Kroniker projektet. Projektafslutningsrapport

Kroniker projektet Lone1234 Projektafslutningsrapport 2013 Holbæk Kommune igangsatte i 2010 Kroniker projektet, der skulle implementere rehabiliteringstilbud til borgere med 4 forskellige typer af kronisk sygdom, som understøttelse af sundhedsaftalen i Region Sjælland. Evalueringen viser overordnet, at det er lykkes at udvikle kommunale rehabiliteringstilbud i Holbæk Kommune, som både borgere og samarbejdspartnere vurderer som gode og velfungerende tilbud. Holbæk Kommune, Sundhedscentret Kanalstræde 2 4300 Holbæk Tlf. 72 36 36 36 Denne projektafslutningsrapport belyser bl.a. følgende: Rehabiliteringstilbud Kommunale Koordinatorer Netværksarbejde Kompetenceudvikling i organisationen Evalueringer Økonomi

Indholdsfortegnelse Afsnit 1 Indledning og baggrund... 3 Læsevejledning... 3 Metoder:... 3 Afsnit 2 Regionale forløbsprogrammer og samarbejde på tværs i regionen... 5 Forløbsprogrammer... 5 Kompetenceudvikling... 5 Samarbejde på tværs... 6 Afsnit 3 Rehabiliteringstilbud.... 7 Beskrivelse af forløbet for henviste Holbæk borgere iht. forløbsprogrammerne for KOL, Kronisk Hjertesygdom og Type 2 Diabetes Mellitus.... 7 Dokumentation... 8 Samarbejde på tværs... 8 Fysiske rammer Det Aktive Kroniker Hus... 8 Afsnit 4 Kommunale koordinatorer til at varetage samarbejde på tværs i organisationen... 9 Koordinatorer... 9 Interne samarbejdspartnere... 10 Afsnit 5 Netværksarbejde og arbejdet med Patientforeninger og pårørende... 11 Netværk... 11 Patientforeninger... 12 Pårørende... 12 Afsnit 6 Kompetenceudvikling i organisationen... 13 Afsnit 7 Evaluering... 14 Evaluering af rehabiliteringstilbud... 14 Individuelle handleplanssamtaler kvalitativ evaluering... 14 Indledende handleplanssamtale... 14 Opfølgende handleplanssamtaler... 15 Individuelle handleplanssamtaler kvantitativ evaluering... 15 Afsnit 8 Økonomi... 17 Afsnit 9 Konklusion og perspektivering... 18 Målopfyldelse:... 18 Generelle betragtninger/konklusioner vedrørende projektet... 19 Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 1

Afsnit 10 Hvad kunne fremtiden byde på?...21 BILAG 1: Henvisning, Handleplanssamtale, Rehabiliteringsforløb og Netværk BILAG 2: Sammendrag af deltagerdata BILAG 3: Beskrivelse af Et liv i Balance med BILAG 4: Evaluering af kompetenceudvikling i organisationen BILAG 5: Evalueringer af Et liv i Balance med Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 2

Afsnit 1 Indledning og baggrund Holbæk Kommune igangsatte i 2010 Kroniker projektet, der skulle implementere rehabiliteringstilbud til borgere med 4 forskellige typer af kronisk sygdom, som understøttelse af sundhedsaftalen i Region Sjælland. Ønsket var at tilbyde en indsats overfor borgere med kronisk sygdom ved hjælp af vejledning om livsstil og sygdomshåndtering, herunder forebyggelse af forværring af sygdommen og minimere risikoen for tilbagefald og genindlæggelse. Formålet med igangsættelsen af rehabiliteringstilbuddene i Holbæk Kommune blev derfor at generere erfaringer med patientrettet forebyggelse, således at der kunne dannes et grundlag for en vurdering i forhold til indhold, organisering og effekt af et sundhedscenterlignende tiltag i Holbæk Kommune. Denne evalueringsrapport omhandler bl.a. de i alt 120 borgere som blev henvist til rehabiliteringstilbuddene for KOL, diabetes og hjerte kar sygdom i perioden 1. januar 2011 til 31. december 2012. Evalueringen viser overordnet, at det er lykkes at udvikle kommunale rehabiliteringstilbud i Holbæk Kommune, som både borgere og samarbejdspartnere vurderer som gode og velfungerende tilbud. Rehabiliteringstilbuddene er af alle involverede parter blevet betragtet som en succes og noget, som de involverede føler, har været udbytterigt for dem. Yderligere viser evalueringen, at det er lykkes at igangsætte et samarbejde på tværs af sektorer, faggrupper og afdelinger internt i kommunen. Læsevejledning Rapporten er opbygget således, at det første afsnit omhandler projektets baggrund, denne læsevejledning og en beskrivelse af de metoder der er anvendt i projektet. Derefter følger en mere generel beskrivelse af de enkelte delelementer i projektet og der henvises i de enkelte afsnit til bilag, hvor de forskellige elementer er mere detaljeret beskrevet. Rapporten afsluttes med overordnet vurdering af det samlede projekt og dets resultater samt et udkast til hvad fremtiden eventuelt kunne byde på for Holbæk Kommunes samlede rehabiliteringsindsats. Metoder: Arbejdet med rehabiliteringstilbuddene har haft til formål at generere erfaringer, der giver mulighed for at vurdere diagnosespecifikke tilbud til borgere med KOL, type 2 diabetes, og Hjerte/karsygdomme og rygproblemer. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 3

Formålet med evalueringen af tilbuddene er at vurdere følgende: Hvilken effekt tilbuddene har haft i forhold til deltagernes fysiske formåen Hvilken effekt tilbuddene har haft i forhold til deltagernes handlekompetencer Hvilken effekt tilbuddene har haft i forhold til deltagernes forventninger og behov Hvilken effekt tilbuddene har haft i forhold til samarbejdsparters forventninger og behov Hvilke erfaringer der har været med organiseringen af rehabiliteringstilbuddene Den samlede evaluering af rehabiliteringstilbuddene bygger på kvantitative og kvalitative data. Kvantitative data De kvantitative data omfatter data fra besvarelser af spørgeskemaer og tests. Spørgeskemaer Deltagerne besvarer skriftligt et spørgeskema om baggrundsdata ved den indledende handleplanssamtale. Ved afslutning af hvert Et liv i balance forløb har deltagerne besvaret et spørgeskema, hvor de har evalueret forløbet i forhold til forskellige parametre. Svarene er noteret i et skema og efterfølgende søgt databehandlet. Deltagerne besvarede mundtligt spørgsmål om situationen her og nu ved den afsluttende samtale. Fysiske tests anvendt i rehabiliteringsforløbene De borgere der har deltaget på Et Liv i Balance hold, har i den udstrækning det var muligt, bl.a. medvirket i følgende test før og efter forløbet: Rejse sætte sig test (antal gange man kan rejse sig og sætte sig på en stol uden pause) 6minutters gangtest (tilbagelagt distance på 6 minutter til fods) Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 4

Afsnit 2 Regionale forløbsprogrammer og samarbejde på tværs i regionen Forløbsprogrammer Som indledning til Holbæk Kommunes projektforløb blev der i regi af Region Sjælland iværksat udarbejdelse af forløbsprogrammer for KOL, Hjertesygdom, Diabetes 2 og Rygproblemer. Hvert af forløbsprogrammerne blev udarbejdet af repræsentanter for relevante sygehusafdelinger, praktiserende læger og kommunerne i regionen. I udarbejdelse af rygprogrammet deltog desuden repræsentanter for privat praktiserende fysioterapeuter og kiropraktorer. Arbejdet var omfattende og krævende, fordi parterne havde meget forskellig opfattelse af, hvad der skulle til og hvilke metoder, der skulle tages i anvendelse. Desuden havde kommunerne meget forskelligt mandat mht. hvor forpligtende aftaler, der ville kunne indgås. De endelige forløbsprogrammer kom således i høj grad til mere at ligne hensigtserklæringer end forpligtende aftaler og ensartetheden i de kommunale tilbud blev på ingen måde sikret. Forløbsprogrammerne har været et godt grundlag for Holbæk Kommunes egne processer, således at disse dels har opfyldt programmernes forpligtelser, dels har taget udgangspunkt i egen tilgang og egne muligheder. De regionale forløbsprogrammer findes på følgende link: KOL:http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/samarbejde og indsatser/sundhedsaftalen%202010 2014/documents/forl%C3%B8bsprogram%20for%20kol(1142012).pdf Hjerte/kar:http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/samarbejde og indsatser/sundhedsaftalen%202010 2014/documents/hjerteforl%C3%B8bsprogram.pdf Diabetes:http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/samarbejde og indsatser/sundhedsaftalen%202010 2014/documents/forl%C3%B8bsprogram4118227932.pdf Rygproblemer:http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/dagsordener2012/documents/1376/1724781.p df Kompetenceudvikling For sine projektmidler har regionen gennemført en række temadage indenfor de enkelte sygdomsområder og der er udviklet en sundhedspædagogisk grunduddannelse, som også personale fra Holbæk Kommune har deltaget i. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 5

Samarbejde på tværs Der har været et positivt samarbejde med de forskellige samarbejdsparter. Der er via samarbejdet kommet en større viden om, hvad der sker, og hvordan der arbejdes i andre afdelinger i kommunen, i sygehusvæsnet og hos de praktiserende læger. Desuden er der opnået praktiske erfaringer med et tværfagligt og sektorielt samarbejde. Det har været en udfordring, at det ikke har været muligt at møde samarbejdsparterne, herunder underviserne særlig ofte. Både koordinatorer og sundhedskonsulent har deltaget i workshops på Holbæk Sygehus med deltagelse af praktiserende læger, involverede sygehusafdelinger og omliggende kommuners personale. Disse workshops har været med til gensidigt at informere om tilbuddene og til at afdække problemer i skabelsen af sammenhæng mellem sektorerne. Koordinatorernes samarbejde med sygehuset som AMB, senge afsnit og Fys. afd. bygger især på koordinatorernes tidligere (ansættelse) indsigt i arbejdes områder. Samarbejdet med sygehusene kan blive bedre, men det er forbedret meget i forhold til udgangspunktet. I kraft af rehabiliteringsforløbene har kommunen generelt fået et større samarbejde med regionen. Repræsentanter fra sygehusene, der arbejder med borgere med hjerte kar sygdom, tilkendegiver at afdelingen ikke har været tilstrækkelig opmærksom på det kommunale tilbud i hverdagen. De er enige om, at rehabiliteringstilbuddene er rigtig gode kommunale tilbud, der supplerer sygehusets indsats godt. Repræsentant fra sygehusene, der arbejder med borgere med KOL, har haft et godt samarbejde med kommunen i relation til rehabiliteringsforløbene. Den internationale Lungedag også kaldet KOL dagen afvikles i samarbejde med sygehusets arrangement og på FLYERS henviser vi til begge arrangementer. På KOL dagen i 2012 fik 40 personer målt lungernes funktion, hvilket har betydning for tidlig opsporing og giver inspiration til at deltage i rygestopkursus eller opsøge egen læge for henvisning til kommunens rehabiliteringstilbud. På KOL området arbejdes der også sammen med: F.eks. med medicinal firmaer ang. pjecer, PEP fløjter, deviser, inhalationsfløjte, rejse etui til medicin og proteindrik eller med fitnesscentre som LOOP, Studie 82 m.m. Det tager tid at få etableret et samarbejde med de eksterne samarbejdsparter (sygehus og almen praksis, herunder også KOL Sygeplejesker i læge praksis). Koordinatorerne har været i kontakt med alle lægehuse og aflagt de fleste et besøg med det formål at præsentere Et liv i balance med Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 6

Afsnit 3 Rehabiliteringstilbud. Beskrivelse af forløbet for henviste Holbæk borgere iht. forløbsprogrammerne for KOL, Kronisk Hjertesygdom og Type 2 Diabetes Mellitus. Aktiviteter foregår i Sundhedscenteret sammen med sundhedsfaglige *) se bilag 1 for nærmere uddybning Individuelle rehabiliteringstiltag ifølge handleplanen Varighed 8 10 uger afhængig af diagnose Henvist borger *) se bilag 1 for nærmere uddybning Faglig vurdering af Borgerens rehabiliteringsbehov Udføres af koordinatoren på det aktuelle område via en samtale med borgeren. Der udarbejdes en handleplan for forløbet, som er sammensat individuelt. Aktiviteter foregår udenfor Sundhedscenteret sammen med andre borgere Mulighed for at deltage i netværksgrupper Et rehabiliteringsforløb starter med modtagelse af en henvisning som er udstedt af borgerens praktiserende læge eller sygehuslæge (se bilag 1 for mere deltaljeret beskrivelse af henvisningsvejen). Herefter indkalder koordinatoren på det pågældende område til en handleplanssamtale, der skal afklare borgerens rehabiliteringsbehov og derefter laves der en individuel rehabiliteringsplan over rehabiliteringsforløbet (se bilag 1 for mere deltaljeret beskrivelse af handleplanssamtalen). Rehabiliteringsforløbet for borgeren er af varierende længde og er helt individuelt afhængigt af hvilke forløb, der er lagt ind i den individuelle plan. Som eksempel kan en borger med KOL få en rehabiliteringsplan der indeholder følgende tilbud: Selvtræning, Rygestop kursus Et liv i balance med KOL (se bilag 1 for mere detaljeret beskrivelse af rehabiliteringsforløb). Gennem hele rehabiliteringsforløbet opfordres borgerne til at deltage i eller selv danne netværk sammen med øvrige borgere med samme problemstilling, desuden skabes der kontakt til de aktuelle patientforeninger(se bilag 1 for mere deltaljeret beskrivelse af netværksdannelse). Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 7

Dokumentation De henviste borgeres data mht. alder, køn, bolig, beskæftigelse, funktionsniveau, livskvalitet mv. registreres i forbindelse med handleplansamtalen og for de, der deltager i Et Liv i Balance registreres udviklingen under forløbet. Desuden registreres hvilke tilbud, der gives til borgerne (se bilag 2 for oversigt over data sammendrag på forløbene) Samarbejde på tværs Erfaringer fra borgere med kroniske sygdomme er, at det kan være vanskeligt at overskue og samarbejde med de mange forskellige aktører i organisationen, der er involveret omkring borgerens sygdomsforløb. Også for koordinatorerne er dette en udfordring især indtil der er etableret nye samarbejdsrelationer. En væsentlig indsats er også at informere og påvirke læger og sygehusafdelinger til at henvise målgruppen til kommunens rehabiliteringstilbud. Fysiske rammer Det Aktive Kroniker Hus Et af målene i projektet var tanken om Det Aktive Kronikerhus, et sted der sydede af liv, hvor mennesker med alle mulige forskellige kroniske sygdomme kunne finde på at komme forbi og sætte sig og få en sludder med hinanden, træne, eller mødes med en netværksgruppe. Den første hindring for en realisering af dette mål, er det forhold, at bygningen er nødsaget til at være aflåset, når der ikke er kommunalt personale til stede. Den næste hindring er, at de potentielt deltagende borgere kun ønsker at komme i dagtimerne på hverdage samme tidsrum, som Et Liv i Balance og andre gruppeforløb afvikles., hvilket vil give pladsproblemer. En sidste hindring består i, at der først skal dannes et miljø, der er værd at komme efter, og at der er nogen, der holder aktiviteter i gang, så man ikke kommer til et tomt hus eller et aktivitetsløst sted. På de givne betingelser har dette ikke været muligt at etablere Det Aktive Kroniker Hus. Dog holdes der i dag netværkscafeer, og borgerne der har været igennem forskellige forløb synes at få en vis tilknytning til stedet. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 8

Afsnit 4 Kommunale koordinatorer til at varetage samarbejde på tværs i organisationen Koordinatorer Koordinatoren er ansat i Sundhedscentret, koordinatoren skal sikre implementeringen af det relevante forløbsprogram til de forskellige diagnoser. Koordinatoren skal arbejde tæt sammen med øvrige koordinatorer. Dette indebærer bl.a. gensidig afløsning ved fravær og fælles telefonpasning. Koordinatorens vigtigste opgaver: At tage imod henvisninger til rehabiliteringsforløb samt at give tilbagemelding til henviser om forløbets indhold og resultat. At afdække borgerens behov for tilbud sammen med borgeren (handleplansamtaler). Såfremt der opnås enighed nationalt eller regionalt om systematisk behovsvurdering anvendes denne. At sikre at tilbuddene koordineres, igangsættes og dokumenteres. At støtte borgeren i at udvikle handlekompetence til at tage ansvar for egen situation. At afklare behov og muligheder for opfølgende tiltag sammen med borgeren. At have løbende kontakt til borgere med væsentligt behov for støtte til at gennemføre rehabiliteringsforløb. At kunne bringe relevant lovgivning i anvendelse til gavn for borgeren, herunder også social og arbejdsmarkeds lovgivning. At have kontakt til og støtte netværksgrupper. At være kontaktperson til patientforeninger og for henvendelser fra praktiserende læger og sygehusafdelinger. At koordinere tilrettelæggelsen af de forskellige rehabiliteringsforløb, herunder planlægge indholdet og sikre at underviserne anvender den aftalte sundhedspædagogik. At benytte eller henvise til såvel Sundhedscentrets egne tilbud som andre faggrupper, institutioner og aktørers tilbud. At arbejde på basis af evidens eller i mangel heraf på basis af veldokumenterede undersøgelser udført af sundhedsfagligt kvalificerede forskere. Desuden vil der være opgaver med udvikling, lokale og adgangsadministration, igangsætning af aktiviteter, samt møder med frivillige og patientforening. Nærmeste referencer i projektforløbet: Leder af Sundhedscentret Morten Bundgaard Vedrørende faglige forhold: Sundhedskonsulent Jesper Niljendahl Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 9

Til rehabiliteringstilbuddene har koordinatorerne på baggrund af det forudgående projektarbejde udviklet sygdomsspecifikke uddannelses /udviklingsforløb også kaldet Et liv i Balance med.. De har desuden indgået et samarbejde med Steno Diabetes Center, i afprøvning af deres Sundhedspædagogiske værktøjskasse. Alle udviklede tilbud har afsæt i de nationale anbefalinger. Uddannelsesstilbuddene for KOL, hjerte Kar sygdom og diabetes blev udviklet i efteråret 2011 og havde Kick Off i januar 2012. Patientuddannelsen for Borgere med Rygproblemer havde dog først Kick Off i januar 2013, da arbejdet med det regionale forløbsprogram blev forsinket. Alle disse uddannelses /udviklingsforløb ( Et liv i balance med ) beskrives detaljeret i bilag 3. Interne samarbejdspartnere Ved projektets start var der forventning om, at Hjemmesygepleje og Træningsenhed ville blive en integreret del af undervisningsforløbene. I praksis viste det sig imidlertid, at denne undervisningsopgave ikke er en del af disse samarbejdspartneres opgaveportefølje og at deres medvirken forudsatte såvel finansiering, som udfordringer i den praktiske tilrettelæggelse. Både Hjemmesygepleje og Træningsenhed har leveret undervisere til forløbene, men omfanget af denne opgave har nok været noget større end oprindeligt forudsat og som afregning var beregnet efter. Samtidigt kan det give problemer i den daglige arbejdstilrettelæggelse når personalet skal trækkes ud og i stedet deltage i undervisningen. En væsentlig begrundelse for at benytte kommunens eget personale har været, at man derved kunne holde kompetencerne i egne rækker. Mod projektets slutning blev imidlertid fastansat en sygeplejerske ligesom koordinatorerne er blevet sat op i tid for selv at kunne deltage i undervisningen på forløbene. Det må derfor forudses at disse samarbejdspartneres medvirken fremover vil aftage. Også Jobcenter, Visitation og Hjælpemidler har der været et samarbejde med, da de har deltaget i og bidraget med til udformning af undervisningsplanerne på Ryg forløbene i et internt arbejdsgruppeforløb. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 10

Afsnit 5 Netværksarbejde og arbejdet med Patientforeninger og pårørende Netværk I hele projektperioden har der været fokus på netværksdannelse, da vi ser netværksdannelse som en ressource til at skabe og vedligeholde de forandringer, der er nødvendige for at kunne opnå et meningsfuldt og aktivt liv for borgere med kroniske sygdomme. Netværk er også attraktivt for de borgere, der ikke er parate til at gå ud og benytte de generelle tilbud i foreningerne. Vi ville gerne opnå at skabe forskellige borgerstyrede netværk der kunne have f.eks. hverdagsmotion som fælles motivation og drivkraft, og de enkelte netværk bør tage udgangspunkt i borgernes ressourcer og et sted hvor borgere har mulighed for at gøre noget for andre borgere. Vi startede de første netværk op på vores lokation på Rebslagervej og netværket på tværs af diagnoser voksede til en størrelse på ca. 20 deltagere pr. gang. Der blev afholdt netværksmøder ca. hver 14. dag. Mødernes indhold var meget forskellige, lige fra møder uden dagsorden og til møder med forskellige indlæg vedrørende sundhed, f.eks. oplysning om kostråd, oplysning om brugen af Holbæk kommunes hjemmeside og lignede tilbud. Efter vores borgerrettede aktiviteter flyttede til Amtmandsvej, som var langt mere centralt placeret for borgere der bl.a. benytter offentlige transportmidler, så vi en markant nedgang i deltagelse i netværket og det har været svært at få deltager antallet op igen. Hvilket giver et fingerpeg om, at det har en betydning at lokalerne er kendte og opfattes som trygge rammer. Der er også lavet netværk med fokus på de enkelte diagnoser. Et eksempel er KOL netværket har selv fundet fysiske rammer og er derfor ikke i kommunens lokaler. KOL koordinatoren besøger netværksgruppen jævnligt. Gruppen tager løbende nye medlemmer med i netværket i takt med der afsluttes kursusforløb i kommunalt regi. Parameter som borgernes økonomiske situation, bopæl og mobilitet og sociale relationer er afgørende for om de kan motiveres til at deltage i Netværk. De borgere, der deltager i rehabiliteringstilbud (rygestop undtaget), søges guidet til deltagelse i forskellige netværk. Deltagerne fra Lær at Leve med Kronisk Sygdom, Aktiv med Kronisk Sygdom og Lær at Tackle Kroniske Smerter har dannet deres eget netværk med møder en gang om måneden. Desuden er der månedlige møder for alle med kronisk sygdom og en del af deltagerne fra de forskellige forløb danner desuden mindre grupper, som mødes med forskellig frekvens og f.eks. træner sammen. Koordinatorerne opmuntrer til deltagelse og støtter i et vist omfang disse netværk. Deltagerantallet i disse netværk er endnu beskedent højst 20 til et netværksmøde men må forventes at øges i takt med at flere henvises til og gennemgår rehabiliteringsforløb. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 11

Patientforeninger Det har ikke været helt let at få Diabetesforeningen, Hjerteforeningen og Lungeforeningen med som aktive medspillere i forløbene. Deres deltagelse er generelt ønsket som minimum i form af information i slutningen af Et Liv i Balance forløbene, men også gerne som (med)organisator af netværk og fortsat support. Sundhedscentret har endnu ikke formået at få sat en fælles dagsorden sammen med foreningerne, og de lokale afdelinger af foreningerne har ikke alle samme styrke. Lungeforeningen er f.eks. en lille forening, med kun 5000 medlemmer. Lungeforeningen har ingen repræsentanter i Region Sjælland, som kan benyttes til PR på forløbet. Der er lavet et samarbejde om en netværksgruppe under Lungeforeningen. KOL Koordinatoren var behjælpelig med udarbejdelse af lokalaftale med Lungeforeningen, annoncering af Netværksgruppen i Lungeforeningen, træningsdagsbog, udarbejdelse af pjece. Netværksgruppen får nye medlemmer, hver gang et KOL forløb afsluttes. På den sidste undervisningsgang deltager tovholderen og fortæller om netværket og opfordrer til deltagelse. Netværksgruppen får også nye deltagere, som ikke har været på KOL forløb, som har fundet vej til Netværket via Lungeforeningens hjemmeside. Pårørende Det er ikke lykkedes at få de pårørende til at deltage i rehabiliteringstilbuddene, selv om de har været velkomne til nogle af undervisningsgangene. I henhold til borgerne har kun få pårørende deltaget i undervisningen. De udtrykker, at det skyldes undervisningstidspunktet eller mangel på interesse fra de pårørende. Deltagerne giver ikke udtryk for, at de har manglet de pårørendes deltagelse. Det har vist sig at være ufarligt for både deltagere og deres pårørende at deltage på en vandretur i naturen. Dette har der været gode tilbagemeldinger på. Rart for deltagerne at den pårørende har mødt gruppen samt koordinatorerne på neutral grund. 5 KOL borgere har haft pårørende med til Handleplanssamtalen. På hjemmefronten har mange pårørende fulgt undervisningen med stor interesse. Pårørende motiverer og deltager ofte i hjemmetræning og enkelte pårørende deltager også i KOL netværk. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 12

Afsnit 6 Kompetenceudvikling i organisationen Der var i projektet afsat midler til kompetenceudvikling og efter en undersøgelse omkring udbuddet af kurser og efteruddannelse valgte projektet at sende et udsnit af fysioterapeuter, sygeplejersker, koordinatorer og en enkelt socialrådgiver på efteruddannelse i et diplomuddannelsesforløb. Der blev udvalgt 4 forskellige diplommoduler, ét indenfor hver af de fire diagnoser, som også tog udgangspunkt i rehabiliteringstankegangen, sundhedsfremme og forebyggelse. Alle deltagere kunne efter endt eksamen tilføje 5 ect point til deres cv. Diplommodulerne blev aftalt i samarbejde med UCSjælland, som også har afholdt kurserne for projektet, som et ekstra plus blev kurserne også åbnet for personale fra Odsherred Kommune, så der kunne etableres erfaringsudveksling på tværs af kommunerne til stor inspiration for alle deltagere. UCSjælland har lavede ifølge aftale evaluering af kurserne, som kan ses i Bilag 4. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 13

Afsnit 7 Evaluering Evaluering af rehabiliteringstilbud Nogle af projektets mål var dokumentation og evaluering af rehabiliteringsforløbene. Tiden i projektet rakte dog ikke til, at disse mål blev tilstrækkeligt grundigt behandlet. I praksis blev registreringer og dokumentation usystematisk og usammenhængende og dette vil der efter projektets afslutning blive investeret flere kræfter i, da de indsamlede data ikke kan danne grundlag for en evaluering af rehabiliteringsindsatsen. De data, der er gået tabt eller ufuldstændigt registreret er: Boligforhold Beskæftigelse Henvist af Fremmøde Desuden er øvrige data blevet registreret efter uens metoder, således at de ikke kan behandles samlet i et elektronisk evalueringsværktøj. Den behandling der er foregået på de få indsamlede data er beskrevet i bilag 5. Individuelle handleplanssamtaler kvalitativ evaluering Indledende handleplanssamtale Efter henvisning til rehabilitering afholdes en handleplanssamtale, hvor fokus er at tilrettelægge et rehabiliteringsforløb der for lige netop dette menneske giver mening og motivation. Fokus er her på muligheder og ressourcer, sundhed fremfor sygdom. Således er det ikke alle de henviste borgere der deltager i Et liv i balance, men modtager et andet tilbud i kommunen. Ofte lægges en plan over ½ år, hvor forløbet Et liv i balance evt. indgår på et senere tidspunkt. Timing og motivation er nøgleord. Erfaringen viser, at det kræver tid for borgerne til refleksion, inspiration, støtte og også en bedre sygdomsforståelse og selvindsigt, førend det at sætte sig et for borgeren vigtigt og realistisk mål, kan lykkedes i en grad der giver mening og tiltro. Derfor er målsætningsarbejdet taget ud af handleplanssamtalerne og i stedet afsat tid til disse i rehabiliteringsforløbet. Henvises borgeren til et andet tilbud, er der i handleplanssamtalen afsat tid til målsætningsarbejde. En del borgere har særlig brug for støtte til at gennemføre rehabiliteringen og tilbydes derfor individuelle samtaler eller hjælpes i kontakt med netværksgrupper eller allerede eksisterende tiltag i kommunen. Den indledende handleplanssamtale er omdrejningspunktet i rehabiliteringsforløbet, da det kan være svært at afgøre om borgerne er motiverede, og om tilbuddet er det rette for dem. Der er i henhold til Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 14

koordinatorerne forskel på, hvor meget deltagerne får ud af samtalen. For nogle deltagere er samtalen brugbar, da der sker en afklaring omkring egen situation og behov. For andre er samtalen overflødig. De fleste borgere synes, at samtalen var udmærket. De fortæller, at målformuleringsprocessen og selve målene har betydet noget for dem, og at de har anvendt og opfyldt målene. En borger mener ikke, at samtalen gav værdi, men at det var nødvendigt at deltage for at få viden om rehabiliteringstilbuddene. Opfølgende handleplanssamtaler Dem der har haft opfølgende samtale, synes at det var rart, at der var en, der bekymrede sig for dem. De mener imidlertid ikke, at samtalen har ændret noget i forhold til deres vaner. Koordinatoren oplever, at opfølgningen i mange tilfælde giver værdi. Mange deltagere føler en glæde ved at blive kontaktet, husket og rådgivet i forhold til deres nuværende situation. Det er en udfordring for borgerne efter endt tilbud fortsat at arbejde med mål. En af underviserne påpeger vigtigheden af, at Rehabiliteringsteamet sørger for, at deltagernes mål bliver konkrete, samt at der følges op på målene undervejs i rehabiliteringsforløbene. Individuelle handleplanssamtaler kvantitativ evaluering På det første KOL forløb gav deltagerne følgende vurdering på spørgsmålet: Har du nået de mål, du satte dig ved den indledende samtale? På de efterfølgende KOL forløb vurderede 4 borgere at de i høj grad nåede målene, mens 10 svarede i nogen grad og 1 var neutral. For diabetes/hjerteholdene var svarene tilsvarende. 5 borgere svarede i høj grad, mens 9 svarede i nogen grad. For de 35 deltagere pr. 31.december 2012 var der 5 handleplanssamtaler, der ikke førte til et formuleret mål og videre deltagelse i et af rehabiliteringstilbuddene. Næsten 2/3 af de samlede handleplaner (70 %) nåede deres mål, mens 14 % kun delvist blev opnået. Når målene kun delvist blev nået skyldtes det typisk, at målet indeholdt flere delmål eksempel på mål med Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 15

delmål: At kunne gå 2 x ½ time dagligt med hunden (går nu kun x1) og at blive røgfri borgeren endte måske med at kunne gå 2 x ½ time med hunden, men formåede ikke at holde op med at ryge. Deltagerne har givet udtryk for, at de har opnået mange positive tiltag i forhold til deres helbred via deres handleplan. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 16

Afsnit 8 Økonomi Det har i projektperioden været aftalt, at undervisere på Et Liv med Balance fra Hjemmesygepleje og Træningsenhed aflønnes fra deres primære arbejdsgiver, der til gengæld kompenseres med kr. 600, pr undervisningstime, der leveres uden ekstra beregning for forberedelse. Et gennemsnitligt antal undervisningsgange á op til 4 timer andrager ca. 8 x 2 x 4 x 600 kr., hvis undervisningen udelukkende klares af 1 underviser fra enten Hjemmepleje eller Træningsenhed. Det giver en pris på kr. 38 400, pr. forløb. I praksis har meget af undervisningen været formidlet af såvel frivillige, lånte undervisere og koordinatorer som af 2 undervisere af gangen. Der har ikke været registreret time for time, hvad den faktiske udgift til undervisere på de konkrete forløb har været. Hertil kommer udgiften til aflønning af koordinators arbejde med at planlægge og arrangere forløbet og instruere og supervisere underviserne, samt til undervisningsmaterialer og lokaler. Koordinatorerne bruger anslået knap 1/3 af deres 24 t/uge til dette arbejde ved 6 forløb/år. Det giver en omtrentlig udgift på kr. 15 000, pr. forløb. Undervisningsmaterialer anslås til kr. 2 000, pr forløb. Lokaleleje (kontor + undervisningslokale) incl. nødvendig standby tid anslås til kr. 15 000,. Sammenlagt (38 400 + 15 000 + 2 000 + 15 000) = kr. 70 400, pr forløb ( Et liv i balance med.. ). Deltagerantallet på de indledende forløb har været lidt lavere end ønsket, men efter de indledende hold, forventes det at det fremover vil være muligt at holde et minimumsdeltagerantal på 10 pr hold. I så fald bliver udgiften pr deltager kr. 7 040 pr. forløb ( Et liv i balance med.. ). Udgifterne til de øvrige dele af rehabiliteringen er noget vanskeligere at sætte pris på, da de øvrige kommunale tilbud allerede eksisterede i forvejen og det ikke har været muligt at fastslå et evt. merforbrug som følge af rehabiliteringen. Knap halvdelen af koordinatorernes tid går med rehabilitering i form af samtaler og koordinering mv. Det giver en månedlig udgift på kr. 22.500, for koordinatorernes indsats for rehabilitering af borgere med KOL, diabetes og hjerte kar sygdom. I denne tid er ikke indregnet øvrig tid (ferie, sygdom, kurser, personalemøder mv. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 17

Afsnit 9 Konklusion og perspektivering Målopfyldelse: I projektbeskrivelsen var der opstillet en række mål, som skulle gennemføres i den 2 årige projektperiode. Mål og opfyldelse af disse beskrives herunder. Mål 1: At detaljerede forløbsprogrammer for de 4 kronikerområder foreligger (til politisk beslutning) Der foreligger detaljerede forløbsprogrammer for de 4 kronikerområder. Det sidst udarbejdede kom dog ikke til at handle generelt om lidelser i muskler og bevægeapparat, men blev udelukkende fokuseret på rygproblemer. Mål 2: At der til hver af de 4 kronikerområder har været afviklet kompetenceudviklingstemadage for 50 hjemmesygeplejersker og 15 SSA personale fra Holbæk Kommune. Der har ikke været afviklet kompetenceudviklingstemadage men i stedet har 24 Hjemmesygeplejersker og terapeuter og 1 socialrådgiver været på relevante dele af diplomuddannelser eller/og været på regionens kurser i sundhedspædagogik. De, der har specialiseret sig ved at være af sted på uddannelserne, har og vil fortsætte hermed givet nogle af deres kompetencer videre til det øvrige personale, således at der er sket og vil ske en gradvis kompetenceudvikling de sygdomme, som forløbsprogrammerne omhandler. Mål 3: At lokaler Det Aktive Kronikerhus til netværksgrupper og forløbskoordinator er etableret. Det Aktive Kronikerhus til netværksgrupper og forløbskoordinator er etableret. Det er ikke blevet en succes som brugerhus, men fungerer fint som base for koordinatorerne og undervisningssted for Et Liv i Balance, Lær at Leve med kronisk sygdom, Lær at tackle kroniske smerter og Aktiv med kronisk sygdom. Og det huserer netværkscafeer og sameksisterer med Sundhedscentrets øvrige borgervendte tilbud: Rygestop, Vægtstoprådgivning og Støtte til Livsstilsændringer. Mål 4: At netværksgrupper er igangsat på alle 4 kronikerområder. Der er igangsat netværksgrupper for KOL (2) og for diabetes/hjerte kar sygdom. Mål 5: At der er ansat mindst 1 forløbskoordinator og at denne har erhvervet kompetence inden for mindst et kronikerområde. Der var ved projektperiodens udløb ansat 2 forløbskoordinatorer, som havde erhvervet kompetencer inden for KOL, diabetes og hjerte kar sygdom. Mål 6: At patienter/borgere, der indgår i forløb er registreret mht. alder, køn, boligforhold, beskæftigelse (status i relation til arbejdsmarked), tilfredshed og andre kvalitative værdier før og efter forløb, funktionsniveau, andre relevante beskrivelser af udbytte. Desuden beskrivelse af de tilbud, der er givet og modtaget. Udarbejdelse af relevante registreringssystemer med tilhørende IT systemer er blevet så forsinket, at de ikke er levet iværksat inden for projektperioden. Der er indkøbt et Sundhedsmodul til CARE, som skal anvendes. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 18

Mål 7: At projektet er evalueret Projektet er med denne rapport blevet evalueret Generelle betragtninger/konklusioner vedrørende projektet Deltagerne på Et Liv i Balance er generelt både tilfredse med uddannelsen og med de mål de opnår. Testresultaterne viser også, at deltagerne generelt forbedrer deres fysiske formåen væsentligt under forløbet. Hvor vidt disse forbedringer er varige er endnu for tidligt at udtale sig om, men der er planlagt en 3 og 6 måneders opfølgning. Også samarbejdspartnere fra f.eks. medicinsk afdeling på Holbæk Sygehus har rost uddannelsestilrettelæggelsen i høje toner. Evt. effekt på deltagernes handlekompetence i hvert fald mht. forebyggelse af indlæggelser vil først kunne registreres om nogle år, og forudsætter samkøring af projektdeltagerdatabasen med indlæggelsesregistreringer. Det har været en udfordring at skabe nogenlunde faste undervisningsteams omkring forløbene. Der har ikke været den store interesse fra deltagerne på forløbene mht. at inddrage deres pårørende i selve undervisningssituationerne. Men de pårørende kan være en ressource på hjemmefronten. Jo mere der lægges vægt på koordinatorrollen, som en funktion, der knytter forbindelser til og hjælper borgerne i kontakt med andre kommunale afdelinger, jo mere tid kræves. Behovet for dette er umådeligt meget større end de ressourcer, der er til stede, og dette medfører derfor behov for, at koordinatorernes arbejdstilrettelæggelse følger funktionsbeskrivelsen nøje, ligesom det kan blive nødvendigt at skærpe denne yderligere. For de borgere, der ikke er selvtransporterende eller som ikke har overskud til at blive transporteret til og/eller fra Sundhedscentrets lokaler, er manglende transportmuligheder eller transportens varighed et problem, der i nogle tilfælde hindrer deltagelse. Netværksdannelse skal foregå i hele rehabiliteringsforløbet, da det kræver en mental forberedelse og omstilling at starte op, derfor er det et stykke tidskrævende arbejde. For at fastholde træningsindsatser efter forløbene, må der afsættes tid til at de deltagende borgere selv får arrangeret fælles træning. Der bør være udarbejdet enkle og standardiserede dokumentationskrav og lange skemaer er for tidskrævende. Rehabiliteringsplanerne har været fokuserede på Et Liv I Balance og ville formentlig have kunnet øge sit fokus på andre elementer i en rehabilitering. Det planlagte forløb for rygproblemer træningsforløbet formentlig for kort til i sig selv at gøre en forskel for deltagernes fysiske niveau. Adgang til at supplere forløbet med en systematiseret kommunal træningsindsats/tilbud fra DGI/frivilligt ledet træning i et tidsbegrænset forløb kunne være ønskeligt et ønske, som også andre rehabiliteringsforløb ville kunne profitere af. Netværk, der fungerer, kan være meget sårbare over for flytninger. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 19

Det er ønskeligt at udbygge samarbejdet med og inddrage patientforeningerne yderligere. På trods af projektets kompetenceudviklingsprogram må det konstateres, at der ikke i projektsammenhæng er lavet planer for vedligeholdelse af disse kompetencer eller for deres fortsatte udbredelse i organisationen. Der vil fortsat være stort behov for information om rehabiliteringstilbuddene både til læger, sygehuse og andre eksterne og interne samarbejdspartnere, men også til borgerne selv. Forløbsprogrammerne er udtrykkeligt nævnt i den gældende Sundhedsaftale 2010 2014 ligesom Aftalen om kommunernes økonomi for 2013 skaber det økonomiske grundlag for rehabiliteringsindsatserne, som ikke var til stede da projektet startede i 2010. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 20

Afsnit 10 Hvad kunne fremtiden byde på? Der er et stadig stigende antal borgere med kronisk sygdom og dermed et stigende behov for mange forskellige former for rehabilitering for at kunne opretholde et meningsfuldt og selvstændigt liv for mange af vore borgere med kronisk sygdom. Vi kan forestille os at der vil blive en øget forespørgsel fra borgere med øvrige lidelser i muskel og bevægeapparatet og stress relaterede sygdomme. Vi ser også i dag, at der åbner sig muligheder for at udarbejde og afholde mange af vore kursusforløb i samarbejde med de omliggende kommuner, så borgerne har mulighed for at deltage i kursusforløb i andre kommuner, således at transporten for borgerne i visse tilfælde kan være nemmere eller det vil være muligt at deltage i kurser i den kommune borgeren evt. arbejder i. Hvis kursusafviklingen/planlægningen spredes over flere kommuner betyder det også at der burde blive ressourcer frigjorte hos vore koordinatorer til at arbejde mere dybdegående med selve rehabiliteringerne, som jo rækker ud over kursusforløbene. Der kunne derfor arbejdes videre med handleplanssamtalerne, målsætning og derfor også bruges mere tid på opfølgning. Frivillighed er også en mulighed, der bør tænkes ind i rehabiliteringen som helhed. Her tænkes f.eks. på netværksarbejde, motionscaféer, kontakt til patientforeninger og pårørende. Det hele taget er frivillige en god ressource, når borgerne skal afslutte deres rehabiliteringsforløb og herefter fastholde de ændringer i deres liv, som rehabiliteringen har affødt. Velfærdsteknologi kan også med fordel tænktes ind i livet med kroniske sygdomme i fremtiden, vi ser allerede i dag muligheder for f.eks. videoinstruktion i daglig træning. Vore koordinatorer tænkes i fremtiden som katalysatorer for borgerens udfordringer, når de lider af en kronisk sygdom, som de personer der har overblikket over de muligheder der findes i kommunen, men ikke med myndighed tilknyttet. Koordinatorerne skal kunne udarbejde handlingsplaner for borgerne og efterfølgende skal de guide, følge op og til sidst afslutte rehabiliteringsforløbet og knytte kontakten til de frivillige, således at der følges op også efter endt rehabiliteringsforløb, så den gode cirkel fortsætter. Administrativt i kommunen bør vi arbejde videre med at strukturere og indsamle data vedrørende alle forløb, så vi har en bedre mulighed for at vurdere de faktiske omkostninger ved at rehabilitere borgerne. Efter en årrække vil det så være muligt at måle effekten af en aktiv rehabilitering af borgere, og derudfra også justere på/effektivisere vores tilbud, så vi kan fokusere på de indsatser, der flytter mest for borgerne. Vi skal i fremtiden også arbejde med at styrke samarbejdet på tværs, hvilket både gælder på tværs af kommuner, på tværs internt i egen kommune, samarbejdet med de praktiserende læger og samarbejdet med sygehusene, samarbejdet med patientforeningerne og ikke mindst samarbejdet med alle vore frivillige borgere i kommunen. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 21

Bilag 1: Henvisning: Henvisninger kan modtages fra praktiserende læger eller fra sygehusafdelinger. Til indledning har disse henvisninger kunnet sendes som fax eller som brev begge til entydige adresser men elektronisk henvisning via MedCom systemet er netop blevet muligt. Henvisningsblanketten på papir er fælles for disse tre sygdomsgrupper, mens MedCom henvisningen ikke rummer nogen vejledning til henviser, om hvilke data, der skal medsendes udover data til identifikation af henholdsvis borger som henviser. Når henvisningen er modtaget retter koordinatoren for den pågældende sygdomsgruppe inden 14 dage henvendelse til borgeren for at aftale en indledende samtale. Handleplansamtale: Denne samtale foregår som regel i Sundhedscentret for borgerne med KOL er det dog aftalt, at halvdelen af samtalerne skal foregå hos borgeren for at registrere om dette evt. kunne være en kvalitativ fordel dette kan endnu ikke opgøres. Ved samtalen spørger koordinatoren vha. en interviewguide ind til de problemstillinger og udfordringer som borgeren har. Med udgangspunkt i dette og i borgerens konkrete ønsker, sammensættes herefter en handleplan der skal styrke borgerens ressourcer. I handleplanen indgår: Hvordan borgeren kan få dækket sine behov for informationer om sygdom, kommunale tilbud, muligheder i lokalområdet, patient og andre foreninger, samt netværk og andre støttemuligheder Hvilke kommunale tilbud, der skal indgå i borgerens rehabiliteringsplan Hjælp til at støtte borgerens egne ressourcer i kontakten til andre instanser f.eks. Jobcenter, egen læge, psykolog, socialrådgiver, genoptræning etc., men også til samspillet med familie, evt. job og netværk I nogle tilfælde er det tilstrækkeligt blot at have talt med koordinatoren og vide, at man kan kontakte hende ved behov i så fald behøver andre elementer ikke at indgå i handleplanen. Rehabiliteringsforløb: De kommunale tilbud som kan indgå i et rehabiliteringsforløb er: Lær at leve med kronisk sygdom: Kurset er for den, som lever med en eller anden ikke nærmere specificeret kronisk sygdom. Man lærer en række metoder, til bedre at mestre problemer i hverdagen og derigennem øge livskvaliteten. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 1 BILAG 1

Aktiv med kronisk sygdom: Kursus for den kroniske syge, der ønsker støtte og motivation til at finde den balance, der giver mulighed for en aktiv og udfordrende hverdag. Lær at tackle kroniske smerter: Kurset er målrettet den, der lever med kronisk smerte. Man lærer en række metoder til at tackle smerter, så man kan komme videre med at leve et tilfredsstillende og meningsfuldt liv. Støtte til livsstilsændringer: Fire samtaler i løbet af et år med støtte til at udarbejde en individuel handleplan for varige livsstilsændringer. Rygestop: Kursus over 4 5 gange med støtte og vejledning til at holde op med at ryge Et Liv i Balance: Et 8 10 ugers forløb målrettet henholdsvis borgere med KOL eller med hjertesygdom/diabetes 2. Det er sammensat af støtte og vejledning, sygdomsforståelse, mestring af sygdommen, medicin, kost & fysisk aktivitet (Se mere detaljeret beskrivelse i bilag 2). Desuden skal samarbejdes med Jobcentret og Genoptræningsenheden og andre kommunale instanser for at koordinere de forskellige tilbud, så de understøtter borgerens rehabilitering. Netværk: De borgere, der deltager i ovenstående tilbud (rygestop undtaget), søges guidet til deltagelse i forskellige netværk. Deltagerne fra Lær at Leve med Kronisk Sygdom, Aktiv med Kronisk Sygdom og Lær at Tackle Kroniske Smerter har dannet deres eget netværk med møder en gang om måneden. Desuden er der månedlige møder for alle med kronisk sygdom og en del af deltagerne fra de forskellige forløb danner desuden mindre grupper, som mødes med forskellig frekvens og f.eks. træner sammen. Koordinatorerne opmuntrer til deltagelse og støtter i et vist omfang disse netværk. Deltagerantallet i disse netværk er endnu beskedent højst 20 til et netværksmøde men må forventes at øges i takt med at flere henvises til og gennemgår rehabiliteringsforløb. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 2 BILAG 1

Bilag 2 KOL data sammendrag Evalueringen omhandler de 28 KOL borgere som deltog i Et Liv i Balance med KOL i perioden 1. januar 2011 til 15. december 2012. Af dem var kvinder 17 og 11 mænd. Ikke alle besvarede spørgeskemaerne der var i alt 25 besvarelser fra de 3 hold Et liv i balance med KOL, som blev gennemført. Gennemsnitsalderen på holdene var 66 år og repræsenterede borgere fra 49 til 80 år. Diabetes/Hjerte kar sygdom data sammendrag I alt 53 borgere har været henvist til rehabilitering for enten diabetes eller hjerte-kar-sygdom. Af dem har 14 besvaret de kvalitative spørgeskemaer efter at have deltaget på et af de 2 afviklede hold med Et Liv i Balance med diabetes/hjerte-kar-sygdom. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 1 BILAG 2

Bilag 3 Beskrivelse af det sygdomsspecifikke undervisningstilbud, der kan indgå i et rehabiliteringsforløb, Et liv i Balance med Sundhedspædagogisk tilgang generelt. Formålet med indsatsen er bl.a. at tilbyde indsatser, der styrker og fremmer den enkeltes borgers handlekompetencer og egenomsorgsevne, til at håndtere hverdagen samt at undgå forværring af sygdommen og indlæggelser. Koordinatorerne har derfor fra starten fokus på borgerens motivation og aktiv deltagelse, som er baseret på borgerens ejerskab til at nå egne mål og de særlige udfordringer i hverdagslivet, som det giver at leve med en kronisk sygdom. Metoder som bliver anvendt er bl.a. Den motiverende samtale, Den svære samtale og Du bestemmer, Små Skridt samt Stenos Sundhedspædagogiske værktøjskasse og aktiviteter fra Positiv Psykologi. Yderligere anvendes Mindfulness og meditative metoder. Deltager involvering spiller en central rolle i undervisningen, da undersøgelser bl.a. viser, at mange mennesker ved en masse om sund livsstil, men har svært ved at omsætte denne viden til praksis. I undervisningen spiller dialog mellem deltagere og undervisere i derfor en central rolle. Underviserne har valgt, at deres undervisning skal være dialogbaseret og klientorienteret og have afsæt i deltagernes erfaringer, udfordringer og behov. Ofte anvendes Think Pair and Share modellen. Deltagerne motiveres til aktiv deltagelse og at refleksion kan medvirke til at præge undervisningen, så de får så stort et udbytte af den som mulig. Et Liv i Balance er som tidligere nævnt kun et af de mulige elementer i en rehabiliteringsindsats. Sundhedscentret har ønsket at fastholde de allerede etaberede tilbud, som andre mulige elementer. Personale rammer Det vil være en styrke, at der bliver dannet faste teams omkring forløbene, og der er evidens for at tværfaglige teams gør bedst forskel i rehabilitering. Der kan holdes afstemningsmøder og udveksles erfaringer og man kan sparre med hinanden. Det vil også gøre planlægningen af og de praktiske aspekter i forhold til afholdelse af tilbuddene nemmere. Borgerne mener, at forløbene bør afholdes der, hvor mulighederne er, og hvor flest deltagere bor. Et væsentligt problem er kørsel, der flere gange har været en hindring for borgeres deltagelse i forløb. Varighed, tidspunkt og holdstørrelse Varigheden af forløbene er passende. Generelt giver borgerne udtryk for, at varigheden af undervisningstilbuddet umiddelbart er passende for at nå målet. Nogle af vil gerne have, at tilbuddet forlænges f.eks. med 2 uger og at der er et tilbud, de kan deltage i hele året, eller at tilbuddet måske følges op af et andet initiativ. Dette stemmer overens med erfaringer fra resten af landet, hvor man generelt giver udtryk for at have svært ved at få afsluttet borgerne i de kommunale forløb. Det er her det på sigt skal vise sig om netværksstrategien i Holbæk kan udfylde dette behov. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 1 BILAG 3

Enkelte borgere peger på, at det kan blive interessant at måle effekten ca. ½ år efter afsluttet rehabiliteringstilbud for at se, om og i hvilken grad effekten bibeholdes. Borgerne foretrækker at starte med træning og modtage undervisning efterfølgende. Tidspunktet for undervisningen har for størstedelen af de interviewede borgere været passende. Enkelte deltagere udtrykker, at de ville foretrække, at de kunne vælge mellem forskellige tidspunkter (morgen og sen eftermiddag), hvis der var deltagere nok til flere hold. Koordinatoren har en antagelse om, at flere borgere gerne vil deltage i rehabiliteringstilbuddene, men at de ikke har mulighed for det, da undervisningen og træningen afholdes i dagtimerne. Dette vil blive søgt afklaret med tilrettelæggelse af et aftenforløb. Holdstørrelsen, som tilstræbes at være minimum 10 ved holdstart (og højst 14 deltagere) er ifølge borgere og undervisere i KOL og diabetes/hjerte kar rehabiliteringsforløbene passende. Der var et stort frafald til mødegangene på flere hold, og når holdene er små, er det svært at opnå gruppedynamik. Kombination af træning, undervisning og samtaler Koordinatorerne udtrykker, at det fungerer rigtig godt, at der er en kombination af individuelle samtaler og gruppeaktiviteter i forløbene. Det fremhæver desuden den praktiske tilgang i de enkelte indholdselementer. Underviserne udtrykker, at elementerne i forløbene og kombinationen af træning, vejledning og undervisning generelt har været gode. Desuden påpeger de, at det har været en styrke, at der har været så mange forskellige faggrupper involveret i undervisningen, samt at alle undervisere er praktikere. Et liv i balance med KOL Forløbet Et liv i balance med KOL omfatter 7 ugers undervisning og fysisk træning, med to gange fire timer om ugen. Der er undervisning og fysisk træning ved hver undervisningsgang. Undervisningen på Et liv i balance med KOL er tværfaglig og bliver varetaget af sundhedsprofessionelle som KOL koordinator, sygeplejerske, ergoterapeut, fysioterapeuter og psykoterapeut. Samt inspiration fra forskellige instruktører, til deltagelse i foreningens aktiviteter og netværksdannelse. Emner i undervisningen er viden om sygdommen KOL, medicin håndtering, vejrtrækningsteknik, fysiske og sociale aktiviteter. Bevidstheden om at leve med KOL i hverdagen herunder at tackle angst, stress, depression, skyld og skam samt søge at støtte fra pårørende. Viden om sundhedsstyrelsens anbefalinger inden for sunde mad og måltidsvaner med fokus på vægt, protein og madens nydelse. Viden om rygnings konsekvenser og udviklingen af KOL. Kendskab til mestringsprocessens faser, hvor der skabes bevidsthed om livet før og nu med fokus på de fysiske, psykiske og mentale tilstande. KOL koordinatoren er gennemgående person i undervisningen og planlægger at der er en rød tråd i undervisningen og mellem de forskellige temaer og undervisere. KOL koordinatoren orienterer underviserne om deltagernes forudsætninger og om der særlige aktuelle behov/ emner som skal være i fokus. Ved opstart af Et liv i balance med KOL, bliver der udleveret en mappe om KOL med forskelligt materiale og en oversigt over de forskellige mødegange samt indhold og aktører. Projektafslutningsrapport Kroniker projektet Side 2 BILAG 3