GASTROENTEROLOGI 1. OVERORDNET DEFINITIONER ALARMSYMPTOMER/FUND Vægttab, anæmi, icterus, forhøjede leverenzymer, udfyldning, ascites, dysfagi, afføringsforstyrrelser BORBORYGMI Maverumlen CHOLASCOS Galde i peritonealhulen DIARE Afføringer > 200g/d (UAFHÆNGIG af konsistens, men ofte tynd) Alternativ definition: > 3 afføringer/d (Moderat obstipation: < 3 afføringer/d) Akut: < 2 ugers varighed Kronisk: > 4 ugers varighed DIARE PGA. INFLAMMATION OG/ELLER BLØDNING Diagnosticeres ved inspektion af blodig fæces, sigmoideoskopi eller paraklinik (Calprotectin) DYSPEPSI Bredt symptombillede præget af epigastriel smerte/trykken og kvalme Ofte relateret til måltid Klassiske reflukssymptomer som retrosternal svien og syreopløb i mund omfattes IKKE af dyspepsi-begrebet, idet dette sygdomskompleks peger mere specifik på oesophaguslidelse ICERUS Gulfarvning af elastin-holdige væv pga. bilirubin ophobning Ses først i sclera Ses ved P-bilirubin > 85 µm KITFARVET AFFØRING Hvidlig afføring ved gladevejsobstruktion/galdesten pga. manglende stercobilin MALASSIMILATION Specifik eller diffus Ufuldstændig absorption af kostens kulhydrat, protein, fedt, mineraler, sporstofer og/eller vitaminer 1. Luminal maldigestion: Pre-epithelial 2. Mucosal malabsorption: Epithelial og postepithelial VANDIG DIARE Tynd, UBLODIG, ikke-purulent afføring med normalt fedtindhold (Dvs. INGEN tegn på blødning, inflammation eller steatoré) VÆGTTAB Klinisk definition: >5% af legemesvægten METEORISME Pt. følelse af generende tarmluft STEATORE > 14g/d fedt i afføringen (Ofte allerede ved >7g/d) Store, fedtede, ildelugtende afføringer pga. malabsorption af fedt Ses ved pancreasinsuff (Primært kronisk pancreatitis) og reduceret tyndtarmsareal (Postoperativt)
2. SYMPTOMER & UDREDNING KARDINALSYMPTOMER ABDOMINALSMERTER 1. VISCERALE SMERTER Definition: Smerter udgået fra abdominalorganer (INGEN smertefibre i peritoneum viscerale) Patofysiologi: Stræk/inflammation/iskæmi Aktivering af C-fibre i organets muskulære lag Splanchniske nerver og ganglier Truncus symphaticus 2. neuron i dorsalhornet Tractus spinothalamicus Smertens karakter: Langsomt ledende C-fibre Dump, gnavende, uafgrænest smerter Smerte ofte lokaliseret til abdomens midtlinie Ofte ledsaget af autonome symptomer (Sveden, kvalme) Pt. VRIDER SIG (ift. parietale smerter) 2. PARIETALE SMERTER Definition: Smerte udløst fra peritoneum parietale Patofysiologi: Stræk/inflammation/iskæmi (F.eks. perforation af colon/ventriklen) Aktivering af A- og C- fibre i peritoneum parietale Somatiske nerver 2. neuron i dorsalhornet Tractus spinothalamicus Smertens karakter: Langsomt ledende C-fibre og hurtigt ledende A-fibre Skarpt afgrænsede smerter projiceret til huden (referred pain) som forværres ved bevægelse Pt. LIGGER STILLE Test: Slipømhed, perkussionsømhed, evt. indirekte ømhed 3. TUREVISE SMERTER Defintion: Pludselige smerter med intermitterende smertefrie intervaller Klassisk ved mekanisk ileus 4. ANFALDSVISE SMERTER Definition: Smerter i anfald, men med mindre udsving og tilstedeværelse af et basisniveau af smerter Klassisk ved galdesten og nyresten SMERTELOKALISATION SMERTEKARAKTER 1. Pludselig indsættende 2. Gradvist indsættende 3. Konstante (Inflammation) 4. Kolikagtige SMERTEINTENSITET Ekstrem svære: Iskæmi, akut pancreatitis, ulcus/colon perforation Svære: Obstruktion, akut cholecystitis og appedicitis Moderat: Ulcus pepticum, gastroenteritis, colon irritable og oesophagitis
KVALME OG OPKAST KVALME Opkastningstrang, ledsaget af autonome fænomener som bleghed, sveden, spyt, besvimelse og bradykardi OPKAST Den aktive opbringning af ventrikel og tarmindhold PATOFYSIOLOGI Brækcenter i formatio reticularis modtager indput fra følgende nerver: 1. N VIII: n. vestibucochlearis (Ligevægt) 2. N IX: n. glossopharyngeus (Svælg) 3. N X: n. vagus (Abdomen) 4. Cortex (Syn, smag, lugt) 5. Triggerzonenn i area postrema i bunden af 4. ventrikel (Stimuleres af toksiner, medikamina, kemoterapi, stårleterapi, uræmi, ketoacidose mm.) ÅRSAG 1. Stimulering af triggerzonen (Hyppigst) (Central trigger zone: CTZ) 2. Abdominalt udløst (Gastroenteritis, pylorusstenose) (Næsthyppigst) (N. vagus) ANAMNESE 1. Opkast af ufordøjet føde Akalasi, Zenkers divertikel 2. Morgenopkastning Alkoholisk gastritis, uræmi, graviditet 3. Opkastning kort efter måltid Ventrikellidelse 4. Opkastning 6 timer postprandialt Pylorusstenose 5. Samtidig hovedpine, høretab, svimmelhed, synsforstyrrelser eller styringsbesvær Neurologisk lidelse 6. Længerevarende Psykisk årsag (herunder bulimi) DIARE DEFINITION Afføringer > 200g/d (UAFHÆNDIG af konsistens, men ofte tynd) Alternativ definition: > 3 afføringer/d (Moderat obstipation: < 3 afføringer/d) Akut: < 2 ugers varighed Kronisk: > 4 ugers varighed NORMAL FYSIOLOGI Tyndtarmen absorberer normalt 7-8 L vand/d Colon absorberer normalt 1,5 L vand/d (Kapacitet: 4-5 L/d) Man indtager normalt 9 L vand/d og fæces indeholder normalt 0,1 l vand/d ÅRSAGER 1. OSMOTISK BETINGET (> 50 mosm (Ofte > 200 mosm)) Skyldes indtagelse af osmotisk aktive stoffer (F.eks. divalente ioner som Mg2+, SO42-, dissakarider eller polyethylenglycol som alle er IKKE- absorberbare) Vil OPHØRE ved faste Årsager: A. Laksantia (Mg(OH)2, MgSO4, mannitol, polyethylenglycol, laktulose) B. Antacida (Mg-holdige)
C. Kongenitte: Disakkeridase-mangel (Kongenit/infektiøst erhvervet) D. Erhvervet: Malassimilation (Pancreasinsuff, bakterial overvækst, coeliaki, giardiasis mm.) 2. SEKRETORISK BETINGET Skyldes ØGET sekretion af Cl og HCO3 samt nedsat absorption af Na Vil IKKE OPHØRE ved faste Årsager A. Laksantia (Antrakinoner, senna, aleo, bisakodyl) B. Andre farmaka (PGE, theophyllamin, kolinergika mm.) C. Toksiner (Ethanol, arsenik, koffein, bakterielle toksiner) D. Kongenit (Kloridoré, Na-diaré) E. Neoplasmer 3. EPITHELSKADE BETINGET Ofte krypthyperplasi og villusatrofi Sekretion bevares/øges mens absorptionen nedsættes Evt. passivt tab af væske og protein fra ulcereret epithel som ved IBD Årsager: A. Bakterier, parasitter (Shigella, E.coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, TB, giardia mm.) B. Kemo/stråleterapi C. Immunologisk (IBD, GvH, coeliaki mm.) D. Iskæmisk (Akut mesenteriel trombose) AKUT DIARE DEFINITION < 2 ugers varighed ÆTIOLOGI 1. Ofte efter indtagelse af inficerede madvarer med præformerede toksiner 2. AB-induceret diaré (C. difficile, ses primært ved nosokomielle infektioner) 3. Forgiftning/medicin PARAKLINISKE MULIGHEDER 1. Blod D+R 2. Fæces D+R 3. Fæces: mikroskopi for parasitter INDIKATIONER FOR YDERELIGERE DIAGNOSTIK (ALARMSYMPTOMER) 1. Vægttab 2. Blødning 3. Varighed > 1uge 4. Feber > 39 grader 5. Påvirket almentilstand 6. Dehydrering 7. Alder > 40 år UDREDNING (Ved alarmsymptomer) Blodpr: Hgb, albumin, CRP, evt. F-calprotectin, evt. fæcesopsamling over 3 døgn
BEHANDLING 1. Rehydrering (p.o eller i.v.) 2. Evt. kortvarig motilitetshæmmende medikamina (Opiater, loperamid (Imodium) eller antikolinergika) ved flyrejser mm. Kontraindiceret ved feber, eller blodig/purulent diaré 3. Evt. empirisk AB ved svære rejsediaré ICTERUS DEFINITION Gulsot/jaundice = Gulfarvning af elastin-holdige væv pga. bilirubinophobning Ses først i sclera Ses ved P-bilirubin > 85 µm BILIRUBIN METABOLISMEN 1. RES: Hæm (Primært fra Hgb, men også cytokromer og myoglobin) biliverdin 2. I ALLE VÆV: Biliverdin Bilirubin 3. I BLODET: Bilirubin bindes reversibelt til albumin Bilirubin til leveren 4. I LEVEREN: Bilirubin konjugeret bilirubin (Via enzymet UGT: Glykoronyltransferase) Konjugeret bilirubin (Vandopl) Galde Tarmen 5. I TARMEN: Konjugeret bilirubin Urobillinoider (Giver fæces sin farve) NB Konjugeret bilirubin recirkuleres i RINGE omfang (Affaldsprodukt) NB Galdesaltene recirkuleres i RINGE omfang PATOGENESE PRÆHEPATISK: 1. ØGET DANNELSE ( UKONJUGET HYPERBILIRUBINÆMI) A. Hæmolyse B. Neonatalt: Pga. umoden (manglende konjugering) lever og reuptake af bilirubin i tarmen INTRAHEPATISK (HEPATOCELLULÆRT) 2. NEDSAT EVNE TIL AT KONJUGERE BILIRUBIN ( UKONJUGERET HYPERBILIRUBINÆMI) A. Gilberts syndrom (UGT opreguleres ikke ved øget behov behov som f.eks. ved feber og faste) (Relativ hyppig) B. Crigler Najjars sygdom (UGT genetisk defekt) (Sjælden) 3. NEDSAT TRANSPORT AF BILIRUBIN OVER GALDEKAPILLÆRMMEBRANEN ( KONJUGERET HYPERBILIRUBINÆMI) Alle akutte/kroniske leversygdomme Leveren bevarer konjugeringsevnen på trods af den primære leversygdom A. Cirrose B. Viral hepatitis C. Autoimmun hepatitis D. Toksisk hepatitis E. Mb. Wilson F. Sepsis G. Alfa-1-antitrypsinmangel H. Staselever
POSTHEPATISK (CHOLESTATISK): 4. OBSTRUKTION AF DE INTRA- ELLER EKSTRAHEPATISKE GALDEVEJE ( KONJUGERET HYPERBILIRUBINÆMI) 1. INTRAHEPATISK GALDEVEJSOBSTRUKTION (Normale galdeveje ved UL) A. Primær skleroserende cholangit B. Primær biliær cirrose C. Metastaser i leveren D. Toksisk/medikamenta/viral/alkoholisk hepatitis E. Staselever F. Sepsis/graviditet/parenteral ernæring 2. EKSTRAHEPATISK GALDEVEJSOBSTRUKTION (Dilaterede galdeveje ved UL) A. Galdesten B. Cancer (F.eks. Cancer capitis pancreatitis, cholangiocarcinom) C. Primær skleroserende cholangitis D. Cholangitis ÅRSAG TIL ICTERUS UD FRA ALDER NEONATAL Icterus efter 14 dage er patologisk (Særligt konjugeret) 1. Galdevejsatresi 2. Virale/bakterielle infektioner 3. Alfa-1-antitrypsin mangel BØRN/UNGE VOKSNE 1. Gilberts syndrom 2. Akut virushepatitis MIDALDRENDE 1. Cirrose 2. Kronisk virushepatitis 3. Galdesten 4. Medikamentel ÆLDRE 1. Malign sygdom 2. Galdesten 3. Hjerteinsuff.
CHOLESTASE DEFINITION Obstruktion af galdeveje Galde i blodet SYMPTOMER Hovedsymptom: Hudkløe (Pga. galdesalt i blodet) Kitfarvet fæces, mørk urin Komplikationer (Længerevarende cholestase): Xantelasmer, xantomer, osteopeni, steatoré, mangel på fedtopl. vitaminer (ADEK) PARAKLINIK HØJ bilirubin, HØJ BF, lidt HØJ ALAT DIFFERENTIERING MELLEM INTRA- OG EKSTRAHEPATISK CHOLESTASE INTRAHEPATISK: 10 mg fytomenadion Normalisering af INR ANAMNESE EKSTRAHEPATISK: 10 mg fytomenadion EJ normalisering af INR DISPOSITIONER Arvelige leversygdomme EKSPOSITIONER Smitsomme leversygdomme Rejseanamnese Vaccinationer Blodtransfusion Tatovering Piercing Seksualvaner Stofmisbrug TIDLIGERE Tidligere episoder lignende symptomer AKTUELLE Ikterus Farveændring af urin (Porterfarvet = mørkfarvet) og fæces (Kitfarvet) Hudkløe (Aflejring af bilirubin) Abdominalsmerter Ændret abdominalomfang (Ascites, vægttab) Ødemer Vægtændringer GI-blødning Ændringer i bevidsthedsniveau, hukommelse, psykiske lidelser (Hepatisk encephalopati) MEDICIN Inkl. naturmedicin ALKOHOL Type, antal
BLODPR ALAT (Alanin-aminotransferase) Mere leverspecifik end ASAT (Aspartat-aminotransferase) BILIRUBIN Konj./Ukonj. BF Enzym i galdekanaliculi samt fra knogler Fraktioneret BF skelner mellem BF fra de 2 forskellige kilder INR Nedsat pga. manglende koag. faktorer ALBUMIN Syntese-funktion. Først nedsat længere tids sygdom 1. HEPATITIS Primært forhøjet ALAT 2. KOLESTASE Primært forhøjet BF 5. KRONISK LEVERSVIGT Primært nedsat albumin BILLEDDIAGNOSTIK COLOSKOPI Information til pt 1. Information om proceduren (Kan være forbundet med smerte) og udrensningen (Kan være forbundet med kvalme) 2. Må ikke selv køre pga. medicinindgift 3. Meget lille risiko for perforation ERCP Endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi Gold standard til diagnostik i galdeveje Procedure Inj. af kontrast i galdeveje/evt pancreasgangsystemet Rgt Fordel Samtidig mulighed for biopsi samt fjernelse af galdesten og anlæggelse af stent mm. Komplikationer 1. Akut pancreatitis (Pga. inj. af konstrast) 2. Cholangitis Anvendes derfor KUN ved samtidig behov for biospitagning eller behandling Diagnostik Skop: 11 mm Normale str. på ductus choledocus: 4-6 mm MRCP Magnetisk resonans cholangiopancreatografi Anvendes i første omgang i stedet for ERCP pga. færre komplikationer Procedure Kraftig T2 vægtet MR-scanning med fremstilling af væske i galdeveje og pancreassystemet EJ injektion af kontrast Sten Sorte EUL Endoskopisk UL
3. KIRURGI KIRURGISKE INSTRUMENTER EL-KIRURGI Funktion: Skæring, koagulation, fulguration 1. Monopolær Strøm fra pulspol til neutralplade (Minuspol) Neutralpladen placeres hvor der er god vaskulær gennemstrømning og så tæt på OP- stedet som muligt 2. Bipolær Strøm fra pulspo til minuspol mellem instrumentets to kæber Ej nødvendigt med neutralplade God til pt. med pacemaker eller EKG-apparat 3. Fulguration = SPRAY. Herunder argonplamsakoagulation Strøm fra monopolær elektrode til vævets overflade vha en gnist Argon er gundluftart der bærer ionerne ned på vævet og sørger for hurtigt overfladisk koagulation LAPAROSKOP TYPER Ofte anvendes 10 mm laparoskoper med 30 graders vinkling Andre størrelser: 2 mm og 5 mm med enten 0 eller 30 graders vinkling Stift/fleksibelt SUTUR MEKANISKE EGENSKABER Diameter: Metrikkaliberingssystemet: Angiver diameter i 1/10 af en mm: 1,0, 2,0, 3,0 4,0 (Hvor 4,0 er tyndest) Styrke Fleksibilitet Multifile er mere fleksible end monofile Kapillaritet Evne til at suge væske = Dårlig egenskab pga. bakterievækst Overflade Monofile: Glat overflade = Lav friktion. Anvendes ved fortløbende teknik Multifile: Mindre glat overflade = Højere friktion. Anvendes ved enkeltknudeteknik. Derfor coates mange multifile suturer med silikone, teflon mm SUTURTYPER Resorberbar Væv der ikke kræver kraftig støtte - F.eks. ved GI-anastomose Ikke-resorberbar Væv der KRÆVER kraftig støtte - F.eks. ved karanastomoser og hud SUTURNÅL Nålens krumning Nålens spids Rund, skærende, stump STAPLER
PRÆOPERATIV FORBEREDELSE 1. INFORMERE PT. OM OP INDIKATION OG PROCEDURE 2. INFORMERE PT. OM KOMPLIKATIONER Blødning, infektion, mulig stomi, blodtransfusion 3. SAMTYKKE 4. IV ADGANG 5. BLODPR 1. Hgb, L+D, CRP 2. Kreatinin, karbamid, Na, K 3. ALAT, bilirubin, BF, albumin, INR 4. BAS-test + forlig 6. AB Profylaktisk 7. ANTITROMBOTISK BEHANDLING Heparin 8. TED STRØMPER Undersøg for perifere pulse 8. DM GIK-drop (Glucose, insulin og K) 10. REGULERING AF ANTIKOAGULERENDE BEHANDLING Pausering af AK-behandling præoperativt 11. INFORMATION OMKRING FASTE 12. ANÆSTESITILSYN 13. PT MELDES PÅ OP POSTOPERATIV OVERVÅGNING OBSERVATIONER OG INFORMATION TIL PT 1. Vitale parametre: BT, P, RF, sat, BT, temp x 3 dagl 2. Bevidsthed: GCS 3. Smerter: VAS-score 4. Væskebalance: Væskeskema (Indtag, diurese), daglig vægt 5. Tarmfunktion inkl. kvalme og opkast 6. Cikatrice /sår 7. Dræn 8. Evt. stomi 9. Mobilisering 10. Ernæring 11. Søvn 12. TED-strømper 13. Information til pt om forløb af OP
MISTANKE OM KOMPLIKATIONER 1. BLODPR: Hgb, L+D, CRP, Na, K, ALAT, albumin, bilirubin, BF, INR/PP 2. A-PUNKTUR POSTOP FEBER PGA. 1. Naturlig respons pga. kirurgi 2. Sepsis 3. UVI 3. Pneumoni 4. Sårinfektion Spaltning og sårskift 5. Absces omkring sår UL-vejledt drænage 6. DVT 7. Resorptionsfeber 8. Transfusionsreaktion (Hvis transfusion er udført) ØVRIGE POSTOP KOMPLIKATIONER 1. AFLI (20-30%): Behandling: Amiodaron (Gives visse steder profylaktisk) 2. AMI 3. Neurologisk skade (Apopleksi 2-3%, Diffus forbigående cerebral påvirkning 40-50%) 4. Atelektase, pneumoni, pneumothorax, hæmothorax (10-20%) 5. Nyreinsuff. 6. Tarmsiskæmi, paralytisk ileus 7. Blødning 8. Sårruptur Resuturering 9. Anastomoselækage 10. Infektion 11. Sepsis 12. Hypotension 13. DVT og LE
4. RADIOLOGI STADIEINDDELING CT Kun PET-CT ved lungekræft, lymfom, livmoder og livermoderhalskræft, hovedhalskræft, modermærkekræft MR til rektalcancer Rgt af skelettet: Myelomatose TYNDTARM Tandtarmsindhældning, kapselendoskopi COLON Koloskopi, CT-koloskopi, colonindhældning, rgt med dobbeltkonstrast OOA Rgt med oversigt over abdomen 1. Fremmedlegemer 2. Intraabdominal fri luft (Perforation af ulcus, divertikel mm) 3. Ileus (Tyndtarms og tyktarmsileus) Procedure 2 optagelser rygleje 2 stående Rgt af thorax Evt optagelse i ve. sideleje (Mistanke om fri luft) Ileus: Se efter 1. Fri luft 2. Luftfordeling (Tynd/tyktarm) 3. Væskespejl 4. Dilatation Mekanisk tyndtarm 1. Dilateret tyndtarm (Lokaliseret i midten) (Se efter plicae - Streger hele vejen igennem) - (Sammenlign med vertebrae der er 3 cm høje) 2. Væskespejl i samme slynge i forskellig niveau (Klassisk for mekanisk ileus - Kan dog ikke altid ses) - (Desto længere tid tarmene har været dilaterede/obstruerede desto mere væske er absorberet til tarmlumen. Evt. String of pearls = Perler på snor) 3. Ingen luft i colon/rectum Mekanisk tyktarm 1. Dilateret tyktarm (Se efter haustrae) + Dilateret tyndtarm 2. Væskespejl i samme slynge i forskellige niveauer 3. Ingen luft i colon/rectum Paralytisk ileus 1. Let dilation af tyndtarm 2. Luft i hele colon inkl, rektum 3. Væskespejl i samme niveau
MIstanke om obstruktion - Årsag skal findes Kontrast drikkes ved undersøgelse af tyndtarm Kontrast hældes ind per rectum ved undersøgelse af colon Fri luft Ses bedst ved sideleje Kun ved store mængder luft/pt. stående i lang tid kan luft ses i ståede stilling MEST SENSITIVE US til fri luft: CT BILLEDDIAGNOTISK US VED MISTANKE OM: UROLOGI Hæmaturi: CT urografi Hydronefrose: UL Nyresten: Rgt OOU, Sten-CT Nyretraume UL med undersøgelse for fri væske Nyretumor CT urografi Akut uræmi: UL (Præ, renal eller postrenal) GI Galdesten UL Palp tumor i abdomen: UL/CT Pulserende udfyldning i midtabdomen UL/CT med kontrast Pancreatitis Akut: UL, Komplikationer: CT Forhøjet levertal og vægttab UL LUNGER Ryger med langvarig hoste Rgt af thorax
SYGDOM AKS (AKUT KORONAR SYNDROM) LUNGESYGDOMME KUN SMERTE VIS PLEURA PARIETALE ER INVOLVERET: Pneumoni (Spredning til pleura) Pneumothorax Lungeemboli Penetrerede traumer ULCUS/REFLUKS APPENDICITIS GALDESTEN NYRESTEN AKUT PANKREATITIS AORTAANEURISME HYPPIG SMERTER Retrosternalt Ve. skulder TRYKKENDE SMERTE (TØNDEBÆLTE) Retrosternalt SKARP/STIKKENDE SMERTER FORVÆRRES VED HOSTE OG INSPIRATION Retrosternalt BRÆNDENDE/SVIENDE SMERTE LINDRES VED FØDEINDTAG Vicerale smerter: Periumbilikalt Parietale smerte: Hø. fossa iliaca LANGSOMT INDSÆTTENDE SMERTER LIGGER STILLE Under hø. kurvatur Udstråling til hø. skulder AKUTTE, TUREVISE SMERTER FORVÆRRES VED FØDEINDTAG Flanke AKUTTE, TUREVISE SMERTER UROLIG UDSTRÅLING TIL LYSKEN/GENITALIA EXTERNA Epigastriet Udstråling til ryggen KONSTANE SMERTER Brystsmerter Udstråling til mellem skulderblade LOKALISATION AF SMERTER SJÆLDEN Hals, kæbe, mave, ryg, hø. arm
STOMI Sygdom Generelt Funktion Anlæggelse Specielt STOMI DEFINTION Anlægglse af udførelsesgang fra tyk/ tyndtarm til bugvæggen FOREKOMST Ca. 7.000 med kolostomi og 3.000 med ileostomi i DK ÆTIOLOGI 1. Cancerkirurgi 2. Divertikulitis 3. CU/MC Evt. afføringsinkontinens Evt. obstipation STOMITYPER 1. Enløbet (Endestomi) / Loopstomi (Toløbet med både til- og fraførende ben) 2. Akut/Elektiv 3. Midlertidig/Permanent STOMIPLACERING Ileostomi: Typisk i hø. fossa Kolostomi = Sigmoideostomi: Typisk ve. fossa Skal placeres fri af folder, ar og knoglefremspring og så pt. selv kan håndterer stomien STOMIFUNKTION ILEOSTOMI - Distale del af tarm everteres Tut = Vulst på 2-3 cm i højden - Uden vulst ses hudirritation pga. enzymer fra tarmen - Tømmes typisk 4-8 gange/d - Vandig afføring (Start: 1500 ml, Senere: 500 ml) (NB Dehydrering og elektrolytforstyrrelser) KOLOSTOMI = SIGMOIDEOSTOMI - Tømmes typisk 1-3 gange/d - Formet afføring - Delvis kontrol: Diætvejledning, aff.regulerende medicin og kolostomiprop - Fuld kontrol: Stomi skylles med 1 L postevand hver dag STOMISYGEPLEJERSKE Kontrolprogram FØR og EFTER OP ELEKTIVE PERMANENTE STOMIER RECTUMCANCER Permanent enløbet sigoideostomi Skyldes at cancer ofte er tæt lokaliseret til analkanalen og anastomose derfor ikke er muligt, eller fordi anastomose vurderes som ufunktionelt) CU EJ J-pouch: Permanent ileostomi MB EJ anastomose efter kolektomi: Permanent enløbet ileostomi Rectum affektion: Sigmoideostomi SVÆR INTRAKTABEL FÆKAL INKONTINENES Loop sigmoideostomi ELEKTIVE MIDLERTIDIGE STOMIER - Ofte oralt for anastomose hvor der er betydelig risiko for lækage - Nedsætter ikke risiko for lækage med pt. bliver mindre akut påvirket ved evt. lækage - Fjernes typisk efter 3 mdr RECTUMCANCER Midlertidig loop ileostomi Efter resektion med primær anastomose KOMPLIKATIONER 10-15% vil blive reopereret pga. komplikationer AKUTTE 1. Stomi-iskæmi (F.eks. ved for snæver åbning) SENE 1. Prolaps (Fremfald) 2. Retraktion 3. Parastomihernie (Hyppig) 4. Hudproblemer (Særligt ved ileostomi) 5. Stenose 6. Stomi-nær fistel NB Sjældent cancer udvikling i stomiområdet KONCENTATIONER I ILEOSTOMI (Eksamensopg) Na: 130 K: 10 Cl: 110 HCO3: 30 COLITIS ULCEROSA Midlertidig loop tyndtarmsstomi ved proktokolektomi med J- pouch Stomi lokaliseret oralt for terminale ileum (NB Mere produktiv stomi) AKUTTE STOMIER - Udføres når anastomose synes for risikabelt pga. akut påvirket tilstand, intraabdominal infektion mm. - Ofte lægges begge tarmender til huden mhp. senere anastomose i rolig fase HARTMANNS OPERATION Foretages i ve. del af colon PROCEDURE: Resektion af afficerede colon Rectum blindlukkes Orale colonende føres til hud som enløbet stomi
AKUT ABDOMEN Sygdom Patogenese/Symptomer/Fund Diagnose Behandling Specielt AKUT ABDOMEN DEFINITION Nyopståede smerter lokaliseret til abdomen i timer-uger Kan dække over ufarlig og alvorlig sygdom FOREKOMST 1.500/100.000/ år i DK ÅRSAGER 1. GENERELT 1. Intraperitoneale 2. Urologiske 3. Gynækologiske 4. Torakale 5. Cerebrale 6. Andre medicinske sygdomme 7. Ukendte (50%) 2. SPECIFIKKE ÅRSAGER INFLAMMATION 1. Appendicitis acuta 2. Cholecystitis 3. Akut pancreatitis 4. Divertikulitis 5. Perforeret hulorgan (F.eks. ulcus) 6. Gastroenteritis STEN 1. Cholelithiasis 2. Nefrolithiasis ANDET 1. Ileus 2. Pneumoni (Basal) 3. AMI (Sjælden) 4. Vaskulære sygdomme (Tarmiskæmi) (Sjælden) 3. GYNÆKOLOGISKE ÅRSAGER 1. Ekstrauterin graviditet 2. Salpingitis/cystitis 3. Torkveret ovariecyste BØRN: 1. Appendicitis acuta 2. Mesenteriel adenit 3. Invagination HYPPIGSTE ÅRSAGER 1. Uspecifike abdominale smerter (34%) 2. Akut appendicitis (28%) 3. Akut cholecystitis (10%) SYMPTOMER 1. VISCERALE SMERTER Dårligt lokaliseret smerte Dybe, diffuse, midtlinien (Periumbilikalt/epigastrielt) Symphaticusaktivering: Kvalme, opkast, svedtendens, ændringer i BT og puls 2. PARIETALE SMERTER Vellokaliseret smerte Svarende til det innerverede peritoneale segment Eks. Appendicitis: Visceral smerter: Periumbilikalt Parietal smerte: Hø. fossa iliaca 3. REFERRED PAIN LEDSAGENDE SYMPTOMER 1. Vægttab, febrilia 2. Gastroinstestinal blødning 3. Diarre, kvalme, opkast 4. Obstipation 5. Dysfagi 6. Dyspnø 7. Dysuri, pollakisuri 8. Hæmaturi 9. Urinretention ANAMNESEN A. SMERTEANAMNESE 1. Debut 2. Lokalisation 3. Varighed 4. Karakter 5. Konstant/intermitterende 6. Intensitet: VAS 7. Udstråling 8. Smertevandring 9. Forværrende/lindrende faktorer 10.Tidl. lignende symptomer 11.Forsøgt behandlet 12.GI: Kvalme, opkast, afføring, flatus, feber B. ØVRIGE ORGANER: 1. CP: Brystsmerter, hjertebanken, hoste, opspyt 2. Urologisk, gynækologisk 3. Ekstremiteter: Hævelse, rødme, varme, lægømhed C. TIDL. SYGDOMME D. ALKOHOL E. TOBAK F. MEDICIN OBJ BT, puls, RF, sat, tp 1. ALMENTILSTAND: Akut/kronisk medtaget, dyspnø, ikterisk, cyanotisk, anæmisk, normohydreret, hud tør/varm 2. PALP. AF ABDOMEN: A. Smerte (Lokalisation, direkte/indirekte smerter, Peritonealreaktion: Perkussionsømhed, slipømhed, defense (Muskelværn), hosteømhed) B. Udspiling C. Tarmrejsning D. Udfyldninger/hernier E. Nyreloger F. Cikatricer G. Auskultation Tyst: Paralytisk ileus, peritonitis, pancreatitis Metallisk: Mekanisk ileus 2. RE 3. GYN US Hvis seksuel debut PARAKLINIK 1. BLODPR A. Hgb, L+D, CRP, trombocytter B. ASAT/ALAT, albumin, bilirubin, BF, INR C. Kreatinin, karbamid, Na, K, karbamid/kreatinin-ratio D. Amylase 2. BAS + FORLIG 3. A-PUNKTUR 4. URINSTIX U/S-HCG Udelukning af ekstrauterin graviditet 5. URIN D+R 6. BLOD D+R 7. FÆCES D+R BILLEDDIAGNOSTIK 1. UL 2. OOA 3. CT 4. TTP (Tyndtarmspassage) Rgt. til afklaring af tyndtarmsileustilstand hos tidl. opereret pt. 5. COLONINDHÆLDNING Rgt. til afklaring om obstruktion ved colonileus INITIEL BEHANDLING 1. Duodenalsonde 2. Iv adgang 3. KAD 4. Smertestillende HÆMODYNAMISK USTABIL 1. Ilt 2. Væske 3. Blodtransfusion INDEN OP 1. BAS + forlig 2. Profylaktisk AB 3. Faste 4. Anæstesitilsyn LAPAROSKOPI/LAPAROTOMI RESPIRATORGRÆNSER PaO2: < 8 kpa PaCO2: > 8 kpa RF: 4X8 (32)
AKUT GI-BLØDNING DEFINITION Akut blødning fra GI kanalen Præ-shock: 15-30% blødningstab Shock: 30-40% blødningstab NB Pt. med komorbiditet har mindre tolerance FOREKOMST 150/100.000/ år i DK Dvs. 7500/år i DK ÅRSAGER Deles ved Treitz ligament (Flexura duodenojenunalis) ØVRE BLØDNING (75%) HÆMATEMESE OG/ELLER MELÆNA OESOPHAGUS, VENTRIKEL. DUODENUM (Oralt fra Treits ligament) 1. Ulcus (50%) 2. Hæmorragisk gastritis (20%) 3. Oesophagusvaricer (10%) 4. Mallory-Weiss-læsion (Opkastningslæsion på overgangen til ventriklen) (7%) 5. Hæmorragisk oesophagitis (pga. refluks) (6%) 6. Tumor (3%) ANDRE: 1. Dieulafoy (Forstørrede karmalformationer i submucosa, ofte i fundus eller corpus) (11%) 2. Vaskulære malformationer (Mb. Osler, Angiom) 3. Aortoduodenal fistel efter karprotese operation pga aortaaneurisme (NB Eneste øvre blødning der giver frisk blod per rectum) NEDRE BLØDNING (25%) FRISK BLOD JEJUNUM ANUS BLØDNING FRA TYNDTARM (<5%) 1. Meckles divertikel 2. Invagination BLØDNING FRA COLON/RECTUM (10-15%) 1. Hæmorider og analfissurer (Hyppigste årsag til mindre blødning fra rectum, hhv. 80% og 10%) 2. Divertikulose (45% af større nedre blødninger) 3. Inflamamtorisk tarmsygdom (10% af større nedre blødninger 4. CRC (10% af større nedre blødninger) inkl. polypper 5. Angiodysplasi (20% af større nedre blødninger) OKKULT BLØDNING (5-10%) Ofte pga. c. coli (I hø. side, da det først sent giver symptomer) eller ulcus SYMPTOMER & FUND GENERELT Fra upåvirket almen tilstand til svært blødningsshock SHOCK: Hud: Kold, bleg, klam, evt. perifer cyanose 1. Hypovolæmi 2. Perifer hypotension iskæmi + evt. multiorgansvigt 3. Metabolisk acidose 4. Kardiel arytmi 5. Oligouri 6. Mental konfusion ØVRE BLØDNING 1. Hæmatemese og/eller melæna 2. Sjældent: Hæmatokesi (10%) ved kraftige (>1L) øvre blødning (Aortoduodenal fistel karprotese pga. aortaaneurisme). Ofte større volumentab og større reblødningsrisiko end ved nedre GI-blødning, hvorfor udredning altid starter med gastroskopi og ikke coloskopi 3. Kredsløbspåvirkning 4. karbamid/kreatinin (Fordøjet af blod i GI-kanalen proteinmetabolismen) 5. Cirrose: Cirrosestigmata, hepato/splenomegali, vaskulære abnormiteter 6. RE: Ofte INGEN blod på handsken NEDRE BLØDNING 1. Ofte hæmatokesi, sjældenere mørke koagler (Ofte fra prox. colon) 2. Sjældent kredsløbspåvirkning: Ofte mindre volumentab og spontant blødningsophør (95%) (Modsat øvre) 3. Normal karbamid/kreatinin 4. RE: Blod på handsken ANAMNESE Målrettes mod de 2 alvorlige: ULCUS OG VARICER TIDLIGERE 1. Tidl. ulcus, varicer, cirrose, IBD, divertikulose, cancer 2. Kardiovaskulær sygdom (Dårligere tolerance af evt. shock). Inkl. AK-behandling 3. Nyresygdom (Uræmi Blødningstendens) 4. Andre sygdomme/op AKUTELLE 1. Forløb 2. Alkoholanamnese 3. NSAID/Steroid/ASA 4. Dyspepsisymptomer 5. Bevidsthedsløring/bevidsthedstab Tegn på stor blødning 6. Blodets udseende (Frisk rød, kaffegrums, koagler) 7. Kummesprøjt (Hæmorider) 8. Alder ved blødning per rectum UNG IBD ÆLDRE CRC OBJ 1. Palp. af abdomen 2. DRE Hud: Klam, kold, bleg Kapillærrespons Puls RF BT BLODPR ANÆMIUDREDNING: Hgb, S-jern, transferrin, ferritin, bilirubin, MCV, haptoglobin, B12, folat, LDH, EPO INFEKTION: CRP, L+D KOAGULATIONSPARAMETRE: INR, APTT, trombocytter, koag. faktorer NYREPÅVIRKNING Kreatinin, karbamid, Na, K BLODTRANSFUSION/OP: BAS-type + forlig ØVRE-GI-BLØDNING: Karbamid/kreatinin-ratio MISTANKE OM CIRROSEGENESE: ASAT/ALAT, bilirubin, albumin, BF, koag. faktorer (II, VII, X) EKG Vurdering af hjertepåvirkning ABC - STABILISER KREDSLØB VURDER BLØDNINGENS ALVOR I.V. ADGANG Gerne CVK KAD VÆSKE/BLOD I.V. Hæmodynamisk ustabil Isoton NaCl + Blod ILT 10-15L/min MEDCINISK BEHANDLING 1. Terlipressin (Varicer) 2. Cyklokapron (Ulcus) 3. PPI (Ulcus) MONITORERING 1. Vitale parametre 2. GCS 3. A-gas 4. Timediurese DIAGNOSTICER BLØDNINGSKILDE HÆMODYNATISK USTABIL AKUT gastroskopi (Uanset nedre/øvre blødningssymptomer (Inden for 6-12 timer) HÆMODYNAMISK STABIL AKUT gastroskopi (Uanset nedre/øvre blødningssymptomer (Inden for 24 timer) ALTID GASTOSKOPI INITIELT: 1. Ulcus er den hyppigst årsag til akut GI-blødning 2. Øvre blødning kræver ofte behandling hvorimod nedre GI-blødning ofte er selvlimiterende A. Manglende fund af blødning Coloskopi B. Forsat manglende fund af blødning CT arteriografi Skintigrafi Kapselendoskopi (Distal tyndtarm) LÆNGEREVARENDE BLØDNING: 1. Højrisiko pt: Coloskopi 2. Alle andre< 40 år får dog kun foretaget sigmoideoskopi evt. suppl. med anoskopi for at udelukke anal blødning (Normale forhold: Ej nødvendigt med coloskopi, idet risikoen for at overse malignitet over sigmoideoskopets rækkevidde er <1%) EVT. FORUDGÅET AF VENTRIKELSONDE MHP. ASPIRATION US er dd. obsolet Blev tidl. anvendt til at skelne ml. øvre og nedre blødning POS: Blødning fra ventrikel eller duodenum NEG: Kan IKKE udelukke øvre blødning 3. BEHANDLING AF BLØDNIGNSKILDE PRIMÆRT ENDOSKOPISK BEHANDLING Se under pågældende sygdomme ÅBEN KIRURGI: Ved behandlingssvigt DEFINITIONER HÆMATEMESE Blodig opkast. Enten frisk (rød) eller sort kaffegrums (= fordøjet) blod (Stor prognostisk forskel) HÆMATOKESI Frisk blod per rectum Tyder på nedre GI-blødning MELÆNA Karakteritisk sødlig lugt med tynd sort tjæreagtig konsistens pga. ventrikelsaftens påvirkning af blodet (Fordøjet blod) Tyder på øvre GI-blødning BLODSTRIBER Blodstriber på afføringen/blod i toilettet Ses ved sygdomme i rectum OKKULT BLØDNING Ikke-synlig (Mikroskopisk) blødning i fæces Med/uden abdominale symptomer
ILEUS DEFINTION Obstruktion/paralyse af tarm OPDELING MEKANISK PARALYSTISK Typisk postop MEKANISK ILEUS TYNDTARMSILEUS 1. Adhærencer (Hyppigst) 2. Incarcereret/stranguleret hernie 3. MC 4. Tumor (Sjældent) COLONILEUS 1. CRC 2. Volvulus (Tarmen har slynget om sig selv - Ofte i sigmoidem eller ceacum (HYPPIGSTE årsag til ileus i U-lande) 3. Divertikel 4. MC SYMPTOMER & FUND VED MEKANISK ILEUS 1. Turevise smerter (Korte) 2. Opkastning 3. Udspilning evt. tarmrejsning 4. Tarmstop 5. Manglende flatulens 6. Shock (Væskemangel) SMERTEANAMNESE Se ovenstående OBJ FUND VED PALP. AF ABDOMEN 1. Direkte/indirekte smerte 2. Evt. peritonealreaktion (Iskæmi af tarm) 3. Udspiling 4. Evt. tarmrejsning 5. Auskulatation: Metallisk: Mekanisk Tyst: Paralytisk RE Rectum er tom GYN US OOA (RGT) 1. Stående x 2 (Luft/væskespejl i forskellig niveau) 2. Liggende x 2 3. Rgt af thorax 4. Evt. ve. sideleje (Mistanke om perforation) Se ovenstående noter for uddybning TYNDTARMSPASSAGE/ COLONINDHÆLDNING MED VANDIG KONTRAST Find årsag til mekanisk ileus CRC Æbleskrogskonfiguration Divertikel Divertikler visualiseres Volvulus Næbkonfiguration CT AF ABDOMEN ILT IV-DROP 1. Væske 2. Profylaktisk AB NASOGASTRISK SONDE TIL SVAGT SUG 1. Aflastning for kvalme/opkast 2. Nedsat risiko for aspiration Pneumoni OPERATIONSKLARGØRING 1. Blodpr (BAS-test) 2. Anæstesitilsyn 3. Faste MONITORERING 1. BT, puls, RP, tp, sat 2. Sonde 3. KAD: Diurese SMERTESTILLENDE 1. Morfin/Fentanyl i.v. (Stigende dosis, startende med lav dosis) INDIKATION FOR AKUT KIRURGI 1. Peritoneal reaktion 2. Temperaturforhøjelse (Peritonitis pga. bakterier i peritonitis) 3. Fækulent aspirat EJ KIRURGI HVIS MANGELNDE INDIKATION 50% skyldes tyndtarmsileus med adhærencer: OP Flere adhærencer DIFF. DIAGNOSER Andre årsager til akut abdomen
PERITONITIS DEFINITION Peritoneal inflammation af forskellig genese PATOGENSE Bakteriel spredning til peritoneum Omentus majus vil forsøge at afgrænse infektionen Abces ÅRSAG PRIMÆR Uden perforation af MTK 1. Spontan bakteriel pertonitis pga. levercirrose 2. TB peritonitis Spredning: Hæmatogent, perkutant, vaginalt SEKUNDÆR (HYPPIGST) 1. Perforeret appendicitis 2. Perforeret cholecystitis 3. Perforeret diverticulitis 4. Perforeret ulcus 5. Perforeret gastroenteritis 6. Pancreatitis TERTIÆR Alvorlig persisterende eller recidiv efter kirurgisk intervention af sekundær peritonitis Kan være forårsaget af flg bakterier: 1. Candida albicans 2. Enterococcus 3. Staphylococcus SYMPTOMER PALP. AF ABDOMEN PERITONEALREAKTION 1. Direkte/indirekte 2. Perkussionsømhed 3. Slipømhed 4. Defense musculaire AUSKULTATION 1. Abces: Nat. tarmlyde, nor. tarmfunktion 2. Diffus peritonitis: Tyst pga. paralyse af tarmene UL/CT ASCITESPUNKTUR 1. D+R (Sensitivitet: 50%) 2. Neutrofil granulocyttal i aspirat >250/µL Ofte findes kun 1 bakteriestamme Ved fund af FLERE bakterier bør tarmperforation mistænkes PRIMÆR PERITONITIS AB I.v. Cefotaxim 2 g x 2 i 5 dage ALBUMIN 1. dag: 1,5 g/kg 3. dag: 1 g/kg EVT CIPROFLOXACIN Profylakse SEKUNDÆR PERITONITIS AKUT KIRURGI DIFF. DIAGNOSER Andre årsager til akut abdomen 1. Feber 2. Abdominelle smerter 3. Sepsis
APPENDICITIS ACUTA DEFINITION Akut inflammation i appendix vermiformis FOREKOMST Hyppigste årsag til akut abdomen i DK 15.000 appendektomier/år i DK Debut: 10-30 år 8% får appendicitis acuta i løbet af livet ÆTIOLOGI Formentlig pga. obstruktion af appendix pga fækulitter Andre mulige årsager: 1. Børneorm (Enterobius vermicularis) 2. Fremmedlegeme 3. Neoplasi 4. Lymfoid hyperplasi SYMPTOMER & FUND 1. Udvikles over 12-24 timer: Smertevandring: Periumbilicalt Hø. fossa iliaca 2. Feber 3. Kvalme, opkast 4. Evt. sepsis STILLES OFTE VED ANAMNESE PALP AF ABDOMEN 1. Direkte ømhed (McBurneys punkt: 1/3 ml. spina iliaca ant. og umbilicus) 2. Indirekte ømhed (Rovsings tegn) 3. Slipømhed 4. Defense musculaire POS PSOAS TEST BLODPR / L+D / CRP (Mere sikker end leukocytter) U/S-HCG (Udeluk ekstrauterin graviditet) URINSTIX Diff. diagnostisk: Let hæmaturi pga. lejring af appendix ved hø. ureter CT Ved uklart symtombillede (Ældre) AKUT LAPAROSKOPISK APPENDEKTOMI AB BEHANDLING Præoperativt/postoperativt: 1. Ampicillin 2 g x 4 i 3 dage 2. Aminoglykosid 1,7-2 mg/kg x 3 i 3 dage 3. Metronidazol 500 mg x 3 i 3 dage SMERTESTILLENDE Kombination af Paracetamol og Ibuprofen LÆNGEREVARENDE SYMPTOMBILLEDE F.eks. 7 dage UL af abdomen mhp. periappendikulær absces Drænage og AB Elektiv appentektomi POSTOPERATIVT 1. Ofte udskrivelse og normal kost 1 døgn efter OP 2. 2 uger før fysisk aktivitet er tilladt 3. 8-10 dage fjernelse af hudsutur hos e.l. 4. Info om postop infektion, blødning og abscesdannelse DIFF. DIAGNOSER Andre årsager til akut abdomen UBEHANDLET FORLØB 1. Gangræn med perforation 2. Periappendikulær absces
HERNIER Sygdom Patogenese/Symptomer/Fund Diagnose Behandling Specielt HERNIER OPDELING KONGENITTE 1. Lat. inguinalhernie 2. Umbilikalhernie ERHVERVEDE (AKKVISITTE) 1. Med. inguinalhernie 2. Paraumbilikal hernie 3. Incisional hernie EKSTERNE (YDRE OG SYNLIGE) INTERNE (INDRE) ÆGTE HERNIE Fuldstændig beklædt med peritoneum på alle sider UÆGTE HERNIE Ej beklædt med peritoneum på alle sider REPONIBELT IRREPONIBELT A. INCARCERET Irreponeret hernie uden tarmpassage MED kompromitteret blodforsyning Tyndtarmsileus B. STRANGULERET Irreponeret hernie uden tarmpassage UDEN kompromitteret blodforsyning. TYPER AF HERNIER INGUINALHERNIE (HYPPIGSTE, 80-85%) (Uni: 80%, Bilat: 20%) 1. LATERAL = INDIREKTE = MEDFØDT (DRENGE) Forløb i inguinalkanalen Manglende tillukning af tunica vaginalis 2. MEDIAL = DIREKTE = ERHVERVET (MÆND) Gn. svaghed i posterior fascie af inguinalkanalen 3. FEMORALHERNIE (KVINDER) - IKKE DECIDERET INGUINALHERNIE Under lig. inguinale. Dog OVER ramus superior ossis pubis VENTRALHERNIE (10-15%) 1. UMBILIKAL (Børn) Inkomplet lukning af umbilikalringen 2. PARAUMBILIKAL (Voksne) Faktisk gn linea alba og ikke umbilicus. Ses ifm graviditet, overvægt, ascites. Ofte små (<1 cm), men kan blive 6-8 cm Stor risiko for inkarceration 3. SPIEGEL (Svagt sted i transversus abdominis aponeurosen) 4. INCISIONAL (Hernie ved cicatrice - Ses ved sårinfektion, sårruptur, fedme) 5. LINEA ALBA PARASTOMAL HERNIE Optræder hos 40-50% efter anlæggelse af stomi LUMBAL (SJÆLDEN) Defekt i trigonum lumbale (Distalt for costa 12) PERINEAL (SJÆLDNE, kun hos kvinder) Defekt i perinealmuskulaturen INTERNE HERNIER Se Internt hernie under Oesophagus ANAMNESE 1. Frembuling der forsvinder i liggende stilling 2. Reponibelt/Irreponibelt 3. Jag ved fysisk aktivtet/hoste 4. Tidl. OP (Sårinfektion, ruptur) INKARCERATION - ALARMSYMPTOMER 1. Kraftige lokale smerter 2. Diffuse abd smerter 3. Ileussymptomer US. AF HERNIE Stående og liggende stilling 1. Lokalisation 2. Størrelse 3. Konsistens (Fast: Inkarceration) 4. Farve 5. Ømhed (Øm: Inkarceration) 6. Reponibelt/irreponibelt 7. Auskultation Inkarceration: Ømt, fast, irreponielt Påvirket hud Ileus tegn 2. GENITALIA INGUINALHERNIE LAT. HERNIE < 1 år: Ej OP > 1 år: Herniotomi MED. HERNIE 1. Tensionsfri plastik med mech 2. Lap. herniotomi med mech UMBILIKALHERNIE Ofte spontan remission inden for første 3-5. leveår DIFF DIAGNOSER - INGUINALHERNIE MÆND 1. Torsio testis 2. Tortio appendix 3. Varicocele/Hydrocele/ Spermatocele 4. Epididymitis acuta 5. Orchitis 6. Absces 7. Hernie (Ej pellucuid) 8. Tumor 9. Hæmatom (Ej pellucuid) 10.Traume DRENGE 1. Hydrocele 2. Retentio testis VOKSNE KVINDER 1. A. femoralis aneurisme MÆND & KVINDER 1. Inguinal lymfadenopati KOMPLIKATIONER Mekanisk ileus
KRONISK DIARE Sygdom Patogenese/Symptomer/Fund Diagnose Behandling KRONISK DIARE DEFINITION Diare> 4 uger ÆTIOLOGI OG ANAMNESE Se under de enkelte sygdomme for udførlig udredning og behandling KRONISK STEATORE PANCREASINSUFFICIENS 1. Kronisk pancreatitis 2. Pancreascancer 3. Cystisk fibrose TYNDTARMSAREAL 1. Post kirurgi 2. Cøliaki 3. MC GALDEINSUFFICIENS 1. Galdesten 2. Bakteriel overvækst Enteropatisk kredsløb af galdesalte (Post kirurgi, MC) DIARE LEDSAGET AF INFLAMMATION OG/BLØDNING IBD 1. CU 2. MC CANCER INFLAMMATION 1. Divertikulitis 2. Stråleenteritis (Tidligere strålebehandling) 3. Iskæmisk colitis (Kendt med aterosklerose. Smerter efter mad) INFEKTION 1. C. difficile ( Pseudomembranøs colitis) (Kan give toksisk megacolon) 2. Amøbedysenteri 3. Tarm-TB 4. Whipples sygdom: Rejseanamnese skal medføre mistanke 5. Øvrige infektion (Ofte med akut diare) VANDIG DIARE COLON IRRITABLE (Hyppigst) MALASSIMILATION 1. Laktoseintolerans 2. Cøliaki BAKTERIEL OVERVÆKST Anamnese med diaré og oppustethed FØDEVAREALLERGI Kostanamnese MIKROSKOPISK COLITIS Hvis andre prøver er neg vil diagnosen stilles ved coloskopi og biopsi LAKSANTIAMISBRUG Anamnese Seponer ALKOHOLISME Anamnese Seponer KARCINOID SYNDROM Mistænk ved samtidig flushing, takykardi og svedtendens DM Ved udvilking af svær neuropati (Gastroparese) HYPERTHYREOIDISME Symptomanamnese LAV P-TSH ANAMNESE 1. Alarmsymptomer: Feber, vægttab, blodig afføring coloskopi 2. Ekspositioner (Rejseanamnese, AB hos e.l. (Pseudomemebranøs colitis) 3. Dispositioner (IBD, CRC, Stofskifte, DM, Allergi, aterosklerose) 4. Tidligere (Bestråling, IBD, CRC, Stofskifte, DM, Allergi, aterosklerose) 5. Aktuelle (Smerteanamnese, afføringsanamnese) 6. Ekstrainstestinale symptomer (Hud, øjne, led) 7. Medicinanamnese 8. Alkoholanamnese OBJ 1. Sværhedsgrad: Påvirket almentilstand, puls, BT, RF, ortostatisk hypotension, højde, vægt, nedsat hudtugor 2. Infektion Feber, glandelsvulst 3. RE: Analinspektion, blod, pus, udfyldning 4. Abdominale udfyldning: Tumor 5. IBD: Hud, led, øjne 6. DM: Tegn på neuropati AFFØRINGS-US 1. D+R: Bakterier/parasitter med blodig diare: Shigella, campylobacter, salmonella, C. dificile, E. coli, E. histolytica 2. Mikroskopi Orme, æg, cyster (Særligt ved rejseanamnese) 3. Fæces-calprotectin Påvisning af tarmspecifik inflammation: Skelner funktionelle lidelser fra IBD 4. F-fedt Fedtopsamling over 3 dage ved steatoré 5. F-elastase Nedsat ved kronsik pancreatitis Påviser nedsat exokrin pancreasfunktion 6. F-blod Detektion af okkut blødning BLODPR. 1. Hgb, L+D, CRP (Generelt) 2. Kreatinin, karbamid, Na, K (Dehydrering) 3. Orosomucoid (Tarminflammation) 4. ALAT/ASAT, bilirubin, albumin, INR, BF (Cholestase) 5. Hgb, MCV, jern, transferrin (Intestinal blødning) 6. TSH (Hyperthyreoidisme) 7. Anti-TG2 (Cøliaki) 8. MCH6 (Laktoseintolerance) MALABSORPTIONSTEST Se pågældende sygdom COLOSKOPI MED BIOPSI Ved mistanke om IBD/cancer SE UNDER DE ENKELTE SYGDOMME EVT. MOTILITETSHÆMMENDE FARMAKA Ioperamid (Imodium) EVT. KODEIN OG OPIUMSDRÅBER Kraftig anti-diaré midler
OESOPHAGUSLIDELSER Sygdom Patogenese/Symptomer/Fund Diagnose Behandling Specielt PYROSIS Halsbrand. Brændende/sviende smerte retrosternalt. Evt. udstråling mod halsen eller epigastriet og mellem skulderblade. > 45 år: Gastroskopi FØR PPI DYSFAGI Synkebesvær. Anfaldsvis: Akalasi/spastisk motilitetsforstyrrelse. Progredierende: Cancer/stenose REGURGITATION Sure opstød, dvs. opgylpning af surt/bitters smagende materiale ODYNOFAGI SYMPTOMKOMPLEKS Smertefuld synkning (Infektion, ætsning) GLOBULUS Fornemmelse af klump i halsen uden måltidsrelation RUMINATION Ubevidst oppresning af nyligt sunken mad op i munden igen ( Drøvtyggeri der adskilles fra regurgitation ved at det opbragte ikke er surt, men kan tygges og synkes igen) DYSPEPSI Vedvarende/recidiverende smerter/ubehag, der er lokaliseret til epigastriet. Smerterne/ubehaget kan ledsages af tidlig mæthedsfornemmelse, oppustethed, kvalme, opkastninger, sure opstød og halsbrand. Når sure opstød og halsbrand er hovedgenen, klassificeres tilstanden som gastrooesophageal reflukssygdom (GERD) RUCTUS Opbringning af luft efter måltider (Bøvs) OBJ US ANATOMI EVT. FUND 1. Hævede supraklaviculære lymfeknuder 2. Hæshed 3. Syrepåvirkning af tænder ANATOMI: 35 cm lang. Indre cirkulær + ydre long. muskellag. Øvre og nedre spinchter (UES og LES). LES er IKKE en anatomisk spinchter men arrangeret med indre muskelfibre der danner en vinkel ml. oesophagus og ventriklen (Hisske vinkel). Desuden ydre spinchter dannet af hø. crus af diaphragma. Flerlaget uforhornet pladeepithel. Dog enlaget cylinderepithel ved overgang til ventriklen (Z-linien) KAR: Arterier: Sidegrene fra aorta, sidegrene fra brokialarterier, a. gastrica sin. Vener: Kommunikerende submukøst og ydre veneplexus Porta-cava-anastomose Risiko for varicer NERVE: Plexus fra vagus LYMFE: Øvre: Halslymfeknuder Ductus thoracicus. Nedre: Direkte til ductus thoracicus og cisterna chyli
AKALASI-OESOPHAGI DEFINITION Alakasi = Manglende åbning Motilitetsforstyrrelse der viser sig med ukoordineret/nedsat peristaltik samtidig med at der under synkeprocessen ikke sker en åbning af LES pga. manglende relaksation Dilatation distalt i oesophagus FOREKOMST 30/år i DK Typisk yngre mænd: 30-50 år ÆTIOLOGI Ukendt PATOFYSIOLOGI Motilitetsforstyrrelse i oesophagus pga. destruktion af plexus myentericus: Degeneration af de intramurale neuroner i corpus oesophagus og LES, særligt de inhibitoriske neuroner PATOLOGI Kronisk inflammtion i epithelet pga. mekanisk påvirkning af retentionen SYMPTOMER RGT. KONSTRAST US 1. Kontrast forbliver i oesophagus 2. Distal dilatation 3. Distal sphincter står kontraheret Spids konfiguration ENDOSKOPI For at udelukke andre sygdomme (Stenose, tumor) MANOMERTRI (= Trykmåling i LES) Verificering af diagnosen ved at vise aperistaltisk mønster i corpus oesophagi og forhøjet hviletryk i LES med mangelfuld relaksation ved synkning 4 PRINCIPPER DER ALLE SIGTER MOD AT REDUCERE TRYKKET I LES 1. INJ. AF BOTULINUMTOKSIN (BOTOX) Kort virkningstid Anvendes primært til inoperable 2. CA-ANTAGONIST Medicinsk relaksation af LES Indtil videre behandling kan gennemføres 3. BALLONDILATATION Udføres med ballondiameter på 3 cm 4. HELLERS OPERATION SVÆRE TILFÆLDE + SVIGT AF BALLONDILATATION Gennemskæring (myotomi) af LES. 90% succes UDEN refluksgener efter OP DIFF. DIAGNOSER 1. Cancer 2. Stenose 3. Spatiske tilstande i oesophagus 4. Divertikler i oesophagus 5. Systemiske sygdomme: Sklerodermi, Sjögrens syndrom, DM, alkoholisme, amyloidose, hypothyoidisme KOMPLIKATIONER Disponerer til pladeepeithelcellecarcinomer (Planocellulærkarcinom) ANDRE MINDRE HYPPIGE SYGDOMME MED OESOPHAGUSDYSMOTILITET: 1. Diffuse oesophageale spasmer (DES) (Ukoordinerede kontraktioner) 2. Hypertensiv LES (LES-hviletryk >45mmHg) 3. Hyperkontraktil oesophagus (Proptrækker-oesophagus) 1. Dysfagi 2. Opkastning af ufordøjet føderester Vægttab 3. Hopper for at få maden ned vha. tyngdekraften 4. Evt. aspirationspneumonier og lungeabcesser
GASTROEOSOPHAGEAL REFLUKSSYGDOM (GERD) SYNONYMER Oesophagitis / Gastrooesophageal Reflux Disease (GERD) / Non-erosiv-relux-diseace (NERD) / Reflukssygdom DEFINITION Tilstand med tilbagestrømning af ventrikelindhold til oesophagus (Normalt fysiologisk fænomen) Tilstanden opfattes som SYGDOM hvis generne er hyppige, vedvarende eller hvis der påvises syrerelaterede skader (Refluxoesophagitis) Der er således en glidende overgang mellem fysiologisk og patologisk refluks FOREKOMST Generelt befolkning: 40% har pyrosis mdrligt, 7 % dagligt GERD: 10% Alle aldersgrupper, men stigende forekomst og sværhedsgrad med alderen PATOFYSIOLOGI NORMALE FORHOLD: Den nedre oesophageale sphincter (LES) forhindrer normalt refluks af føde (tillader ructus og opkastning ved stimulering) PATOLOGISKE FORHOLD: 1 Nedsat tonus/ Øget forekomst af forbigående relaksationer i LES (Syre fra ventriklen) 2. Hiatushernie (LES ej spinchter-funktion) INDDELING 1. +MAKROSKOPISK INFLAMMATION: GERD 2. - MAKROSKOPISK INFLAMMATION: NERD (Non-erosiv Reflux Disease, dvs. NEG endoskopisk refluks) DISPONERENDE FAKTORER HOFFA 1. Hiatushernie 2. Overvægt 3. Fødeindtag før sengetid 4. Føderelateret: Chokolade, kaffe, stor portion, fed og krydret mad, alkohol/tobak (Nedsætter tonus i LES) 5. ASA/NSAID SYMPTOMER & FUND DYSPEPSI 1. Smerter i epigastriet 2. Pyrosis: Særlig postprandialt eller provokeret af foroverbøjning eller ovenstående fødereleterede fødevarer 3. Regurgitation: Evt. med astmalignende symptomer (Pga. aspirationer) 4. Kvalme/opkast 5. Oppustethed 6. Tidlig mæthedsfornemmelse DIAGNOSE Stilles klinisk Kan verificeres ved endoskopi (Se efter oesophagitis) eller 24-timers ph-måling VERIFICERING AF DIAGNOSE GASTRODUODENO-OESOPHAGOSKOPI INDIKATION 1. valg ved alle > 45 år med symptomer (Dyspepsi, globulus, dysfagi, anæmi/ hæmatemese/melæna, væggtab, thorakal smerte af ikke-kardiel karakter) PROCEDURE A. Påviser kun forandringer hos 50% (Oseophagitis (Erosion, ulceration, nekrose), striktur, Barretts oesophagus) B. Los Angeles A-D: Sværhedsgraden af slimhindeforandringer inddeles i 4 grader. Dog dårlig korrelation med sværhedsgraden og symptomer C. Bergsted 1-3: Sværhedsgraden af slimhindeforandringer D. Evt. biopsi af suspekte forandringer mht. malignitet og ballonbehandling ved stenoser E. Skopi af ventriklen og duodenum mhp. ulcus RESULTAT A. NORMAL SKOPI (Dvs. ikke tiltrådt komplikationer) og god effekt af PPI Ingen yderligere tiltag B. BARRETTS-læsioner Regelmæssig kontrol mhp. malign transformation 1. PH-/TRYKMÅLING Ved NEG skopi OG dårlig respons på PPI ELLER hvis kirurgi overvejes: 24-48 timer ph-måling (Diagnostisk ved <4 ph >5,3% af tiden) Evt. som kombineret ph/trykmåling FORMÅL Symptomlindring, idet kun de færreste er i risiko for komplikationer < 45 år: Forsøg med empirisk PPI KONSERVATIVE ANTIREFLUKSPRINCIPPER (Til alle pt) 1. Vægttab 2. Kostmodifikation (Undgå fødeindtag inden sengetid, undgå føderelaterede disp. faktorer) 3. Sove med eleveret hovedgærde (Eller 2 bøger under sengen i hovedenden) 4. Undgå ASA/NSAID (Øget syreproduktion) 5. Undgå beta-2-agonister, Caantagonister mm. (Nedsætter tonus i LES) MEDICINSK 1. GERD: PPI x 1 dagl > 3 mdr Effekt på symptomer og erosioner hos næsten alle NB Rebound effekt ved seponering 2. NERD: Antacida. Effekt hos 50%. Evt. H2-blokker eller PPI (Effektivt hos resten) KIRURGISK (Sjældent indiceret. Hos unge) Klassisk benyttes Nissens fundoplikation: Fundus bringes til at omskede oesophagus (Forbering af lukkemekansimen) Fundus fikseres 80% langvarig syrekontrol DIFF. DIAGNOSER GI 1. C. oeosophasi/c. ventriculi 2. Ulcus 3. Akalasi (Her er problematikken dog spasme i LES) LUNGER 1. C. pulmonis med indvækst 2. Astma 3. Pneumoni KARDIELT 1. AMI 2. Aortaaneurisme 3. Aortadissektion 4. Perikarditis KOMPLIKATIONER OESOPHAGUS 1. Oesophagitis Erosion og ulceration/nekrose 2. Striktur (Ses hos 10% af længerevarende oesophagitis pga fibrosedannelse efter ulcus) 3. Barretts oesophagus (Ses hos 10% med længerevarende oesophagitis): Intestinal metaplasi med dannelse af enlaget, laksefarvet cylinderepithel (Istedet for normal flerlaget pladeepithel) i distale oesophagus prox. for Z- linien (Overgang mellem oesophagus og ventriklen). Disponerer betydeligt til adenokarcinom (0,5-1,3%) som jo netop udgår fra enlaget cylinderepithel VENTRIKLEN 1. Ulcus: Hvis GERD er pga. for meget mavesyre 2. Herniering af abdominalt indhold op i thorax
BARRETTS OESOPHAGUS (BE) DEFINITION Laksefarvede læsioner ved Z-linien pga metaplasi Normale flerlaget pladeepithel i oesophagus erstattes af enlaget cylinderepithel med cilier og bægerceller pga. syrebelastning FOREKOMST 10% af pt. med reflukssymptomer RISIKOFAKTORER 1. > 45 år 2. Mand 3. Kaukasisk race 4. Familiær disposition til gastrisk cancer 5. BMI >30 6. GERD: Kronisk refluks (>10 år) 7. Svære refluks (>3/dag) SYMPTOMER Asymptomatisk 1. Dyspepsi med pyrosis og regurgitation OESOPHAGOSKOPI Biopsi (Kvadrantbiopsi for hver 2 cm) PRAG KLASSIFIKATION C-værdi: Circumferentielle udstrækning (Højde med circumferentiel udstrækning) M-værdi: Maks. længde (tunge) fra Z-linien HUSK biopsier fra øer NON-DYSPLASKTISK BE (NDBE) PPI x 2 dagl (Normal dosis) Evt. Ablationsbehandling (Radiofrekvensbehandling) LOW GRADE BE PPI x 2 dagl (DOBBELT dosis) Evt. Ablationsbehandling (Radiofrekvensbehandling) HIGH GRADE BE (HYPPIGST) Oesophagus-cardia-resektion (Pga. hyppig forekomst af CIS) KOMORBID Radiofrekvensablation NB: Nissens fundoplikation kan anvendes mod refluksgener, men hæmmer ikke udvikling af Barrettforandringerne SCREENING Kun ved svær oesophagitis eller længerevarende reflusksymptomer FORLØB OG KONTROL Kontrol-endoskopi Afhænger af dysplasi-grad KOMPLIKATIONER Adenocarcinom
Ej fuldt afklaret EOSINOFIL OESOPHAGITIS (EoE) DEFINITION Klinisk/patologisk sygdom i oesophagus: 1. Dyspepsi med regurgitation og pyrosis 2. Biopsi med >15 eosinofile celler/high power field (400x) 3. Forsvinder ikke ved højdosis PPI i 6-8 uger 4. ph-måling i distale oesophagus er normal FOREKOMST Ses både hos børn og voksne Kvinde:Mand: 1:3 ÆTIOLOGI OG PATOGENESE Dog stærk association til allergisk sygdom Påvirkes af miljø- og genetiske faktorer og er associeret med Th-celle type II immunrespons SYMPTOMER 50% er pyrosis og regurgitation SAMTIDIGE SYGDOMME 1. Atopisk dermatitis 2. Allergisk rhinitis 3. Astma OESOPHAGO-GASTRO-DUODENOSKOPI 1. Biopsi min 4 steder i oesophagus (Eosinofilien kan være spredt) 2. Biopsi fra ventrikel og duodenum (Udelukkelse af eosinofil gastroenteritis) ALLERGIUDREDNING 1. Priktest 2. Specifik IgE Ofte reaktion på æg, soya og mælk Ukendt optimal behandlingstratgei MEDICIN 1. Prednisolon 2. PPI DIÆTBEHANDLING Six-food -Eliminationskost (Mælkeprodukter, soya, æg, hvede peanuts, fisk/skaldyr) (6 hyppigste fødevarer der forårsager EoE) STRIKTUR Endoskopisk dilatation af oesophagus FORLØB OG PROGNOSE God prognose EJ disponerende til BE eller adenocarcinom KOMPLIKATIONER 50% udvikler striktur STRICTURA OESOPHAGI ÅRSAG: 1. Kongenit 2. Erhvervet (Oesophagitis, akalasi, ulcus med ardannelse, carcinom) SYMPTOMER Dysfagi med/uden smerter BENIGN STRIKTUR Endoskopisk ballondilatation KOMPLIKATION TIL OP Perforation CARCINOM Resektion/Stentanlæggelse OESOPHAGUS DIVERTIKEL DEFINITION Udposning af et eller flere lag af oesophagusvæggen INDDELING EFTER ANATOMISK LOKALISATION 1. Pharyngooesophageal (Øvre) 2. Midtoesophagealt (Midt) 3. Epifrenisk (Nedre) EFTER DIVERTIKELTYPE 1. Pulsionsdivertikeler (Uægte divertikler) 2. Traktionsdivertikler (Ægte divertikler)