Bente Bassett, Jørgen Hangaard, Christian Hansen, Jan Erik Henriksen & Helle Vagner D I A B E T E S 33 Diabetesbehandling den fynske model Fyns Amt har sat diabetesbehandlingen på skinner med et imponerende tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. BIOGRAFI: Bente Bassett er sygeplejerske og amtsdiabeteskoordinator. Jørgen Hangaard og Jan Erik Henriksen er overlæger på henholdsvis Medicinsk Afdeling, Sygehus Fyn Svendborg, og Afdeling M, Odense Universitetshospital. Christian Hansen er praktiserende læge og praksisdiabeteskoordinator. Helle Vagner er afdelingssygeplejerske, Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital. BENTE BASSETTS ADRESSE: Amtsdiabetesudvalgets stab, Kløvervænget 10, 3. sal, 5000 Odense C. Baggrund og historie I maj 1994 udkom Sundhedsstyrelsens redegørelse:»diabetesbehandling i Danmark fremtidig organisation«, som anbefalede etablering af amtsdiabetesudvalg, et diabetesteam pr. 100.000 indbyggere bestående af læge, sygeplejerske, klinisk diætist og fodterapeut, struktureret samarbejde mellem sektorerne initieret af praksisdiabeteskonsulenter, indførelse af uddannelse i egenomsorg og monitorering af indsatsen på amtsplan. Allerede samme år blev Amtsdiabetesudvalget på Fyn nedsat på initiativ af professor Henning Beck-Nielsen, der som endokrinolog i Odense havde været medlem af arbejdsgruppen bag Sundhedsstyrelsens redegørelse. Udvalget blev sammensat både tværsektorielt og tværfagligt: Personer med diabetes, praktiserende læger og fra sekundærsektoren administratorer, diætister, diabetessygeplejersker og medicinsk/endokrinologiske overlæger. Alle daværende diabetesambulatorier var repræsenteret. Opgaven var at overføre ideer og forslag fra redegørelsen til fynske forhold, foreslå hensigtsmæssige ændringer af organisering af behandlingen samt beregning af de økonomiske konsekvenser med henblik på behandling i Amtsrådet. Halvandet år efter etableringen afleverede udvalget en rapport:»diabetesbehandling i Fyns Amt den fremtidige strategi, organisering og struktur«(1), og anbefalingerne blev vedtaget. Der blev etableret fire fuldgyldige dia-
34 Involvering af praktiserende læger og deres personale omkring forbedret diabetesbehandling Sekundærsektoren påtager sig løbende at undervise og supervisere primærsektoren Mulighed for henvisning til klinisk diætist, fodterapeut, øjenscreening, diabetesskole/individuel vejledning, endokrinolog, sårteam og nefrolog, second opinion Fælles udmelding af ideelle patientforløb og ansvarsfordeling sektorer imellem Fælles udmeldte generelle behandlingsmål Fælles journaloplysninger om diabetesnøgledata (vandrejournal eller webjournal) Kvalitetssikring og -udvikling med baggrund i database over diabetesnøgledata Centralisering af det specielle Boks 1. Shared care i fynsk version betesteam. Til hvert team blev knyttet en praktiserende læge (praksisdiabeteskoordinator) 6 timer pr. måned med følgende opgaver: Samarbejde mellem praksis og diabetesteam, efteruddannelse i almen praksis og kvalitetsudvikling. I hvert team blev oprettet diabetesskole, og almen praksis fik mulighed for at henvise både til denne og til individuelt forløb hos den kliniske diætist. En fuldtids amtsdiabetessygeplejerske (nu amtsdiabeteskoordinator) blev ansat som undervisningsansvarlig og udvikler af diabetesbehandlingen og som koordinator både mellem sektorerne og internt i sektorerne i amtet. Efterhånden som arbejdet med både personerne med diabetes og behandlerne i begge sektorer skred frem, blev det klart, at det, man var i gang med at udvikle, var blevet beskrevet som shared care af andre fx Pritchard & Hughes (2) (Boks 1). Formål og mål for diabetesbehandlingen i Fyns Amt Udgangspunktet for Amtsdiabetesudvalgets samlede indsats er at leve op til det overordnede formål for diabetesbehandlingen om at sikre personen med diabetes normal livskvalitet og livslængde. Et andet vigtigt mål er, at personen med diabetes oplever samme høje kvalitet i behandlingen i såvel primær som sekundær sundhedstjeneste. Ovenstående mål har været styrende for projektet, men det er især processen og de følgende principper for samarbejdet mellem samtlige aktører, der har bevirket, at projektets ideer og indsatsområder har kunnet gennemføres og kan siges at have haft en betydende grad af succes: Alle aktører samarbejder om den»fælles sag«personen med diabetes og forsøger at tilsidesætte sektorers og/eller fagpersoners egne interesser. Behandlingen tilrettelægges med respekt for personen med diabetes eget ønske til de fagpersoner, der på et givet tidspunkt er mest relevante ud fra personen med diabetes samlede situation. Fagpersonerne fra de forskellige sektorer planlægger og medvirker i fællesskab til at gennemføre de forskellige tiltag. Specialisterne servicerer generalisterne, hvilket betyder, at diabetesambulatorierne leverer ekspertviden i forbindelse med undervisning på alle niveauer og i
35 Fig. 1. Amtsdiabetesudvalget. udarbejdelse af retningslinjer for god diabetesbehandling. Gensidig respekt samt forståelse for at aktørerne har forskellige vilkår og forudsætninger, hvilket betyder, at målet kan nås på forskellige måder. Ovenstående principper har konsekvens for måden at organisere arbejdet på. Organisering Amtsdiabetesudvalget, som er et (tvær)fagligt, rådgivende udvalg, er det øverste organ og består af repræsentanter fra Diabetesforeningen, repræsentanter fra ledelsessystemet i Sygehus Fyn og Odense Universitetshospital, diabetesambulatorierne i begge sygehusområder, praksisdiabeteskoordinatorerne (repræsentanter for de praktiserende læger) og Universitetscenter for sårheling, mens hjemmeplejen og de praktiserende fodterapeuter er repræsenteret ved amtsdiabeteskoordinatoren og amtsdiabetessygeplejersken. Derudover er der tilknyttet et sekretariat, som varetager den daglige drift af kvalitetsdatabasen, Fyns DiabetesDataBase (FDDB), servicerer og uddanner brugere af databasen samt varetager øvrige opgaver i relation til Amtsdiabetesudvalgets kvalitetsudviklingstiltag. Staben består af amtsdiabeteskoordinatoren, som er daglig leder, en praksisdiabeteskoordinator, amtsdiabetessygeplejersken, en datamanager og en sekretær. Den demokratiske beslutningsproces er grundlaget for Amtsdiabetesudvalgets virke, og det tilstræbes, at alle interessenter involveres i forbindelse med alle udviklingstiltag. Alle tiltag og aktiviteter initieres og besluttes i Amtsdiabetesudvalget, som nedsætter repræsentative udvalg til at udarbejde forslag til løsning af indsatsområder samt forestå implementering heraf (Fig. 1). De tre praksisdiabeteskoordinatorer, amtsdiabetessygeplejersken og amtsdiabeteskoordinatoren er nøglepersoner og har til opgave at sikre kontinuiteten i arbejdet. Amtsdiabeteskoordinatoren har tillige til opgave at sikre kontinuiteten imellem sektorer og faggrupper, hvilket blandt andet foregår gennem funktionen som tovholder i de nedsatte udvalg.
36 Selv om den tværfaglige indsats er essentiel i diabetesomsorgen, anses det for væsentligt at opretholde og sikre en monofaglig tilgang og udvikling, hvorfor der er nedsat følgende monofaglige udvalg, bestående af: Diabetessygeplejersker. Kliniske diætister. Fodterapeuter tilknyttet diabetesambulatorierne. Nøglepersoner i hjemmeplejen (udpeget af egen kommune), som sikrer implementering af Amtsdiabetesudvalgets retningslinjer. Derudover anses det for vigtigt at sikre ensartede holdninger og retningslinjer, hvilket blandt andet sker gennem: Afholdelse af temadage for udvalget. Undervisning og temadage for nøglepersoner i kommunerne. Udarbejdelse af retningslinjer og standarder. Opretholdelse af et højt informationsniveau, hvilket samtidig er væsentlige bidrag til implementering af diverse tiltag. Implementering ORGANISATORISK I implementering af projektet er det prioriteret at involvere og engagere fagpersoner i både primær og sekundær sundhedstjeneste i det praktiske arbejde, mens ledelsessystemet er involveret på anden måde. De ledende sygeplejersker i kommunerne er informeret i særligt omfang i begyndelsen af projektet via amtsdiabeteskoordinatoren, praksisudvalget er løbende involveret af praksisdiabeteskoordinatorerne, mens ledelsessystemet i sekundær sundhedstjeneste er involveret via medlemskab af Amtsdiabetesudvalget og via information fra egne diabetesteam. Netop med henblik på at sikre, at viden og informationer når ud til de fagpersoner, der skal anvende dem, er der efter aftale med de ledende hjemmesygeplejersker organiseret et korps af nøglepersoner. Aktuelt har 31 ud af 33 mulige kommuner en eller to nøglepersoner, der blandt andet har til opgave at undervise kolleger, ajourføre retningslinjer og planlægge og gennemføre arrangementer for borgere om diabetes i samarbejde med de praktiserende læger og diabetesteam lokalt. FÆLLES RETNINGSLINJER FOR BEHANDLING OG PLEJE En af måderne, hvorpå kontinuitet og ensartethed i behandlingen er forsøgt sikret, er gennem fælles retningslinjer. Der er derfor som noget af det første udarbejdet en»håndbog i praktisk diabetespleje og -behandling«til brug i primær sundhedstjeneste, især i hjemmeplejen. Ud over at tjene som standard for god pleje i hjemmeplejen har håndbogen opfyldt et andet væ-
37 sentligt formål, nemlig at opnå konsensus blandt de dengang ni diabetesteam, der ikke havde tradition for samarbejde eller for at arbejde ud fra ens retningslinjer. Håndbogen er nu efterspurgt af de praktiserende læger, især af praksispersonalet, der har manglet et godkendt og let tilgængeligt opslagsværk. KLINIKNYT Med henblik på at opnå og implementere ensartede behandlingsprincipper udarbejdede lægerne i diabetesambulatorierne sammen med praksisdiabeteskoordinatorerne guidelines for diagnose, behandling og kontrol. De praktiserende læger blev informeret om disse principper via Klinik- Nyt, men herudover fik de også gennem tilbud om workshopper mulighed for at diskutere og kommentere guidelines, der siden er blevet revideret (se KlinikNyt på www.sundhed.dk). NYHEDSBREV I erkendelse af, at information er fundamentet for involvering og engagement og med henblik på at sætte diabetes på dagsordenen, udgives der et nyhedsbrev 3 4 gange om året. Her informeres om nye tiltag, behandlingsprincipper samt datoer for afholdelse af diabetesskoler. Nyhedsbrevet sendes til samtlige praktiserende læger, praktiserende fodterapeuter, apoteker, nøglepersoner i kommunerne samt til diabetesteamene. Den væsentligste information sker dog gennem afholdelse af diverse møde- og uddannelsesaktiviteter. Efteruddannelse For at sikre kvalitet og kontinuitet i patientforløbet er uddannelse af behandlere i både primær og sekundær sundhedstjeneste prioriteret højt. Den grundlæggende tanke er, at alle aktører skal besidde en vis grad af viden og færdigheder, og de skal vide, hvor de skal henvise personen med diabetes til, hvis der opstår komplikationer, eller når der er brug for en second opinion. Derudover anses det for vigtigt, at aktører i begge sektorer har kendskab til, hvilken behandling og pleje personen med diabetes tilbydes i den enkelte sektor, så de kan informere personen med diabetes herom. Praktiserende læger, hjemmesygeplejersker og fodterapeuter i primær sundhedstjeneste forventes således ikke at have viden og færdigheder på samme niveau som specialisterne, men forventes at kunne initiere og følge op på behandlings- og undervisningstiltag på generelt niveau. Fælles holdninger og værdier anses som forudsætning for en fælles indsats, og viden anses for en forudsætning for aktive og kompetente fagpersoner. Der arrangeres derfor kontinuerligt undervisning og kurser i relation til de aktuelle indsatsområder som eksempelvis forebyggelse og behandling af diabetiske fodsår. Der er undervist i basal viden og færdigheder som grundlæggende behandlingsprincipper, herunder ad-
38 ministration af insulin, diabetiske kostprincipper, blodglukosemåling og fodpleje. Derudover er der undervist i forebyggelse og behandling af komplikationer, og der er aktuelt blandt nøglepersoner og praksispersonale et ønske om flere pædagogiske færdigheder, så disse kan anvende deres viden om diabetes i undervisning og vejledning af personen med diabetes. HJEMMEPLEJEN Hjemmeplejens personale er et af de store indsatsområder i projektet, fordi der ikke tidligere har været ensartede principper for pleje af personer med diabetes, og fordi det er vigtigt, at der også her foregår forebyggelse af komplikationer. Der har således kontinuerligt været afholdt kurser for hjemmeplejen, dels som 2-dages-kurser, dels som»hus-kursus«, hvor undervisningen planlægges og afholdes i tæt samarbejde med det område i kommunen, der ønsker undervisning, hvilket er at foretrække, da der her er størst sandsynlighed for at opnå gennemslagskraft i praksis. Derudover tilrettelægges kurser i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd og Center for Videregående Sundhedsuddannelser. Da nøglepersonerne er tiltænkt at være ressourcepersoner og har ansvar for undervisning af kolleger, er der gennemført et specielt 6-dages-kursus for disse. Derudover er der udarbejdet funktionsbeskrivelse, og der afholdes kontinuerligt tema- og undervisningsdage for at ajourføre nøglepersonernes viden og udvikle deres kompetencer. En anden måde at udvikle nøglepersonernes kompetence på er, at de deltager i diverse arbejdsgrupper, hvor der blandt andet udvikles redskaber til brug i eget distrikt eller egen kommune. Denne arbejdsform sikrer tillige, at der kun udvikles de redskaber, som nøglepersonerne selv oplever at have brug for, og ikke hvad andre mener, at de har brug for. Der er således udarbejdet undervisningsmanualer i diabetiske kostprincipper og fodpleje til brug for undervisning af hjælpegrupper og kolleger, og der er udarbejdet standarder i blodglukosemåling, hjemtagelse af patient fra sygehus, fodpleje og insulininjektioner samt en tjekliste til diabetesvandrejournalen specielt til hjemmeplejens oplysninger. DIABETESTEAM Både fagpersoner i primær sundhedstjeneste og personer med diabetes har behov for, at de informationer, de får fra diabetesbehandlerne, er enslydende. Denne konsensus opnås ved, at pleje- og behandlingsprincipper diskuteres i mono- og tværfaglige arbejdsgrupper, ved at der afholdes undervisning og udarbejdes manualer i fællesskab, og ved at der udarbejdes retningslinjer dels internt i det enkelte team dels internt i Fyns Amt. PRAKTISERENDE LÆGER De praktiserende læger og praksispersonale er gennem hele projektet tilbudt efterud-
39 dannelse, som er planlagt centralt men afholdt decentralt af de lokale diabetesteam og praksisdiabeteskoordinatoren i samarbejde. Indledningsvis er der undervist i generelle behandlingsprincipper og undersøgelsesmetoder, samtidig med at diabetesdagbogen er introduceret som redskabet til at sikre, at alle relevante undersøgelser foretages systematisk. Der er undervist i nye behandlingsprincipper og præparater, herunder enkle regimer for opstart af insulinbehandling i almen praksis, fodstatus og visitation af patienter med diabetiske fodsår og organisering af det daglige arbejde. Det seneste tilbud er undervisning i anvendelse af FDDB som et redskab til shared care og kvalitetsudvikling. Den decentrale undervisning med flere undervisningsdage at vælge imellem er et gennemgående princip og har medvirket til, at mellem 50 og 80% af lægepraksis har været repræsenteret på de enkelte kurser. PRAKSISPERSONALE Praksispersonale får i stadig stigende omfang flere opgaver i relation til undervisning og vejledning af personer med diabetes, hvilket medfører et større ønske og behov for mere viden og flere færdigheder. Praksispersonalet deltager i undervisning sammen med de praktiserende læger, men tilbydes også selvstændige kurser uanset faggruppe. Der undervises i generel viden om diabetes, diabetiske kostprincipper, blodglukosemåling, fodpleje, medicin, anvendelse af diabetesdagbogen og samarbejde med hjemmesygeplejersken. PRAKTISERENDE FODTERAPEUTER De praktiserende fodterapeuter har en vigtig rolle i forebyggelse af diabetiske fodsår. I forbindelse med udarbejdelse af retningslinjer for forebyggelse og behandling af diabetiske fodsår (3) og for at sikre kontinuitet, ensartethed og kvalitet, blev alle fodterapeuter tilbudt et 2-dages-kursus i»den diabetiske fod«og undersøgelsesprincipper i forbindelse med udførelse af årsstatus; 99 procent af fodterapeuterne deltog. Desuden har fodterapeuterne tilknyttet diabetesambulatorierne udarbejdet et årsstatusskema beregnet til intern dokumentation og opfølgning samt til orientering til den praktiserende læge. De 2 sårklinikker på Fyn har tilknyttet en fast fodterapeut som en del af sårteamet. Derudover har amtsdiabeteskoordinatoren informeret om amtsdiabetesprojektet ved faglige møder med de praktiserende fodterapeuter. Patientforløb NYOPDAGET TYPE 1-DIABETES Personer med nyopdaget type 1-diabetes indlægges almindeligvis i stationært afsnit til opstart af initialbehandling og undervises i injektion af insulin, blodglukosemåling samt behandling og forebyggelse af hypoglykæmi. Patienterne udskrives snarest muligt til videre opfølgning i daghospital/ ambulant regi, hvor der er fokus på den
40 individuelle medicinske behandling, kost, motion samt andre sociale og pædagogiske tiltag, som sikrer, at personen med diabetes er i stand til at klare hverdagen. Efter 2 3 måneder tilbydes personen med diabetes et ophold på diabetesskole. Diabetesskolen for alle amtets personer med type 1-diabetes er centraliseret på Odense Universitetshospital. NYOPDAGET TYPE 2-DIABETES Personer med nyopdaget type 2-diabetes behandles almindeligvis primært i almen praksis. Dog anbefales alle unge eller normalvægtige med type 2-diabetes hurtigt henvist til et indstillings- og undervisningsforløb med diabetesteamet. Når der henvises til et diabetesteam fra almen praksis eller anden sygehusafdeling følges patienterne normalt i daghospital/ambulant regi. Eventuel opstart af farmakologisk behandling initieres sideløbende med indviduel undervisning (se nedenfor). Herudover screenes for eventuelle sendiabetiske komplikationer, og der tilbydes et efterfølgende ophold på diabetesskole. Almindelig kontrol og årsstatus for personer med type 1- og kompliceret type 2-diabetes Second opinion for type 2-diabetes (hvert 2. 3. år) Forløb hos diabetessygeplejerske Forløb hos diætist Diabetesskole Undersøgelse hos fodterapeut Øjenscreening (fundus-fotografering) i diabetesambulatorium eller hos egen øjenlæge Fodsårsambulatorium Svangreambulatorium (fælles endokrinologisk-gynækologisk-obstetrisk amb.) Nyreambulatorium (fælles endokrinologisk-nefrologisk amb.) Boks 2. Ambulante tilbud. AMBULANT DIABETESBEHANDLING Formålet med kontroller, hvad enten de foregår i almen praksis eller i et diabetesteam, er dels at yde den enkelte person med diabetes støtte og vejledning til at kunne håndtere sin diabetes (egenomsorg) og dels at screene for eventuelle sendiabetiske komplikationer. Behandlingen individualiseres med henblik på at opnå den bedst mulige metaboliske regulation med samtidig optimal livskvalitet. Personer med type 2-diabetes har ofte flere samtidige risikofaktorer for udvikling af sendiabetiske komplikationer, specielt hjerte-kar-sygdomme. Disse risikofaktorer bør løbende vurderes, og såvel den farmakologiske som den non-farmakologiske behandling bør optimeres og kvalitetssikres. Personer med diabetes med flere eller alvorlige komplikationer kræver en individualiseret intensiv polyfarmakologisk behandling og ofte en tværfaglig intervention, hvorfor de oftest kontrolleres og behandles i sekundærsektoren. Personer med ukompliceret diabetes følges i almen praksis, men har mulighed for hvert 2. 3. år at blive henvist til second opinion en årsstatus foretaget af diabetesteamet med efterfølgende råd til den videre behandling i den praktiserende læges regi. Herudover bør personer med diabetes tilbydes regelmæssig kontrol hos praktiserende fodterapeut samt undervisning og
41 vejledning i valg af apparatur til måling af blodglukose. Personer med diabetes og deres praktiserende læge har således mulighed for flere ambulante tilbud, afhængigt af behov og interesse (Boks 2). Specielle patientforløb BØRN Behandling og kontrol af børn med diabetes er samlet på pædiatrisk afdeling, Odense Universitetshospital, hvilket betyder, at den samme ekspertise tilbydes alle børn i Fyns Amt. Denne centralisering har til formål at optimere såvel den medikamentelle behandling som de pædagogiske og psykosociale aspekter hos barnet med diabetes og vedkommendes familie. GRAVIDE Alle kvinder med diabetes med graviditetsønske tilbydes præ-gestationel vejledning med henblik på optimering af den glykæmiske kontrol inden konceptionen. Gravide kvinder med diabetes følges af et endokrinologisk-gynækologisk-obstetrisk team i et fælles ambulatorium, som er etableret på Odense Universitetshospital. Dette specialeambulatorium behandler alle gravide kvinder med diabetes i Fyns Amt og servicerer også andre amter i Sydregionen. ØJNE Alle personer med diabetes opfordres til regelmæssig øjenundersøgelse. Dette kan foregå hos enten en praktiserende øjenlæge eller ved en af de 2 øjenscreeningsklinikker i amtet. Der er etableret et samarbejde mellem øjenafdelingen på Odense Universitetshospital, endokrinologisk afdeling på Odense Universitetshospital og endokrinologisk afsnit ved Sygehus Fyn Svendborg. Øjenafdelingen på Odense Universitetshospital har sikret en ensartet graduering i amtet af diabetiske øjenkomplikationer, og den systematiske og regelmæssige screening for diabetiske nethindeforandringer kan sikre, at forandringer opdages i tide. Det tætte samarbejde med øjenlægerne i amtet medvirker til optimering af den farmakologiske diabetesbehandling og sikrer tilbud om specifik oftalmologisk intervention. Resultatet af undersøgelsen fremsendes til den læge, som har ansvaret for patientens behandling, og sammen med resultatet fremsendes forslag til tidspunkt for næste undersøgelse. Øjenafdelingen på Odense Universitetshospital indkalder automatisk de personer, som har behov for supplerende undersøgelser/behandling (fluorescens-angiografi, laserbehandling mv.). NYRER Personer med diabetes, som udvikler diabetisk nyresygdom, har behov for en fælles endokrinologisk og nefrologisk vurdering
42 såvel i den prædialytiske fase som under dialyseperioden. Ved Odense Universitetshospital er der etableret et fællesambulatorium med henblik på at sikre kvaliteten af behandlingen af disse personer. Dialysefunktionen i Fyns Amt er udvidet med en satellitfunktion ved medicinsk afdeling, Sygehus Fyn Svendborg, og en tilsvarende funktion bemandet med speciallæge i nefrologi og endokrinologi er under etablering. Fællesambulatoriet tilsigter en smidig kommunikation imellem de to afdelinger, dels ved fælles elektronisk patientjournal (EPJ) og dels ved fælles tilgang til FDDB. FODSÅR Der er oprettet et Universitetscenter for sårheling på Odense Universitetshospital, hvor endokrinologer, ortopædkirurger, karkirurger, plastikkirurger og dermatologer samarbejder blandt andet omkring personer med diabetiske fodsår. Ved Sygehus Fyn Svendborg er der etableret en sårklinik for personer med diabetiske fodsår. Klinikken betjenes af et team bestående af endokrinolog, ortopædkirurg, sårsygeplejerske og fodterapeut. Funktionen varetages i et tæt samarbejde med karkirurgisk afdeling og Universitetscenter for sårheling, Odense Universitetshospital, samt bandagist og skomager. Der er udarbejdet klare og enstrengede visitationsaftaler, som sikrer hurtig vurdering og specialbehandling. Der er ligeledes udarbejdet fælles retningslinjer i amtet for sårbehandlingen, som foregår i et tæt samarbejde også med primærsektoren. Undervisning For at give alle personer med diabetes mulighed for at få viden om deres diabetes, er der tilbud til personer med både type 1- og type 2-diabetes om undervisning. For at tilpasse tilbuddet til den enkeltes situation tilbydes såvel individuel undervisning som gruppeundervisning. Der lægges vægt på, at undervisningen foregår i et samspil mellem personen med diabetes og læger, sygeplejersker, diætister, fodterapeuter og psykolog. INDIVIDUEL UNDERVISNING Personen med nyopdaget diabetes undervises initialt individuelt, hvor der er fokus på elementære færdigheder som blodglukosemåling, kost og medicinsk behandling. Den praktiserende læge kan vælge selv at varetage undervisningen eller at henvise personen med diabetes til et forløb hos en sygeplejerske i et diabetesambulatorium. Der kan også henvises alene til vejledning hos klinisk diætist. Det individuelle undervisningstilbud i diabetesambulatoriet tager udgangspunkt i personens konkrete problemstilling og livssituation, og undervisningen, der varetages af det tværfaglige diabetesteam, omhandler formidling af teoretisk viden og indlæring af praktiske færdigheder, ligesom der arbejdes med de psykosociale aspekter med hen-
43 Generelt om diabetes (sygeplejerske) Kostundervisning (diætist) Behandling med tabletter og insulin (sygeplejerske) Hyper- og hypoglykæmi (sygeplejerske) Sport, motion, fest og rejser (sygeplejerske) Fodpleje (fodterapeut) Senkomplikationer (læge) At leve med diabetes Boks 3. Diabetesskoleindhold. blik på en øget mestringsevne og en optimal glykæmisk kontrol. På alle tidspunkter i patientforløbet er der mulighed for individuel vejledning, og både praktiserende læge og andre sygehusafdelinger kan henvise hertil. GRUPPEUNDERVISNING 2 3 måneder efter diabetesdebut tilbydes et ophold på diabetesskole, der foregår som gruppeundervisning med 8 10 deltagere. Personen med diabetes opfordres til at medbringe en pårørende til undervisningen, da de pårørendes støtte har stor betydning for personer med diabetes udøvelse af egenomsorg. Der kan henvises fra praktiserende læge, anden sygehusafdeling og egen afdeling. Der er i Fyns Amt diabetesskoler for personer med type 2-diabetes i Svendborg, Ærøskøbing, Nyborg, Fåborg og Middelfart. På Odense Universitetshospital er der diabetesskole for personer med type 1- og type 2-diabetes. Undervisningen tilrettelægges lidt forskelligt fra sted til sted; fx er der på nogle diabetesskoler tilbud om aftenundervisning. Alle diabetesskolerne følger Amtsdiabetesudvalgets anbefalinger med hensyn til mål og indhold, og et nyt undervisningskoncept, der er udarbejdet af tværfagligt sammensatte repræsentanter fra de forskellige diabetesskoler, forventes implementeret i alle diabetesskolerne i foråret 2005 (Boks 3). Undervisningen tager afsæt i et teoretisk oplæg, der nuanceres med deltagernes spørgsmål og praktiske erfaringer, og der arbejdes med en bevidstgørelse om eget ansvar i forbindelse med diabetessygdommen. På undervisningsdagene er frokostbuffet en del af undervisningen på de fleste af amtets diabetesskoler. Den anrettes og præsenteres af en diætist, der giver den enkelte konkret vejledning i hensigtsmæssig kostsammensætning. Der er i programmet indlagt daglige gåture for at sætte fokus på motionens betydning, ligesom der måles blodglukose før måltidet. Undervejs i skoleforløbet er der på enkelte skoler mulighed for individuelle samtaler med læge og sygeplejerske, så personen med diabetes kan få talt om de emner, han/hun ikke ønsker at bringe op i plenum. Diabetesskolerne er meget efterspurgt af personerne med diabetes; således blev der i 2004 afholdt 63 diabetesskoleforløb i Fyns Amt. Kvalitetsudvikling FDDB blev indført i sommeren 2003 med det formål at kvalitetsforbedre diabetesbehandlingen, men også med det formål at
44 anvende databasen som et redskab til styrkelse af shared care-principperne i amtet. FDDB er netbaseret, hvilket vil sige, at man fra en hvilken som helst computer med internetopkobling kan arbejde i databasen. Dette sikrer, at alle praktiserende læger uanset e-journal-system og uden installation af specielt software kan benytte sig af databasen, og at muligheden står åben for, at patienterne også vil være i stand til at koble sig op, se på egne data i databasen og på sigt have mulighed for netkonsultationer. Databasen benyttes under konsultationen i ambulatoriet eller i praksis også som pædagogisk redskab. Patientens data indtastes, mens patienten er til stede, således at patienten aktivt inddrages i både egne resultater og i den fortløbende fastsættelse af individuelle behandlingsmål. FDDB er integreret med klinisk-kemisk afdeling, således at værdier som fx HbA1c, urin-albumin, kreatinin og lipider automatisk overføres til databasen. Data, der indtastes i FDDB i praksis, kan sendes med edifact tilbage til praksis for at indgå i laboratoriedata, således at dobbeltregistreringer undgås. Når databasen åbnes, fremkommer der et skærmbillede, hvorfra man søger på den patient, man ønsker at se data på. Efter at patienten er fundet, fremkommer»statusbilledet«(fig. 2). På dette skærmbillede får man et hurtigt overblik over de nyeste patientdata, nuværende medicinske behandling samt komplikationsstatus. Når nye værdier skal indtastes, går man ind under»opret«under fx»målinger«, et nyt vindue åbner sig, og i dette vindue kan man indtaste dagens værdier for fx vægt og blodtryk. Der er ikke tilknyttet et regelret medicinmodul (som det fx kendes fra EPJ) til FDDB, men patientens medicinske behandling inddeles i insulinbehandlingen, peroral antidiabetisk behandling (OHA) og anden behandling. Under insulinbehandling og OHA har man mulighed for at specificere denne behandling, så der kan foretages en kvalitetssikring af den antidiabetiske behandling. Under»anden behandling«angives patientens anden medicinske behandling. Hvis patienten fx er i antihypertensiv behandling, anføres dette ved at vælge denne behandlingsform fra et»rullevindue«, hvorimod selve præparatet anføres i et fritekstfelt. Man kan således kvalitetssikre, om patienten modtager antihypertensiv behandling, men ikke på, hvilke præparatgrupper der benyttes. I kontaktvinduet opretter man dagens konsultationstype, fx rutinebesøg, årsstatus, diabetesskole etc. Efter oprettelse af kontakttypen har man mulighed for at knytte en kort kommentar til dagens besøg, fx hvor indsatsområdet skal være inden næste fremmøde. Når alle dagens værdier er indtastet, og når konsultationen er overstået, afsluttes denne med, at der udprintes en»printer-
45 Fig. 2.»Statusbilledet«. venlig«udgave af statusvinduet, hvor også dagens korte bemærkninger medfølger. Printet udleveres til patienten, så denne har mulighed for efterfølgende at se egne data igennem og eventuelt medbringe udprintet til andre, der kunne have glæde af at se data på patienten, fx øjenlæge eller fodterapeut. Kvalitetssikringen af diabetesbehandlingen foretages centralt ved generering af rapporter, som dels tilgår den enkelte klinik (diabetesambulatorium, praktiserende læge), dels tilgår Amtsdiabetesudvalget. Disse rapporter beskriver kvaliteten af den aktuelle diabetesbehandling, dels på amtsligt plan, men også for den enkelte behandler. Behandleren kan således sammenligne sin egen behandling med andres og let identificere områder, han/hun ikke synes er behandlet tilfredsstillende. Amtsdiabetesudvalget kan identificere fremtidige indsatsområder med større sikkerhed og dermed efteruddannelsestiltag mv. En meget stærk egenskab ved databasen er den enkelte behandlers mulighed for at søge på definerede patientgrupper. Fx kan der søges på patienter med en HbA1cværdi over et givet niveau, og som ikke er i insulinbehandling. Ved disse søgninger identificerer man hurtigt og har direkte adgang til data på de patienter, der opfylder søgekriterierne, og man opnår dermed mulighed for at målrette sin behandling. Den enkelte behandler kan således nemt foretage en intern kvalitetsforbedring ud fra de tilsendte rapporter. I organisering af databasen har Amtsdiabetesudvalget den centrale faglige rolle. En bestyrelse bestående af repræsentanter fra amtet og de forskellige faggrupper har
46 den overordnede beslutningsmæssige kompetence og ansvar for økonomi. Et Kvalitets- og forskningsudvalg tilser, at data anvendes korrekt, godkender ansøgninger om at anvende data til forskning eller andre formål samt kommer med forslag til kvalitetsforbedring. Dataindsamlingsudvalget sikrer, at data indsamles, og foreslår og prioriterer ændringer til systemet. Daglig ledelse varetages af FDDB-staben, der blandt andet består af en fuldtidsansat datamanager. Alle fynske diabetesambulatorier er aktuelt daglige brugere af databasen, og fra september 2004 februar 2005 er halvdelen af alle praksis oprettet som brugere af FDDB. I januar 2004 blev indgået en paragraf 2-aftale for almen praksis, hvilket ud over den faglige interesse har faciliteret de praktiserende lægers indberetning af data til databasen. Visioner Ud over udfordringen og ønsket om at fastholde de allerede opnåede faglige og organisatoriske resultater har Amtsdiabetesudvalget følgende visioner: En»patientdel«i databasen med henblik på at involvere personen med diabetes endnu mere i egen behandling og egenomsorg. Det er hensigten, at personen med diabetes både får adgang til at se egne undersøgelsesresultater, til netkonsultation og til generelle oplysninger om diabetes. Der er iværksat et pilotprojekt med støtte fra Indenrigsog Sundhedsministeriet, hvor både personer med diabetes, diabetesteam og praktiserende lægers forventninger, krav og barrierer kortlægges. Kvalitetsudvikling og -forbedring er et andet indsatsområde. Via rapporter med data fra FDDB er der mulighed for både intern og ekstern kvalitetsforbedring, som tænkes initieret dels af den enkelte behandler og afdeling og dels af Kvalitets- og forskningsudvalget. Via FDDB kan der desuden rapporteres direkte til Det Nationale Indikatorprojekt. At sætte fokus på undervisning og livskvalitet som indikatorer for kvalitet og indlemme disse i databasen. Derudover ser Amtsdiabetesudvalget frem til et udviklende og udbytterigt samarbejde med de øvrige diabetesafdelinger og praktiserende læger i Region Syd. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Diabetesbehandling i Fyns Amt den fremtidige strategi, organisering og struktur. Amtsdiabetesudvalget, 1997. 2. Pritchard P, Hughes J. Shared care. The future imperative? The Royal Society of Medicine Press, 1995. 3. Diabetesbehandling i Fyns Amt forskrifter for forebyggelse og behandling af diabetiske fodsår. Amtsdiabetesudvalget, 2000.