Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Skulptur af den spanske kunstner Joan Antigas Planas, placeret ved indgangen til Ortopædkirurgisk afd. Projekt Ortogeriatrisk afsnit MTV rapport - Et tværfagligt samarbejde imellem Geriatrisk afdeling, Ortopædkirurgisk afdeling og Rehabiliteringsafdelingen OUH, Svendborg Sygehus April 2010
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Projekt Ortogeriatrisk afsnit har fået økonomisk tilskud fra Region Syddanmarks MTV-pulje med henblik på udarbejdelse af MTV-rapporten. Rapporten er skrevet af undertegnede i tæt samarbejde med både styre-og projektgruppe. Styregruppen Ortopædkirurgisk afdelingsledelse : Ledende overlæge Henrik Noer, 2009 Oversygeplejerske Birgit Johansen Geriatrisk afdelingsledelse: Rehabiliteringsafdelingen: Ledende overlæge Søren Jakobsen Oversygeplejerske Hanne Borum Chefterapeut Anne Lise Zilmer Specialeleder Winnie Clausen Kvalitetschef Peter Grøn Projektgruppen Projektleder og klinisk afdelingssygeplejerske Bente Jensen, Geriatrisk afdeling. Sygeplejerske Vicki Brandt Nellegaard, Ortopædkirurgisk afdeling. Overlæge Ahsan Al Maleh, Ortopædkirurgisk afdeling. Afdelingslæge Lars Lindø, Ortopædkirurgisk afdeling. Specialeansvarlig ergoterapeut Dodo Lundgaard, Rehabiliteringsafdelingen. Fysioterapeuterne Martin Nørgaard, Lone Fredslund og Karen Hansen, Rehabiliteringsafdelingen. Derudover har følgende ydet deres hjælp: MTV-konsulent Janne Buck Christensen, MTV-afdelingen Odense Universitetshospital. Læge Peter Kraglund Jacobsen, Ortopædkirurgisk afd. Odense Universitetshospital. (oprettelse af database og dataudtræk) Udviklingssygeplejerske Irmgard Birkegaard, Geriatrisk afdeling, OUH Svendborg Sygehus (interview af patienter og pårørende) Konsulenterne Vibeke Meyer og Lotte Pedersen, Afdelingen for Ledelse, Organisation og Uddannelse ved OUH (fokusgruppeinterview). Medicinstuderende Anja Andersen(indtastning af data i databasen) Sekretær Yen Frydensberg Egebak, Geriatrisk afdeling, OUH Svendborg Sygehus (layout og opsætning af rapport). Tak til alle, som har hjulpet mig med det store arbejde det er at skrive en MTV-rapport, også til alle dem som ikke er nævnt herover, og som jeg har brugt som sparringspartnere og som gav sig tid til at lytte, når jeg havde brug for det. Projektleder Bente Jensen. MTV-rapporten kan downloades på www.regionsyddanmark.dk.
Indholdsfortegnelse Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Forord...3 Resumé...4 1. Introduktion...7 1.1 Indledning...7 1.2 Baggrund...8 1.3 Formål....9 1.4 Målgruppe....9 2. Metodeafsnit....10 2.1 MTV...10 2.2 MTV spørgsmål...10 2.3 Design...12 2.4 Population...13 Interventionsgruppe...13 Kontrolgruppen...13 Ligheder og forskelle mellem de to grupper...15 2.5 Dataindsamling....15 Database....16 2.6 Analyse....17 2.7 Metodekritik...18 3. Beskrivelse af teknologien/organisationen : Projekt Ortogeriatrisk afsnit...19 3.1 Indledning...19 3.2 Beskrivelse af den konventionelle organisering....19 3.3 Beskrivelse af organiseringen af ortogeriatrisk afsnit....21 3.4 Forskelle i patientforløbet i den konventionelle organisering og organisering i Ortogeriatrisk afsnit...21 4. Resultater...23 4.1 Indledning...23 4.2 Teknologi...23 Indledning...23 Effekt på 30-dages mortalitet...24 Effekt på funktionsniveau Barthel og TUG...24 Effekt på ernæringstilstand BMI...25 Effekt på forebyggende osteoporosebehandling....26 Delkonklusion....27 4.3 Organisationen...28 Indledning...28 Aktører...29 Teknologi....32 Opgaver...37 Struktur...38 Omverdenen...39 Delkonklusion...41 4.4 Patient....41 Indledning...41 Patientinformation...41 Kvalitative interviews med patient og pårørende....42 3 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Spørgeskemaundersøgelse...43 Delkonklusion...43 4.5 Økonomi...44 Indledning...44 Forbrug af sengedage pr. patient i kontrolgruppen...44 Forbrug af sengedage pr. patient i interventionsgruppen....46 Besparelse på sengedagsforbrug (uden korrektion for øget antal genindlæggelser). 46 Genindlæggelser....46 Reel besparelse på antal sengedage (med korrektion for sengedage på øget antal genindlæggelser i interventionsgruppen.)...48 Normeringer...49 Anden økonomi....50 Delkonklusion...51 5. Samlet konklusion...52 6. Perspektivering /diskussion....53 6.1 Ortogeriatrisk afsnit i drift...53 6.2 Visioner....54 6.3 Udbredelse til andre afdelinger / specialer....55 7. Afslutning....55 Referencer...56 Bilagsfortegnelse...58 4 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Forord Denne rapport er blevet til på baggrund af Projekt Ortogeriatrisk afsnit, som blev gennemført i samarbejde mellem ortopædkirurgisk afdeling, geriatrisk afdeling og terapiafdelingen i det daværende Sygehus Fyn Svendborg (nu OUH, Svendborg Sygehus). Projektet blev afviklet i perioden november 2007 til og med oktober 2008. Formålet med projektet var at afdække muligheder for at optimere patientforløbet for ældre patienter med hoftenære brud ved at samle disse patienter i et fælles ortogeriatrisk afsnit, hvor der var både ortopædkirurgisk, geriatrisk og terapeutisk viden til stede. I første omgang var det med henblik på at skaffe et beslutningsgrundlag for den lokale ledelse til at videreføre et sådan afsnit i drift. Til det formål blev der allerede efter ca. 10 måneders projekt udarbejdet en kort foreløbig rapport målrettet ledelsen i Sygehus Fyn. Imidlertid blev beslutningen ikke taget, så i al ubemærkethed fortsatte ortogeriatrisk afsnit i drift, også efter at projektåret var slut. Vi håber, at denne rapport kan bidrage med en viden, som kan medvirke til at ikke kun vores egen lokale ledelse, men også andre ledelser på nationalt plan, såvel som vore politiske ledere af det danske sundhedsvæsen vil tage beslutning om oprettelse af afdelinger, som går på tværs af specialer, og som er målrettet det enkelte patientforløb. Vi mener, at konceptet kan anvendes på andre sygdomsområder og håber, at erfaringer fra vores projekt kan bidrage til, at der i det danske sygehusvæsen indtænkes organisering på en ny måde, som i højere grad varetager patienternes behov. At det lykkedes for os at gennemføre et projekt uden tilførsel af udefra kommende økonomiske midler skyldes først og fremmest de tre afdelingsledelser, som, trods mange både administrative og økonomiske problemer, har insisteret på at gennemføre projektet. At det rent praktisk lod sig gøre kan vi udelukkende takke et fantastisk personale for. Uden deres engagement, kreative ideer og ekstraordinære arbejdsindsats var det hele slet ikke blevet til noget. Klinisk Afdelingssygeplejerske og projektleder Bente Jensen. 3 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Resumé 1. Introduktion Denne MTV-rapport er blevet til på baggrund af resultater fra et et-års projekt Projekt Ortogeriatrisk afsnit, som var et samarbejde mellem Ortopædkirurgisk, Geriatrisk og Rehabiliteringsafdelingen på sygehuset i Svendborg. Ortogeriatrisk afsnit består af otte senge placeret i Ortopædkirurgisk afdeling, hvor alle +70-årige patienter med hoftebrud indlægges. Afsnittet er bemandet med tværfagligt personale med både ortopædkirurgiske og geriatriske kompetencer. Tidligere blev mange af disse patienter flyttet til geriatrisk afdeling efter operationen. I ortogeriatrisk afsnit forbliver patienten indlagt i hele forløbet. 2. Formål. Formålet med MTV en er formuleret i det overordnede MTV-spørgsmål, som er : Hvordan kan organisering i et ortogeriatrisk afsnit optimere forløbet for +70-årige patienter med hoftebrud? I forhold til MTV spørgsmålet er der formuleret en række delspørgsmål, som er opdelt i de fire elementer i en MTV: Teknologi, Organisation, Patient og Økonomi. De delelementer, der måles på/beskrives er: 1. Mortalitet 30 dage efter indlæggelsen 2. Osteoporosebehandling ved udskrivelsen 3. Funktionsniveau, målt på Barthel (daglige færdigheder) og TUG (ganghastighed). 4. Ernæringstilstand, målt på BMI (Body Mass Index). 5. Genindlæggelser indenfor 3 måneder efter udskrivelsen 6. Sengedagsforbrug 7. Patienttilfredshed (patientinterviews og spørgeskemaundersøgelse) 8. Personaletilfredshed (fokusgruppeinterviews) 9. Erfaringer fra det daglige arbejde med en ny forløbsplan og nye arbejdsgange 3. Metode I MTV-en har vi sammenlignet patienter med hoftebrud fra perioden et år før projektet = kontrolgruppen med patienterne i projektperioden = interventionsgruppen. De to grupper er sammenlignelige på flere punkter, men er ikke randomiserede, dvs. udtrukkket fra samme population. Der er derfor usikkerheder i forbindelse med sammenligning af de to grupper. Yderligere er der, i interventionsgruppen, beskrevet en udvikling af patienternes funktionsniveau og ernæringstilstand før, under og efter indlæggelsen. Dette har ikke været muligt ved patienterne i kontrolgruppen. 4. Resultater 1. Mortalitet 30- dage efter indlæggelsen: Er 11,3% i kontrolgruppen og 9,8% i interventionsgrupen, dvs.faldet med 1,4%. 2. Osteoporosebehandling ved udskrivelsen: 84% af patienterne i kontrolgruppen og 97% i interventionsgruppen er i behandling med som minimum Kalk og D-vitamin ved udskrivelsen, svarende til kravet i NIP-indikatoren osteoporoseforebyggelse. 4 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 3. Funktionsniveau: Patienternes funktionsniveau er i interventionsgruppen faldende ved udskrivelsen i forhold til før indlæggelsen, men stiger igen 4 måneder efter udskrivelsen til næsten samme niveau, som før indlæggelsen. 4. Ernæringstilstand: Patienterne er allerede ved indlæggelsen underernærede i forhold til standarden for ældre mennesker. Patienterne taber sig yderligere efter udskrivelsen. 5. Genindlæggelser: Indenfor 3 måneder efter udskrivelsen er der i kontrolgruppen 28 genindlæggelser og i interventionsgruppen 42 genindlæggelser, dvs. 14 flere efter interventionen. Det betyder, at der, i interventionsgruppen, er en øget risiko for genindlæggelse, som medfører et øget forbrug af sengedage på i alt 98 dage. 6. Sengedagsforbrug: Det gennemsnitlige sengedagsforbrug for patienter i kontrolgruppen er 17,5 dage, i interventionsgruppen er sengedagsforbruget på 11,3 dage. Dette svarer til, at der er en besparelse på 6,2 dage pr. patientforløb, altså en samlet besparelse på 1388 sengedage i projektåret. 1388 sparede sengedage svarer til, at der, teoretisk set, er mulighed for at behandle yderligere 123 patienter, medførende en øget DRG- indtjening på ca. 11,8 mill. kr. Korrigeres sengedagsbesparelsen med det større forbrug af sengedage på grund af genindlæggelser, er den samlede besparelse på 1290 dage. Det svarer til, at der i teorien kunne behandles yderligere 114 patienter med en DRG-værdi på 10,5 mill. kr. 7. Patienttilfredshed: Det tyder på, at patienter og pårørende overvejende er tilfredse med indlæggelsesforløbet og den information, der gives både i forbindelse med selve indlæggelsen og i forbindelse med udskrivelsen. Dette er baseret på resultater fra kvalitative interviews med patienter og pårørende, samt svar på spørgeskemaer udleveret til patienterne i forbindelse med ambulant kontrol 4 måneder efter udskrivelsen. 8. Personaletilfredshed: resultater fra fokusgruppeinterview med personalet tyder på, at personalet er tilfredse med at arbejde i den nye organisation, med de nye arbejdsgange og teamsamarbejdet. 9. Erfaringer: Et planlagt patientforløbsprogram med tilhørende instrukser, som beskriver alle faggruppers opgaver i hele forløbet, har været med til at effektivisere hele patientforløbet, og har givet personalet arbejdsglæde og et meningsfyldt arbejde. Færre patienter end før udvikler delir og har, som følge deraf brug for fast vagt. 5. Konklusion. Konklusionen er, at patientforløbet på flere områder er optimeret i forhold til før, men der er også områder, hvor en yderligere indsats vil kunne forbedre forløbet. Den største gevinst er at sengedagsforbruget er reduceret med 6,2 dage pr. patient. Dette uden at 30- dages mortaliteten er steget eller genindlæggelser er øget i betydeligt omfang. Flere patienter sættes i osteoporoseforebyggende behandling. I interventionsgruppen genvinder patienterne næsten deres funktionsniveau svarende til før indlæggelsen, mens de taber sig i vægt efter udskrivelsen, hvilke tyder på, at der skal gøres en yderligere indsats i forhold til patienternes ernæring. Selve måden som ortogeriatrisk afsnit er organiseret på med struktureret patientforløbsprogram og nye arbejdsgange og med fokus på tværfagligt samarbejde i et team (som i Kliniske Mikrosystemer), har givet arbejdsglæde, engagement og medført at arbejdet er meningsfuldt for personalet. 5 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport At der er både ortopædkirurgisk og geriatrisk ekspertise til stede i hele patientforløbet, som i en kompetenceklynge, har betydet et kvalitetsløft for patienterne i både behandling, pleje og rehabilitering. 6. Afslutning. Projekt Ortogeriatrisk afsnit har været så vellykket at afsnittet nu fungerer i drift på andet år. Der er yderligere reduceret i sengedagsforbruget, sådan at patienterne nu er indlagt i 9,8 dage i gennemsnit. Vi arbejder stadig på at forbedre forløbet, bl.a. ved at indarbejde de evidensbaserede anbefalinger fra Referenceprogram for patienter med hoftebrud i vores eget patientforløbsprogram. Vi håber, at andre klinikere kan inspireres af vores projekt, sådan at der kan høstes flere erfaringer med metoden. 6 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 1. Introduktion 1.1 Indledning Ældre mennesker, som pådrager sig et brud på hoften, er den patientgruppe, som forbruger det største antal sengedage i det danske sundhedsvæsen(1,2). På årsplan indlægges der lidt mere end 7000 patienter med hoftenære brud på de danske sygehuse(3). Selv om den procentvise andel af ældre mennesker, der pådrager sig et hoftebrud, er faldende, er det faktiske antal stigende på grund af at antallet af ældre vil stige i de kommende år(4). Hoftenære frakturer har siden år 2004 været en del af Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), som sammen med det tværfagligt udarbejdede Referenceprogram for patienter med hoftebrud (senest revideret i 2008)(5), har betydet et kvalitetsløft i både behandling, pleje og rehabilitering af patientgruppen. Alligevel er ældre patienter med hoftebrud en stor udfordring i sundhedsvæsenet. Patienterne har følgende til fælles: høj alder, et stort medicinforbrug, fejl- eller underernæring(5,6) og kroniske sygdomme som demens, hjertelidelser, neurologiske sygdomme, osteoporose 1 eller lungesygdomme(6). Disse sygdomme medfører funktionstab, og er ofte direkte medvirkende til at patienten falder og pådrager sig et brud på hoften(4). Hoftebruddet kan således ses som et symptom på den svækkelse, som høj alder og kroniske sygdomme medfører. Patienternes komplekse problemstilling medfører, at de har brug for en geriatrisk vurdering og tværfaglig intervention for at genvinde deres funktionsniveau efter hoftebruddet(7,8,9). Mange af patienterne bor på plejehjem eller har hjælp i hjemmet p.g.a. funktionstab. Der er en stor dødelighed blandt patienterne, idet ca. 10 % dør inden for 30 dage efter bruddet, og ca. 30% er døde et år efter(2,3,9,10). Patienterne opleves af personalet som komplekse og plejekrævende, og der er derfor ikke megen prestige i at arbejde med disse patienter. De fylder meget i en travl ortopædkirurgisk afdeling, hvor der sjældent er tid nok til at tage sig af deres ofte meget komplekse problemstillinger, det være sig både medicinsk, psykisk og socialt. I et typisk forløb bliver patienterne indlagt og opereret på ortopædkirurgisk afdeling og forbliver for det meste der indtil udskrivelsen, selv om mange ortopædkirurgiske afdelinger har et mere eller mindre formaliseret samarbejde med geriatriske afdelinger. Patienternes indlæggelse forlænges ofte p.g.a. postoperative komplikationer i form af f.eks. infektioner, blodpropper eller delirtilstande(5,11). Når patienterne skal udskrives, kræver det intensivt samarbejde med primær sektor, både i forhold til pleje og genoptræning(5). Udover dette er en forebyggende indsats nødvendig for at undgå evt. flere fald, som kan betyde nye indlæggelser og tab af funktioner og nedsat livskvalitet for patienten. Endelig er det vigtigt at inddrage både patienten og dennes pårørende i forløbet(5). Kompleksiteten i behandling, pleje og rehabilitering af ældre patienter med hoftenære brud er ensbetydende med et stort resurseforbrug både i primær og sekundær sektor. I sekundær sektor optager hoftebrud årligt 300.000 sengedage og i primær sektor bruges efterfølgende store resurser til hjemmehjælp, genoptræning og plejehjemsanbringelser(12,13,14) 2. Det er derfor en patientgruppe, som både sygehusledelser og politikere har fokus på. Det er vigtigt at tilvejebringe viden, sådan at patienter med hoftebrud kan tilbydes et optimalt sammenhængende forløb, som kan medføre at patienterne lever længere og med et bedre funktionsniveau efter deres hoftebrud, hvilket vil øge livskvaliteten for patienterne på både kort 1 Osteoporose = knogleskørhed 2 Ifølge Artikel i Dagens Medicin, 16.05.08 er udgifterne i sekundær sektor mere end 1 milliard årligt, og i primær sektor 2,5 milliard årligt. (14) 7 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport og langt sigt. Det vil formodentlig medføre at udgifterne til pleje, behandling og rehabilitering både i den sekundære og den primære sundhedssektor samlet set kan formindskes, hvilket også vil være til gavn for patienterne. 1.2 Baggrund. Siden 1998 har geriatrisk afdeling (tidligere Rudkøbing, nu Svendborg) haft et formaliseret samarbejde med ortopædkirurgisk afdeling i Svendborg om ældre patienter med hoftenære brud. Samarbejdet bestod af ugentlige geriatriske tilsyn i ortopædkirurgisk afdeling, som med tiden øgedes til flere gange om ugen. Mange af patienterne blev efterfølgende overflyttet til geriatrisk afdeling til videre genoptræning. I den periode viste NIP-indikatoren på 30-dages mortaliteten 3 en faldende tendens. Vi tolkede det, som at den geriatriske intervention i et vist omfang havde en betydning for denne udvikling. Som konsekvens af dette resultat og det gode samarbejde, blev det i april 2007 besluttet at oprette et fælles afsnit : Ortogeriatrisk afsnit. Alle patienter over 70 år med hoftenære brud indlægges der og forbliver der under hele indlæggelsen. Patienterne behandles, plejes og trænes af et fast tværfagligt team, som besidder både ortopædkirurgiske, geriatriske og rehabiliteringsmæssige kompetencer. Fra 01.11.07 til og med 30.10.08 var Ortogeriatrisk afsnit et projekt. Afsnittet er pr. 01.05.09 permanentgjort som ortogeriatrisk afsnit G3 og er fysisk placeret med 8 geriatriske senge i ortopædkirurgisk afdeling. Selve formålet med projektet blev formuleret i styregruppen, hvorefter styregruppe og projektgruppe i samarbejde formulerede projektets delmål / succeskriterier. Selve planlægningen af projektet blev gennemført i en 5 måneders periode inden projektstart. Formålet var : At optimere forløbet for + 70-årige patienter med hoftenære brud i et fælles ortogeriatrisk afsnit samt Kompetenceudvikling af den tværfaglige personalegruppe De vigtigste delmål /succeskriterier 4 for projektet var : Sengedagsforbruget skulle nedbringes med mindst 2 dage pr. forløb Mortalitet målt efter 30 dage skulle være bedre end før Patienterne skulle have opnået det samme funktionsniveau ved 4 måneders kontrollen som de havde før bruddet. Erfaringerne og resultaterne fra dette projekt har været så positive, at vi ønskede at bruge dem til udarbejdelse af en Medicinsk Teknologi Vurdering med henblik på at skaffe et kvalificeret beslutningsgrundlag for direktionen på OUH Svendborg Sygehus, således at de kunne tage beslutning om formel oprettelse af et Ortogeriatrisk afsnit med sigte på at udbrede konceptet til resten af sygehuset og måske resten af det danske sygehusvæsen. 3 Der er flere indikatorer i NIP, heraf 30-dages mortalitet, som skal være < 10% indenfor 30 dage efter indlæggelsen for +65-årige patienter med hoftebrud. 4 Alle succeskriterier for projektet kan læses i vedlagte projektrapport i bilag 5. 8 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 1.3 Formål. Formålet med MTV-rapporten er at dokumentere resultaterne af Projekt Ortogeriatrisk afsnit, hvilket kan bidrage til at der tages beslutning om den fremtidige organisering af patientforløbet for ældre mennesker med hoftebrud. Dette med henblik på at optimere patientforløbet, sådan at patienterne gives den bedst mulige behandling, pleje og rehabilitering, samtidig med at arbejdet organiseres mest hensigtsmæssigt indenfor de givne rammer. Det overordnede MTV-spørgsmål er derfor: Hvordan kan organisering i et ortogeriatrisk afsnit optimere forløbet for + 70-årige patienter med hoftebrud? Det overordnede MTV-spørgsmål er konkretiseret i delspørgsmål fordelt på kategorierne teknologi, organisation, patient og økonomi, som præsenteres i afsnit 2. 1.4 Målgruppe. Denne rapport har som sin primære målgruppe Direktionen, OUH Svendborg Sygehus, som i første omgang skal tage stilling til formel oprettelse af et ortogeriatrisk afsnit på sygehuset i Svendborg. Derudover håber vi at rapporten kan være til inspiration for andre klinikere, som arbejder med patientforløb, der går på tværs af specialer, som i en kompetenceklynge 5 (15) eller et Klinisk Mikrosystem 6 (16,17). Det kunne være klinikere, som arbejder med patienter med hoftenære frakturer eller klinikere, som arbejder med andre patientforløb, der kræver intervention af flere specialer samtidig. Sidst men ikke mindst er vores målgruppe samtlige personaler, som på den ene eller den anden måde har været eller er tilknyttet ortogeriatrisk afsnit, og som har interesse i, at det store arbejde vi i fællesskab har udført dokumenteres og bruges til videre udvikling af konceptet. 5 Kompetenceklynge: En kompetenceklynge er et resultatcenter for organisatorisk, sundhedsfaglig og patientoplevet kvalitet og udgør en organisatorisk enhed, der har ansvar for at gennemføre en række foruddefinerede patientforløb i sit fulde spektrum (15) 6 Definition på et Klinisk Mikrosystem : Et Klinisk Mikrosystem består af en lille gruppe mennesker, som arbejder sammen regelmæssigt for at tilbyde sundhedsydelser til afgrænsede undergrupper af patienter. Alle ansatte, som møder patienten er en del af det Kliniske Mikrosystem. Det er en systemisk tilgang, og de processer, arbejdsgange og informationsstrømme, der binder mennesker sammen, ses også som en del af mikrosystemet. Et klinisk mikrosystem er en levende enhed, der forandrer sig over tid, og som altid har patienten som sit centrum (16,17) 9 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 2. Metodeafsnit. 2.1 MTV En MTV-vurdering er en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi. Medicinsk teknologi defineres bredt som procedurer og metoder til forebyggelse, diagnostik, behandling, rehabilitering inkl. apparatur og lægemidler (18). I denne MTV er teknologien en organisationsform, og det har derfor været svært at skille organisationsafsnit og teknologiafsnit i præsentationen af interventionen og resultaterne. I Resultatafsnittet har vi alligevel fastholdt opdelingen. Fokus for MTV en er at sammenligne effekterne af at organisere behandling, pleje og rehabilitering af + 70-årige patienter med hoftenære brud i et ortogeriatrisk afsnit (intervention) i forhold til konventionel behandling, forstået som behandling, pleje og rehabilitering i ortopædkirurgisk afdeling alene, eller med geriatrisk tilsyn og overflytning til geriatrisk afdeling (kontrol). Ifølge Metodebog for Medicinsk Teknologivurdering baserer en MTV sig på vurdering af relevant foreliggende viden om problemstillinger ved anvendelse af teknologi i relation til sundhed og sygdom (18 p.16). Vurderingen tager primært udgangspunkt i den foreliggende kliniske evidens belyst ved et systematisk litteraturstudie. Dette litteraturstudie har vi i vores projekt fravalgt af to årsager. For det første på baggrund af manglende økonomiske resurser til at frigøre personale til den store opgave det er at gennemføre et litteraturstudie. For det andet fordi vi ved søgning i PUB-MED 7 kun har fundet ganske få referencer og af ældre dato, som beskæftiger sig med ortogeriatri sådan, som vi har arbejdet med det. På et senere tidspunkt kunne det være ønskeligt at afdække den foreliggende evidens og sammenholde det med resultaterne af vores undersøgelse. Det ligger dog udenfor rammerne af denne MTV. 2.2 MTV spørgsmål. Det overordnede MTV-spørgsmål er herefter præsenteret i delspørgsmål, som relaterer til de fire elementer i MTV. 7 PUB-MED: Søgemaskine på nettet, hvor der kan søges videnskabelige artikler indenfor det medicinske område. 10 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Figur 1. Delspørgsmål til MTV fordelt på teknologi, patient, organisation og økonomi. TEKNOLOGI ORGANISATION Hvad er den kliniske effekt af pleje, behandling og rehabilitering i ortogeriatrisk afsnit for + 70-årige patienter med hoftenære brud, i forhold til pleje, behandling og rehabilitering i ortopædkirurgisk afdeling med geriatrisk tilsyn og efterfølgende overflytning til geriatrisk afdeling? Dvs. hvad er effekten af nuværende vs. daværende løsning, målt på kliniske effektmål: Dødelighed/30 dages mortalitet Funktionsniveau (Barthel 8, TUG 9 ) BMI 10 Forebyggende osteoporosebehandling ved udskrivelsen Effekten på dødelighed og forebyggende osteoporosebehandling måles på to sammenlignelige grupper, før og efter etablering af ortogeriatrisk afsnit. Effekten på funktionsniveau (Barthel) og BMI beskrives for patienter i projektperioden (n = 224) ved indlæggelse, ved udskrivelse og ved 4 mdrs. kontrol. Effekten på funktionsniveau (TUG) beskrives for patienter i projektperioden (n=224) ved udskrivelsen og ved 4 mdrs. kontrol. Hvad er de organisatoriske forudsætninger for og konsekvenser af, at etablere et ortogeriatrisk afsnit? Med udgangspunkt i patientforløbsbeskrivelsen for ortogeriatriske patienter beskrives ændringer/konsekvenser i.f.t.: Arbejdsgange (præ/post-op, stuegang etc.) Personalenormering Dokumentation Lokaler, faciliteter Kompetenceudvikling, oplæring af personale Samarbejde med andre afdelinger Samarbejde over sektorgrænser (udskr. til primær) Brugerperspektiver (personalets erfaringer og synspunkter) Etc. Beskrives i forhold til de erfaringer, som er gjort i det praktiske arbejde i projektperioden. Brugerperspektivet beskrives ved hjælp af konklusioner på et udført fokusgruppeinterview med hele personalegruppen. PATIENT ØKONOMI Hvordan er patienter og pårørendes oplevelse af det ortogeriatrisk pleje og behandlingsforløb/indlæggelsesforløb? Beskrives på baggrund af resultater fra 5 kvalitative interviews med patienter og pårørende, samt resultater fra spørgeskemaer udsendt til patienter i forbindelse med 4 mdrs. kontrol. Resultater inddeles i følgende temaer: tilfredshed med hele patientforløbet tilfredshed med informationsniveau tilfredshed i forbindelse med udskrivelse Hvilke økonomiske konsekvenser er der forbundet med omlægning af et ortopædkirurgisk patientforløb med geriatrisk tilsyn til et ortogeriatrisk patientforløb for +70-årige patienter med hoftenære frakturer? Med udgangspunkt i de beskrivelser af ændringer i arbejdsgange m.m. fra organisationsdelen, prissættes ændringerne, så vidt det er muligt. Effektmålene er: Samlede antal sengedage / patient/ forløb Effekten på sengedage pr. patient måles på to sammenlignelige grupper før og efter etablering af ortogeriatrisk afsnit. Samlede antal genindlæggelser i geriatrisk og ortopædkirurgisk afdeling indenfor 3 måneder efter udskrivelsen målt på to sammenlignelige grupper før og efter etablering af ortogeriatrisk afsnit. 8 Barthel: Måler patientens funktionsniveau i forhold til daglige funktioner, måles som et tal mellem 0 og 20, hvor 0 er det dårligste funktionsniveau og 20 er når patienten er selvhjulpen i alle funktioner. 9 TUG: Timed up and go: måler patientens ganghastighed I sekunder over en bestemt distance. Kræver, at patienten kan gå selv, evt. med ganghjælpemiddel. 10 BMI: Body Mass Index: Et mål for patientens ernæringstilstand. 11 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 2.3 Design Da projektet ikke oprindeligt var målrettet en MTV, var der ikke valgt en kontrolgruppe. Det blev forsøgt at definere en sådan, men da der var mange divergerende meninger om, hvordan en kontrolgruppe skulle være, blev det udeladt. Derfor har vi valgt at anvende en kontrolgruppe fra en periode på et år lige op til projektets og interventionens start. Til vurdering af effektmålene på 30-dages mortalitet, forebyggende osteoporosebehandling og sengedagsforbrug har det været muligt at anvende et Non-equivalent group design (19). Ved dette design anvendes både en interventionsgruppe og en kontrolgruppe, men disse er ikke udtrukket af den samme population (non-equivalent groups). Der er med andre ord ikke randomiseret. Det betyder, at de to grupper ikke som udgangspunkt er direkte sammenlignelige, og at den evt. virkning der måles på outcome 11 ikke med sikkerhed kan tilskrives interventionen. Ovennævnte design er naturligvis behæftet med usikkerheder i forhold til, hvorvidt forskelle i resultater fra de to grupper alene relaterer sig til interventionen eller til andre underliggende forskelle mellem de to grupper. Dette diskuteres kort i afsnittet om metodekritik. Udviklingen i patienternes funktionsniveau målt på Barthel og TUG samt BMI måles på interventionsgruppen over tid (kohorteundersøgelse 12 )(20), da der ikke findes tilstrækkelige data indenfor disse områder i kontrolgruppen. Designet ser således ud: Indlæggelse Udskrivelse 4-mdr. kontrol Barthel før Barthel Barthel BMI BMI BMI TUG TUG Der måles følgende: BMI ved indlæggelsen, ved udskrivelsen og ved 4-måneders kontrollen. Barthel før indlæggelsen (baseret på egenoplysninger fra patienten), ved udskrivelsen og ved 4-måneders kontrollen. TUG måles (hvis muligt) ved udskrivelsen og ved 4-måneders kontrollen. 11 Outcome = resultater 12 Kohorteundersøgelse er karakteriseret ved at følge en veldefineret gruppe af mennesker over tid med henblik på at bestemme udviklingen af et eller flere helbredsfænomener (20). 12 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Alle tal for Barthel, TUG og BMI beregnes som gennemsnit for hele gruppen, og siger derfor ikke noget om den enkelte patient, men om hele gruppen samlet. 2.4 Population Som tidligere nævnt var der ikke en klart formuleret kontrolgruppe, fordi det var svært at finde en gruppe, som var 100% sammenlignelig, og hvor det samtidig var muligt at skaffe sammenlignelige data. I forhold til MTV-afrapporteringen er der fundet en sammenlignelig kontrolgruppe ved retrospektiv matching med patienter fra en et-års periode (01.11.06-30.10.07) op til interventionens start. Patienterne er forsøgt matchet i forhold til køn, alder, diagnoser, optageområde og boligforhold. Vi har besluttet at sammenligne patienter fra projektet med patienter fra året umiddelbart før. Herefter kaldet interventionsgruppen og kontrolgruppen. Interventionsgruppe. Interventionsgruppen består af alle patienter med hoftenær fraktur indlagt i projektperioden efter følgende inklusions- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier for patienter i projektet: - + 70 årige patienter med hoftebrud indlagt i perioden 1/11 07 til 31/10 08. - Indlagt med diagnosekoderne S 72.0, S 72.1 eller S 72.2 (forskellige former for hoftebrud) - Et patientforløb udelukkende i ortogeriatrisk afsnit Eksklusionskriterier for patienter i projektet: - Patienter, som bor på Ærø (da de umiddelbart efter operationen flyttes til Ærøskøbing Sygehus) - Patienter, som er opereret andetsteds - Patienter, som bor et andet sted og flyttes til hjemsygehus lige efter operation - Patienter med inficerede sår. - Patienter, som indlægges med havarerede osteosynteser (brud der falder sammen) Interventionsgruppen består af 224 patienter. Kontrolgruppen Kontrolgruppen består af alle +70-årige patienter med hoftenær fraktur indlagt året før projektperioden, dvs. fra d. 1/11-06 til og med d. 31/10-07, efter følgende inklusions- og eksklusionskriterier: 13 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Inklusionskriterier for patienter i kontrolgruppen : + 70 årige patienter med hoftebrud indlagt i perioden 1/11 06 til 31/10 07. Indlagt med diagnoserne S 72.1, S72.1 eller S 72.2 Et samlet patient forløb i ortopædkirurgisk afd. Eller +70 årige patienter med hoftebrud indlagt i perioden 1/11 06 til 31/10 07. Indlagt med diagnoserne S 72.0, S 72.1, S 72.2, S 72.9, Z 50.8 eller Z 50.9 (sidstnævnte Z diagnosekoder er genoptræningsdiagnoser) Et patient forløb med indlæggelse i ortopædkirurgisk afdeling med overflytning til geriatrisk afdeling. Eksklusionskriterier for patienter i kontrolgruppen: - Patienter, som bor på Ærø (da de umiddelbart efter operationen flyttes til Ærøskøbing Sygehus) - Patienter, som er opereret andetsteds - Patienter, som bor et andet sted og flyttes til hjemsygehus lige efter operation Patienterne er fundet ved hjælp af patientlister udskrevet fra F-PAS 13 målrettet inklusionskriterierne. Der blev udskrevet lister både fra ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling, med henblik på at krydstjekke listerne for at afdække hvilke patienter, der var blevet flyttet til geriatrisk afdeling efter tilsyn og hvilke der forblev i ortopædkirurgisk afdeling under hele forløbet. I patientlisterne fra geriatrisk afdeling er der medtaget genoptræningsdiagnoserne (Z 50.8 og Z 50.9), da det er den aktionsdiagnose, der bliver brugt i geriatrisk afdeling. Imidlertid viste det sig, at der var flere patienter, som trods det, at de var overflyttet til geriatrisk afdeling alligevel ikke figurerede på listerne. Det har derfor været nødvendigt at gennemse samtlige journaler for at være sikker på, at alle patienter i målgruppen blev medtaget. Derfor blev det også muligt at frasortere patienter med bopæl på Ærø og patienter med et andet hjemsygehus. I kontrolgruppen har det ikke været muligt at ekskludere patienter med inficerede sår og havarerede synteser lige så konsekvent som i interventionsgruppen. Det ville have krævet en meget grundig gennemlæsning af samtlige journaler, hvilket vi ikke har kunnet finde tid til. For sammenligneligheden betyder det kun lidt, da det, ifølge vores erfaring, kun drejer sig om ganske få patienter. Ellers er samme kriterier anvendt både på interventionsgruppen og på kontrolgruppen. Kontrolgruppen består herefter af 224 patienter, som er præcis samme antal som interventionsgruppen, hvilket vil gøre sammenligning med interventionsgruppen lettere. 13 F-PAS: Patientadministrativt system fra 1982, som stadig bruges i Fynsområdet. 14 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport At de to grupper er fuldstændig ens med hensyn til antal beror udelukkende på en tilfældighed. Ligheder og forskelle mellem de to grupper. Interventionsgruppen og kontrolgruppen er sammenlignelige på følgende punkter opstillet i nedenstående diagram: Figur 1. Ligheder mellem kontrolgruppe og interventionsgruppe. Kontrolgruppe Interventionsgruppe Patienter i alt 224 224 Gennemsnitsalder 83,4 år 83,5 år Spredning i alder 70 100 år 70 103 år Kvinder, antal 162 169 Kvinder, % 72 % 75 % Mænd, antal 62 55 Mænd, % 28 % 25 % Indlagt fra plejehjem 47 50 Indlagt fra plejehjem i % 21 % 22 % Kontrolgruppen og interventionsgruppen er talmæssigt lige store, men der er en lille forskel i kønsfordeling, idet der er lidt flere mænd i kontrolgruppen end i interventionsgruppen, dette beror formodentlig på de normale udsving der kan være i fordeling på køn. Gennemsnitsalderen i kontrolgruppen og interventionsgruppen er stort set ens, og der indlægges procentvis næsten samme antal patienter fra plejehjem. Vi forsøgte, i begge grupper, yderligere at sammenligne på gennemsnitlige tal for BMI og funktionsniveau (Barthel) målt ved indlæggelsen, men der er ikke data til rådighed fra kontrolgruppen, som muliggør dette. Optageområdet er det samme for begge grupper. 2.5 Dataindsamling. I forbindelse med projekt ortogeriatrisk afsnit har vi indsamlet data vedrørende interventionsgruppen, som bredt repræsenterer de fire områder i en MTV og derfor sætter os i stand til at udarbejde en kvalificeret MTV-rapport. Data er indsamlet både ved hjælp af kvantitative og kvalitative metoder. Det patientadministrative system F-PAS er et gammelt program, som ikke kan producere data på tværs af afdelinger, ligesom vores elektroniske patientjournal Medicare heller ikke har den mulighed. I vores projekt, som i så høj grad baserer sig på et samarbejde på tværs af afdelinger og fag, har det gjort arbejdet med at fremskaffe data ret besværligt og har betydet, at en del data er fundet ved gennemlæsning af journaler og nogle beregninger er foretaget manuelt og ved simpel sammentælling og udregning af gennemsnit v.h.a. en lommeregner. Vi er klar over, at det kan medføre fejl og unøjagtigheder. Derfor er alle sammentællinger og beregninger gentaget mindst 2 gange for at minimere fejl. 15 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Data i forbindelse med kontrolgruppen er hentet primært i udskrifter fra F-PAS og i den elektroniske patientjournal Udskrifter fra F-PAS er målrettet inklusionskriterierne (se afsnit 3) og indeholder følgende data: Personnummer Navn Dato for evt. død Indlæggelsesdato Udskrivelsesdato Sengedage pr. patient Diagnosekoder Der er udskrevet lister både fra ortopædkirurgisk afdeling og fra geriatrisk afdeling. For den gruppe, som har haft et forløb med overflytning til geriatrisk afdeling, har det været nødvendigt at krydstjekke listerne, da F-PAS som før nævnt ikke kan arbejde på tværs af afdelinger. Alligevel blev der fundet flere patienter overflyttet til geriatrisk afdeling end der umiddelbart fremgik af listerne fra geriatrisk afdeling. Det kan skyldes, at kodningspraksis ikke tidligere var så stringent, selv om der er søgt på flere diagnoser end i ortopædkirurgisk afdeling. Patienterne i kontrolgruppen er fundet ved at sammenholde inklusions- og eksklusionskriterier med patienterne i F-PAS udskrifterne og data i deres journaler. På den måde er der fremkommet 224 patienter, som tilhører kontrolgruppen. Data i forbindelse med interventionsgruppen er hentet primært fra EPJ 14, fra udfyldte NIPskemaer 15 / programmet Den elektroniske genoptræningsplan (E-GOP) 16, fra ernæringsscreeningsprogrammet, fra egne udarbejdede månedlige patientlister og fra spørgeskemaer (bilag 1) udleveret til patienterne. At vi ikke har brugt F-PAS- udskrifter til projektperioden, skyldes at vore egne udarbejdede lister over indlagte patienter i perioden er mere sikre end F-PAS, som ikke kan udskrive lister på tværs af afdelinger, hvilket ville være nødvendigt, da patienter indlagt i ortogeriatrisk afsnit alle har en journal både i ortopædkirurgisk server og en journal i geriatrisk server. Dette kan synes uhensigtsmæssigt, men har været nødvendigt p.g.a DRG 17 -afregning og måden hvorpå EPJ fungerer. Database. I løbet af projektperioden blev det klart for os, at det kunne være hensigtsmæssigt at oprette en database 18, som kunne rumme alle data, som vi vurderede var væsentlige i forhold til projektet. Data er først indskrevet i et indtastningsskema (bilag 2) og efterfølgende, ved hjælp af en medicinstuderende, indtastet i en database, Databasen gør det muligt for os at trække data, som kan dokumentere om målene med projektet er nået eller ikke. 14 Patienter i ortogeriatrisk afsnit har både en ortopædkirurgisk og en geriatrisk journal, samt et forløb registreret i geriatrisk server i forbindelse med 4 måneders kontrollen. 15 NIP-skemaer: Skemaer som tidligere brugtes til at registrere data til databasen i Det Nationale Indikatorprojekt. 16 E-GOP: Elektronisk genoptræningsplan = elektronisk program til udarbejdelse af genoptræningsplaner. 17 DRG: Diagnose Relaterede Grupper, en kode hvorefter sygehusene tilføres midler til patientforløbet. 18 Databasen er oprettet af ortopædkirurgisk læge Peter Kraglund Jacobsen, som ligeledes har foretaget de dataudtræk, som er brugt i rapporten. 16 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Databasen indeholder en række data, som gør at den kan anvendes til forskning og andre projekter. Databasen er videreført også med data efter projektperioden og vil også blive vedligeholdt fremover. Der er ansøgt om tilladelse til dette via Datatilsynet. Databasen er oprettet i programmet Epi-data 19. Data i forbindelse med patienttilfredshed og personaletilfredshed er hentet fra rapporten om kvalitative interviews med patient og pårørende 20 (bilag 3), svar på spørgeskemaer(bilag 1) udleveret i forbindelse med 4-måneders kontrollen og resultater fra fokusgruppeinterview(bilag 4) med personalet udført af konsulenter 21 fra (den tidligere) Afdeling for Ledelse, Organisation og Uddannelse ved OUH. 2.6 Analyse. I analysen vil vi forsøge at sammenligne interventionsgruppen med kontrolgruppen som beskrevet i afsnit 3. Ud over effektmål på antal sengedage, 30-dagesmortalitet og forebyggende osteoporosebehandling ville vi gerne have målt også på genindlæggelser i både ortopædkirurgisk, geriatrisk og medicinsk afdeling 3 måneder efter udskrivelsen samt på postoperative komplikationer. Sidstnævnte måtte vi imidlertid fravælge, da det rent tidsmæssigt ikke er muligt at fremskaffe data om postoperative komplikationer uden at gennemlæse samtlige journaler. Med hensyn til genindlæggelser har vi valgt at definere disse, som genindlæggelser i enten ortopædkirurgisk eller geriatrisk afdeling indenfor 3 måneder efter udskrivelsen. Følgende effektmål belyses i både kontrolgruppen og interventionsgruppen: Sengedagsforbrug forstået som det gennemsnitlige antal sengedage pr. patient. 30-dages mortalitet, dvs. patienter, der afgår ved døden indenfor 30 dage efter indlæggelsen, målt i antal og procent af alle patienter. Patienter, som er i forebyggende osteoporosebehandling ved udskrivelsen, målt i antal og procent af det samlede antal udskrevne patienter. Genindlæggelser indenfor tre måneder efter udskrivelsen i ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling, målt i antal og procent af alle udskrevne patienter. Endvidere belyses, men kun i interventionsgruppen, udvikling i patienternes funktionsniveau og BMI på baggrund af udtræk fra databasen, som viser : Gennemsnitlige værdier på Barthel før indlæggelsen, ved udskrivelsen og ved 4- måneders kontrollen, samt minimum og maksimum værdier og standarddeviation Gennemsnitlige værdier for TUG målt ved udskrivelse og ved 4 måneders kontrollen, minimum- og maksimumværdier og standarddeviation Gennemsnitlig BMI-værdi målt under indlæggelse og ved 4- måneders kontrollen, minimum- og maksimumværdier og standarddeviation. 19 Epi-data er et program, som er udarbejdet af overlæge Jens Lauritzen fra ortopædkirurgisk afdeling, OUH. 20 Rapporten er udarbejdet af udviklingssygeplejerske Irmgard Birkegaard, Geriatrisk afdeling, OUH Svendborg. 21 Vibeke Meyer og Lotte Pedersen. 17 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Ovenstående effektmål henhører under henholdsvis teknologi- og økonomi -delspørgsmålene. De delspørgsmål, som hører ind under patient- og organisations - delspørgsmålene, vil vi forsøge at belyse ved hjælp at erfaringer fra projektet og kvalitative undersøgelser udført både i forhold til patienter, pårørende og personale. Vi ville gerne, også i kontrolgruppen have målt på funktionsniveau og på BMI, men disse tal er ikke til rådighed i tilstrækkeligt omfang. 2.7 Metodekritik. Kontrolgruppen, som sammenlignes med interventionsgruppen, er fundet ved at matche en patientgruppe på flere forskellige parametre, som beskrevet i afsnittet om Population. Selv om de to grupper på disse områder ligner hinanden meget, er de ikke udtrukket af samme population. Der kan derfor være underliggende forskelle, som kan betyde, at resultaterne ikke udelukkende skyldes den ortogeriatriske indsats, men kan tilskrives andre faktorer. Kontrolgruppen er, rent tidsmæssigt, et år før interventionsgruppen. Der kan, i den periode være sket en udvikling i behandling, pleje og træning af disse patienter, som gør at der kan være ændringer i arbejdsgange, procedurer og ledelsesmæssige vilkår. Endelig kan ændringer i forhold til samarbejde med primær sektor have betydning i forhold til, hvornår patienterne udskrives. Mange af vores data er fundet i journaler og andre elektroniske dokumenteringsprogrammer. Mange forskellige personaler dokumenterer ikke ens, og der kan være stor forskel på, hvor data findes i journalen. Selv om vi forsøger at strukturere de data vi dokumenterer i journalen er det ikke konsekvent. Alle disse data er, i forhold til interventionsgruppen, indskrevet i et indtastningsskema, hvor der kan være sket fejl, ligesom selve indtastningen kan være behæftet med fejl. Dette er dog forsøgt minimeret med at gennemse ca. 20 indtastningsskemaer for fejl. Det har været endnu sværere at finde data i kontrolgruppen, da dokumentation tidligere var endnu mindre struktureret i forhold til i projektperioden. Vi har selv, projektgruppe og styregruppe, tolket på resultaterne og eftersom vi også er dem, der har planlagt og udført projektet, kan vi godt ubevidst have tolket resultaterne mere positive eller negative, end de rent faktisk er. Det kunne måske have minimeret usikkerheden, hvis det havde været udenforstående, som tolkede på resultaterne af projektet og efterfølgende skrev rapporten. På den anden side ville det have været meget svært få alle nuancer med, uden at have deltaget aktivt i projektet. 18 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 3. Beskrivelse af teknologien/organisationen : Projekt Ortogeriatrisk afsnit. 3.1 Indledning. Projekt Ortogeriatrisk afsnit blev, som tidligere nævnt, sat i værk på baggrund af det mangeårige samarbejde mellem ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling i forhold til patienter med hoftenære brud. Formålet med projektet var, som beskrevet i projektrapporten (bilag 5): At optimere forløbet for +70-årige patienter med hoftenære brud i et fælles ortogeriatrisk afsnit. Dette formål blev konkretiseret ved en række succeskriterier (delmål) og leverancer (konkrete produkter), som skulle være opfyldt / udført ved projektårets ende, og som kan læses i den vedlagte projektrapport (bilag 5). 3.2 Beskrivelse af den konventionelle organisering. Den ortogeriatriske indsats i forhold til +70-årige patienter med hoftebrud før oprettelsen af ortogeriatrisk afsnit (=kontrolgruppen, 1. Nov.2006-31.okt 2008) kan ses i nedenstående flowchart. I kontrolgruppen blev alle patienter indlagt i ortopædkirurgisk afdeling til operation af deres hoftebrud. Efter operationen vurderede den ortopædkirurgiske læge sammen med plejepersonalet, hvorvidt den pågældende patient havde behov for geriatrisk tilsyn. Tilsynene blev gennemført umiddelbart derefter, eller lige så snart det kunne lade sig gøre, som oftest samme dag. Derefter blev de patienter, som personalet vurderede havde et genoptræningspotentiale overflyttet til geriatrisk afdeling, i de fleste tilfælde samme dag eller dagen efter. Nogle gange måtte patienterne vente flere dage på grund af pladsmangel. Størstedelen af de patienter, der fik et geriatrisk tilsyn blev overflyttet. De patienter, som ikke blev overflyttet var som oftest svært demente plejehjemsbeboere eller patienter, der ikke havde haft gangfunktion i længere tid før bruddet og derfor ikke kunne profitere af en geriatrisk intervention. Det kunne også dreje sig om patienter, hvis funktionsniveau allerede få dage efter operationen var så godt, at de formodentlig ikke ville profitere yderligere af et ophold på geriatrisk afdeling. Det betyder, at patienterne i kontrolgruppen deler sig i to grupper: 1. Patienter, som har et forløb udelukkende i ortopædkirurgisk afdeling 2. Patienter, som har et forløb både i ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling 19 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Flowchart for patienter med hoftebrud inden intervention med ortogeriatrisk afsnit. (Kontrolgruppen). Patient med hoftebrud Indlagt afd. O Præoperativt Operation Indlagt afd. O Postoperativt Vurdering af behov for geriatrisk tilsyn Ja Nej Geriatrisk tilsyn Vurdering af behov f.overflytning til G Nej Fortsat indlæggelse i afd O. (Gr.1) 1. Patienter uden rehabiliteringspotentiale 2. Velfungerende pt Ja Indlagt afd. G (Gr.2) Pt. med rehabiliteringspotentiale Udskrivelse Udskrivelse 4 måneders kontrol i OKA(Ortopædkirurgisk ambulatorium): Alle patienter. Figur 2. 20 af 58
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 3.3 Beskrivelse af organiseringen af ortogeriatrisk afsnit. Patientforløbet for +70-årige patienter med hoftebrud, som indlægges i ortogeriatrisk afsnit i projektperioden, kan ses herunder i forenklet form: Flowchart for +70 årige patienter med hoftebrud indlagt i Ortogeriatrisk afsnit (= interventionsgruppen) Pt. med hoftebrud over 70 år Indlagt ortogeriatrisk afsnit Præoperativt Operation Indlagt Ortogeriatrisk afsnit Postoperativt Udskrivelse 4 måneders kontrol i Geriatrisk klinik Figur 3. I modsætning til forløbet før interventionen (den konventionelle organisering) er forløbet i ortogeriatrisk afsnit blevet forenklet, idet patienterne forbliver i samme afdeling og seng under hele indlæggelsen, ligesom det er det samme personale, som er omkring patienten. Der er læger, plejepersonale og terapeuter med både geriatrisk og ortopædkirurgisk kompetence til stede. Patienterne skal således ikke lære nye personaler at kende ved en flytning til en anden afdeling. Organiseringen kan også beskrives som en kompetenceklynge (15) eller et Klinisk Mikrosystem (16,17), hvor patienterne sættes i centrum og hvor specialisterne kommer til patienterne i stedet for at disse skal flyttes mellem specialer. 3.4 Forskelle i patientforløbet i den konventionelle organisering og organisering i Ortogeriatrisk afsnit. I projektperioden var der udarbejdet et patientforløbsprogram (bilag 6) målrettet til patienter med hoftenære frakturer, hvori der er beskrevet i detaljer hvilke opgaver de forskellige faggrupper har. Dette program er løbende blevet revideret. Før projektperioden, altså svarende til den periode, hvor kontrolgruppen var indlagt fandtes et rent ortopædkirurgisk forløbsprogram, som var udarbejdet i samarbejde med Ortopædkirurgisk afdeling på OUH. 21 af 58