157 Rugbyspillere, minestrygere og linedansere et studie af multiple sikkerhedskulturer Civilingeniør Heidi Lisette Engberg & Lektor Christian Koch Institut for Planlægning, Danmarks Tekniske Universitet, DTU, bygning 115. DK 2800 Lyngby E-mail: ck@ifa.dtu.dk, hle@ifa.dtu.dk Dette bidrag fremlægger nogle resultater af et sikkerhedskulturstudie på en produktionsvirksomhed. Selvom der er lavet en del sikkerhedskulturanalyser internationalt, savner de fleste en hensyntagen til at der kan være flere kulturer i en virksomhed, at kulturer ikke er nemme at ændre og at der ikke er en enkel sammenhæng mellem kultur og adfærd. Den symbolistiske kulturanalyse, der benyttes i dette studie giver mulighed for at opnå et mere differentieret billede af kulturens rolle i forebyggelse af arbejdsulykker. I det fremlagte studie er der fundet tre kulturer, navngivet rugbyspillere, minestrygere og linedansere. Disse tre kulturer har vidt forskellig opfattelser af risici i arbejdet og skal derfor også tackles forskelligt med hensyn til forebyggelsesstrategier. Introduktion Der er stigende opmærksomhed på behovet for at udvikle management teknikker og strategier, der er rettet mod sikkerhedskulturer og det ulykkesforebyggende arbejde. Denne artikel fremlægger et studie af sikkerhedskulturerne hos en større dansk plasticproducent, LEGO System A/S (Engberg 2000), foretaget med udgangspunkt i symbolsk kulturteori (Geertz 1993, Alvesson 1993). Indenfor denne forståelse er en kultur karakteriseret ved en rodmetafor, øvrige metaforer, et meningssystem, myter, og ritualer. Den centrale observation i undersøgelsen er, at der er flere forskellige sikkerhedskulturer tilstede i virksomheden på samme tid. Disse sikkerhedskulturer kategoriseres som henholdsvis rugbyspillere, minestrygere og linedansere, tre metaforer forfatterne af artiklen anvender til at beskrive de vigtigste karakteristika ved de tre sikkerhedskulturer. Baggrunden for studiet er at der er en forøget interesse i forebyggelse af arbejdspladsrelaterede ulykker i Danmark. Regeringsinitiativet Et godt arbejdsmiljø 2005 har initieret en række tiltag inden for ulykkesforebyggelse, herunder forebyggelseskampagner, uddannelse af sikkerhedsrepræsentanter og igangsættelse af anvendt forskning (Kamp og Koch 1998). Disse initiativer markerer afslutningen på en lang periode af passivitet inden for det ulykkesforebyggende arbejde i Danmark. Artiklen er opbygget som følger: Først præsenteres den symbolistiske tilgang til studiet af sikkerhedskulturer. Dernæst præsenteres case-studiet, og til sidst diskuteres sikkerhedskulturerne. Artiklen trækker vidtgående på Engberg & Koch 2000. Den symbolistiske tilgang til sikkerhedskultur-studier. Interessen for det kulturelle aspekt af ulykkesforebyggelse er vokset inden for de seneste år. En årsag er utilfredshed med den eksisterende tekniskorienterede tilgang til ulykkesforebyggelse. Hale & Hovden har fremført at ulykkesforebyggelse i fremtiden i the third age of safety nødvendigvis må baseres på begreber
158 som management, lederskab, læring og kultur (Hale & Hovden 1998). Det er ikke i sig selv nok at sætte sikkerhedskultur på dagsordenen for at mindske antallet af ulykker. Der synes at være en tendens til at gentage klassiske positioner inden for ulykkesforskningen også inden for sikkerhedskultur tilgangen. Dette problem viser sig specielt i forbindelse med systemteori og den adfærdsorienterede forskning (Kamp & Koch 1998). En række bidrag til forskningen omkring sikkerhedskultur er således fanget i specielt tre utilstrækkelige opfattelser; at kulturen er en enhedskultur der gør sig gældende i hele virksomheden, at sikkerhedskultur er noget relativt nemt at manipulere med og påvirke i bestemte retninger, og endelig, at der er en simpel sammenhæng mellem kultur og menneskelig adfærd. Den sidste opfattelse kommer specielt til udtryk når forholdet mellem kultur og aktører analyseres som en simpel og direkte stimulus-respons proces. Til forskel fra disse antagelser arbejder den symbolske interaktionisme som antropologisk fortolkningsparadigme med en tilgang til studiet af organisationskultur med fokus på multiple kultur-konfigurationer i én organisation. Inden for denne tilgang lægges der vægt på kulturers relative stabilitet, og der er fokus på kompleksiteten i forholdet mellem kultur og adfærd (Geertz 1993, Alvesson 1993). Sikkerhedskultur defineres inden for denne tilgang via fælles symboler, metaforer, myter og ritualer, og fælles opfattelser af risici, ulykker, deres årsager og mulige forebyggelse. I vores arbejde med denne tilgang har vi lagt vægt på indlevelse i sproget og den praksis der udøves af medlemmerne af en sikkerhedskultur. Metodisk har vi benyttet en kvalitativ strategi med vægt på enkelt- og gruppeinterviews, deltagerobservation i virksomheden samt analyse af diverse skriftlige kilder omhandlende ulykker og spørgsmålet om sikkerhed. Sikkerhedskulturer på LEGO System A/S Sikkerhedskulturstudiet er foretaget i en produktionsafdeling på LEGO System A/S med 400 ansatte, der primært arbejder som operatører ved støbemaskiner der støber plastgranulat til lego-klodser. Studiet kom i stand via en kontakt til sikkerhedschefen, og der blev foretaget en indledende interview-runde med sikkerhedschefen, produktionschefer, og sikkerhedsrepræsentanter. Det var imidlertid den efterfølgende deltagerobservation og interview-runde med medarbejdere på gulvplan der førte til den afgørende iagttagelse af eksistensen af forskellige sikkerhedskulturer i afdelingen. På baggrund af case-studiet blev det klart at der var forskellige praksisformer i afdelingen, og at disse kunne relateres til væsentligt forskellige forestillingsverdener og meningssystemer, der var med andre ord forskellige kulturer til stede. Dandride anvender begrebet handlingssymboler (Alvesson 1993), og specielt 3 handlingssymboler var signifikante; 1. At knække cigaren. Når støbemaskinerne stopper medfører det en lille cigar af varm plastik der blokerer dysen. Før maskinen genstartes skal denne fjernes. 2. At gå ind i el-skabe. Når sikringer går i forbindelse med f.eks. maskinstop skal disse skiftes i elskabe. 3. Brug (eller ikke-brug) af sikkerhedssko
159 På tværs af disse 3 handlingssymboler var det muligt at identificere 3 forskellige sikkerhedskulturer, som hver især var indlejret i meningssystemer, fælles metaforer og myter. Den første kultur var f.eks. karakteriseret ved et risikotagningsmønster vi benævnte som erfaringsbaseret risiko-tagning. Aktørerne inden for denne kultur håndterede cigaren med bare hænder og fik ofte små brandsår i forbindelse med denne praksis, og de følte en vis stolthed over mærkerne. Typisk for denne gruppe er en fælles norm med rod i et produktionsrationale; en opfattelse af at en hurtig og effektiv intervention sikrer den bedste produktionsgang, og både formelle og individuelle hensyn omkring sikkerhed nedtones. Til forskel herfra brugte medlemmerne af en anden kultur sikkerhedshandsker og sikkerhedsværktøj, og de opfattede at den første gruppe tog unødige risici. Aktørerne inden for denne sikkerhedskultur deltog endvidere i det formaliserede sikkerhedsarbejde på arbejdspladsen, og de opfattede sig selv som Tordenskjolds Soldater, dvs. som den samme gruppe af personer der hele tiden blev mobiliseret når der var behov herfor. Endelig var den tredje gruppe, til forskel fra de to første, mindre fokuseret på de fælles rammer og regler omkring sikkerhed, og mere på egen situation. Hovedopfattelsen var her at den enkelte er sig selv nærmest i forbindelse med spørgsmålet om risici på arbejdspladsen. Vi har navngivet de tre sikkerhedskulturer som rugbyspillere, minestrygere og linedansere. Rugbyspillerne opfatter risici som et nødvendigt onde og de opfatter derfor kvalificeret risiko-tagning som prestigefyldt fordi det afspejler erfaring og kompetence under de givne omstændigheder. Inden for denne gruppe blev elskabene sidestillet med private elrelæer lige som dem man har derhjemme, og risikoen normaliseret som en hverdagsforeteelse. På et tidspunkt forekom der en alvorlig elulykke, og som konsekvens vedtog ledelsen at det var fyringsgrundlag at åbne skabene, og nøglerne til elskabene blev inddraget. På trods af dette vedblev rugbyspillerne at skifte sikringer, og de sikrede adgang til skabene ved hjælp af skruetrækkere, og modsatte sig derved sikkerhedsanvisningerne. Linedanserne gik ikke i elskabe idet deres primære bestræbelse er at sikre egen sikkerhed. Samtidig benyttede de sikkerhedsko ligesom minestrygerne, mens rugbyspillerne brugte metaforen amerikansk straffefange som billede på brugen af sikkerhedssko som de ikke benyttede. I konstruktionen af meningssystemerne i de tre sikkerhedskulturer fokuserede vi på specielt tre forhold: 1. Kulturernes opfattelser af oplevede risici; hvilke forestillinger om risici er der i den daglige arbejdspraksis? 2. Kulturernes vurderinger af disse risici; hvordan har aktørerne vurderet og afvejet risicienes indhold og omfang? 3. Fortolkning af ulykker; hvordan er konkrete ulykker blevet analyseret, og hvilke konsekvenser har dette fået for opfattelser og forståelser omkring risici og sikker adfærd? Fra rugbyspillernes perspektiv var det en ulykke når et uheld førte til lægebesøg, og mange små hændelser blev derfor ikke rapporteret. Typisk blev årsagen til ulykker forklaret ved manglende erfaring, sløseri eller fordi bestemte personer var ulykkesfugle. Minestrygerne argumenterede derimod med at også nærved-ulykker og hændelser af betydning for ulykkesforekomsten skulle registreres og analyseres for at styrke det forebyggende arbejde. For minestrygerne var det væsentligt at holde fast i, at ulykker kan
160 have mange og komplekse årsager, både relateret til adfærd, udstyr, arbejdspladsens indretning mm. Distinktionen mellem de forskellige kulturer blev afspejlet i de to kategorier adfærdsulykker og arbejdspladsulykker der blev anvendt i den formelle ulykkesregistrering og analyse. Adfærdskategorien understøttede rugbyspillerkulturen ved at forklare ulykker som adfærdsbetingede og implicit rette søgelyset mod den enkeltes ansvar og skyld, mens arbejdspladsulykkes-kategorien åbnede op for en mere kompleks analyse i tråd med minestrygerkulturens meningssystem. Linedanserne lå på linie med rugbyspillerne i deres opfattelse af ulykker som hovedsageligt den enkeltes ansvar og skyld (hvis ikke man koncentrerer sig eller kan sin metiér falder man ned af linen). Samtidig havde de ingen formuleret holdning til forebyggelse der lå ud over fokus på det personlige ansvar. Diskussion og konklusion De tre sikkerhedskulturer udgør en multipel konfiguration (Alvesson 1993). Dette skal forstås som et empirisk resultat, som måske ikke er det generelle billede. Andre af vore studier af sikkerhedskulturer viser andre mønstre. For eksempel kan profession, lønsystemer og håndtering af ulykker være områder der demonstrerer andre grænseflader og differentiering af sikkerhedskulturer. (Richter forthcoming, Dyhrberg forthcoming). Et andet vigtigt aspekt er at sikkerhedskulturerne i virkeligheden er overlappende. I nogle tilfælde vil nogle medlemmer af en sikkerhedskultur følge en anden ramme af mening, og/eller vil låne fra et andet meningssystem fra en anden sikkerhedskultur. Der er ingen simpel relation mellem kultur og strukturel, organisatorisk eller den professions mæssige placering i organisationen. Analysens identifikation af en multipel konfiguration (Alvesson 1993) af sikkerhedskulturer i en produktionsvirksomhed har efter forfatternes vurdering flere væsentlige perspektiver for det ulykkesforebyggende arbejde. Minestrygerne kan forventes at deltage i og bakke op om risikominimering og forebyggelse, mens rugbyspillere og linedansere vil reagere modstræbende og i nogle tilfælde negativt. Forebyggelsestiltag over for de to sidste grupper må nødvendigvis tage eksplicit udgangspunkt i gruppernes egne forestillinger og de meningssystemer der definerer kulturen. Dette betyder at f.eks. deltagerbaserede metoder som ERFO (Sundstrom Frisk 1996) kan anvendes. I ERFO metoden skabes der en relativ fri samtale mellem medarbejdere, som f.eks. rugbyspillere og minestrygere. Dette sker ved at deltagerne opfordres til at overveje og udvikle ideer i forhold til mulige forebyggelsesstrategier og - midler, med udgangspunkt i de risici der tages i hverdagen. Når aktørerne udvikler sådanne ideer fører det i sig selv til, at deres forestillinger og verdensbilleder forandres og udvikles, og herved skabes der nye perspektiver på bedre og mere sikre måder at løse hverdagens arbejdsopgaver. Det er imidlertid væsentligt at understrege, at sikkerhedskulturer ikke ændres fra den ene dag til den anden. Selvom vi er nødsaget til at afvente de langsigtede resultater af vores kulturforandrende projekter, er vi overbeviste om at kortlægning af ikke en men flere sikkerhedskulturer er et godt udgangspunkt for en bedre forebyggelse af ulykker.
161 Referencer Alvesson, M. 1993, Cultural Perspectives on Organisations. Cambridge: Cambridge University Press. Dyhrberg M, Forthcoming: Ph.D. thesis on an interventionmethod for preventing accidents through changes in safety culture. Lyngby: DTU. Engberg H., 2000, Sikkerhedskulturer i en produktionsvirksomhed. Et casestudie i LEGO System A/S, Plastforarbejdningen. Lyngby: Technical University of Denmark Engberg, H & Koch C., 2000: Rugby players, Minesweepers and Tightrope walkers A study of multiple safety cultures. I Marek T and Karwowski W.(eds): Manufacturing Agility and Hybrid Automation- III. Elsevier. Amsterdam Geertz C., 1993, The Interpretation of Cultures. London: Fontana Press. Hale A., Hovden J. 1998, Management and culture: The third age of safety. A review of approaches to organizational aspects of safety, health and environment. In Feyer &Williamson (ed.), Occupational injury. Risk, Prevention and Intervention. London: Taylor & Francis. Kamp, A og Koch C. 1998: Arbejdsulykker i dansk industri nye strukturer, sikkerhedskultur eller ulykkesfugle?, Forskningsrapport, Arbejdsmiljøfondet. Kamp, A & Koch C.1999, Er ulykker et problem? Sikkerhedskultur og læring i ulykkesforebyggelsen. In Proceedings for Læring og forandring- vejen til et bedre arbejdsmiljø. NES 25. årsjubilæumskonference. Nyborg: NES Richter A., forthcoming, Final Report on New forms of management, safety culture and prevention of accidents. Lyngby : DTU Sundstrom Frisk C., 1996, Femton års arbetsolycksfallsforskning i Sverige. Den mänskliga faktorn Stockholm: Rådet för arbetslivsinstituttet.
162