FÆLLESKOMMUNALT SAMARBEJDE OM TANDREGULERING Kalundborg Holbæk Odsherred Efterår 2016 Muligheder for etablering af fælles tandreguleringsklinik Dette oplæg belyser muligheder for at etablere et fælleskommunalt samarbejde om tandregulering mellem Kalundborg, Holbæk og Odsherred Kommuner. Hovedformålet er, at gøre det mere attraktivt for specialtandlæger at søge ansættelse, så kommunerne kan give børn og unge den nødvendige behandling.
Indhold RESUMÉ... 2 INDLEDNING... 2 BAGGRUND... 3 EN FÆLLESKOMMUNAL LØSNING... 4 1 Organisering af teams... 4 2 Placering... 5 2.1 Nybyggeri... 5 2.2 Ombygning... 6 2.3 Leje... 6 3 Samarbejdsmodeller... 7 3.1 Fælleskommunalt samarbejde... 7 3.2 Fællesoffentligt-privat-samarbejde... 10 4 Økonomi... 11 Side 1
Fælleskommunalt samarbejde om tandregulering M U L I G H E D E R F O R E T A B L E R I N G A F F Æ L L E S T A N D R E G U L E R I N G S K L I N I K RESUMÉ Dette oplæg belyser muligheder for at etablere et fælleskommunalt samarbejde om tandregulering mellem Kalundborg, Holbæk og Odsherred Kommuner. Hovedformålet er, at gøre det mere attraktivt for specialtandlæger at søge ansættelse, så kommunerne kan give børn og unge den nødvendige behandling. Arbejdsgruppen anbefaler: At de 3 kommuner etablerer en fælles tandreguleringsklinik i Holbæk Kommune med en teamsammensætning på 3 specialtandlæger, 3 tandplejere samt 9 klinikassistenter At der vælges et 60 interessentskab som samarbejdsmodel I notatet præsenteres et budgetforslag til driftsudgifter ved et fælleskommunalt samarbejde, samt forslag til fordeling ud fra kommunernes andel af 0 17 årige pr. 1. juli 2016. Dette sammenlignes med driftsudgifterne og driftsbudgettet for 2016 i de enkelte kommuner. I forhold til de nuværende driftsudgifter medtages kun de udgifter, som kan blive påvirket ved etablering af en fælleskommunal tandreguleringsklinik. Kalundborg Kommune vil eksempelvis fortsat have udgifter til vand, varme, vedligeholdelse mv. på den nuværende lokalitet, idet disse lokaler skal bevares, selvom der etableres en fælleskommunal tandreguleringsklinik. Disse udgifter medtages derfor ikke. Det betyder samtidig, at der vil være lidt flere driftsudgifter for Kalundborg Kommune, idet der skal betales for vand, varme m.v. på flere lokaliteter. For Holbæk Kommune, der på nuværende tidspunkt lejer lokaler til tandregulering, vil deres nuværende udgifter forbundet med vand, varme m.v. forsvinde, såfremt en fælleskommunal tandreguleringsklinik etableres. Derfor medtages disse udgifter. Odsherred Kommune anvender på nuværende tidspunkt udelukkende private leverandører, de har derfor ingen driftsudgifter til vand, varme m.v. I nedenstående skema præsenteres forskellen mellem fremtidige anslåede driftsudgifter ved et fælleskommunalt samarbejde og de enkelte kommuners driftsudgifter samt driftsbudget for 2016. Kommune % fordeling Budgetforslag Forbrug 2016 Budget 2016 Kalundborg 32,24 % 4.157.249 kr. 3.033.809 kr. 3.733.809 kr. Holbæk 49,46 % 6.391.362 kr. 5.658.978 kr. 5.870.000 kr. Odsherred 18,20 % 2.347.388 kr. 3.200.000 kr.* 3.200.000 kr.** I alt 100 % 12.896.000 kr. 12.222.488 kr. 12.922.488 kr. * Der tages forbehold for disse tal, da det er usikkert, hvornår tallene er fra, og der mangler oplysninger vedrørende administrative udgifter. ** Det antages, at Odsherred som minimum må have det samme budget til tandregulering, som deres nuværende forbrug. Der arbejdes fortsat med en harmonisering af budgetforslaget og driftsbudgettet. Side 2
INDLEDNING Fælleskommunalt samarbejde om tandregulering Mange kommuner oplever store udfordringer med at tiltrække og fastholde specialtandlæger til tandregulering. Det gør det vanskeligt for kommunerne at levere ydelser inden for tandregulering af tilstrækkelig høj faglig kvalitet. Det er derfor vurderet hensigtsmæssigt, at undersøge mulighederne for at etablere et samarbejde mellem flere kommuner, så kompetencen kan samles og det opleves attraktivt for specialtandlæger at søge ansættelse. På det grundlag tog Kalundborg Kommune i foråret 2016 initiativ til at undersøge muligheder for et fælleskommunalt tandreguleringssamarbejde ved at invitere direktørerne fra Holbæk, Odsherred, Sorø, Lejre og Slagelse Kommuner til en fælles drøftelse. Holbæk, Kalundborg og Odsherred Kommuner tilkendegav at være interesseret i at undersøge en fælles løsning. De øvrige kommuner har udtrykt, at de allerede har etablerede løsninger, men at de gerne vil bidrage med benchmarking på området. Dette notat er en opfølgning på mødet med direktørerne og skal betragtes som et indledende skriv, der skal danne grundlag for en videre drøftelse af muligheder for at etablere et fælleskommunalt samarbejde om tandregulering. En mere detaljeret analyse forudsætter en stillingtagen til: Valg af samarbejdskommuner Geografisk placering Samarbejdsmodel Økonomi Notatet indeholder et oplæg til organiseringen af teams, placeringen, samarbejdsmodeller samt økonomiske forhold. Såfremt det på mødet besluttes, hvilke kommuner der fremadrettet indgår i en proces med at beskrive et forslag til en endelig model, den geografiske placering samt samarbejdsmodel, så udarbejdes en mere detaljeret analyse af de juridiske og økonomiske forhold. BAGGRUND Alle kommuner har en forpligtelse til at sikre, at der er et tilbud tilgængeligt for børn og unge med behov for tandregulering. Tandregulering er en ydelse, der fordrer højt specialiseret faglighed, og er karakteriseret ved, at det varetages af specialtandlæger. Den afgørende udfordring er, at det er yderst vanskeligt at rekruttere den faglige ekspertise til opgaveløsningen. Det skyldes blandt andet, at der er få specialtandlæger på arbejdsmarkedet, ligesom få tandlæger videreuddanner sig indenfor området. Det private marked indenfor tandregulering er ligeledes kendetegnet ved, at der er meget få private specialtandlæger. Det betyder, at børnene ville blive spredt ud til mange forskellige private specialtandlæger. Samtidig er det den enkelte private specialtandlæge, der afgør, hvorvidt der skal foretages en behandling og i hvilket omfang, ligesom det er den enkelte specialtandlæge, der selv afgør prisen for behandlingerne. Kommunen kan ikke pålægge en privat specialtandlæge en reguleringsprocent. Det vil derfor være meget usikkert, om kommunerne kan overholde forsyningsforpligtigelsen, såfremt der kun anvendes private specialtandlæger. Det forventes derfor, at det fortsat vil være en udfordring at få dækket kommunernes behov for specialtandlæger i en længere årrække. Det har blandt andet bevirket, at kommunerne konkurrerer med hinanden om at skabe de mest attraktive vilkår for specialtandlægerne. Samtidig er der flere kommuner, der ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalede specialtandlægenormering, har en normering på 1 eller derunder. Den anbefalede specialtandlægenormering angives på baggrund af antallet af børn i de enkelte kommuner. I de kommuner, hvor normeringen er 1 eller derunder, vil specialtandlægen skulle stå alene. Det bevirker, at specialtandlægerne ikke har et fagligt miljø med kollegaer, hvor de kan sparre og videndele. Det er således en udfordring for de kommuner at kunne tilbyde attraktive stillinger. Side 3
For de involverede kommuner betyder det, at de har følgende normering: TABEL 1 SPECIALTANDLÆGENORMERING PR. 1. SEPTEMBER 2016 Kommune Sundhedsstyrelsens anbefalede specialtandlægenormering Fælleskommunalt samarbejde om tandregulering 0-17 årige Indbyggertal Har Mangler Kalundborg 1,0 9.799 48.773 0,5 0,5 Holbæk 1,5 15.065 70.118 0,7 0,8 Odsherred* 0,5 5.533 32.777 - - * Anvender udeklukkende private specialtandlæger. Såfremt der etableres et fælleskommunalt samarbejde, bliver det muligt at etablere en større tandreguleringsenhed, hvor der kan ansættes en gruppe af specialtandlæger. Det er forventningen, at det blandt andet vil bidrage til at skabe en mere attraktiv arbejdsplads, som det vil være lettere at tiltrække specialtandlæger til. En større enhed vil også betyde, at det til trods for et fald i antallet af erfarne specialtandlæger fortsat er muligt at opretholde mentorordninger for nyuddannede specialtandlæger med beskeden rutine og erfaring. Det afgørende for et fælleskommunalt samarbejde er, at det udspringer af et ønske om at give børn og unge den nødvendige behandling og dermed fremtidssikre kommunernes forsyningsforpligtigelse ved: At etablere en fælleskommunal enhed, som giver grundlag for et fagligt udviklende miljø med flere specialtandlæger ansat og mulighed for kollegial sparring At sikre gode fysiske rammer og investering i teknisk udstyr, der sikrer effektiv ressourceudnyttelse samt rekruttering gennem attraktive forhold At reducere kommunernes indbyrdes konkurrence om specialtandlæger EN FÆLLESKOMMUNAL LØSNING Dette indledende notat kommer omkring fire hovedelementer i en fælles løsning mellem kommunerne i forhold til etablering af en fælles tandreguleringsklinik: 1. Organisering af teams 2. Placering 3. Samarbejdsmodeller 4. Økonomi De fire elementer uddybes nedenfor. 1 Organisering af teams Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der etableres så tilpas store organisatoriske klinikenheder for tandreguleringsområdet, at enhederne som minimum beskæftiger 1,2 og helst 2 fuldtids specialtandlæger. En sådan minimums tandreguleringsenhed vil kunne servicere et befolkningsgrundlag på 55.000 100.000 personer eller svarende til ca. 12-20.000 børn. Fordelingen af hjælpekræfter i forhold til specialtandlægen anbefales at være 1:1:3, det vil sige 1 specialtandlæge, 1 tandplejer og 3 klinikassistenter. Denne teamsammensætning vil ifølge Sundhedsstyrelsen danne grundlag for den bedst mulige ressourceudnyttelse inden for tandreguleringsområdet 1. Ved et samarbejde mellem Kalundborg, Holbæk og Odsherred Kommuner vil befolkningsgrundlaget 1 Sundhedsstyrelsen 2014 "Tandplejens struktur og organisation". Side 4
være ca. 151.668 borgere/30.397 børn og unge 2. Såfremt kommunerne etablerer en fælleskommunal tandreguleringsklinik, bør der derfor ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger være 3 specialtandlæger, 3 tandplejere og 9 klinikassistenter. Overtandlægerne i Kalundborg og Holbæk Kommuner påpeger, at de har erfareret, at specialtandlægerne ikke ønsker stillinger de steder, hvor Sundhedsstyrelsens anbefalinger ikke følges. På den baggrund anbefaler arbejdsgruppen: At Sundhedsstyrelsens anbefalinger om teamsammensætning følges. Det betyder, at der skal være 3 teams svarende til i alt 3 specialtandlæger, 3 tandplejere og 9 klinikassistenter i forhold til det nuværende børnetal. 2 Placering Der er en række faktorer, der bør tages højde for i beslutningen om placering, både i forhold til et børne-/ungeperspektiv, forældreperspektiv samt medarbejderperspektiv. Herunder: Afstanden fra tandreguleringsklinikken til offentlige transportmidler, tog og/eller bus Medarbejderne foretrækker at afstanden til København er mindst mulig Der skal være let og ubesværet adgang for udefrakommende borgere (herunder handicappede) Mulighed for parkering for leverandører, forældre samt for taxa og lignede På den baggrund anbefaler arbejdsgruppen: At en fælles tandreguleringsklink placeres i Holbæk I forbindelse med placering og etablering af en fælles tandreguleringsklink skal det drøftes, om der skal bygges en ny tandreguleringsklinik, om der skal laves ombygninger eller andet. Der vil være forskellige økonomiske konsekvenser forbundet med dette valg. Her præsenteres 3 forslag: 2.1 Nybyggeri Der er mulighed for at etablere en ny tandreguleringsklinik i den sydlige del af Holbæk tæt på motorvejen. Det vil give nem adgang med bil fra København, Kalundborg og Odsherred. Tandreguleringsklinikken kan opføres som en del af et større byggeprojekt i 2017-18. Der etableres gode parkeringsforhold, ligesom der er cykelstier og busforbindelser til/fra Holbæk centrum og station. I et notat fra 2013, der også undersøgte de økonomiske forhold ved etablering af en fælleskommunal tandreguleringsklinik i et samarbejde mellem Holbæk og Kalundborg Kommuner, fremgik det, at der ved et nybyggeri bør forventes anlægsudgifter på omkring 21,4 mio. kr. ekskl. moms for et center på 900 kvadratmeter. Udgiften inkluderer blandt andet indkøb til dentalt udstyr, klinikskabe og inventar. Yderligere vil der være udgifter til erhvervelse af byggegrund, anlæg og beplantning af udearealer, samt gennemførelse af licitation. Overtandlægen fra Kalundborg Kommune vurderer, at et nybyggeri for Kalundborg, Holbæk og Odsherred Kommuner kan holdes i samme størrelsesorden. Dette ud fra en forudsætning om, at 2 Børnetallet vil i løbet af de næste 10 år reduceres med op til 7 %, jf. Danmarks Statistiks befolkningsfremskrivning. Normeringen bør derfor ligeledes tilpasses løbende, hvis ikke kommunernes omkostninger pr. barn skal stige. Side 5
nogle af behandlingerne kan foretages lokalt i de nuværende lokaler. Det vil fx være gældende for Kalundborg Kommune, hvor klinikassistenter/tandplejere kan udføre kontrol af bøjler, foretage optagelse af materialer, aftryk, pålimning af faste bøjler samt fjernelse af faste bøjler lokalt. Såfremt det vælges at bygge nyt, kan udgiften hertil enten betales alene af beliggenhedskommunen, eller fordeles mellem kommunerne, eventuelt på baggrund af andelen af børn. Såfremt udgiften fordeles ud fra andelen af børn, vil fordelingen se således ud: TABEL 2 FORDELING AF ANLÆGSUDGIFTER Kommune 0 til 17-årige % fordeling Anlægsudgift på 21,4 mio. kr. Kalundborg 9.799 32,24 % 6.898.661 kr. Holbæk 15.065 49,56 % 10.606.013 kr. Odsherred 5.533 18,20 % 3.895.325 kr. Total 30.397 100 % 21.400.000 kr. Ved nybyggeri kan kommuner kun låne til opførelsen, såfremt de får en dispensation fra Social- og Indenrigsministeriet. I det tilfælde vil kommunen typisk kunne låne mellem 25 % - 50 % af udgiften. En variant af nybyggeri kan også være et offentlig-privat-samarbejde, hvor finansiering, opførelse, drift og vedligeholdelse tænkes sammen, så der vælges de mest langsigtede og totaløkonomiske løsninger. I et OPP med offentlig finansiering vil kommunerne bære anlægsudgiften svarende til ovenstående. Private inddrages i projektet ved opførelse, vedligeholdelse, samt daglig drift, dvs. varetagelse af tandreguleringsopgaven. Under afsnit 3 beskrives mulighederne for et offentlig-privatsamarbejde nærmere. 2.2 Ombygning En anden mulighed er at ombygge en eksisterende kommunal ejendom i Holbæk by. Ejendommen ligger et par km. fra Holbæk station med nem adgang fra motorvejen. Der er parkeringspladser og busforbindelse til/fra Holbæk centrum og station. Bygningen forventes fraflyttet ultimo 2018/primo 2019, hvorefter ombygning kan påbegyndes. Der skal laves en nærmere vurdering og beregning efter gennemgang af den konkrete ejendom, førend det er muligt at anslå de samlede udgifter til den eventuelle ombygning. En ombygning vil dog medføre mange af de samme omkostninger, som ved nybyggeri. Det skyldes, at der er særlige krav til fx røntgen-, sterilisations-, gips- og tekniklokaler (bly i vægge og udluftning). Derudover vil udgifter til udstyr og inventar, samt tekniske rådgivere også være sammenlignelige. Den samlede udgift til ombygning og indretning af den eksisterende ejendom kan enten betales alene af beliggenhedskommunen, eller fordeles mellem kommunerne, eventuelt på baggrund af andelen af børnetal, som eksemplet i Tabel 2 for nybyggeri. Ved ombygning af eksisterende bygninger kan kommuner som hovedregel ikke låne, med mindre de får en dispensation fra Social- og Indenrigsministeriet. 2.3 Leje En tredje mulighed er, at kommunerne indgår aftale med en privat part, som enten ombygger en eksisterende ejendom til tandreguleringsklinik, eller foretager nybyggeri. Kommunerne betaler således løbende over en længere periode (fx 10-30 år) for at benytte lokalerne, og den private part løfter anlægsinvesteringen samt den løbende vedligeholdelse. Et privat investeringsselskab, med en Side 6
byggegrund beliggende centralt i Holbæk by, har vist interesse for projektet. Et projekt af denne størrelse vil dog skulle udbydes i konkurrence et OPP med privat finansiering. Ulempen ved privat finansiering er, at OPP-leverandørens finansiering af anlægsdelen sker til en højere rente end den, som kommunen selv kan låne til. Det vil være med til at forøge den samlede pris for projektet. Det vurderes derfor, at den fordel det giver at have et stærkt økonomisk incitament ift. totaløkonomi, ikke opvejer den forøgede finansieringsudgift, som er forbundet med privat finansiering. Samtidig skal det nævnes, at efter lånebekendtgørelsen skal en myndighed, såfremt den indgår en aftale om benyttelse af ejendomme, lokaler m.v., hvis etablering kan sidestilles med en anlægsudgift, deponere et beløb svarende til den højeste værdi af enten opførelses-/ anskaffelsesomkostningerne eller værdien af de benyttede ejendomme. På den baggrund er det arbejdsgruppens anbefaling: At der enten bygges nyt eller en eksisterende ejendom ombygges afhængigt af ejendommens stand og udgifter i forbindelse med ombygning 3 Samarbejdsmodeller I det følgende beskrives forskellige løsningsforslag til et fælleskommunalt samarbejde. 1. Fælleskommunalt samarbejde 1.1. Kommunalt fællesskab efter 60 1.2. Offentligt forankret fælleskommunal samarbejdsmodel 2. Fællesoffentligt-privat-samarbejde 2.1. OPP med offentlig finansiering I det følgende uddybes de forskellige løsninger. 3.1 Fælleskommunalt samarbejde Kommunerne kan i fællesskab organisere den kommunale tandregulering således, at der efter aftale etableres en (eller flere) kommunale tandklinikker, der udfører tandregulering for alle de involverede kommuner. Ud over de involverede kommuner, vil den eller de etablerede klinikker også kunne udføre tandregulering for andre kommuner. Kommunerne kan vælge enten at organisere tandregulering som et kommunalt fællesskab i overensstemmelse med 60 i lov om kommunernes styrelse eller som en offentlig forankret samarbejdsmodel. Disse to samarbejdsmodeller uddybes nedenstående. 3.1.1 KOMMUNALT FÆLLESSKAB EFTER 60 Efter den kommunale styrelseslovs 60 kan der med statsforvaltningens godkendelse indgås en aftale om oprettelse af et kommunalt fællesskab en ny myndighed. Kommunerne overdrager herefter opgaven og ansvaret for tandregulering til det kommunale fællesskab. Beslutningen om oprettelsen af et kommunalt fællesskab efter 60 medfører således en indskrænkning i de eksisterende kommunalbestyrelsers beføjelser på tandreguleringsområdet. Den mest normale samarbejdsform i kommunale fællesskaber er interessentskabsformen. Det indebærer blandt andet at: Der etableres et repræsentantskab eller bestyrelse Der udarbejdes vedtægter - heri defineres det nøje, hvilke kompetencer det nye styrende organ får, og i hvilket omfang det forpligter de deltagende kommuner Side 7
Der indgås en kontrakt/ samarbejdsaftale mellem de deltagende kommuner, der blandt andet indeholder principper for afregning af forbrug og afrapportering af aktiviteter Der etableres i fællesskab en tandreguleringsklinik, hvorefter de deltagende kommuner i fællesskab står for drift og vedligeholdelse af bygning og inventar De deltagende kommuner ansætter i fællesskab alt personale inkl. ledelse Der etableres eget samarbejdsudvalg og sikkerhedsorganisation i selskabet IT- organisering i tandreguleringsklinikken skal være således, at der i klinikken er adgang til samarbejdskommunernes journaladministrationssystemer, ligesom samarbejdskommunerne skal have adgang til tandreguleringsklinikkens journaler Samarbejdsmodellen udgør en del af den offentlige forvaltning, således at forvaltningsloven, offentlighedsloven og persondataloven m.fl. finder anvendelse på interessentskabet. Et fællesskab kan altid opløses, hvis deltagerne er enige om det. Herudover kan deltagerne normalt udtræde med en vis frist, der fremgår af fællesskabet vedtægter, ligesom statsforvaltningen, når der findes rimelig grund til det, kan tillade udtræden af en deltager, selvom de øvrige deltagere ikke er enige heri. Fordeling af driftsudgifter ved et kommunalt fællesskab efter 60 I det følgende præsenteres en beregning på, hvilke driftsudgifter der vil være forbundet med et fælleskommunalt samarbejde om tandregulering efter 60. Driftsbudgettet er vurderet ud fra bedst mulige skøn, baseret på nuværende driftsudgifter fra Kalundborg, Holbæk og Odsherred Kommuner samt på driftsbudgettet for det tværkommunale tandreguleringssamarbejde mellem Allerød, Frederikssund, Gribskov, Halsnæs og Hillerød Kommuner. TABEL 3 DRIFTSBUDGET VED ET FÆLLESKOMMUNALT SAMARBEJDE Personale Lønudgifter til 3 tandreguleringsenheder inkl. leder Personale til reception, borgerkontakt m.v. (1 årsværk) Uddannelse/ kurser Forbrugsartikler Materialeudgifter Teknikudgifter Øvrige indirekte driftsomkostninger Vand, el, varme og rengøring Forsikringer, telefoni, renovation, vedligeholdelse mv. IT-udgifter Kontorartikler Administrativt overhead (4 %)* Total 8.750.000 kr. 8.300.000 kr. 350.000 kr. 100.000 kr. 2.400.000 kr. 1.200.000 kr. 1.200.000 kr. 1.250.000 kr. 400.000 kr. 450.000 kr. 350.000 kr. 50.000 kr. 496.000 kr. 12.896.000 kr. * Det administrative overhead (4 %) betales til en af samarbejdskommunerne for blandt andet at varetage opgaver vedrørende HR, økonomi og support af IT, indkøb m.v. I nedenstående præsenteres et forslag til en fordeling af driftsudgifterne. Fordelingen baseres på andelen af børn og unge mellem 0-17 år pr. 1. juli 2016 i de deltagende kommuner. Side 8
TABEL 4 FORDELING AF DRIFTSBUDGET VED ET FÆLLESKOMMUNALT SAMARBEJDE Kommune % fordeling Fordeling af driftsudgifter Kalundborg 32,24 % 4.157.249 kr. Holbæk 49,56 % 6.391.362 kr. Odsherred 18,20 % 2.347.388 kr. I alt drift 100 % 12.896.000 kr. 3.1.2 OFFENTLIGT FORANKRET FÆLLESKOMMUNAL SAMARBEJDSMODEL Denne løsning indebærer, at beliggenhedskommunen selv etablerer en tandreguleringsklinik, og derfor også afholder udgifterne til vedligeholdelse af bygninger, aflønning af medarbejdere osv. Modellen indeholder ikke nogen indskrænkning i de deltagende kommunalbestyrelsers beføjelser, hvorfor det ikke skal godkendes af Statsforvaltningen. Denne model indebærer blandt andet at: Beliggenhedskommunen er driftsherre, og ledelse, budgetansvar m.v. påhviler beliggenhedskommunen Der indgås en samarbejdsaftale mellem kommunerne, der blandt andet indeholder principper for samarbejdsrelationer, afregning af forbrug og afrapportering af aktiviteter De enkelte kommuner betaler for den ydelse, der leveres på klinikken. Prisen på ydelserne vil afhænge af de udgifter beliggenhedskommunen har i forbindelse med at etablere tandreguleringsklinikken samt de løbende driftsudgifter Personalet indgår i den kommunale tandplejes samarbejdsudvalg og sikkerhedsorganisation i beliggenhedskommunen IT- organisering i tandreguleringsklinikken skal være således, at der i klinikken er adgang til samarbejdskommunernes journaladministrationssystemer, ligesom samarbejdskommunerne skal have adgang til tandreguleringsklinikkens journaler Samarbejdsmodellen udgør en del af den offentlige forvaltning, således at forvaltningsloven, offentlighedsloven, persondataloven m.fl. finder anvendelse på klinikken og samarbejdet. Det vil være hensigten, at der i kommunerne skabes konsensus om indhold, kvalitet og ressourcer i ordningen. Fordeling af driftsudgifter ved en offentlig forankret fælleskommunal samarbejdsmodel Denne samarbejdsmodel beror på, at beliggenhedskommunen i udgangspunktet selv afholder alle driftsudgifterne. I praksis vil driftsudgifterne fordele sig på alle kommuner i samarbejdet ved køb af tandreguleringsydelser hos beliggenhedskommunen. I nedenstående oversigt opsummeres fordele og ulemper ved de to fælleskommunale samarbejdsmodeller. TABEL 5 FORDELE OG ULEMPER VED DE TO SAMARBEJDSMODELLER Fælleskommunalt selskab efter 60 - fordele Fælleskommunalt interessentskab 60 - ulemper Det er ikke udelukkende beliggenhedskommunen, der hæfter for etableringsomkostningen /anlægsinvesteringen. Høj grad af indflydelse for alle de deltagende Såfremt én kommune trækker sig, eller andre kommuner på et senere tidspunkt ønsker deltagelse kan der opstå økonomiske og styringsmæssige udfordringer. Den økonomiske styring i de enkelte kommuner Side 9
kommuner. Bygger på fælles ansvar og solidarisk risiko. Offentlig forankret fælleskommunal samarbejdsmodel - fordele Beliggenhedskommunen er driftsherre og styringsmæssigt er det nemmere, hvis der er én bestemmende myndighed. Beliggenhedskommunen kan sælge overskydende kapacitet, hvis andre kommuner ønsker at deltage. kan blive vanskeliggjort. Ændringer i opgaver skal godkendes af kommunalbestyrelserne og Statsforvaltningen. Offentlig forankret fælleskommunal samarbejdsmodel - ulemper Beliggenhedskommunen hæfter alene for etableringsomkostningen/ anlægsinvesteringen. Taksten (prisen for behandlingen) påvirkes af beliggenhedskommunens anlægsinvestering. Andre kommuner vil være afhængig af beliggenhedskommunens disponeringer, og kan ikke påvirke kapaciteten. 3.2 Fællesoffentligt-privat-samarbejde Som et alternativ til at holde opgaven i kommunalt regi, kan kommunerne i fællesskab vælge at indgå i et samarbejde med det private om at løfte opgaven vedr. tandregulering. Det kan muligvis bidrage til at sikre nogle prismæssige fordele gennem konkurrenceudsættelse i kombination med en større volumen. I hvilket omfang det private skal inddrages i opgaveløsningen kan tilrettelægges efter ønske. Dels kan man tænke det private ind i forhold til finansiering, opførelse og vedligeholdelse af bygningen. Dels kan man overveje muligheden for, at private kan varetage driften af en fælles klinik på vegne af kommunerne. Nedenfor er beskrevet den mest nærliggende model for privat drift i dette tilfælde, hvor ønsket er en fælles tandreguleringsklinik, som en attraktiv arbejdsplads og fagligt fællesskab for specialtandlægerne. 3.2.1. OPP MED OFFENTLIG FINANSIERING Udbyder man den samlede opgave som et OPP med offentlig finansiering, betyder det, at Anlægsinvesteringen og ejerskab til klinikken ligger hos kommunerne Opførelse, vedligeholdelse og drift varetages af private (ex et konsortium bestående af totalentreprenør, ejd. administrator og en mindre gruppe specialtandlæger) Der er derfor tale om en model, som kræver, at en gruppe af specialtandlæger går sammen og vælger at etablere deres praksis i samarbejde med kommunerne. Fordelen for specialtandlægerne vil være, at de ikke selv skal investere i etableringen af klinikken, de får et fagligt fællesskab/udviklingsmiljø ved at være flere sammen og et stabilt kundegrundlag. Modsat vil de forpligte sig til at levere tandregulering i kontraktperioden og på de vilkår, som aftales med kommunerne. Lovgivning i forbindelse med udlicitering Kommuner kan som udgangspunkt selv beslutte, om de vil gå sammen med andre kommuner om at få en ekstern leverandør til at løse en opgave. Hvis kommunerne vælger at udbyde opgaven, kommer reglerne i Udbudsloven i spil. Tandregulering er omfattet af reglerne i light-regimet i Udbudslovens afsnit III, og der gælder derfor mere lempelige regler end ved gennemførelse af almindelige udbud. Man kan selv tilrettelægge processen for konkurrenceudsættelsen, så længe principperne om ligebehandling, gennemsigtighed og proportionalitet overholdes. Til gengæld skal opgaven udbydes offentligt og det skal oplyses, hvilke kriterier der ligger til grund for valg af leverandør. Side 10
Markedet i dag Det private marked indenfor tandregulering er kendetegnet ved, at der er få specialtandlæger, som typisk har egen klinik, eventuelt i små fællesskaber. Det kan gøre det vanskeligt at få tilstrækkelig arbejdskraft. Ofte ses det, at de har delt arbejdstid mellem privat praksis, kommunal tandklinik, sundhedsvæsenet og/eller undervisning/forskning. Det er derfor usikkert, om denne løsning vil være attraktiv for private tandlæger, idet de ikke vil have den samme grad af fleksibilitet. Som det er i dag vælger de ligeledes selv fordelingen af patienter mellem behandlinger på baggrund af kosmetiske årsager og henvisninger fra den kommunale tandpleje, som kan skabe lange ventelister for de børn og unge, der er henvist fra den kommunale tandpleje. I et OPP-samarbejde vil den udfordring kunne håndteres kontraktretligt. Markedet indenfor tandregulering er imidlertid ikke vant til at byde på offentlige opgaver og slet ikke i fællesskab med hinanden eller sammen med andre parter. Det er derfor noget usikkert, om markedet er modent til opgaven, herunder om der findes en gruppe af specialtandlæger, som vil finde kommunens initiativ interessant. Fordelen vil imidlertid være, at processen kan tilrettelægges således, at specialtandlægerne, som efterfølgende skal drive klinikken, får indflydelse på tegning, projektering og byggeri i et tæt samarbejde med kommunerne og entreprenør. Herved sikres et optimalt byggeri og en tidlig, tæt dialog om det forpligtende partnerskab. Økonomi Normalt vil en konkurrenceudsættelse medføre, at kommunerne finder det bedste og billigste bud på løsning af opgaven. I dette tilfælde er det vanskeligt at forudse, hvordan markedet vil reagere. Den frie prisdannelse på området og den høje efterspørgsel på specialtandlæger, kan medføre en for høj pris sammenholdt med en kommunal løsning. Det vil imidlertid være muligt at annullere processen mod et OPP, hvis det viser sig, at det er billigere at løfte opgaven i kommunalt regi. En anden udfordring ved privat drift af en fælles tandreguleringsklinik er, at kommunens styringsmulighed for, hvor mange af en årgang, som skal tilbydes tandreguleringsbehandling er begrænset. Sundhedsstyrelsen skønner, at 25 % af en årgang forventes at have stor risiko for skader senere i livet som følge af den måde deres tænder bider sammen/sidder på. Jf. afgørelse fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse den 19. okt. 2011, er det den enkelte specialtandlæge, der afgør hvorvidt, der skal foretages behandling og i hvilket omfang. Kommunen kan derfor ikke pålægge en privat specialtandlæge en maksimal reguleringsprocent. Sidst skal det tilføjes, at Erhvervs- og Byggestyrelsens erfaringer viser, at OPP er mest velegnet til byggeprojekter med en anlægssum på over 100 mio. kr. På den baggrund er det arbejdsgruppens anbefaling: At der etableres et fælleskommunalt samarbejde efter 60 4 Økonomi I nedenstående tabel er det skitseret, hvorledes et driftsbudget ville fordele sig på de enkelte kommuner, fordelt efter kommunernes andel af de 0 17 årige pr. 1. juli 2016, samt en sammenligning af dette i forhold til nuværende driftsudgifter i de enkelte kommuner. I forhold til de nuværende udgifter medtages kun de udgifter, som kan blive påvirket i forbindelse med etablering af et fælleskommunalt samarbejde. Det betyder eksempelvis, at Kalundborg Kommune på den nuværende lokalitet fortsat vil have udgifter til vand, varme, vedligeholdelse mv., idet de nuværende lokaler til tandregulering stadig skal bevares, selvom der etableres en fælleskommunal tandreguleringsklinik. Disse udgifter medtages derfor ikke. Det betyder samtidig, at der vil være lidt flere driftsudgifter for Kalundborg Kommune, idet der skal betales for vand, varme m.v. på flere lokaliteter. For Holbæk Kommune, der på nuværende tidspunkt lejer lokaler til Side 11
tandregulering, vil deres nuværende udgifter forbundet med vand, varme m.v. forsvinde, såfremt en fælleskommunal tandreguleringsklinik etableres. Derfor medtages disse udgifter. Odsherred Kommune anvender på nuværende tidspunkt udelukkende private leverandører, de har derfor ingen driftsudgifter til vand, varme m.v. I nedenstående skema præsenteres forskellen mellem fremtidige anslåede driftsudgifter ved et fælleskommunalt samarbejde og de enkelte kommuners driftsudgifter samt driftsbudget for 2016. TABEL 7 FREMTIDIGE DRIFTSUDGIFTER KONTRA NUVÆRENDE DRIFTSUDGIFTER Kommune % fordeling Budgetforslag Forbrug 2016 Budget 2016 Kalundborg 32,24 % 4.157.249 kr. 3.033.809 kr. 3.733.809 kr. Holbæk 49,56 % 6.391.362 kr. 5.658.978 kr. 5.870.000 kr. Odsherred 18,20 % 2.347.388 kr. 3.200.000 kr.* 3.200.000 kr. ** I alt 100 % 12.896.000 kr. 12.222.488 kr. 12.922.488 kr. * Der tages forbehold for disse tal, da det er usikkert hvornår tallene er fra, og der mangler oplysninger vedrørende administrative udgifter. ** Det antages, at Odsherred som minimum må have det samme budget til tandregulering, som deres nuværende forbrug. Der arbejdes fortsat med en harmonisering af budgetforslaget og driftsbudgettet. Side 12