Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Notat Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Status for UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. halvår 2014 Der er i første halvår af 2014 rapporteret 480 utilsigtede hændelser (UTH) i almen praksis og 25 hændelser i lægevagten. For almen praksis er det en markant stigning i forhold til 1. halvår 2013, hvor der blev rapporteret 343 hændelser. Det er tale om en stigning på 30 %. I forhold til lægevagten, er antallet af hændelser lig antallet i første halvår 2013, hvor var der blev rapporteret 26 hændelser. Dato 21-08-2014 Lene Bjerregård Tel. +4578412235 lenebjer@rm.dk 1-36-72-13-13 Side 1 Denne rapport indeholder En oversigt over hvor hændelserne rapporteres fra samt hændelsernes art/antal og alvorlighed. Læring og videndeling af hændelserne Aktiviteter Almen praksis Hvor rapporteres hændelserne fra Tabel 1 Hændelser i almen praksis rapporteres fra Antal Hospitaler 320 Praktiserende læger 48 Apoteker 18 Hjemmeplejen/plejeboliger 42 Præhospital/ambulancer 9 Botilbud 2 Patienter/pårørende 7 Uden specifikt hændelsessted 34 I alt 480 I det følgende gives eksempler på UTH fra de forskellige områder.
Hospitaler Det er stadig hospitalerne, der rapporterer den største del af hændelserne i almen praksis. Det drejer sig i denne periode om 68% af hændelserne. De parakliniske afdelinger har rapporteret langt de fleste af hændelserne. Antallet af hændelser vedrørende vaginalcytologiske prøver falder forsat. Der er rapporteret 146 hændelser mod 171 i første halvår 2013. Hændelser vedrørende blodprøver, podninger og lignende er stigende. Der er rapporteret 156 hændelser. Hændelser omhandler manglende/forkert patientidentificering, anvendelse af forkert prøveglas, anvendelse af forkert transportmedium ved podninger, anvendelse af forkert rekvisition. I alle tilfælde har det været nødvendigt at tage nye prøver. Hjemmesygepleje, plejeboliger og sociale bosteder Fra regionens kommuner er der rapporteret 42 hændelser. 27 af hændelserne vedrører medicin. Hændelserne repræsenterer et bredt udsnit af medicineringsprocessen. Der er således rapporteret utilsigtede hændelser i forbindelse med angivelse af dosis og præparat, og der er rapporteret hændelser hvor praksis har glemt, at bestille medicin til en borger. Der er rapporteret enkelte hændelser hvor der er angivet forkert indikation. Af de 27 hændelser vedrører de 8 dosisdispensering. Hændelser uden specifikt hændelsessted Der er i perioden rapporteret 34 hændelser hvor der ikke er angivet et specifikt hændelsessted. 6 hændelser omhandler transport af prøver og er rapporteret fra laboratorierne. Hændelserne er rapporteret, fordi prøverne er blevet for gamle inden de nåede frem til laboratoriet. Disse hændelser er videresendt til de ansvarlige for transporten, til videre udredning. 1 hændelse er rapporteret fra et apotek og omhandler en generel problemstilling vedrørende mg/styk i FMK. De resterende 27 hændelser er rapporteret fra patologisk afdeling og vedrører vaginal cytologier. Hændelserne er rapporteret fordi der ikke har været labels på prøverne, der har ikke været nogen rekvisition og kuverterne var ikke forsynet med afsenderadresser. Patologisk afdeling kunne ikke identificere prøverne og kunne heller ikke give besked til praksis om at undersøgelsen ikke var lavet. Antallet af disse hændelser falder i lighed med tallet for de øvrige vaginalcytologiske prøver. Hændelser rapporteret fra almen praksis Der er sket et fald i rapporterede hændelser fra almen praksis om almen praksis. Både i antal og den procentvise andel. Der er rapporteret 48 (10%) hændelser i første halvår 2014, mod 60 (17%) hændelser i første halvår 2013. Den største kategori er medicinering. 28 hændelserne omhandler medicinering. Praksis rapporterer om, at der gives forkert vaccine ved børneundersøgelse. Blandt andet forveksles Gardasil og MFR, idet de ligner hinanden meget. I afsnittet om læring og videndeling beskrives hvilke tiltag der er i gang på dette område. Ud over medicineringshændelserne, rapporterer praksis om forkert patient-id på rekvisitioner og prøver og hændelser hvor prøvesvar overses. Apoteker Apotekerne har rapporteret 18 hændelser til almen praksis. 2 Side 2
Der er rapporteret hændelser vedrørende forkert dosis og hændelser vedrørende forkert lægemiddel. Ved udredning af hændelserne, fortæller praksis at det handler om tastefejl. Der foreslås præparat og dosis i medicinmodulet i praksissystemet og der klikkes på det forkerte. Der er rapporteret hændelser hvor recepten lyder på fx tablet Diural 40 mg 20 tabletter morgen og aften. Ved henvendelse til praksis oplyser de at der er bestilt 20 mg morgen og aften. Hændelsen sker på baggrund af en systemfejl. I afsnittet om læring og videndeling er det en status på hvor langt de involverede parter er med, at løse dette potentielt alvorlige problem. Præhospital og ambulancer Præhospital og ambulance har rapporteret 9 hændelser. Rapporterne omhandler hændelser hvor praksis opgiver forkert adresse, der opstår forsinkelse inden praksis får bestilt transporten, den praktiserende læge ikke får givet besked til redderne om hvilken medicin patient har fået, før ambulancen kommer hvor den praktiserende læge har forladt patienten og patienten viser sig at være meget dårlig ved reddernes ankomst. Én af disse hændelser beskrives nærmere i en case i afsnittet om læring og videndeling. Patienter og pårørende Patienter og pårørende har rapporteret 7 hændelser til almen praksis. Alle hændelser beskriver forløb hvor det opleves, at man ikke får den sundhedsfaglige behandling, man forventer. Alle hændelser har været forelagt den involverede praksis til en eventuel kommentering, men ikke alle har svaret tilbage. De hændelser der er blevet kommenteret viser, at det er vigtigt at sikre sig, at patienterne inddrages og forstår de overvejelser/begrundelser, der ligger til grund for de lægefaglige beslutninger og anbefalinger. Lægevagten Hvor rapporteres hændelserne fra Hændelser i almen praksis rapporteres fra Hospitaler 10 Præhospital/ambulancer 8 Vagtlægen 1 Sociale botilbud 1 Patienter/pårørende 5 Tabel 2 Antal I alt 25 I det følgende gives eksempler på UTH fra nogle af rapporterende områder. 3 Side 3
Hospitaler Også i vagtlægeregi er der flest hændelser rapporteret fra hospitalerne. Her er der dog tale om et meget beskedent antal hændelser. Med så få hændelser er det ikke muligt, at fastlægge mønstre, men hændelserne har kunnet skabe læring hos den involverede læge. Her beskrives hændelserne kort. 3 hændelser handler om forkert patient-id. 2 tilfælde har vagtlægen glemt at melde patienten til indlæggelse. 1 hændelse beskriver, at vagtlægen havde fejlvurderet et ankelbrud. 3 hændelser omhandler visitation. Hospitalerne rapporterer, at vagtlægen sender patienterne til den forkerte afdeling. 1 hændelse beskriver, at patienten var dårligere ved ankomst til afdelingen, end vagtlægen havde beskrevet. Præhospital og ambulancer 6 af de 8 hændelser rapporteret fra præhospital/ambulance handler om at patienten ikke opholder sig på den adresse, der er opgivet. Det betyder, at det tager længere tid for ambulancen at komme frem til patienten. Der er ikke på dette grundlag rapporteret alvorlige hændelser. Én hændelse beskriver at vagtlægen, på baggrund af telefonkonsultation, fravælger lægebilen ved 112, til patient med brystsmerter. Redderne rekvirerer lægebilen og det viser sig at patienten er svært dårlig, da de når frem. Én hændelse handler om manglende orientering om smittefare til ambulanceredderne. Patienter og pårørende 3 hændelser beskriver hændelsesforløb, som det er oplevet af patienten/pårørende. Beskrivelsen fra vagtlægen er meget anderledes og viser meget tydeligt, at ikke alt hvad (vagt)lægen siger, bliver opfattet af patienten. En hændelse beskriver et forløb, hvor vagtlægen opstarter penicillinbehandling af et barn med symptomer på blærebetændelse. Egen læge vælger, efter 3 dage uden bedring, at forsætte denne behandling. Urinen er ikke undersøgt på et laboratorium. Barnet ender med en indlæggelse på grund af nyrebækkenbetændelse. En enkelt hændelse handler om et overset brud. 4 Side 4
Hændelsernes alvorlighed Alvorlighed Antal UTH Almen praksis 1. halvår 2013 1. halvår 2014 Antal UTH Lægevagten 1. halvår 2013 Tabel 3 1. halvår 2014 Ingen skade Mild 333 378 13 17 Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende 8 99 10 8 læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte 1 1 3 0 patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig 1 2 0 0 I alt 343 480 26 25 Almen praksis Som det fremgår af Tabel 3, er langt de fleste hændelser registreret som Ingen skade / Mild (73%). Disse hændelser er nær-ved hændelser, altså hændelser hvor fejlen blev opdaget i tide, så der ikke skete patientskade. Dette er fx de hændelser hvor man på apoteket opdager en fejl i recepten, kontakter egen læge og få rettet fejlen inden medicinen udleveres til patienten. De allerfleste hændelser med forkert patient-id er også rapporteret i denne kategori. Stigningen i antallet af hændelser der er kategoriseret Moderat, er et udtryk for, at hændelser med forkert patient-id, anvendelse af forkert prøveglas, anvendelse af forkert transportmedium og lignende, i stigende grad kategoriseres her. Disse hændelser kræver i de fleste tilfælde at patienten skal komme til lægen og få taget nye prøver og falder derfor indenfor definitionen ( Forbigående skade der kræver behandling hos den praktiserende læge ). Hændelsen der er kategoriseret Alvorlig, handler om tolkning af et undersøgelsesresultat. Praksis har ikke tolket, at patienten skulle henvises til yderligere undersøgelse. Et halvt år efter har patienten uheldbredelig cancer. De 2 hændelser med dødelig udgang er blevet kommenteret af de involverede praksis. Hændelser har bevirket, at praksis har revurderet procedurer. 5 Side 5
Lægevagten Blandt hændelserne i lægevagten der er kategoriseret Ingen skade/ Mild ses de hændelser, der handler om, at der opgives forkert adresse til ambulanceredderne. Alle hændelser hvor der var henvist til forkert afdeling, er også kategoriseret her. Hændelserne indebærer en potentiel risiko for skade på patienten. Hændelser der er kategoriseret Moderat, er de hændelser hvor vagtlægen fejltolker patientens symptomer. Læring og videndeling Formålet med rapportering at UTH er læring, med henblik på at forebygge lignende hændelser. Nogle hændelser generer lokal læring, mens andre hændelser giver læring på tværs af sektorer og på landsplan. Nogle af de årsager der er med til at UTH opstår, skal løses nationalt. Det gælder fx uhensigtsmæssigheder i lægepraksissystemer og FMK. Risikomanagerne i praksisområdet har derfor lavet et tværregionalt netværk der har til formål at afdække/samle de landsdækkende problemstillinger. Praktiserende læger i hele landet, kender problemstillingen med at få prøvemateriale identificeret korrekt. På baggrund af analyse af arbejdsgange i almen praksis har netværket udarbejdet en anbefaling (Bilag 1). Anbefalingen er baseret på best practice i klinikkerne. Gardasil og MFR vaccinationerne ligner hinanden meget. Det tværregionale netværk arbejder på, at få SSI til at også at tænke på patientsikkerhed i deres udbudspolitik Mg/stk problematik Nogle apoteker har rapporteret om recepter hvor en ordination på fx: Diural 40mg 20mg morgen og aften, blev til Diural 40mg 20 stk. morgen og aften. Under den nærmere udredning har det vist sig at fejlen gik igen i alle praksissystemerne og ofte havde en sammenhæng med genbestillinger af ordinationer fra regionens hospitaler. National Sundheds IT (NSI) har været involveret i problemstillingen. Der pågår i øjeblikket en nærmere udredning, i et forsøg på at finde ud af, om det er hospitalernes elektroniske patientjournal (MidtEPJ), FMK eller lægepraksissystemerne, der genererer fejlen. Dosisdispensering UTH i dosisdispenseringen, giver anledning til en del rapporter. Den Regionale Lægemiddelkomite (RLK), har sat fokus på emnet. Der er nedsat en arbejdsgruppe med det formål at finde løsninger, der sikrer optimal og ensartet anvendelse af dosisdispensering i samarbejdsfeltet mellem almen praksis, hospitalerne, hjemmeplejen/plejehjem (kommunerne) og apotekerne. Arbejdsgruppens formand er praktiserende læge. 6 Side 6
Udredning af UTH Den almindelige, men travle hverdag, er kompliceret og uforudsigelig. Når der sker en UTH, er der ofte mange faktorer der medvirkede til, at det kunne ske. Når en hændelse skal undersøges nærmere - så man kan undgå, at det sker igen - er det derfor oftest nødvendigt, at hændelsen ikke ses som en isoleret hændelse, men ses som en følge af det der i øvrigt foregik (systemisk tankegang). DSAM anbefaler praksis at bruge Hændelsesanalysen. Hændelsesanalysen gør det lettere at få en systemisk tilgang, når en UTH skal undersøges. Metoden består af 4 spørgsmål, som umiddelbart kan anvendes. Hændelsesanalysen er nærmere beskrevet på www.dsam.dk. På praksis.dk (patientsikkerhed), findes et skema med de fire spørgsmål. Et godt eksempel på hvordan der er arbejdet med en UTH i klinikken I det følgende beskrives hvordan en praksis i regionen har arbejdet med en UTH. Der er rapporteret følgende: Vi får kl. 16.01 alarm meldingen: "Praktiserende læge rekvirerer. Bradycardi Puls:40 PCI beh. BT 95/40 Faldet om Lægehuset." Af præhospitalets lydfil fremgår det at indringeren, ringer kl. 15.57, beder specifik om at Lægebilen medsendes. På trods af at vi er fremme på blot ca. 10 min. har den praktiserende læge forladt pt. før ambulancen kommer. Lægebilen ankommer ca. 10 min. efter ambulancen. Pt. er vedvarende svær bradycard Puls 30-35 og lbt lavt: 73-83/48-56. Jeg ledsager patienten kørsel A (med udrykning) til afd. B SKS mhp. Akut KAG og akut anlæggelse af en "lang ledning"/pace maker. Patient anamnese: Pågældende patient har kontaktet lægehuset i løbet af eftermiddagen, fordi hun siden om formiddagen har følt sig svimmel og har været faldet. Hun har ikke smerter, ej heller i brystet. 1)Hvad skete der Det aftales således, at hun kommer til lægehuset med henblik på en vurdering. Hun ankommer til lægecentret ca. kl. 15, sammen med sin ægtefælle. Hun venter i venteværelset, og bliver ikke tilset umiddelbart, idet husets vagthavende er på sygebesøg. Da det går op for tilbageværende læger (vi er 2), at patienten venter på tilsyn, er klokken 15.50. Hun hentes i venteværelset, men da hun rejser sig bliver hun svimmel og falder i venteværelset. Der er ikke bevidsthedstab i forbindelse med faldet. Hun bringes til lægekonsultation hvor der konstateres lavt blodtryk (BT 95/40) og lav puls (P40-45). Værdierne er samstemmende med hvad der er meddelt AMK vagtcentral. Hun er vågen og klar, varm og tør, har ikke smerter, ej heller i brystet, men det vurderes at hun skal akut indlægges. Hjertelæge på primær sygehus orienteres og AMK vagtcentral kontaktes, som anført. Da primærambulance ankommer, er hun selv i stand til komme op på båren, hun er fortsat vågen og klar, varm og tør, har rolig normal vejrtrækning og samlet set er situationen rolig og hun fremstår selv rolig (hun griner og smiler over den rolige og gemytlige samtale der foregår ved afrapportering til ambulancemandskabet). Hun vurderes således fortsat stabil, og derfor vurderes det, at der ikke er behov for lægeledsagelse til Ambulancen. 7 Side 7
2)Identificerede problemområder a. Hvordan sikre vi, at en patient der er potentiel livstruet, ikke afventer i lægehuset i næsten en time før vurdering? Vi har ingen skrankepersonale efter kl. 15 og patienterne kan faktisk gå direkte ind i venteværelset uden at blive opdaget. a) Hvordan sikre vi, at den ansvarlige vagthavende læge, overdrager ansvaret i huset til kollega, når vedkommende forlader huset i forbindelse med sygebesøg? I forbindelse med ovenstående episode, sidder vi 2 læger tilbage i huset, da den vagthavende er kørt på besøg. Vi er ikke entydigt blevet gjort klart at vagthavende er kørt. b) Hvordan sikre vi fremadrettet, at der udpeges en ansvarlig læge i forbindelse med akutte situationer? Da de 2 tilbagevendende læger uafhængigt af hinanden ser, at der fortsat er patienter i huset, hjælpes de ad. Den ene er ved patienten og den anden kontakter sygehus og AMK vagtcentral. Vi får ikke afstemt hvem der er primær ansvarlig. c) Hvordan sikre vi fremadrettet, at akutte patienter håndteres ens ved overdragelse til ambulance og lægeassistance? I pågældende situation er der anmodet om lægeassistance tidligt i forløbet. Da der senere vurderes at patienten er stabil, overlades ansvaret til primærambulance. Samtidig med primærambulancens ankomst til lægecenteret, tilbagevender den vagthavende læge. Vi er nu 3 læger i huset og vi har en kort orientering og diskussion om forløbet. Ingen påtager sig det primære ansvar. De 2 læger der er primært involveret i situationen forlader lægecentret. Den 3 læge, aflåser kort tid efter lægehuset og går ind i sin egen konsultation (med lydtætte branddøre) for uforstyrret at kunne varetage privat konsultation. Handleplan Episoden er diskuteret i pågældende praksis ledelsesgruppen. Følgende er besluttet: På personalemøde forelægges casen med henblik på debat/diskussion af punkt 2a. Der er personale i huset, og det skal sikres at alle akutte patienter gennemgår triagering. Vagthavende i lægecentret skal entydigt overdrage det interne ansvar til kollega i huset, når denne forlader huset fx ved sygebesøg. Vi vil gennemføre intern undervisning med temaet akut medicin og hjertestop. Som oplæg til underviser (narkoselæge), vil vi fremlægge denne case. Særlig fokus skal lægges på entydig og klart defineret rollefordeling i RLC. Vi planlægger undervisningen til efterår 2014. Hvis det vurderes at der er behov for assistance af lægeambulance skal vagthavende fremadrettet og uagtet, at patienten senere vurderes stabil, ledsage patienten til primærambulancen og afvente hos patienten lægeambulances ankomst. Som det fremgår af denne grundige udredning af en UTH, har anvendelsen af en systemisk tankegang, medført revurdering af forskellige arbejdsprocesser og synliggjort et behov for undervisning. Aktiviteter Det er forsat muligt at få besøg af risikomanageren, i praksis og i efteruddannelsesgrupper. Oplægget vil fremover have fokus på, hvordan praksis kan arbejde med de rapporterede hændelser, men tilpasses i øvrigt gruppen behov. Chefen for vagtlægerne, PLO-M s repræsentant i DSAM s UTH-udvalg og den regionale risikomanager, indgår i et samarbejder for at sikre mest mulig læring. Der arbejdes blandt andet med udgivelsen af Månedens UTH på regionalt plan. 8 Side 8