdr. Etablering af 1. kroniske lidelses hjemme-monitorering og vandre-journal indenfor 12 mdr. Netværksdannelser indenfor 6-12 mdr. Brevkasse-funktion indenfor 18-26 mdr. Informationer og retningslinjer indenfor 6-18 mdr. Etablering af 2. kroniske lidelses hjemme-monitorering og vandre-journal indenfor 12-21 mdr. incl. e-learning. Etablering af 3. kroniske lidelses hjemme-monitorering og vandre-journal indenfor 21-30 mdr. incl. e-learning. Evaluering og tilpasning af portal med underfunktioner 30-36 mdr. 5. Økonomi* (omkostninger) Projektøkonomi (Aktiviteter, materialer, ekspertviden) Driftsøkonomi (Projektledelse, øvrige personaleressourcer m.v.) Samlede udgifter 6. Organisationsform Organisationsform (Internt projekt (i egen enhed), Tværgående (indenfor organisationen) eller Eksternt (med samarbejdspartnere udenfor Ca. 26,3 mill. kr. fordelt over 3 år (9,0 + 8,5 + 8,5). Forventet driftsøkonomi efter endt projekt (excl. driftsudgifter til udstyr/utensillier for kroniske patienter), men incl. basal monitorering for 1.500 kronikere og løbende tilpasning af portal: ca. 1,2 mill. kr. Portalen betragtes som en internetbaseret adgangs-port til de mange organisatoriske projekter som forventes gennemført i forbindelse med udmøntningen af kroniker-puljen. 24