Sundhedsstrategisk ledelse Laboratorium 10

Sundhedsstrategisk ledelse Laboratorium 10 Lighed i sundhed kræver ulige indsatser Kommer der ikke snart nogle og redder mig - Det her kan ikke være livet 1

Indhold Prolog... 3 Indledning... 4 Baggrunden for indsatsen... 4 Omfang af målgruppen... 5 Illustration af indsatser i en kompleks kontekst... 5 Prøvehandling for laboratorium 10... 6 Indsatsens målgruppe... 6 Leverance 1 - Fremskudt behandling fra rusmiddelcenteret... 6 Den nye indsats med den fremskudte behandler... 6 Økonomi... 7 Evaluering... 7 Leverance 2 - Planlagt abstinensbehandling på medicinsk sengeafsnit.... 7 Den nye indsats... 8 Evaluering af planlagt abstinensbehandling på medicinsk afdeling... 8 Leverance 3 Udskrivelseskoordinator med socialfaglig indsats... 8 Evaluering af udskrivelseskoordinator med socialfaglig indsats... 9 Økonomi... 9 Leverance 4 - Skabelse af en tillidsfuld relation med Den Motiverende samtale (MI)... 9 Den nye indsats med den motiverende samtale som redskab i pilotprojektet... 10 Økonomi... 10 Evaluering af anvendelse for den motiverende samtale... 10 Leverance 5 - Indgange til samarbejdspartnere i kommunerne... 10 Overordnet evaluering... 10 Kildeanvisning... 11 BILAG 1 -Estimeret omfang af målgruppe... 12 BILAG 2. Funktionsbeskrivelse for udskrivelseskoordinator med socialfaglig indsats... 13 2

Prolog Kommer der ikke snart nogen og redder mig Det her kan ikke være livet Peter er 47 år har et godt job, bor i hus med kone og barn. En øl efter arbejde bliver over tid til to og tre. Han begynder at drikke stærke øl og han starter med at drikke i bilen på vej hjem. Flasker bliver hurtigt et problem og han køber vodka i flade flasker fordi de er nemme at have på sig uden at det kan ses. Peters kone siger fra og stiller krav om, at han skal gøre noget ved sit alkoholproblem. Peter opsøger alkoholbehandlingen, men er ikke motiveret til, at ændre sit forhold til alkohol. Han fortæller sin kone at han går i behandling, men han er ikke i stand til at følge et forløb. Peters situation bliver værre og værre, han kan se det, men magter ikke at gøre noget ved det, i stedet drikker han mere og mere. Tiltagende løgne, han gemmer alkohol, siger nej til sociale arrangementer, han er irritabel og har dårlige tanker om sig selv. Han fortsætter med at drikke. Peter bliver skilt, mister sit job og mister kontakten til sin datter. Hver morgen vågner Peter med abstinenser og siger til sig selv: I dag vil jeg ikke drikke. Efter et kvarter kan han ikke længere holde fast. Han forklarer sig selv, at det er farligt, at have abstinenser og han må drikke lidt. Kl. 7 går han ned i brugsen i bagerafdelingen, efter de har pakket to rundstykker, beder han dem om, at hente to kyllinger (snaps) i kiosken, som ikke er åben endnu. Han sætter sig i parken, læser avis og drikker de to kyllinger for at blive menneske. Efter noget tid er han i stand til, at gå hen i en anden kiosk og købe de næste to kyllinger. Han går hjem, drikker kyllingerne i løbet af formiddagen, ved middagstid går han igen i brugsen og køber en flaske vodka. Han drikker den halve vodka i løbet af de næste tyve minutter. Han drikker af flasken og dette beskriver Peter som et væsentligt udtryk for den deroute han er i gang med, han drikker ikke længere af glas. Da han har drukket vodkaen gå han i et andet supermarked og køber Masterbrew og mere vodka. Han har nu total kontroltab og drikker til han får black out. Næste morgen vågner han med abstinenser etc. Peter har været indlagt til afrusning 39 gange over de seneste to år, han vil virkelig gerne være ædru, men drikker så snart han udskrives. Han sidder fuldstændig fast i sit drikkemønster, og det samme udspiller sig dag efter dag. Han er ulykkelig. Efter et langt intensivt behandlingsforløb bliver Peter ædru. Han skrev ovenstående i processen hvor han forsøgte, at bliver ædru. Jeg har to billeder, der skal hjælpe mig til ikke at tage tilbagefald. Det ene er fra min sidste tid som aktivt drikkende. De sidste 12 dage, hvor jeg ikke kunne gå og var nødt til at få en taxa til at komme med alkohol hver dag. Jeg glemmer ikke det blik jeg fik fra de forskellige chauffører. De sagde alle som én kan du nu passe på dig selv og hvor må jeg have set ynkelig ud. Jeg krummer tæer når jeg tænker på det. Det andet billede er fra en længere druktur. Jeg kravler rundt på gulvet og kan ikke finde min lilla opvaskebalje som jeg bruger til at kaste op i. Hele bordet og noget af gulvet er flyder med flasker. Jeg kommer til at trække i dugen og det vælter ned over mig. Jeg er indsmurt i sjatter og kaster op. Jeg husker fortvivlelsen Kommer der ikke snart nogen og redder mig, det her kan ikke være livet. 3

Indledning Udsatte og sårbare mennesker dør 22 år tidligere end den øvrige befolkning. Misbrug, dårligere adgang til sundhedsvæsenet og manglende egenomsorg betyder, at rusmiddelafhængige ikke profiterer af sundhedsvæsenets mange behandlingsindsatser (Udsatte, 2014) Baggrunden for indsatsen Sundhedsstyrelsen skønner, at 860.000 danskere drikker over Sundhedsstyrelsens genstandsgrænse. Det estimeres, at 140.000 danskere er afhængige af alkohol. Ca. 10 % af de der har problemer med alkohol, er i kontakt med alkoholbehandlingen. I 2010 var alkohol årsag til 3900 dødsfald. Det har hidtil været skønnet, at der er 33.000 stofmisbrugere i Danmark. Af disse er 11.000 alene afhængige af hash. Mange har dog et blandingsmisbrug af flere forskellige illegale rusmidler (Sundhedsstyrelsen, Narkotikasituationen i Danmark 2015 Nationale data, 2015). Tallet er ikke blevet justeret i flere år og andelen af de der er afhængige af hash er angiveligt langt større. Sundhedsstyrelsen udgav i 2013 en opdateret version af publikationen Kommunale omkostninger forbundet med overforbrug af alkohol. Heraf fremgår klyngekommunernes merudgifter til borgere med alkoholoverforbrug. Tabel 1. Kommunale meromkostninger forbundet med alkohol overforbrug Randers Favrskov Norddjurs Syddjurs Antal borgere med alkohol overforbrug. 975 301 392 372 Kommunale meromkostninger til medfinansiering af sundhedsomkostninger i gns. Pr. borger medalkohol overforbrug Samlet kommunal meromkostning i gnm. pr. borger med alkoholoverforbrug 7.379 6.254 8.746 9.729 74.731 69.424 70.224 64.916 Samlede kommunale meromkostninger i alt 72.862.725 20.896.624 27.527.808 24.148.752 Kilde: Kommunale omkostninger forbundet med overforbrug af alkohol På baggrund af tallene og omkostninger angivet i tabellen kan vi konstatere, at der er behov for at finde nye veje for at nedbringe meromkostningerne forbundet med alkoholoverforbrug, antal dødsfald, samt de menneskelige lidelser, som er forbundet med et overforbrug af rusmidler. Det er det Laboratorium 10 vil bidrage til. Leverancerne vil bidrage til videndeling, brobygning mellem systemer, fokus på den sårbare patient og på det gode patient forløb. Lighed i sundhed kræver ulige indsatser. 4

Omfang af målgruppen Sårbare mennesker med et overforbrug af rusmidler, figurerer ikke direkte i opgørelserne for indlæggelser og genindlæggelser. Årsagen er, at patienter ikke indskrives på hospitalet med diagnosen afhængighed. Oftest viser det sig først i løbet af indlæggelsen, at personalet får mistanke om at der kan være et rusmiddelproblem. Derfor er ikke muligt, at genere et validt antal af mennesker som findes i målgruppen med kontakt til hospitalet. Derudover er der i gruppen enighed om, at der er et stort mørketal af mennesker i denne målgruppe, som ikke registreres eller hjælpes i vores regi. Deltagerne i laboratoriet konkluderer på baggrund af audit på genindlæggelser, at der er en del, der skyldes et overforbrug af rusmidler. Et estimat af målgruppens størrelse blev etableret ved, at sammenholde indlæggelsestal, audit på genindlæggelser, samt mængden af abstinenssænkende medicin 1 anvendt (se bilag). Herved blev det estimeret, hvor mange der indlægges med et kendt alkoholoverforbrug. Fra januar til primo november 2016 er 492 mennesker indlagt 640 gange med diagnosen alkoholintoksikasion, skadelig brug af alkohol og alkoholafhængighedssyndrom. Dette svarer til ca. to indlæggelser dagligt. Disse tal er alene på indlæggelser med kendte alkohol overforbrug og indbefatter ikke andre rusmidler. Som nævnt antages det, at antallet af indlæggelser med baggrund i alkohol eller stoffer, er væsentlig større end 2 dagligt. Årsagen er, at patienten ofte vil få en diagnose, hvor rusmiddelforbruget ikke indgår. Det vurderes at det sundhedsfaglige personale generelt, med de redskaber de har til rådighed, ikke er i stand til at opspore indlagte, med overforbrug af alkohol eller stoffer. Der kan være mange barrierer og årsager hertil herunder manglende redskaber til, at spørge ind til et tabubelagt emne. Brugen af rusmidler bidrager til sundhedsmæssig og social ulighed i vores samfund. Laboratorium 10 under Sundhedsstrategisk ledelse i Randersklyngen 2 har til formål, at komme med forslag til, hvordan vi, via initiativerne i laboratoriet, kan bidrage til at mindske uligheden for den sårbare patient/borger defineret som Voksne med rusmiddelproblemer samt sociale, psykiske og kognitive vanskeligheder, der har behov for særlige indsatser, for at modtage sundheds- og sociale tilbud. Illustration af indsatser i en kompleks kontekst 1 Klopoxid 2 Samarbejde imellem Randers-, Syddjurs-, Norddjurs- og Favrskov Kommuner samt Regionshospitalet Randers. 5

Dette laboratorium har valgt at fokusere på samarbejdet imellem det somatisk hospital, akut modtagelsen, Medicinsk Sengeafsnit 3 (MS3), rusmiddelcentrene i klyngen. Leverancerne herunder er beskrevet hver for sig for overskuelighedens skyld, men skal ses som en helhed. Leverance 1 Leverance 2 Leverance 3 Leverance 4 Leverance 5 Fremskudt behandling fra rusmiddelcenteret Planlagt abstinensbehandling under indlæggelse Udskrivelseskoordinator med socialfaglig indsats Implementering af Den Motiverende Samtale (MI) Indgange til samarbejdspartnere i kommunerne Prøvehandling for laboratorium 10 Indsatsens målgruppe Udfordringen med udsatte og sårbare mennesker er, at de indlægges hyppigere end andre på grund af somatiske, psykiske eller sociale årsager. Det sårbare menneske har ofte manglende ressourcer og dermed ringere mulighed for at følge de vanlige tilbud om ambulant opfølgning af sygdom. Leverance 1 - Fremskudt behandling fra rusmiddelcenteret Laboratoriegruppen anbefaler, at der ansættes en behandler med den særlige funktion, at vurdere og motivere patienter indlagt i akutafdelingen og MS3, til forandring af deres rusmiddelforbrug. Behandleren anvender metoden Den Motiverende Samtale (MI), der er en evidensbaseret. Formålet er, at støtte patienter med svære rusmiddelproblemer til at gennemfører behandling, og derudover arbejde med tidlig opsporing af patienter med rusmiddelproblemer på sygehuset. Det opleves, at mange andre sygdomme i sundhedsvæsnet overskygger rusmiddelproblemer. Årsagerne er mange, herunder manglende redskaber til samtale og dialog om rusmiddelbrug samt tabu. Laboratoriegruppen foreslår, at der ansættes en fremskudt behandler med organisatorisk placering i Rusmiddelcenter Randers. Primæropgaven vil være på Regionshospitalet i Randers. Ansættelsen vil ske i et samarbejde mellem parterne i klyngen. Den nye indsats med den fremskudte behandler Indsatsen består af flere elementer: 1. Afklaring af behandlingspotentiale for rusmiddelafhængighed At patienter indlagt med synlige rusmiddelproblemer, afklares for behandlingspotentiale i forhold til deres rusmiddelproblem. 2. Skabelse af tillidsfuld relation Det sundhedsfaglige personale har den første kontakt og ved at anvende den motiverende samtale, er der større sandsynlighed for at patienten er i stand til at tale om sit rusmiddelproblem og blive parat til at skabe forandring. Herefter kan den fremskudte behandler rekvireres. Opgaven består i at skabe en tillidsfuld relation der gør det muligt for patienten at tale om og erkende sit rusmiddelproblem. 3. Inddragelse af den fremskudte behandler Den fremskudte behandler skal brobygge til det relevante rusmiddelcenter i den aktuelle kommune i klyngen. Ved udskrivning skal behandleren iværksætte aftaler om at møde op i rusmiddelcentret. Dette skal ske telefonisk, ved at mødes med patienten/borgeren og afklarer borgerens behov. Herefter følges han/hun til rusmiddelcentret eller kontakt til en behandler i det pågældende rusmid- 6

delcenter der kan sikre kontakten til patienten/ borgeren. Den fremskudte behandler vil have en indledende koordinerende funktion, såfremt patienten har problemer, der kræver at flere aktører kommer på banen 4. Hvis patienten vil forlade hospitalet før tid Hvis patienten ønsker, at forlade hospitalet mod givet råd, er det muligt at lave aftale om, at den fremskudte behandler kontakter patienten den efterfølgende dag med henblik på, at motivere til behandling i rusmiddelcentret. 5. Tidlig opsporing Den fremskudte behandler har til opgave at lave tidlig opsporing af patienter, der har begyndende somatiske problemstillinger og hvor en tidligere indsats kan forhindre en negativ progression. Ifølge Sundhedsstyrelsen går der i gennemsnit 10-13 år med et problematisk forbrug af alkohol før en borger opsøger behandling. Der kan vindes meget både socialt og somatisk hvis antallet af år med overforbrug nedsættes. Økonomi Løn til en uddannet social eller sundhedsfaglig behandler 37 timer pr. uge 500.000 kr. Udgiften deles med 100.000 kr. til Randers, Favrskov, Nord og Syddjurs samt Regions Hospitalet Randers. Evaluering En ny analyse fra Danmarks Statistik viser, at kun 26% af alkoholbehandlinger afsluttes (KL, 2016). Laboratoriegruppen ønsker, at monitorere antallet af færdigbehandlede patienter, der inddrages i prøvehandlingen. Succeskriteriet er, at mere end 26% af de patienter/borgere, der indgår i prøvehandlingen færdigbehandles. Leverance 2 - Planlagt abstinensbehandling på medicinsk sengeafsnit. Laboratoriegruppen har erfaret, at der i nuværende samarbejdsstruktur mangler et tilbud, som fremmer lighed i sundhed. Erfaringer fra hospitalet viser, at målgruppen i høj grad udskriver sig selv og ofte genindlægges. Endvidere tyder erfaringerne på, at en af årsagerne til, at patienten forlader hospitalet skyldes, at de ikke er blevet abstinensbehandlet. Det er derfor afgørende for behandlingen, at patienten er tilstrækkeligt dækket mod abstinenser. Det er nødvendigt, at forstå, at det ikke altid er muligt, at give borgere en tilstrækkelig dosis abstinensmedicin ambulant i kommunens rusmiddelcentre. Timingen for en planlagt indlæggelse er afhængig af en borgers motivation for behandling, hvorfor den optimalt sker indenfor en uge. Af denne årsag er det essentielt, at en indlæggelse skal kunne koordineres i et tæt samarbejde imellem Rusmiddelcenter Randers sygeplejerske og hospitalet. Planlagt abstinensbehandling er en ny indsats, der har til formål at støtte den sårbare patient i, så de modtager den rette behandling, på et tidspunkt, hvor de er motiverede. Erfaringer fra hospitalet viser, at målgruppen i høj grad udskriver sig selv og ofte genindlægges. Endvidere tyder erfaringerne på, at en af årsagerne til, at patienten forlader hospitalet skyldes, at de ikke er blevet abstinensbehandlet. 7

Den nye indsats Den voksne med rusmiddelafhængighed og som i forbindelse med ophør af alkoholindtag har behov for abstinensbehandling. Borgeren vurderes af en sygeplejerske på Rusmiddelcenter Randers med henblik på, at abstinensbehandle ambulant i Rusmiddelcenteret. Inklusionskriterierne for planlagt abstinensbehandling bør indeholde: Svære abstinenser Tidligere erfaring med delir og/eller abstinenskramper Komplicerede sygdomme (comorbiditet) Den visiterende sygeplejerske på Rusmiddelcenter Randers kontakter Medicinsk Sengeafsnit 3 for at sikre den sårbare patient får tilstrækkelig behandling, hvilket bør ske ved en planlagt indlæggelse. Abstinensbehandling udføres svarende til retningslinje. Anden relevant somatisk udredning og behandling iværksættes sideløbende. Når patienten er stabiliseret og abstinensbehandlingen kan overtages af Rusmiddelcenter Randers (max døgndosis Klopoxid 200 mg), kontaktes den fremskudte behandler fra Rusmiddelcenter Randers i forhold til at etablere det videre forløb. Evaluering af planlagt abstinensbehandling på medicinsk afdeling Der evalueres på antallet af gennemførte forløb, samt et interview af den fremskudte behandler. Leverance 3 Udskrivelseskoordinator med socialfaglig indsats En af udfordringerne i vores nuværende sundhedssystem er, at medarbejdere på tværs af sektorgrænser kan have svært ved at gennemskue, hvilke tilbud, der findes i henholdsvis kommunalt og regionalt regi. Dette kan være medvirkende til, at den sårbare patient ikke bliver henvist til de tilbud der findes, og som potentielt ville kunne gavne dem. På hospitalet findes der allerede udskrivelseskoordinatorer fra samtlige af de samarbejdende kommuner. På hospitalet kommer der udskrivelseskoordinatorer fra alle samarbejdende kommuner, som visiterer til Servicelovens 83 Personlig hjælp og pleje og hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet. Det opleves at patienter med sociale problemer har brug for opfølgning, som er mere omfattende end servicelovens 83. Laboratorium 10 anbefaler, at udskrivelseskoordinatorerne får en form for krydsfunktion med kendskab til både sundheds- og sociale tilbud i kommunen de repræsenterer. Formålet er, at skabe et bedre sammenhængende patient forløb. Tanken er, at udskrivelseskoordinatoren arbejder tæt sammen med personalet på afdelingen og har kontakten til de socialfaglige indsatser i kommunen. Det anbefales ligeledes at den fremskudte behandler og udskrivelseskoordinatoren koordinerer indsatser, der støtter op om den sårbare patient. For at afgrænse afprøvningen anbefaler laboratoriegruppen, at denne funktion afprøves i Syddjurs Kommune. Syddjurs anbefales, da kommunen i forvejen har et øget fokus på forebyggelse af genindlæggelser, og planlægger tiltag med kontakt til alle udskrevne patienter indenfor 24 timer. 8

Evaluering af udskrivelseskoordinator med socialfaglig indsats Der registreres antal henvendelse og henvendelsesårsag via udskrivelseskoordinator over 3 og 6 og 12 måneder. Endvidere registreres der hvilke tilbud, der visiteres til med baggrund i udskrivelseskoordinatorens henvendelser. Udskrivelseskoordinator registrerer henvendelse fra hospital om sociale kommunale tilbud. Succeskriterier Flere borgere efter indlæggelse tilbydes og modtager relevante socialfaglige tilbud. Færre genindlæggelser med baggrund i koordinering af udskrivelse mellem parterne i kommunen. Økonomi Udskrivelseskoordinatorerne skal klædes på til at kunne henvise til en videre socialfaglig indsats. Det har ikke været muligt at beregne timer til kompetenceløft, da dette er personafhængigt. Ressourcerne til udskrivelseskoordinator med socialfaglig indsats findes gennem forebyggelse af unødige genindlæggelser og/eller gennem omprioriteringer af opgaver. Leverance 4 - Skabelse af en tillidsfuld relation med Den Motiverende samtale (MI) Laboratoriedeltagernes erfaring tyder på, at vi ofte ikke får talt med de patienter, der har et overforbrug, på en anerkendende måde. Det er sandsynligt, at patienter kan have abstinenser, som ikke bliver behandlet. Dette kan resultere i, at patienterne afbryder behandlingen og forlader afdelingen. Den motiverende samtale skal bidrage til, at finde patienterne og fastholde dem i behandlingsforløbet. Samarbejdet med den fremskudte behandler skal understøtte en kontakt til rusmiddelcentrene eller andre relevante indsatser. Ved brug af den motiverende samtale forventes det, at sygeplejersker og læger opnår kompetencer i MI orienteret samtaleteknik og derved sikres den korrekte og nødvendige behandling til patienterne. MI er en evidensbaseret samtalemetode. Metoden er udviklet at to psykologer Miller og Rollnick i 80 erne. Metoden har vist sig særlig virksom ved samtaler om ændring af livsstil f.eks. ved samtaler om rygestop, alkoholoverforbrug, stofmisbrug mv. MI er en tilgang og metode, der bygger på patientens ønsker, mål og værdier via et udforskende og ligeværdigt samarbejde baseret på medfølelse, autonomi, accept, respekt og anerkendelse. I MI arbejdes der på, at fremkalde patientens egne argumenter og gode grunde til at lave en forandring. Det handler om at finde ud af, hvilke forandringer patienten selv er motiveret for. Årsagen til manglende motivation kan være, at patienten befinder sig i en ambivalent tilstand. Mange kender det i forbindelse med væsentlige ændringer i livsstilen. Der tages udgangspunkt i, at en grad af ambivalens er naturlig i forbindelse med al forandring, og en delvis afklaring af denne kan øge både parathed til at lave forandring og til at indgå aktivt i det videre forløb. Samtalen fokuserer på de forandringsudsagn patienten kommer med, hvor spinkle de end kan være. Der gives ikke gode råd, ligesom der ikke diskuteres konfronterende med patienten. Jo mere konsistent tilgangen bruges, jo flere forandringsudsagn kommer en patient med og jo større sandsynlighed er der for en adfærdsmæssig forandring. Metoden er oprindeligt udviklet til voksne med alkohol- og stofmisbrug, men benyttes i dag bredt indenfor mange forskellige kontekster og målgrupper. 9

Eksempel på anvendt MI I forbindelse med din indlæggelse har vi talt om at du overvejer om du skal gøre noget ved dit alkoholforbrug. Det er helt naturligt at være i tvivl, når man skal lave en stor forandring som du overvejer, hvis du har lyst, kan vi tale lidt mere om de overvejelser du har gjort dig Den nye indsats med den motiverende samtale som redskab i pilotprojektet Laboratoriegruppen foreslår, at der i regi af læringscenteret på Regionshospitalet Randers iværksættes et læringsforløb i den motiverende samtale. Det anbefales at alle sygeplejersker og læger undervises i, at anvende den motiverende samtale. I pilotprojektet anbefales det, at 20 sygeplejersker og 10 læger på tværs af akutmodtagelsen og MS3 undervises i anvendelse af den motiverende samtale. Formålet er, at læger og sygeplejersker med dette redskab skal styrkes i, at identificere og motivere personer med et overforbrug af rusmidler. Økonomi Det opstillede budget indeholder de udgiftsposter, der forventes i forbindelse med pilotprojektet. Forventede udgiftsposter (Estimat) Underviser, 2 dage af 7 timer + halv dags opfølgning (4 timer) Ca. 8000kr Arbejdsløn, 20 sygeplejersker (300kr pr time) Ca. 84000kr Arbejdsløn, 10 læger (800kr pr time) Ca. 112.000kr Forplejning (kaffe/the) Ca. 1000kr Undervisningslokale 0kr Total Ca. 205.000kr Evaluering af anvendelse for den motiverende samtale Anvendelsen af den motiverende samtale evalueres ved, at foretage interviews med læger og sygeplejersker, der er uddannet i anvendelsen af metoden. Baseline for denne evaluering etableres ved opstart af undervisningsforløbet. Leverance 5 - Indgange til samarbejdspartnere i kommunerne Der findes en række forskellige tilbud til den sårbare borger/patient i Randersklyngens kommuner. Det kan imidlertid være en udfordring, at finde ud af hvilke tilbud, der udbydes hvor, og hvad tilbuddet indebærer. I den forbindelse har laboratoriegruppen udarbejdet et tilbudskort med kontaktoplysninger til konkrete tilbud, som medarbejdere og borgere kan ringe til efter behov. Tilbudskortet er etableret velvidende, at meget af informationen allerede findes på www.sundhed.dk. Faktum er dog, at personalet i en travl dag, ikke altid har mulighed for at tjekke hjemmesiden for tilbud, når en konkret patient behøver hjælp. Tilbudskortet findes som en vedhæftet fil både som pjece og poster. Overordnet evaluering Ifølge Sundhedsaftalen skal Triple Aim anvendes til evaluering af tværsektorielle indsatser i region Midtjylland (Sundhedsaftalen.dk, 2016). 10

Triple Aim: Borgerens/patientens sundhedstilstand, der kan evalueres ud fra eksempelvis selvopfattet helbredsrelateret livskvalitet (EQ-5D eller evt. ét overordnet spørgsmål) Klinisk og brugeroplevet kvalitet (Rusmiddelcenteret anvender redskabet ASI) Omkostninger pr. Capita (udgifter til indlæggelser, medfinansiering, akutte ydelser m.fl) Endvidere er der et ønske om at undersøge Arbejdsgange (sammenhæng) Brugertilfredshed Det anbefales, at erfaringer fra Broen til bedre Sundhed, et tværsektorielt projekt for Region Sjælland, Lolland og Falster, anvendes. Her anvendes ligeledes Triple Aim. Kontakt til projektet er etableret. Afslutningsvis vil der blive foretaget en evaluering, der skal afdække, om projektet skal implementeres. Slutevalueringen vil omfatte undersøgelse af: Behov for kompetenceudvikling Evaluering af ressourceforbrug (alle medarbejdere) Tilfredshedsundersøgelse: borgere/pårørende og medarbejdere Opsamling på succeskriterierne Kildeanvisning 2013, Narkosituationen i Danmark 2013, Sundhedsstyrelsen 2014, Jo mere udsat Jo mere syg, Rådet for socialt udsatte 2015 Narkosituationen i Danmark 2015, Sundhedsstyrelsen 2016, Mange gengangere i misbrugsbehandlingen Momentum/KL http://www.kl.dk/momentum/momentum2016-19-3-id212785/?section=200633 2016, Sundhedsaftalen for Region Midtjylland, Sundhedsaftalen.rm.dk 11

BILAG 1 -Estimeret omfang af målgruppe For at få generet viden blev hospitalets forbrug af abstinens medicin Klopoxid på opgjort over en 6 mdrs. periode. Forbrug: 91 pakker a 50 stk. a 25 mg 4550 stk. a 25 mg Behandling er 200 mg pr døgn i gennemsnitlig i 3 dage, med 24 stk. i et behandlingsforløb. Dette svarer til 190 patienter på 6 måneder Dette er svarer til 1 pr dag i behandling med Klopoxid. Behandlingen er fleksibel, med mulighed for højere doser, højere end man kan give i ambulant abstinensbehandling. Opgørelsen angiver gennemsnit. Audit med genindlæggelse I april 2016 blev der gennemført en grundig audit på genindlæggelser. Her er der genindlæggelser af personer med fald, svimmelhed og uspecifikke hjerteproblemer, inklusive synkope, som kunne indikere overforbrug af stoffer og/eller alkohol. Ud af 33 unikke cpr numre, 36 indlæggelser er der fundet 2 med dokumenteret alkoholoverforbrug, ingen medicin misbrug. Ved journalgennemgang af 8 cpr. numre, hvor der ikke er fundet nogen egentlig somatisk årsag, findes følgende.der er fundet 2 kendte med alkoholafhængighed, disse er ikke analyseret yderligere, den ene er efterfølgende død, den anden er en hjemløs misbrugende kvinde, der vagabonderer. De resterende 6 er gennemgået nøje, ved de 3 er der fundet indikationer på misbrug i journalteksten eller ved information fra primærsektor og en som psykiatrisk læge efterfølgende kendte navnet på. Den ene af de 3 har ved nærstudier af teksten under socialt et beskrevet morfin misbrug, inklusive en bemærkning om, at han bør undgå injektion morfin under indlæggelse, samt at egen læge bør overveje en aftrapningsplan grundet lungesygdom (personen har været indlagt 8 gange fra april til nu). Ad de 8 mest udsatte i denne undersøgelse bor 1 på plejehjem, 1 får kontakt med primær under indlæggelsen (aflastningsplads), den hjemløse burde have en kommunekontakt ind i bistandssystemet. De 5 har ikke kontakter ind i primærsektoren, men 1 har et ambulant forløb i lungeklinikken (morfinmisbruger). Genindlæggelse i perioden efter april Casenummer 1 0 2 1 3 Død 4 3 5 1 6 2 7 4 8 Død Antal genindlæggelser efter sidste audit (maj-nov) 12

BILAG 2. Funktionsbeskrivelse for udskrivelseskoordinator med socialfaglig indsats Funktion Faglige kvalifikationer Personlige kvalifikationer Udskrivelseskoordinator med socialfaglig indsats Bredt kendskab til samtlige sociale og sundhedsmæssige tilbud i egen kommune Erfaring for området Mestrer tværfagligt samarbejde Kendskab til lovgivning og retningsgivende dokumenter. Have viden om og kunne anvende kommunikationsredskaber herunder MI. Imødekommende og service mindet Stærke kommunikationsevner, evnen til at møde mennesket ligeværdigt, anerkendende og med respekt. Rummelighed Handlingsorienteret Ligeværdig respekt for tværfagligt samarbejde Funktioner Bidrage til øget lighed i sundhed Beføjelser/beslutnings kompetencer Fysisk Placering Organisatorisk reference Henvise til relevante tilbud, der støtter op om borgerens sociale liv. Stille sig til rådighed for hospitalet med formidling om sociale og behandlingstilbud der ligger ud over 83. Koordinere hensigtsmæssige udskrivelsesforløb mellem hospitalet og kommunen. Skaber sammenhæng for patienten i forbindelse med udskrivelse fra hospitalet og sikre individuelle forløb Medvirke til at skabe et godt samarbejde såvel med hospital som social og sundhed og rusmiddelcenter i egen kommune Ansvarlig for krydskoordinering af udskrivelse mellem parterne i kommunen Udarbejde ansøgning til aflastning, plejebolig m.v. i de tilfælde hvor borgeren ikke kan komme direkte hjem efter et hospitalsophold Skabe kontakt til akuttilbud At modtage besked om færdigbehandlede borgere fra hopitalet og sikre at de kommer rettidigt hjem til egen bolig eller andre tilbud, herunder sociale tilbud Kvalitetsudvikle og udvikle funktionen som udskrivelseskoordinator Udvikle og optimere samarbejde mellem aktører der fremmer et godt forløb Deltage i at evaluere samarbejdet aktørerne imellem. Tager kontakt (brobygger) til social (botilbud og bostøtte) og eller socialområdets myndighed. Visiterer til personlig og praktisk hjælp SEL 83 En udskrivelseskoordinator møder ind på Regionshospitalet Randers i dagtimerne. Omfanget tilpasses den enkelte kommunes behov. Hospitalet stiller kontorfaciliteter til rådighed. Udskrivelseskoordinatoren kan kontaktes dagligt på telefon eller e-mail Referer til kommunen 13

14