Utilsigtede hændelser - patientsikkerhed -

Utilsigtede hændelser - patientsikkerhed - (Modelfoto) Lægesekretæruddannelsen 2009-2011 Hold tr09las0j-4 Vejleder: Anne Østberg

Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser - patientsikkerhed Indledning... 3 Emneformulering... 3 Afgrænsning... 4 Mål... 4 Metode... 4 Lovgivning... 5 Need to know om utilsigtede hændelser... 5 Eksempler på utilsigtede hændelser... 6 Værdistrømsanalyse over prikker i journaler... 7 Løsningsforslag... 8 Delkonklusion... 9 Kendskab og rapporteringer... 10 Spørgeskemaundersøgelse... 10 Interview med Charlotte Egsmose... 11 Statistik for 2010... 12 Interview med Pernille Boitang Hansen... 13 Delkonklusion... 14 Ishikawadiagram... 15 Forslag til ledelsesstrategi... 16 Konklusion... 17 Perspektivering... 19 Evaluering af arbejdsproces... 19 Kildehenvisninger... 20 2

Indledning Jeg har gentagne gange under min uddannelse oplevet utilsigtede hændelser begået af sundhedspersonale såvel som lægesekretærer, som ikke er blevet rapporteret. Dette har undret mig, da alle burde være bekendt med lovgivningen omkring rapportering af utilsigtede hændelser. En del mener ikke, at det er nødvendigt, hvis en patient ikke er kommet direkte til skade som følge af hændelsen. Konsekvenserne for patienterne kan variere meget fra ingenting til dødsfald, men faktum er, at følgerne kan blive meget omfangsrige for de danske sygehuse og hospitaler. De følgende tal viser omfanget af brister i patientsikkerheden i Danmark 1 : 19 % af alle patienter oplever fejl under indlæggelse, og 15 % oplever fejl ved ambulant behandling, viser den seneste Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. Ca. 9 % af alle patienter, der udskrives fra et dansk sygehus, har været udsat for en utilsigtet hændelse, fremgår det af dansk undersøgelse. Hver utilsigtet hændelse medførte i gennemsnit syv ekstra indlæggelsesdage. Det skønnes, at flere tusinde patienter unødigt dør. Disse tal viser med al tydelighed, at der er behov for at få mere fokus på utilsigtede hændelser samt vigtigheden i at rapportere disse. Dette håber jeg, at denne fagprøve kan være med til at bringe for lægesekretærer. Emneformulering Jeg vil forsøge at belyse lægesekretærernes kendskab til utilsigtede hændelser på Hvidovre Hospital, hvor mange der reelt bliver rapporteret samt årsager til evt. manglende rapportering. Derudover vil jeg forsøge at komme med forslag til, hvordan kendskabet til utilsigtede hændelser kan øges, og dermed muligvis også rapporteringerne af disse. 2 1 http://www.sikkerpatient.dk/media/12379/sikker_patient_fakta.ashx.pdf 2 Bilag 1 3

Afgrænsning Da jeg af tids- og størrelsesmæssige årsager ikke kan nå ud til alle faggrupper på Hvidovre Hospital, har jeg valgt at afgrænse mig til 2 lægesekretærgrupper hhv. den Medicinske Enhed samt Akutmodtagelsen, begge afdelinger jeg har været på under min uddannelse. Jeg vil i fagprøven ikke gå i dybden med: Lovgivningen Sygehusvæsenets økonomi De utilsigtede hændelser fra et politisk perspektiv Mål Mit mål er at øge kendskabet til utilsigtede hændelser for lægesekretærer, således at flere kan forstå vigtigheden i at rapportere de hændelser, som de oplever i deres arbejde. Metode Da jeg ville undersøge de lovmæssige forpligtelser i forhold til rapportering af utilsigtede hændelser, startede jeg med at gennemgå Sundhedsloven. For at få et nuanceret statistisk billede af mængden af rapporteringer på afdelingerne, samt kendskabet til og arbejdet med utilsigtede hændelser, valgte jeg at lave en blanding af strukturerede og semistrukturerede interviews med: Charlotte Egsmose, risikomanager på Hvidovre Hospital Pernille Boitang Hansen, lægesekretær, patientsikkerhedskoordinator samt webredaktør på Akutmodtagelsen For at undersøge lægesekretærernes kendskab til og håndtering af utilsigtede hændelser lavede jeg spørgeskemaundersøgelse til totalpopulationen i Hjertemedicinsk Enhed samt Akutmodtagelsen, hvor størstedelen af spørgsmålene var lukkede med forhåndsdefinerede svarmuligheder, og enkelte var opklarende åbne spørgsmål. For at sætte mit emne i kvalitetsperspektiv har jeg benyttet mig af: Ishikawadiagram Værdistrømsanalyse Derudover har jeg benyttet mig af Den simple kommunikationsmodel for at få fokus på, at budskabet kommer korrekt fra afsender til modtager. 4

Lovgivning Selvom jeg ikke vil gå i dybden med lovgivningen, vil jeg nævne hvilken, der er grundlaget for rapportering af utilsigtede hændelser. Dette er Sundhedsloven $ 198 202, som er en pligtlov. De paragraffer alle lægesekretærer samt sundhedspersonale som minimum burde have indgående kendskab til er: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. 3 samt $ 201 som er utrolig vigtig i forbindelse med personalet og rapportering: Den rapporterende person, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. Sidstnævnte paragraf skal give rapportør tillid til, at man kan rapportere, uden at der bliver sanktioneret eller straffet. Danmark er det eneste land, som har denne paragraf. Need to know om utilsigtede hændelser Der er mange der kan rapportere utilsigtede hændelser inkl. patienter eller dennes pårørende, men følgende personalegrupper har pligt til at rapportere: Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses ansvar Ambulancebehandlere Apotekere Apotekerpersonale Rapporteringen skal ske snarest efter, man er blevet opmærksom på hændelsen. Man kan rapportere via hospitalernes intranet 4 eller direkte via www.dspd.dk 4, og der er mulighed 3 Sundhedsloven, kapitel 61 198, stk. 4 4 Bilag 2 5

for at rapportere anonymt, hvis det ønskes. Rapporten bliver sendt til den kommune, region eller privathospital, hvor hændelsen er sket. Her vil den blive vurderet og analyseret af risikomanageren. De mest alvorlige tilfælde vil der blive lavet en kerneårsagsanalyse på evt. sammen med fokuspersonalet. Derfra sendes den anonymiseret videre til Patientombuddet, hvor resultatet indgår i arbejdet med patientsikkerhed. Eksempler på utilsigtede hændelser De fleste hændelser er såkaldte systemfejl og et resultat af arbejdsvilkårene i sundhedssektoren, samt en følge af at sikkerhed ikke er tilstrækkeligt tænkt ind i arbejdsgangene. Der findes mange former for utilsigtede hændelser. Lægesekretærerne kan være personligt involverede i hændelser som f.eks. bestillinger af undersøgelser og prøver, blodprøveafhentning, registreringer af patienter og journaler i diverse systemer og skrivning af diktater. Derudover kan de også indberette andre utilsigtede hændelser, som de opdager, eller evt. bliver bedt om af andre sundhedspersoner. Man kan arbejde ud fra to forskellige perspektiver systemperspektivet og individperspektivet. Systemperspektivet antager, at hændelserne sker, fordi mennesker arbejder sammen i komplicerede funktioner i komplekse organisationer. Modsat individperspektivet som antager, at hændelserne sker pga. enkeltpersoners f.eks. glemsomhed eller indifferens. En hændelse som sker på mange af sengeafsnittene, er, at patienten ikke bliver udskrevet rettidigt. Denne utilsigtede hændelse er alvorlig, da den har flere konsekvenser. For det første går der ikke advis til de forskellige instanser om, at patienten er udskrevet og sendt hjem. Dvs. patienten får ikke den fornødne hjemmehjælp derhjemme, og/eller får bragt mad ud. Dette bliver så opdaget f.eks. i Akutmodtagelsen, når patienten kommer af anden årsag. Her ses, at patienten stadig står som indlagt i systemet på anden afdeling. Patientens igangværende forløb vil derfor først blive afsluttet ved ny henvendelse. Dvs. der sker ikke-tidstro registrering. Derudover er der det faktum, at der er opført ukorrekte oplysninger om indlagte. Under f.eks. brand vil man tro, at der er patienter på afdelingen, som reelt er udskrevet, men der vil bruges unødig tid på at lede efter disse. En anden hændelse som jeg selv har oplevet, er, at man i Grønt System kan melde patienter mødt til aftale på fremtidig dato. Her burde man kigge på it-muligheden for at få en advarselsboks op, hvor man skal godkende, at møde patient til anden dato end dags dato. 6

Dette er en fejl, flere lægesekretærer har oplevet men ifølge Charlotte Egsmose har ingen rapporteret en sådan hændelse, da de ikke tror på, at der vil ske ændringer alligevel. Værdistrømsanalyse over prikker i journaler Den sidste hændelse jeg vil nævne, er prikker i journal som resultat af uforståelig diktering. Jeg har valgt at lave en værdistrømsanalyse 5 over Mirsk-dikteringer (digitale dikteringer) fra en dagvagt på Hjertemedicinsk Sengeafsnit, da analysen vil belyse de værdiskabende aktiviteter samt spild. Det bliver derved overskueligt at fastlægge forbedringsmuligheder, hvorefter disse kan planlægges og gennemføres. Figur 1 5 Bilag 3 7

Figur 1 viser tydeligt, hvor stort et økonomisk tab denne ene hændelse kan resultere i på mellem ca. kr. 56.675,- og kr. 60.660,- årligt afhængig af lægesekretærens løntrin. Man skal have in mente, at denne analyse kun er for én afdeling i den Medicinske Enhed, og at den kun omhandler det økonomiske aspekt for involverede lægesekretærer. 30 % af dikteringsproblemerne bliver løst efter at have genhørt det nogle gange, men i 5 % af hændelserne er lægesekretærerne nødsaget til at spørge en sygeplejerske eller læge, hvilket vil føre et endnu større økonomisk tab med sig. I 3 % af hændelserne ender det med prikker i journaler. Hvis sekretæren er nødsaget til at gå alle X-trin igennem, er der spildtid på små 74 minutter dagligt på at tyde Mirsk-dikteringen. En del af hændelserne bliver dog reddet på målstregen af det faktum, at lægesekretærerne kender de forskellige specialeudtryk, og mange gange er vant til de faste læger, der er tilknyttet afdelingen, og måden de dikterer på. Men det ændrer ikke på, at skulle en ikkespecialekendt lægesekretær skrive, ville denne utilsigtede hændelse opstå i ovennævnte omfang. Derudover kan det influere på lysten til at hjælpe indenfor andre specialer i enheden, hvilket jo ellers er muligt med Mirsk - at kunne hjælpe på kryds og tværs inden for enhederne, selvom der er forskellige specialer. Løsningsforslag For at få det fulde billede af det økonomiske omfang af denne utilsigtede hændelse for hele enheden samt at udarbejde en handlingsplan for at reducere denne hændelse, har jeg følgende løsningsforslag: Udredning af samtlige omkostninger for alle afdelinger inkl. involveret sundhedspersonale Infomøde med ledergruppe Bedre oplæring i Mirsk for læger Tilbagemelding til ledere med dårlige diktater Opfølgning hvert halve år Ledergruppen er ikke klar over omfanget af dette problem, da lægesekretærerne ikke rapporterer disse hændelser, som de bør. Derfor skal ledergruppen oplyses om de økonomiske konsekvenser, og at dette er et reelt problem, som der skal sættes ind overfor. 8

Selvom lydkvaliteten er blevet meget bedre med Mirsk i forhold til de gamle dikteringsbånd, skal lægerne stadig være opmærksomme på talehastighed, afstand til mund samt stop/start, som er de typiske problemer. Dette burde der lægges mere vægt på ved introduktionen til Mirsk for lægerne. Ved at give lægesekretærerne lov til at vende tilbage til overlægerne med dårlige diktater, vil det lægge et kontinuerligt pres på lægerne med henblik på at følge retningslinjerne korrekt. Jeg finder det vigtigt, at undersøgelsen gentages hvert halve år, så man kan følge udviklingen og sætte fornyet fokus på problematikken igen ved behov. Omkostningerne i forbindelse med disse undersøgelser er nødvendige kvalitetsomkostninger for at sikre, at kvaliteten bibeholdes. Generelt skal omkostninger i forbindelse med patientsikkerhed, holdes op imod hvad de koster hospitalet i form af spildte arbejdstimer, ekstra indlæggelsesdage og/eller f.eks. genoperationer. Delkonklusion Det er beklageligt, at lægesekretærerne har den overbevisning, at det er formålsløst at rapportere. De er ikke tilstrækkeligt informeret om, hvilken effekt rapporteringerne kan få. F.eks. kunne flere rapporteringer af hændelserne med at melde patienter for tidligt mødt føre til ændringer i Grønt System. Det er informationer som disse, der skal gøres opmærksom på ved personalemøder og i nyhedsbreve, således at personalet kontinuerligt hører om utilsigtede hændelser i hverdagen, og hvad rapporteringer kan føre med sig af ændringer for at forebygge. Tillid til lederne og systemet er et af kodeordene for at få så mange rapporteringer som muligt. Det drejer sig om at lære af hændelserne, hvilket er utroligt vigtigt at fremhæve overfor personalet. Derfor er det essentielt at bruge systemperspektivet i forbindelse med afklaring af utilsigtede hændelser, og at man ikke går efter sanktionering og/eller straf af de/den involverede. Hvis lederne fremmer en kulturændring, der gør det legitimt for personalet at tale åbent om og dermed lære af - utilsigtede hændelser, vil sikkerheden dermed automatisk blive forbedret. Der er selvfølgelig et økonomisk aspekt i foreslåede it-løsninger, da de kan føre noget systemudvikling med sig. Men følger af utilsigtede hændelser kan ende med at koste hospitalet mere. 9

Kendskab og rapporteringer Som tidligere nævnt under metoder lavede jeg en spørgeskemaundersøgelse 6 til totalpopulationen i Medicinsk Enhed samt Akutmodtagelsen. Størstedelen af spørgsmålene var lukkede med forhåndsdefinerede svarmuligheder, og enkelte opklarende åbne spørgsmål. Svarene afspejler, at patientsikkerheden håndteres forskelligt i de to enheder. Spørgeskemaundersøgelse Figur 2 viser forskellene mellem de to enheder. Begge enheder ved 100 %, hvad en utilsigtet hændelse er, og min. 90 % har oplevet en. Men hvor der i Akutmodtagelsen er 75%, der har rapporteret mellem 5-10 hændelser, er der 45 % som aldrig har rapporteret nogen hændelser i den Medicinske Enhed, selvom 55 % har oplevet mellem 0-5 hændelser. Denne tendens afspejlede sig også i førnævnte statistik. Dette er der forskellige årsager til. De har ikke selv været personligt involverede i hændelsen, og mener derfor ikke, at de skal rapportere. Nogle mener, at det er for besværligt, og 55 % synes ikke, at de har tid til det. 50 % mener ikke, at der er tradition for det, samtidig med at 65 % ikke mener, at ledelsen har meldt klart ud, at de ønsker rapportering. Det skal derfor meldes klart ud fra ledelsen, hvordan lovgivningen er. Dette bliver håndteret anderledes på Akutmodtagelsen, hvor 100 % mener, at der er tradition for rapporteringer, og 90 % mener, at ledelsen har meldt klart ud, at de ønsker rapportering. Kendskab Rapoorteret UTH Manglende feedback Manglende udmelding Manglende tradition Manglende tid Akutmodtagelsen Hjertemedicinsk Enhed Fordel med blanket Manglende information 0 20 40 60 80 100 Figur 2 6 Bilag 7 og 8 10

Personalebesparelserne viser sig også ved, at minimum 55 % af begge enheder ikke føler, at der er tid nok til at rapportere. Jeg forespurgte, om det ville være en fordel med en blanket, som forefindes på Sygehus Himmerland 7. Her skrives de vigtigste informationer om hændelsen, for så at rapportere, når man føler, at tiden er til det. 45 % i den Medicinske Enhed svarede ja, hvor 70 % svarede ja i Akutmodtagelsen. Det høje tal i Akutmodtagelsen afspejler, at de kan videregive hændelsen til Pernille, som kan rapportere for dem. En anden stor faktor er feedbacken til personalet, som jeg er overbevist om spiller en stor rolle i motiveringen til at rapportere. 80 % i Medicinsk Enhed mener ikke, at de får konstruktiv feedback på rapporteringer, hvorimod 50 % i Akutmodtagelsen føler at de gør. Derudover er der i den Medicinske Enhed 75 %, der mangler information omkring utilsigtede hændelser, hvor det kun er 2 % i Akutmodtagelsen, hvilket igen afspejler, hvordan fokus på utilsigtede hændelser bliver håndteret meget forskelligt i de 2 enheder. Informationen der bliver efterlyst er bl.a. generelle oplysninger, hvordan man rapporterer, hvad sker der med rapporteringerne, opfølgning og feedback Interview med Charlotte Egsmose Jeg har som tidligere nævnt interviewet Charlotte Egsmose, risikomanager på Hvidovre Hospital for at få et større kendskab til forløbet af utilsigtede hændelser og et statistisk overblik over mængden af indrapporteringer på afdelingerne samt Pernille Boitang Hansen, lægesekretær, patientkoordinator og webredaktør i Akutmodtagelsen. Begge var en blanding af strukturerede og semistrukturerede interviews. Denne metode kan der være både fordele og ulemper ved, da jeg måske ikke kommer så meget rundt om emnet, som jeg kan få brug for senere hen. Men da min viden omkring emnet på daværende tidspunkt var meget begrænset, valgte jeg at lade dem fortælle mig om deres roller og arbejdet med patientsikkerhed og stille nogle få opklarende spørgsmål. Charlotte Egsmose fortalte mig om selve systemet for rapporteringer, som jeg har beskrevet i Basis om utilsigtede hændelser, og derfor ikke vil gå i dybden med igen i dette afsnit. Derudover fortalte hun om de hændelser, som hun ser rapporteret oftest, hvor netop ikke-tidstro registreringer samt prikker i journaler blev nævnt. Alle hændelser bliver scoret af risikomanageren, og de der når en vis score, bliver der lavet en kerneanalyse på. Der er 5 klassifikationer af patientskade: ingen skade, mild, moderat, alvorlig og død. Når 7 Bilag 9 11

der er udvalgt en hændelse, går man gennem fire spørgsmål i analysen: hvad skete der, hvordan kunne det ske, hvad har vi lært, og hvad ændrer vi? Ved enkelte kerneårsagsanalyser vil fokuspersonalet blive bedt om at være med for at få et så korrekt billede af hændelsen som muligt. Her kan de være med til at udvikle procedurer og retningslinjer for at reducere antallet af denne hændelse fremover. Igen skal det fremhæves, at det ikke er for at sanktionere de involverede personer, men blot give et så fyldestgørende billede af hændelsen og situationen, hvori den opstod. Statistik for 2010 Derudover var hun behjælpelig med statistikker for 2010, som giver et overblik over forskellen i indrapporteringer mellem Hjertemedicinsk Enhed samt Akutmodtagelsen. Når lægesekretærer skal rapportere utilsigtede hændelser kan de ikke selvom det er en meget stor faggruppe - vælge Lægesekretærer i rapporteringssystemet, men skal vælge Andet personale tilknyttet primær og sekundær sektor. En del lægesekretærer er i tvivl om, hvilken gruppe de skal rapportere inde under og ifølge Charlotte Egsmose vælger nogle gruppen Plejepersonale. Dvs. man ikke helt kan stole på statistikken, da hændelser rapporteret af lægesekretærer i realiteten kan fordele sig over 2 grupper. I alt Hjertemedicinsk Enhed 2010 0% 18% 3% Andet personale tilknyttet primær og sekundær sektor Plejepersonale 1% 11% 67% Andet klinisk personale Lægeligt personale Farmaceutisk personale Ikke angivet Figur 3 Hjertemedicinsk Enhed 2010 Rapportering fra lægesekretærer på de 2 nævnte afdelinger udgør hhv. 3 % og 9 % af afdelingernes samlede rapporteringer. Dvs. der ses en betydelig forskel mellem de 2 enheder, hvor Akutmodtagelsen rapporterer 200 % mere end Hjertemedicinsk Enhed. 12

Denne blev fusioneret af Hjerte-Lunge, Geriatrisk samt Endokrinologisk i starten af februar 2011, hvilket vil sige, at de tal som er præsenteret i denne figur, er fra tider, hvor der var forskellige patientsikkerhedskoordinatorer i afdelingen. Jeg kan ikke udtale mig om, hvordan patientsikkerheden blev håndteret på de forskellige afdelinger tidligere, men som man kan se på diagrammerne fordelt på de 3 afdelinger 8, ligger Endokrinologisk og Geriatrisk 3 % højere end Hjerte-Lunge. Dette kunne tolkes som, at der har været mere fokus på patientsikkerhed, utilsigtede hændelser og rapporteringer på førstnævnte afdelinger i forhold til Hjerte-Lunge. I alt Akutmodtagelsen 2010 0% 16% 9% Andet personale tilknyttet primær og sekundær sektor Plejepersonale 1% 11% Andet klinisk personale Lægeligt personale Farmaceutisk personale 63% Ikke angivet Figur 4 Akutmodtagelsen 2010 Akutmodtagelsen klarer sig godt med rapporteringer på 9 %. Dette skal ses i lyset af, at de har Pernille, som hjælper lægesekretærerne med rapporteringer samt med at synliggøre utilsigtede hændelser og legalisere disse i hverdagen. Interview med Pernille Boitang Hansen Interviewet var baseret på hendes rolle som patientsikkerhedskoordinator, og hvordan arbejdet med patientsikkerhed foregår i Akutmodtagelsen. Hendes arbejde er fordelt mellem funktionen som lægesekretær, patientkoordinator samt webredaktør. I hver enhed er der minimum én patientsikkerhedskoordinator (PSK), som er involveret i den lokale patientsikkerhed. Dette afgøres dog af ledelsen. I Akutmodtagelsen er der tre, hvorimod der kun er én i den Medicinske Enhed. 8 Bilag 4 13

Pernille fungerer som patientsikkerhedskoordinator sammen med en overlæge og en sygeplejerske på afdelingen. På denne afdeling har ledelsen valgt at lade en lægesekretær komme med i patientsikkerhedsgruppen, som normalt kun består af personale med en længerevarende sundhedsuddannelse. De holder møde en gang om måneden, hvor samtlige af de utilsigtede hændelser, der bliver rapporteret fra Akutmodtagelsen fra alle faggrupper bliver gennemgået. Derudover holder hun møde med den ledende lægesekretær en gang om ugen, hvor de lægesekretærrelaterede hændelser gennemgås. På alle møderne analyseres hændelserne således, at der kan læres og drages erfaring af dem, hvilket giver basis for vidensdeling. Hermed bliver patientsikkerheden optimeret, og risikoen for at de opstår igen reduceres. På afdelingen bliver der udgivet et nyhedsbrev, og heri vedlægges samtlige hændelser i anonymiseret udgave 9. Derudover er Pernille som webredaktør ansvarlig for, at der på afdelingens hjemmeside på intranettet kontinuerligt er nyheder omkring utilsigtede hændelser 10 såsom Bag om utilsigtede hændelser og Kerneårsagsanalyser. Dette er netop for at synliggøre og legalisere hændelserne således, at der kan være en åben dialog i afdelingen omkring disse. Vidensdeling er et vigtigt aspekt i at reducere utilsigtede hændelser. Der bliver gjort meget ud af, at fagpersonerne kan genkende en utilsigtet hændelse, at der er tillid til, at hændelserne behandles fortroligt, og at rapportøren får feedback hvis muligt. Dette er med til at forbedre forudsætninger omkring rapportering. Delkonklusion Jeg blev desværre bekræftet i, at der på nuværende tidspunkt endnu ikke er fokus på emnet i den nye enhed, da jeg ikke kunne få navnet på patientsikkerhedskoordinatoren af den ledende lægesekretær. Selvom enheden er relativt ny, viser det et klart billede af prioriteringen af udbredelsen af budskabet om patientsikkerhed og dermed rapportering af utilsigtede hændelser. Dette vil medføre, at der ikke vil ske en forøgelse af rapporteringer i denne afdeling, førend der sker en ændring i ledelsesfilosofien. Tallene kan aflæses således, at der er en forskel i netop denne, hvor de på Akutmodtagelsen har meget større deling af viden og erfaring, og derfor også rapporterer flere hændelser. En anden forskel i ledelsen er beslutningen om deltagelse af en lægesekretær i patientsikkerhedsgruppen. Denne beslutning er i høj grad med til at forbedre det tværfaglige med patientsikkerhed. 9 Bilag 5 14

Det er et problem, at der ikke er mulighed for at vælge egen faggruppe, når der skal rapporteres utilsigtede hændelser. Det stopper desværre en del lægesekretærer i at rapportere, da de ikke føler det gavner, idet man ikke kan se hvilken gruppe rapporten retmæssigt tilhører. At muligheden ikke er til stede i dag, undrer mig meget, da det ville give et meget bedre statistisk overblik over rapporteringer. Ishikawadiagram Jeg har valgt at lave årsags-virkningsdiagrammet Ishikawa, også kaldet fiskebensdiagram. Dette er et godt værktøj til at identificere og vise sammenhængende årsager, der kan være medvirkende til den manglende rapportering i forhold til oplevede hændelser. Det er udarbejdet ud fra egen erfaring fra dagligdagen, udtalelser fra lægesekretærer samt tilbagemeldinger fra spørgeskemaundersøgelsen. Figur 5 Fiskebensdiagram Som udgangspunkt er problemet manglende registrering af utilsigtede hændelser. Kategorierne maskine og materiale indeholder tekniske problemer og manglende informationsmateriale om utilsigtede hændelser. Som det ses af metode, kan lægesekretærerne finde det svært at rapportere, da der mangler procesbeskrivelse. 10 Bilag 6 15

Travlhed, støj samt traditioner er også en del af problemstillingen. De menneskelige faktorer der spiller ind, er bl.a. manglende viden om utilsigtede hændelser, undervurdering af vigtigheden og indstilling. Stress og arbejdspres grundet besparelser spiller også en rolle. Management er den sidste brik, da ledelsen mangler at opfordre medarbejderne til at rapportere samt ikke får givet den fornødne information. Ud fra fiskebensdiagrammet vil jeg foreslå følgende: Ændring af ledelsesfilosofien Udvikling af procesbeskrivelser Kontinuerlig opfordring til rapportering Vidensdeling Åbenhed omkring utilsigtede hændelser Forslag til ledelsesstrategi Ledelsesfilosofien kan med fordel inspireres af lean-princippet, da det er en kultur, hvor vidensdeling er en del af hverdagen, og legalt at medarbejderne undrer sig og udfordrer hinanden for at finde bedre resultater. Derudover er der et fællesskab, hvor alle kontinuerligt arbejder sammen for at forbedre arbejdsgange, metoder og miljø. En simpel kommunikationsmodel kan hjælpe den ledende lægesekretær med at få budskabet om vigtigheden i at rapportere utilsigtede hændelser til medarbejderne: Figur 5 Simpel Kommunikationsmodel Den koncentrerer sig om at få budskabet fra afsender til modtager. Det udfordrende i denne model er at forhindre støj såsom formen/sproget. Lederen bør fokusere på at bruge Det funktionelle sprog, da Videnssprog, kan være meget fagligt og abstrakt og Formidlingssprog, som kan virke meget fortællende og billedrigt, begge kan forvirre modtageren. Det funktionelle sprog er meget neutralt og forholder sig til modtageren. 16

Lederen kan med fordel prøve at kombinere Den støttende lederstil med Den delegerende lederstil, da disse to vil få medarbejderen til at føle sig tryg ved lederstilen. 11 Noget andet som den ledende lægesekretær utvivlsomt ville få succes med vil være en coachende ledelsesstil. Her er det nemlig medarbejdernes egne ressourcer og forslag, der er i fokus - det er altså medarbejderne selv, der skal finde løsningsforslag. Det tvinger dem til at finde eget potentiale og dermed maksimere deres præstationer. Dette vil i høj grad være med til naturligt at ændre medarbejdernes indstilling, som var én af faktorerne under kategorien menneske i fiskebensdiagrammet. En leders fornemmeste opgave er, at få medarbejderne til at føle sig som et team og ikke bare som en flok individualister på samme arbejdsplads. Et team skal have fælles værdigrundlag, mål og plan. Det er desværre ikke alle ledere, der er i stand til dette. Arbejdsglæde og dermed motivation og tilfredshed er helt centrale temaer i et globaliseret samfund som det danske. Både i den privat og i den offentlige sektor. Desværre viser undersøgelsen European Employee 2007, også, at for mange ledere stadig udnævnes på baggrund af faglig dygtighed. Danmark har brug for ledere, der først og fremmest kan lede mennesker Tina Donnerborg, chef i Virksomhedsudvikling i Dansk Industri 12 Konklusion Lægesekretærer er af Sundhedsloven bundet til at rapportere utilsigtede hændelser. Dog viste besvarelserne i mine spørgeskemaundersøgelser, at trods det faktum at alle lægesekretærer er bekendte med utilsigtede hændelser, er det langt fra alle der bliver rapporteret. Derudover kan der være devierende meninger om, hvad der er utilsigtede hændelser. F.eks. mener lægesekretærer ikke, at prikker i journaler skal betegnes som en utilsigtet hændelse. Men som min værdistrømsanalyse viser, er det utroligt kostbart for enheden, at lægerne ikke formår at diktere klart og tydeligt. Alle hændelser er kostbare for 11 God personaleledelse, Lars Andersen, Charlotte Gad Køhlert, Lis Lyngbjerg Steffensen Børsens Forlag, 1. udgave, 1. oplag, 2005, side 20 12 Trivsel en guide til motivation og arbejdsglæde, Thomas Milsted, Jyllands-Postens Forlag JP/Politikens Forlagshus A/S, 2008, 1. udgave, 1. oplag, side 185 17

enhederne, idet det koster tid at rette op på f.eks. patientforløb, genoperationer eller værre. Omkostninger i forbindelse med opretholdelse af patientsikkerhed er nødvendige kvalitetsomkostninger, og skal sættes op imod, hvad utilsigtede hændelser koster hospitalet. Hvilket jeg er overbevist om overstiger kvalitetsomkostningerne. Der er flere årsager til forskellen i oplevede utilsigtede hændelser og antallet af rapporteringer. Som fiskebensdiagrammet viser, er det alt fra manglende viden og information, lægesekretærenes indstilling, manglende procesbeskrivelser og ikke mindst personalemangel. Derudover er ledelsen igen en vigtig brik, da de ikke melder ordentligt ud om lovgivning samt ønsket om rapportering. Som det ses i spørgeskemaet, er Akutmodtagelsen et langt skridt foran i forhold til patientsikkerhed, da ledelsen har taget en beslutning om deltagelse af en lægesekretær i patientsikkerhedsgruppen. Hun formidler diverse informationer videre til resten af afdelingen, og dermed føler størstedelen sig langt bedre informeret og rustet i forhold til utilsigtede hændelser, og kan være medvirkende til, at afdelingen rapporterer flere hændelser end Medicinsk Enhed. Denne burde overveje samme model som på Akutmodtagelsen, så der kontinuerligt kommer et større kendskab til utilsigtede hændelser f.eks. via nyhedsbrev og/eller intranettet. Alle skal vide, at det drejer sig om at lære af hændelserne og ikke straf/sanktionering af involveret personale. Statistikken kan dog være en smule afvigende. Lægesekretærer har ikke mulighed for at vælge egen gruppe at rapportere under. Dette får nogle til at opgive at rapportere, og andre vælger forkert gruppe at rapportere under. Egen rapporteringsgruppe vil give et meget bedre statistisk overblik over rapporteringer fra lægesekretærer. Derudover afspejler statistikken, at patientsikkerheden bliver håndteret forskelligt på de to enheder, som også besvarelserne i spørgeskemaet bekræfter. Der er umiddelbart stadig ikke er fokus på patientsikkerheden i den Medicinske Enhed, da det ikke var muligt at få navnet på patientsikkerhedskoordinatoren af den ledende lægesekretær. Det ville være gunstigt for patientsikkerheden at ændre i ledelsesfilosofien, således at medarbejderne kommer mere på banen selv. Dette kan gøres på flere måder. Man kan bl.a. føre lean eller coaching ind i hverdagen. Dette vil være med til at ændre deres indstilling til arbejdet også derved muligvis også have en gunstig indflydelse på rapporteringer. Læren om utilsigtede hændelser øget rapportering vidensdeling = øget patientsikkerhed. 18

Perspektivering Som led i udviklingen af ledelsesfilosofien, vil det være oplagt at få coachende lederstil ind i hverdagen. Dette vil få medarbejderne til at deltage på et andet niveau. Når dette er indarbejdet, kan man tage skridtet videre, og så uddanne medarbejderne selv i coaching. Således vil de kunne coache hinanden i hverdagen, og dermed hjælpe hinanden til at præstere maksimalt både i forbindelse med kerneydelserne men også periferiydelserne. Derudover vil det supplere utroligt godt at få FISH! filosofien ind i arbejdet, da det er et godt værktøj til at få leget en vision ind i medarbejdere. FISH! er en tilgang, et værktøj og en filosofi, som anvendes for skabe en bl.a. livgivende og inspirerende arbejdsdag. Evaluering af arbejdsproces Efter 3. skoleperiode havde jeg afgjort, hvilket emne jeg ville skrive fagprøve om. Min oprindelige idé var at udlevere spørgeskemaer for dernæst at sætte fokus på emnet de næste 3 mdr. og så afslutningsvis endnu en omgang spørgeskemaer. Dette for at se, hvilken effekt netop fokus på emnet ville have på både kendskabet til samt rapporteringer af hændelserne. Denne idé faldt dog til jorden, da der blev pålagt afdelingen personalebesparelser på lægesekretærområdet, som desværre tog al fokus på mit ophold på afdelingen. Hvilket var medvirkende til, at det var svært at få spørgeskemaerne tilbage. Dernæst kom jeg til Akutmodtagelsen, hvor jeg oplevede, at der var en anden tilgang til utilsigtede hændelser. Derfor besluttede jeg at udlevere samme spørgeskema også her for at belyse evt. forskelle mellem afdelingerne, og derudover interviewe en af afdelingens lægesekretærer, som også fungerer som patientsikkerhedskoordinator. Jeg startede ud med at lave en disposition, da jeg arbejder bedst ud fra en opskrift. Dernæst er det gået stille og roligt slag i slag både med spørgeskemaerne samt interviews. Jeg har haft et enkelt møde med Anne Østberg, hvor jeg fik svar på nogle af de spørgsmål, der var opstået undervejs. Jeg synes, at hele arbejdsprocessen omkring fagprøven har været stressfri, og det har klart været en fordel at starte i god tid med spørgeskemaerne. Især da det blev nødvendige at justere min oprindelige indfaldsvinkel til opgaven. Jeg er dog blevet klogere på at udforme spørgeskemaer, således at der ikke kan være misforståelser i aflæsning af resultat. Derudover vil jeg overveje et webspørgeskema, hvis et sådan skal laves en anden gang, for at få svarene tilbage lidt hurtigere. 19

Kildehenvisninger Utilsigtede hændelser - patientsikkerhed https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455#k61 http://patientsikkerhed.dk/patientsikkerhed/hvad er en utilsigtet haendelse/ Til dig der skal rapportere utilsigtede hændelser sket i sygehusvæsenet, folder fra Sundhedsstyrelsen http://www.slidefinder.net/p/power_point_praesenation_christiansminde/16339430/p2 God personaleledelse, Lars Andersen, Charlotte Gad Køhlert, Lis Lyngbjerg Steffensen Børsens Forlag, 1. udgave, 1. oplag, 2005, side 20 Trivsel en guide til motivation og arbejdsglæde, Thomas Milsted, Jyllands-Postens Forlag JP/Politikens Forlagshus A/S, 2008, 1. udgave, 1. oplag, side 185 Diverse materiale udleveret i forbindelse med skoleophold, Erhvervsakademiet København Nord 20