fysioterapi og læring betydning af rettethed, relationer, rum og refleksion

fysioterapi og læring betydning af rettethed, relationer, rum og refleksion

fysioterapi og læring - betydning af rettethed, relationer, rum og refleksion Nina Billenstein Schriver Ph.d. afhandling Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik Københavns Universitet Vejledere: Professor Per Fibæk Laursen, Danmarks Pædagogiske Universitet Medvejleder: Professor Mariane Hedegaard, Institut for Psykologi Københavns Universitet Indleveret til bedømmelse på Københavns Universitet januar 2003 Offentligt forsvar 16 juni 2003 1.udgave 2003 copyright Nina Billenstein Schriver og JCVU Forlag Forside: Susanne Christensen Layout: Nina Billenstein. Schriver Foto: Claus Haagensen/ Chili Foto Tryk: Book Partner A/S København ISBN 87-91373-01-8 Ph.d projektet er støttet af Danske Fysioterapeuters Forskningsfond, Danske Fysioterapeuters Jubilæumslegat, Sundhedsministeriets Sundhedspulje, Sygekassernes Helsefond, Århus Amt og Videreuddannelsen for ergoterapeuter og fysioterapeuter (nu JCVU). JCVU Forlag, Rudolfgårdsvej 1, 8260 Viby J 87383800 vibyafd@jcvu.dk

fysioterapi og læring betydning af rettethed, relationer, rum og refleksion Ph.d. Afhandling Nina Billenstein Schriver 2003 Institut for Filosofi, Pædagogik og Retorik Københavns Universitet JCVU Forlag

FORORD TWO roads diverged in a yellow wood, And sorry I could not travel both And be one traveler, long I stood And looked down one as far as I could To where it bent in the undergrowth; Then took the other, as just as fair, And having perhaps the better claim, Because it was grassy and wanted wear; Though as for that the passing there Had worn them really about the same, And both that morning equally lay In leaves no step had trodden black. Oh, I kept the first for another day! Yet knowing how way leads on to way In doubted if I should ever come back. I shall be telling this with sigh Somewhere ages and ages hence: Two roads diverged in a wood, and I - I took the one less traveled by, And that has made all the difference. Robert Frost For snart længe siden stod jeg og kiggede på to hovedveje. Den ene førte mig videre i praksis som fysioterapeut og den anden førte mig videre i forskningen. Faktisk ville jeg gerne følge begge. De giver hver især en meget forskellig oplevelse og erfaring, men er tæt forbundne, og jeg havde svært

ved at vælge den ene fremfor den anden. Jeg valgte den sidste som min vej at rejse på for en tid, og den kom til at hedde - ph.d. studiets vej. Det lykkedes mig til en vis grad at følge begge veje, idet jeg i projektet har arbejdet i praksis, og dette arbejde er baggrund for det videre videnskabelige arbejde. Forskningens vej er den vej, jeg har rejst mindst på, og jeg tænkte, Jeg kan jo altid stoppe, hvis det ikke er det, jeg har forestillet mig, eller hvis jeg ikke kan klare det. I løbet af de tre år, der er gået, har jeg arbejdet mig godt ind i skovens stier, som kom til syne, og som jeg har trådt undervejs eller har fulgt lidt tilfældigt, søgende. Nogle gange var de svære at finde, og andre gange lå de lige for, og mens jeg har trådt disse stier og mødt mange nye skilleveje og valgt én frem for en anden eller blindt har gået ud ad en vej, er det blevet tydeligt for mig how way leads on to way - især nu hvor jeg er ankommet til en destination og tænker tilbage på mit ph.d. forløb. Det er tydeligt, at jeg aldrig kommer tilbage til dér, hvor jeg var ved mit første vejvalg, og at det valg jeg gjorde dengang har ført mig rundt ad mange små og store, kringlede, udfordrende og spændende veje. Jeg forblev på hovedvejen, og jeg ville ikke dreje af, før jeg var ved destinationen omend jeg nogle gange har kigget langt ned ad andre veje, jeg har stødt på undervejs. Denne afhandling er afslutning på mit ph.d. studium på Københavns Universitet, men indholdet i den og muligheden for at lave den er udtryk for en proces med mange involverede. Tak til min hovedvejleder - professor Per Fibæk Laursen, Danmarks Pædagogiske Universitet - som har haft stor betydning for, at det lod sig gøre for mig at blive ph.d. studerende og at gennemføre dette forløb. Han har været nærværende som vejleder, han har støttet mine idéer gennem hele forløbet og har med engagement vejledt mig gennem hele forløbet. Tak til professor Mariane Hedegaard, Københavns Universitet, som i det sidste af mine studieår var medvejleder. Hendes evne til at få overblik og til at være udfordrende diskussionspartner har haft stor betydning for udvikling af pointer og struktur i afhandlingen, og vejledningen har været meget inspirerende for mit arbejde.

Center for Kulturforskning, Århus Universitet har været min daglige arbejdsplads, og de tilknyttede medarbejdere har spillet en meget betydningsfuld rolle som mit forskningsfaglige netværk. Det har givet mig mulighed for at tilhøre et forskningsmiljø, der har en rummelig forståelse for tilgange til humanistisk forskning, og har været et fantastisk sted for mig at arbejde i mit ph.d. forløb. Tak til alle diskussionslystne og hjælpsomme kolleger, som jeg har mødt gennem årene, og som har bidraget med væsentlige perspektiver til min afhandling og været parat til smalltalks i køkkenet. En særlig tak til Inga Gammel for hendes bidrag til at udvikle perspektiver på min analyse af rum og læring og til Tina Friis for korrekturlæsning. Et empirisk projekt bliver ikke et projekt, uden at der er nogen, der vil give plads til det, og nogen der vil deltage i denne empiriske udvikling. Jeg vil her takke fysioterapeut Mette Krintel Petersen for, at hun gjorde det muligt for mig at arbejde med den eksperimentelle praksis, og tak til alle de patienter der velvilligt og åbensindet gik ind i projektet. Tak til fysioterapeut Tatjana Brændstrup, der, som observatør, har haft stor betydning for at udvikle det empiriske materiale og har været en værdifuld diskussionspartner. Jeg vil også sige en stor tak til fysioterapeut Dorrit Holten Pind, som har læst og med fantastisk grundighed kommenteret og diskuteret indholdet i afhandlingen. Hun har med sin store indsigt i fysioterapi bidraget med væsentlige diskussioner, som har været betydningsfulde for hele afhandlingen. Jan Tønnesvang, institut for psykologi Århus Universitet, vil jeg takke for hans store engagement i min anvendelse af hans teoretiske videreudvikling af selvpsykologi. Han har haft stor betydning for min indsigt i disse teorier og som diskussionspartner i forhold til at overføre perspektiverne til fysioterapi. Tak til Niels Albertsen, Århus Arkitektskole, for inspiration og kommentarer til min analyse af rum og læring og til netværket Krop og Kompetence for opbakning og bidrag med frugtbare vinkler på projektet. Uden penge og økonomisk opbakning havde der ikke været noget projektet og ph.d. studium. Projektet er økonomisk støttet af: Danske Fysioterapeuters Forskningsfond, Danske Fysioterapeuters Jubilæumslegat, Sygekassernes Helsefond, Sundhedsministeriets Sundhedspulje, Århus Amts forskningsinitiativ og Videreuddannelsen for ergo- og fysioterapeuter.(nu JCVU). Jeg skylder bevillingsyderne en stor tak for, at de har gjort det øko-

nomisk muligt for mig at gennemføre forløbet. Projektet er godkendt af Videnskabsetisk Komité, Århus Amt. Til slut vil jeg sige en rigtig stor og varm tak til min far som omhyggeligt har læst korrektur og til resten af min familie og mine venner. De har alle været parat til at lytte og diskutere og har givet mig tid, rum og opbakning til at fuldføre mit projekt. Århus januar 2003 Nina Billenstein Schriver

RESUMÉ...1 ENGLISH SUMMARY...3 KAPITEL 1 INDLEDNING...5 KAPITEL 2 HISTORISK TILBAGEBLIK - FORSTÅELSE AF BEVÆGELSESUDVIK- LING OG -LÆRING I FYSIOTERAPI...49 KAPITEL 3 PRÆSENTATION AF TEORETISK GRUNDLAG...88 KAPITEL 4 TEORETISKE PERSPEKTIVER TIL ANALYSE AF TEMAERNE RETTETHED, RELATIONER, RUM OG REFLEKSION...131 KAPITEL 5 AKTIONSFORSKNING SOM FORSKNINGSFORSTÅELSE...168 KAPITEL 6 DEN EKSPERIMENTELLE PRAKSIS...179 KAPITEL 7 DESIGN, METODE OG MATERIALE...197 KAPITEL 8 LÆRINGSFORSTÅELSE OG DIDAKTISKE OVERVEJELSER...247 KAPITEL 9 RETTETHED OG LÆRING...257 KAPITEL 10 RELATIONER OG LÆRING...280 KAPITEL 11 RUM OG LÆRING...302 KAPITEL 12 REFLEKSION OG LÆRING...358 KAPITEL 13 PROJEKTETS RESULTATER OG DISKUSSION...388 KAPITEL 14 SAMMENFATNING OG PERSPEKTIVERING AF AFHANDLINGEN...422 LITTERATUR...454

Indholdsfortegnelse rtegnelse RESUMÉ...1 ENGLISH SUMMARY...3 KAPITEL 1 INDLEDNING...5 EKSEMPLER FRA EGEN PRAKSIS...11 Henrik som ikke måtte træne styrketræning...11 Ole som ikke måtte gå med stok...12 FYSIOTERAPIENS UDSPRING I DANMARK - HVORAF ER FYSIOTERAPIEN KOMMET?...15 Fysioterapifagets historiske udvikling...15 Et fag med flere rødder...16 Livsforhold, samfundstruktur og fysioterapi...17 FYSIOTERAPI NU...18 Kernen i fysioterapi...19 Movement sciences......20 ICF KLASSIFIKATIONSSYSTEM - ET SYSTEM DER UDFORDRER PRAKSIS...24 SUNDHEDSPOLITIK OG FYSIOTERAPI...27 FYSIOTERAPI I EN MODERNITETSFORSTÅELSE...28 Fysioterapi i en disorganiseringstid...28 Moderniteten......29 Modernitetens dynamik...29 Relationen mellem det lokale og det globale...30 Perspektivering i relation til fysioterapi...31 SAMMENFATNING AF INDLEDNING...33 FORMÅL:...37 Uddybning af projektets formål...37 Sammenhæng mellem projektets fire temaer...40 Læringsforståelse i projektet...41 RELATIONEN MELLEM TEORI OG PRAKSIS I PROJEKTET...42 AFHANDLINGENS LOGIK...44 Del 1......44 Del 2......48 KAPITEL 2 HISTORISK TILBAGEBLIK - FORSTÅELSE AF BEVÆGELSESUDVIK- LING OG -LÆRING I FYSIOTERAPI...49 MOTORISK KONTROL...52 Refleksteorien......52

Indholdsfortegnelse rtegnelse Hierarkisk model......53 Kommentarer til motorisk kontrol og deres betydning for fysioterapi...53 NYERE TEORIER OM MOTORISK KONTROL...55 Dynamisk handle-teori...56 Dynamisk systemmodel...57 Opgaveorienteret teori.....58 Økologisk teori......59 Kommentarer til nyere teori om motorisk kontrol og deres betydning for fysioterapi......59 TEORIER OM MOTORISK LÆRING...63 Adams closed-loop teori...63 Schmidts skema teori...63 Newells teori om læring som udforskning...64 Bro mellem neurofysiologiske, biomekaniske og psykologiske aspekter...64 Kommentarer til teori om motorisk læring og deres betydning for fysioterapi...66 MODELLER I FYSIOTERAPI...68 Kommentarer til modeller i fysioterapi...71 FORSKNING I FYSIOTERAPEUTISK PRAKSIS...73 Kommentarer til forskning i fysioterapeutisk praksis...75 DEN TRADITIONELLE FYSIOTERAPIPRAKSIS...77 Tema 1. Dagens program:...79 Tema 2: Hvor foregår træningen...81 Tema 3: Refleksion og at bruge hinanden...81 Tema 4: Hjemmetræning...83 SAMMENFATNING KAPITEL 2...83 KAPITEL 3 PRÆSENTATION AF TEORETISK GRUNDLAG...88 SELVPSYKOLOGI OG KVALIFICERET SELVBESTEMMELSE...91 SELVPSYKOLOGI...95 Selvpsykologiens historie...95 Kohuts bipolare selv...95 Bertelsens bidrag til udvikling af Kohuts selvpsykologi...97 Tønnes Hansens bidrag til udvikling af Kohuts selvpsykologi...99 Selvobjekt - selvsubjekt.....103 SELV-SELVOBJEKTTEORI SOM GRUNDLAG FOR DEN EKSPERIMENTELLE PRAKSIS...106 SELV-SELVOBJEKTTEORI I DEN EKSPERIMENTELLE PRAKSIS OG TIL ANALYSERNE...110

Indholdsfortegnelse rtegnelse Rettethed mod spejling af selvfremstilling - empatisk spejlende selvobjekter...110 Rettethed mod betydningsbærende andre - idealiserende selvobjekter...111 Rettethed mod samhørighed med ligestillede - samhørighedsskabende selvobjekter......113 Rettethed mod mestring - udfordrende selvobjekter...115 KVALIFICERET SELVBESTEMMELSE...117 Den kvalificerede selvbestemmelses tilværelsesdimensioner og kompetencer...119 KVALIFICERET SELVBESTEMMELSE SOM REGULATIV DANNELSESIDÉ I DEN EKSPERIMENTELLE PRAKSIS...122 Model for den kvalificerede selvbestemmelses tilværelseskompetencer og fysioterapi......125 SAMMENFATNING AF SELV-SELVOBJEKTTEORI OG KVALIFICERET SELVBESTEMMELSE...128 KAPITEL 4 TEORETISKE PERSPEKTIVER TIL ANALYSE AF TEMAERNE RETTETHED, RELATIONER, RUM OG REFLEKSION...131 RETTETHED, RELATIONER OG LÆRING...131 Teatralsk performance...132 Anvendelse af Goffmans teatralske perspektiv til analyse af rettethed og relationer......136 RUM OG LÆRING...139 Interobjektivitet...141 Affordances og typer af omgivelser...143 Perceptuelt engagement...147 Anvendelse af begreber til analyse af rum og læring...149 REFLEKSION OG LÆRING...152 Batesons læringsniveauer...154 Gleerups forståelse af læring 3 og 4...158 Anvendelse af Bateson og Gleerups niveauer for læring til analyse af refleksion og patienternes læring...159 Eksistentiel læring......162 Læring som omorganisering af et felt...163 Anvendelse af eksistentiel læring til analyse af patienternes læring...164 KAPITEL 5 AKTIONSFORSKNING SOM FORSKNINGSFORSTÅELSE...168 AKTIONSFORSKNINGENS OPRINDELSE OG TILKNYTNING TIL PÆDAGOGIK...169 Karakteristika for aktionsforskning...169 Aktionsforskning i pædagogisk praksis...172

Indholdsfortegnelse rtegnelse AKTIONSFORSKNING SOM FORSKNINGSFORSTÅELSE I PROJEKTET....173 At være udvikler og forsker i egen praksis...175 Betydning af egen bevægelseserfaring...177 KAPITEL 6 DEN EKSPERIMENTELLE PRAKSIS...179 Tema 1: Dagens program...179 Tema 2: Hvor foregår træningen...180 Tema 3: Refleksion......181 Tema 4: Hjemmetræning...181 Sammenfatning på temaer i den eksperimentelle praksis...181 UDDYBNING AF KONKRET ANVENDELSE AF DE FORSKELLIGE METODER OG TILGANGE I DEN EKSPERIMENTELLE PRAKSIS...182 Brainstorming...182 At give sig selv arbejdsopgaver...186 Logbog...188 Konkret anvendelse af logbog...189 Forskellige former for deltagelse i gruppen...192 Skoven som rum for genoptræning...194 AFRUNDNING...195 KAPITEL 7 DESIGN, METODE OG MATERIALE...197 PROJEKTETS DESIGN...198 Projektets praktiske tilknytning...199 Deltagere i undersøgelsen...200 Udvælgelse af deltagere...200 Karakteristika for deltagerne og holdene...201 Holdtræningens forløb...202 KARAKTERISTIKA FOR CASESTUDIE...203 BEGRUNDELSE FOR AT ANVENDE CASESTUDIE SOM DESIGN FOR DET KONKRETE PROJEKT...204 ANVENDELSE AF TEORI I PROJEKTET...206 Overvejelser over anvendelse af traditionel læringsteori i projektet...207 Argumentation for anvendelse af forskellige typer af teori i projektet...211 Betydning af anvendelse af teori i analyserne...213 ALMEN OG KONKRET BESKRIVELSE AF OBSERVATION, FOKUSGRUPPEINTERVIEW OG LOGBOG SOM DATAKILDER I PROJEKTET...214 OBSERVATION...214 Generelt om observation som datakilde...214

Indholdsfortegnelse rtegnelse Konkret anvendelse af observation i projektet...215 FOKUSGRUPPEINTERVIEW...219 Generelt om fokusgruppeinterviews...220 Generelt om det kvalitative forskningsinterview...220 Konkret anvendelse af fokusgruppeinterview som datakilde...222 LOGBOG...223 ANALYSE AF KVALITATIVT MATERIALE - GENERELT AFSNIT...223 At forklare i kvalitative studier...227 KONKRET DATABEARBEJDNING OG ANALYTISK TILGANG I PROJEKTET...228 Fokus i analyserne...228 Model for bearbejdning og analyse af det empiriske materiale...229 Matricer og deskriptive koder til analyserne...231 PRÆSENTATION AF ANALYSER OG RESULTATER I AFHANDLINGEN...234 VALIDITET, RELIABILITET OG GENERALISERBARHED...236 Validitet og reliabilitet i casestudier...239 VALIDITET, GENERALISERBARHED OG RELIABLITET I PROJEKTET...240 Validitet......241 Generalisering...244 Reliabilitet.....245 KAPITEL 8 LÆRINGSFORSTÅELSE OG DIDAKTISKE OVERVEJELSER...247 KAPITEL 9 RETTETHED OG LÆRING...257 Struktur i præsentation af analysen...257 SITUATIONSBESKRIVELSE 1...258 SITUATIONSBESKRIVELSE 2...262 Analyse af situationsbeskrivelse 2...265 RETTETHED - ANDRE PATIENTER SAMME DAG...269 RETTETHED - PATIENTER PÅ ANDRE HOLD...272 BETYDNING AF 'RETTETHED' FOR PATIENTERNES LÆRING AF BEVÆGELSE....275 KAPITEL 10 RELATIONER OG LÆRING...280 Struktur i præsentation af analysen...280 SITUATIONSBESKRIVELSE 1...282 Analyse af situationsbeskrivelse 1...284 Roller og relationer......286 SITUATIONSBESKRIVELSE 2...288

Indholdsfortegnelse rtegnelse Analyse af situationsbeskrivelse 2...289 SITUATIONSBESKRIVELSE 3...290 ANDRE FORMER FOR RELATIONER...294 ANALYSE AF ANDRE FORMER FOR RELATIONER...298 BETYDNING AF 'RELATIONER' FOR PATIENTERNES LÆRING AF BEVÆGELSE...299 KAPITEL 11 RUM OG LÆRING...302 Struktur i præsentation af analyserne...302 TEMA 1 SKOVEN SOM MEDSKABER AF RELATIONER...305 SITUATIONSBESKRIVELSE 1...305 Analyse af situationsbeskrivelse 1...308 Andre patienters oplevelse af fysioterapeuten som ekspert i skoven...310 ANALYSE AF SKOVEN SOM MEDSKABER AF RELATIONER...312 Forskellige ekspertroller i skoven...312 Skovens betydning for patienternes udvikling af forskellig relation til fysioterapeuten......314 Skoven som medskabende aktør af udfordring og motivation...315 Skoven som medskabende for at patienterne har mulighed for at fjerne sig fra og nærme sig hinanden...319 Skoven som medskaber af leg...320 TEMA 2: SKOVEN SOM OMGIVELSE...322 SITUATIONSBESKRIVELSE 2...322 Analyse af situationsbeskrivelse 2...325 En bladdynge som substans og landskab...325 ANDRE TYPER AF BETYDNINGSFULDE OMGIVELSER...327 Træstammer som substans og landskab...327 Grene og skovbund som substans og landskab...329 Luften, lyset, vinden og farverne i skoven...333 Yderligere præsentation af patienternes formuleringer af deres oplevelse af skoven som rum......334 ANALYSE AF SKOVEN SOM BETYDNINGSFULD OMGIVELSE...337 BETYDNING AF 'RUM' FOR PATIENTERNES LÆRING AF BEVÆGELSE......341 EKSKURS: SKOVEN SOM OMGIVELSE I ET METAFYSISK PERSPEKTIV...345 Teoretisk redegørelse for termen æstetisk oplevelse som en helhedsoplevelse...348 Analyse og diskussion af natur og menneske som en helhed...351 KAPITEL 12 REFLEKSION OG LÆRING...358

Indholdsfortegnelse rtegnelse Struktur i præsentation af analyserne...358 TEMA 1: PATIENTERNES REFLEKSION OVER EGEN LÆRING I LOGBOG.....360 Aktiviteter og konkrete øvelser...361 Skoven som støtte i genoptræningen...367 Snak og dialog i træningen...369 ANALYSE AF REFLEKSION OVER EGEN LÆRING...371 TEMA 2: PATIENTERNES REFLEKSION OVER BRUG AF LOGBOG...375 Konkrete øvelser...375 Den hjælper én til at få tænkt over tingene...376 For Ninas skyld...378 Kommunikation med Nina...379 BETYDNING AF REFLEKSION I LOGBOG FOR PATIENTERNES LÆRING.....380 Problemer med at reflektere i logbog...382 AFSLUTNING...386 KAPITEL 13 PROJEKTETS RESULTATER OG DISKUSSION...388 RESULTATER...388 Rettethed og læring...388 Relationer og læring...392 Rum og læring......396 Refleksion og læring...401 DISKUSSION...406 Patienternes involvering i genoptræningen...407 Patienterne lærer i relationer...409 Skoven - et rum for læring...410 Refleksion i relationer og på skrift...416 KAPITEL 14 SAMMENFATNING OG PERSPEKTIVERING AF AFHANDLINGEN...422 Projektets udgangspunkt...423 Det teoretiske grundlag i projektet...425 Projektets forskningsforståelse og design...426 Den eksperimentelle praksis...428 Projektets hovedresultater...429 Centrale aspekter ved projektets læringsforståelse og didaktiske overvejelser..430 VURDERING AF PROJEKTETS METODISKE TILGANG OG DESIGN...435 Projektets metode og forsker praktikerrollen i projektet...435

Indholdsfortegnelse rtegnelse Teoriernes indbyrdes sammenhæng og deres betydning for projektets metoder og afhandlingens analyser og resultater...436 Validitet i projektet......440 PERSPEKTIVERING...444 AFSLUTNING...451 LITTERATUR...454

Resume RESUMÉ Projektet præsenterer en ny tilgang til fysioterapi, hvor praksis og teorigrundlag for patienters læring af bevægelse i fysioterapi udvikles. Formålet er at udvikle en begrebsmæssig og teoretisk ramme for bevægelseslæring i fysioterapi, som tager udgangspunkt i temaerne rettethed, relationer, rum og refleksion ; at udvikle en eksperimentel praksis med henblik på at realisere kvaliteter inspireret af de fire temaer i praksis; på baggrund af det empiriske materiale og med anvendelse af teoretiske perspektiver at belyse betydning af rettethed, relationer, rum og refleksion for patienters læring af bevægelse i fysioterapi. Læring forstås udfra en helhedsforståelse af patientens følelser, forståelser, handlinger, holdninger og relationer. Projektet fokuserer på at eksperimentere med betydningen af: forskellige former for rettethed og deltagelse på holdet; forskellige former for relationer mellem patienterne og patienter og fysioterapeut; skoven som rum for patienternes læring og forskellige former for refleksion i og over praksis, bl.a. brug af logbog til personlig refleksion og som kommunikation med fysioterapeuten. Projektets forskningsforståelse baseres på aktionsforskning. Det er designet som et casestudie, hvor forskeren er involveret både som udvikler, praktiker og forsker. Fire hold med patienter med korsbåndsskade og et hold med patienter med rygproblemer i alt 32 personer har deltaget i 2-2½ måneds forløb. Datamaterialet er baseret på logbøger fra patienter og fysioterapeut, observationer af ikke deltagende observatør og fokusgruppeinterviews. Det teoretiske grundlag for den eksperimentelle praksis er inspireret af selv-selvobjektteori som en inspiration til at forstå og belyse psykodynamiske aspekter i læringsprocessen, og af en matrice for tilværelseskompetencer - kvalificeret selvbestemmelse. For at berige forståelsen af betydningen af de fire temaer for patienternes læring er der til analysen og på baggrund af det empiriske materiale inddraget supplerende eksistentielle og sociologiske teorier, hvor det centrale er, at de forstår subjektet i en meningsskabende og meningsgivende relation med andre mennesker og dets omgivelser f.eks. rummet. Rettethed mod andre patienter som udfordrere fysisk og mentalt, som forbilleder, og som dialogpartnere styrker den enkelte patients læring af bevægelse og fysiske og mentale erfaringsdannelse. Rettethed mod skoven som omgivelse/rum og at eksperimentere med egne bevægelser i skoven støtter patienternes læring i forhold til at udvikle mod og tro på egne kompetencer og til at skabe personlig relevant indhold i genoptræningsprocessen. Patienterne lærer af at indgå i relationer med de andre patienter som lyttere og fortællere for hinanden og som medreflektører af hinandens problematikker og erfaringer. De lærer af at betragte hinandens bevægelsesarbejde og at arbejde og bevæge sig sammen. Patienterne lærer også af relationer med fysioterapeuten, som udfordrer kropsligt og verbalt, som konsulent for patienten, som lytter og som den der tager udgangspunkt i patienternes behov og ønsker. Patienterne skaber individuelle forestillinger om fysioterapeutens ekspertrolle for dem i forskellige situationer. Dette styrker deres læring, idet de får mod til at bevæge sig i mere frit i skoven og eksperimentere med egne muligheder og begrænsninger. 1

Resume Skoven som rum er ikke en neutral fysisk omgivelse for aktiviteter i træningen. Socialiteten ændres i skoven, og skovens objekter spiller en rolle for dette som non human aktører. Forandring i socialiteten ændrer grundlaget for patienternes læring, idet deltagerne med den ændrede socialitet træder i forskellig karakter af roller som patient og fysioterapeut. Når patienterne dvæler ved og retter opmærksomhed bevægelsesmæssigt og visuelt mod steder i skoven og arbejder der flere gange, bliver forskellige omgivelser som overfladen i skovbunden og objekter på den, luften, lyset og duften i skoven betydningsfulde for patienterne. Det udfordrer dem mentalt og fysisk og giver en oplevelse af lyst og mod til bevægelse og en følelse af frihed og glæde, hvilket har betydning for deres bevægelsearbejde og læring. Logbog er anvendelig for nogle af patienterne og på nogle tider i løbet af holdtræningens forløb. Det er specielt i begyndelsen, hvor erfaringer og reaktioner opleves mest overraskende, eller senere i forløbet når patienterne får uventede reaktioner eller erfaringer. De finder logbogen anvendelig som en måde at kommunikere med fysioterapeuten på, idet det giver dem mulighed for at præsentere konkrete problemstillinger og for at få indflydelse på praksis. Den er anvendelig til personlig refleksion over egne reaktioner og erfaringer, og som huskeblok for konkrete aktiviteter. I logbøgerne skriver patienterne om: egne reaktioner på bestemte situationer; konkrete aktiviteter der var betydningsfulde for dem; betydningsfulde dialoger med de andre patienter eller med fysioterapeuten; overførselsværdi af disse oplevelser mentalt og fysisk til andre bevægelseskontekster i deres hverdagsliv; og om frustrationer, glæde og mod. De korte fortællinger i logbøgerne retter fysioterapeutens opmærksomhed mod væsentlige aspekter for patienterne og støtter planlægning af praksis form og indhold, der tager udgangspunkt i patienternes konkrete problemstillinger. 2

Resume ENGLISH SUMMARY The project presents a new approach to physical therapy in which the practical and theoretical foundation for movement learning is developed. The aims of the project are as follows: to develop a conceptual and theoretical framework for movement learning in physiotherapy based on the themes of intentionality, relations, space and reflection ; to develop an experimental practice and realise qualities inspired from the four themes in practice; on the basis of the empirical material and using theoretical perspectives to elucidate the meaning of intentionality, relations, space and reflection in relation to the patient s learning processes in physical therapy. Learning is understood as a complex phenomenon of the patients feelings, understandings, acts, attitudes and relations. The project focuses on experimenting with the meaning of space in learning processes by using the forest as a place for the practise of physiotherapy; on different kinds of relations between the patients and between the physical therapist and the patients; on different kinds of intentionality and different kinds of participation in the group by patients and physical therapists; and on different forms of reflection in and on practise: for example, the use of a diary for personal reflection and as a tool for communication with the therapist. The scientific theoretical basis is action-research and the project is designed as a case study in which the researcher has been involved as developer, teacher and researcher. Four groups of patients with knee injuries and one group of patients with back pain problems, in all 32 patients, participated in 2 to 2½ months training. Data material is based on diaries from both patients and researcher, observations made by a non-participant observer, and focus-group interviews. The theoretical framework of the experimental practise is based on self-psychology as an inspiration for understanding and clarifying psychodynamic aspects in the learning process, and on a matrix for life-competence qualified self-determination. To enrich the understanding of the meaning of the four themes for the patients learning, supplementary existential and sociological theories are on the basis of the empirical material gradually incorporated in the analysis. They see the subject in a relation with other human beings, the surroundings e.g. place that makes sense and creates meaning. Intentionality toward other patients as challengers physically and mentally, as models and as partners in dialog supports the individual patient s movement learning and mental and physical experiences. Intentionality toward the forest as a place/surrounding and experimenting with movements in the forest supports the patients learning in respect to trusting his or her own competencies and courage, and to creating personal relevant content in the rehabilitation process. The patients learn from being in a relation with other patients as listeners and narrators, as watchers of their movement, and from moving together and reflecting together on problems and experiences. The patients also learn in their relations with the physical therapist, who challenges them verbally and bodily to move, and who listens, serves as a consultant for the patients, and takes her point of departure in the their needs. The patients construct individual ideas of the physical therapist as an ex- 3

Resume pert in different situations and it strengthens their courage to move on their own in the forest and strengthens their learning process. The forest as space is not a neutral physical surrounding for the activities. The sociality changes there and the objects play a role as non human actors. The change in sociality transforms the conditions for the patients learning processes, the participants acting differently as patients and physical therapists due to the changed sociality. When the patients dwell on, pay attention visually and bodily to different places, and work in the forest several times, different surroundings such as the surfaces on the forest floor and objects on it, the air, the light and the smell become meaningful and support the patients learning. It challenges them mentally and physically, giving them a feeling of desire and courage to move as well as a feeling of freedom and joy. It affects their movement learning and rehabilitation process. Sometimes the diary is useful for some of the patients during their rehabilitation period, especially in the beginning and when they are having problems in their rehabilitation or later when something turns out differently than expected by the patient. They find the diary useful as a means of communicating with the physical therapist and in that way they get the possibility of presenting concrete problems and having an influence on practice; they also find it useful for reflecting on their own reactions and problems, and for remembering concrete activities. In the diaries the patients write about their reactions to different situations; concrete activities that are meaningful for them; the meaning of dialog with other patients or the physical therapist; their reflections on the transfer of activities or physical or mental experiences to other fields of their everyday life, and about their feelings of joy, fear, courage and frustration. The short narratives in the diaries make me as a physical therapist aware of different important aspects and support me in creating a practise that is influenced by he patients and reflects their needs. 4

Kapitel 1 Indledning KAPITEL 1 INDLEDNING Projektet: "Fysioterapi og læring - betydning af 'rettethed, relationer, 'rum', og 'refleksion' er et fysioterapeutisk praksisudviklings- og forskningsprojekt med deltagelse af 26 patienter med korsbåndsskade og 5 patienter med rygproblemer 1. Patienterne har deltaget i en eksperimentel praksis, som har drejet sig om genoptræning i grupper Arbejdet blev udført med patienter på et Centralsygehus, og grupperne deltog i projektets eksperimentelle praksis mellem 10 og 12 uger. Idéen med projektet er at udvikle teoretisk og empirisk funderede rammer og forståelser for fysioterapi som læreproces, både for det fysioterapeutiske fagområde, som omhandler behandling, rehabilitering, habilitering, forebyggelse og sundhedsfremme 2 og for de enkelte deltageres læring af bevægelse 3. Med læring af bevægelse menes både læring i og om bevægelse og at lære at bevæge sig. Hermed er begrebet 'læring af bevægelse' udtryk for en helhed af konkrete bevægelseshandlinger, læring i bevægelse og refleksion om bevægelseserfaringer. Målet er at udvikle et teoretisk ståsted for patienters læring af bevægelse i fysioterapi og give det empirisk og teoretisk fundering for at udvikle nye dimensioner til patienters læring af bevægelse i fysioterapeutisk praksis 4. 1 Begrundelsen for denne fordeling mellem patienterne er, at en stor del af mine fondsmidler var bundet til at skulle omhandle forskning med patienter med korsbåndsskade. 2 I "Bekendtgørelse om fysioterapeutuddannelsen" (Undervisningsministeriet 2001) fremhæves i kapitel 2 stk. 2, at de studerende skal kunne analysere og vurdere kroppen som fysisk størrelse, fænomen og som udtryksfelt [og] kropslig læring, bevægelseserfaring og refleksion [den studerendes] er centrale begreber for selvstændig analyse og bearbejdning af fysioterapeutiske problemstillinger. Således peges i Bekendtgørelsen på læringsaspekter, men de drejer sig om den studerende. Når fysioterapifagets fagområder fremstilles som i Bekendtgørelsen, slås tonen an til også at medtænke pædagogiske overvejelser i den fysioterapeutiske praksis med patienterne. Dette udfoldes ikke i Bekendtgørelsen, ligesom temaerne ikke defineres yderligere. 3 Bevægelse forstås i projektet som evne til bevægelse på personniveau udfra individuelle drivkræfter, behov og mål, og som omgivelsesafhængig, hvilket vil sige i forhold til andre mennesker og det omgivende miljø, og ikke som de basale fysiologiske eller anatomiske forudsætninger for bevægelse. Denne inddeling af forskellige former for og indflydelse på bevægelse er udfoldet hos Broberg (Broberg 1997) p. 16. 4 Begrebet fysioterapi anvendes i daglig tale både om professionen som helhed og om de dertil hørende kundskabsområder. Når fysioterapi bruges i afhandlingen dækker det forståelsen fysioterapi som kundskabsområde med fokus på læring i fysioterapi. Begrebet praksis forekommer i afhandlingen i forskellige betydninger. Overordnet betragtet dækker anvendelse af begrebet virkeliggørelse af noget tænkt og udøvelse af virksomhed ude blandt patienter baseret på forudgå- 5

Kapitel 1 Indledning I projektet udvikles en praksis, som har subjektive og relationelle perspektiver i centrum. På baggrund af denne udvikles kundskab om læring af bevægelse i fysioterapi med patienternes erfaringer med bevægelse i fokus. Læringsforståelsen kendetegnes ved at være et omfattende fænomen, der angår hele personen og inddrager mange niveauer. Læring ses udfra en helhedsforståelse af patientens forståelser, følelser, intentioner, handlinger og de relationer de indgår i. Det betyder, at den forståelse af læring, der udvikles, ikke drejer sig om patienternes læring af konkrete fysiske bevægelser eller læring som ændret adfærd hos patienterne, der kan vurderes og kontrolleres udfra objektive og kontrolérbare kriterier, således som det primært kendes fra traditionel teori om læring af bevægelse i fysioterapi. Konkret undersøges hvilken betydning rettethed, relationer, rum og refleksion har for patienternes læring. Disse temaer angiver de rammer for læring, som patienterne tilbydes i den eksperimentelle praksis. Patienternes læring vurderes udfra subjektive og relationelle udsagn og erfaringsdannelser om deres: erfaring af egen situation bevægelseshandlinger som de udfører i fysioterapien og udenfor mod, lyst og tryghed til bevægelse medansvar i og indflydelse på eget genoptræningsforløb drivkraft til at arbejde med bevægelse refleksion over egen læring selvstændige løsninger på eller valg af de problemer de arbejder med medskaben af rammer og indhold for deres egen læring af bevægelse Disse perspektiver på projektets læringsforståelse er formuleret udfra P.F. Colaizzi og G. Batesons 5 læringsteorier. De giver begreber og forståelse til at kunne pege på, hvilke dimensioner jeg fremhæver og vurderer som læring i projektet. De viser, hvorledes læring undersøges som et omfattende fænomen, der angår hele personen på mange niveauer. ende teoretisk uddannelse til fysioterapeut. Denne definition er inspireret af definition af praksis i "Det danske sprog- og litteraturselskab" (Det danske sprog- og litteraturselskab 1936). Konkret dækker begrebet nogle gange projektets praksis, som kaldes den eksperimentelle praksis, andre gange fysioterapi praksis i almindelighed, som kaldes traditionel praksis, og endelig dækker det praksis generelt overfor teori. De forskellige betydninger præciseres, når de konkret anvendes i afhandlingen. 5 (Colaizzi 1978), (Bateson 2000). 6

Kapitel 1 Indledning Empirien, som belyser patienternes læring, indsamles i form af logbøger, en observatørs nedskrevne observationer og fokusgruppeinterviews. De subjektive og relationelle udsagn vægtes som væsentlige for forståelse af betydningen af rettethed, relationer, rum og refleksion for patienternes læring af bevægelse. Dette er aspekter, der ikke er belyst udfoldet i traditionelle teorier om læring af bevægelse i fysioterapi, hvor der derimod lægges vægt på mere objektive og målbare fysiske og kognitive effekter, der defineres udfra en faglig klinisk vurdering. Projektet bidrager herved til forståelse af patienters læring af bevægelse gennem deltagelse i en fysioterapeutisk praksis i forhold til, hvad det betyder for patienternes subjektive og relationelle udsagn og deres erfaringsdannelse, og karakteriseret ved en læringsforståelse som ovenfor skitseret. Afhandlingen koncentrerer sig om at fremstille en teoretisk og begrebsmæssig ramme for temaerne 'rettethed' 6, 'relationer', 'rum', og 'refleksion', forstået som et orienteringssystem til at tænke om fysioterapeutisk praksis udfra; at udvikle og dokumentere en eksperimentel praksis på baggrund af denne ramme; og videnskabeligt at bearbejde det empiriske materiale fra denne praksis for med baggrund i dette at belyse betydningen af rettethed, relationer, rum og refleksion for patienternes læring af bevægelse. Den teoretiske ramme for den eksperimentelle praksis er inspireret af J. T. Hansens selv-selvobjektteori 7, som inspiration til at forstå og belyse sub- 6 Rettethed er intentionalitet, men intentionalitet som begreb er bredere. Når jeg vælger at bruge begrebet rettethed, er det for det første fordi, det anvendes i den psykodynamiske teori, der bl.a. bidrager til udvikling af den eksperimentelle praksis i projektet. For det andet fremhæves med begrebet rettethed, at der er tale om intentionalitet som hensigt og stræben og ikke om intentionalitet i bredere forstand, f.eks. som E. Husserls forståelse af intentionalitet som bevidsthed om noget og dermed relateret til den rene bevidsthed (se fodnote 123 for nærmere udredning). I rettethed er der noget på spil og meningsdimensionen for den enkelte inddrages. Rettethed er hensigten en psykodynamisk kraft, som både kan være bevidst og ubevidst opmærksomhed. Rettetheden kan føres til genstand for bevidstheden, men mange aspekter af rettethed er noget, man bare gør i en kropslig, operationel rettethed uden at tænke over det. B. Katzenelson oversætter intentionalitet med rettethed, og forstår det som et rumligt begreb, der kun kan forstås som et kontinuum med mindst to poler og således er en egenskab ved et forhold (Hansen 2001a) p. 13. Ifølge P. Bertelsen er det en relation mellem den personlige psykodynamiske kraft, der retter os mod omgivelserne og omgivelsernes mulighedsbetingelser (ibid.,p. 117). Forståelsen af rettethed udfoldes i kapitel 3. 7 Efter personlig kommunikation med J. T. Hansen vælger jeg at kalde teorien for selv-selvobjektteori, selvom Hansen anvender begrebet selvpsykologi i bogen Selvet som rettethed en teori om noget af dét, der driver og former menneskeliv (ibid.) Hansen er begyndt at anvende begre- 7

Kapitel 1 Indledning jektive og relationelle psykodynamiske aspekter i læringsprocessen og hans matrice for livskompetence kvalificeret selvbestemmelse, som belyser forskellige former for kompetence. Det er teori, der karakteriserer betingelserne for den eksperimentelle praksis og de didaktiske overvejelser, der udvikles som led i denne. Den teoretiske ramme er udover perspektiver fra selv-selvobjektteori, inspireret af E. Goffmans 8 teoretiske perspektiv på socialt liv betragtet som performance, som specielt er anvendt til analyse af iscenesættelserne i den eksperimentelle praksis, og de rollespil der foregår for og mellem patienterne og fysioterapeuten. B. Latour 9, T. Ingold 10 og J. Gibsons 11 teorier indgår som yderligere teorigrundlag til at belyse betydning af skoven 12 som rum for patienternes læring af bevægelse i fysioterapi. Disse perspektiver er valgt på baggrund af det empiriske materiale. De er valgt undervejs som hjælperedskaber til at kunne belyse og sammenfatte erkendelser af det empiriske materiale.. Idéen har ikke været på forhånd at skabe et enhedsmæssigt sammenhængende teoretisk grundlag for at teste teoriernes sandhedsværdi i forhold til en given praksis. Teorierne hænger sammen, fordi de alle arbejder med et aktør-perspektiv og et relationelt perspektiv. De har individet som aktør og sætter relationer med andre mennesker og rumlige omgivelser sammen med dette individperspektiv. Udvikling i syn på bevægelsesudvikling og -læring har i fysioterapi været over refleksmodellen til en hierakisk forståelse og til inddragelse af systemisk tænkning. Disse teorier har været og er styrende for fysioterapeutens opbygning af behandling, valg af progressioner og tests og kriterier for vurdering af bevægelseskvaliteter og patientens funktion 13. De afspejler implicit en forståelse af, hvordan der skal arbejdes med sundhed eller helbredelse. bet selv-selvobjektteori om sin teori, fordi det fremhæver, at der er tale om selvets forhold til selvobjekter. Selvpsykologi som term er etableret af H. Kohut og Hansens selv-selvobjektteori bygger på Kohuts selvpsykologi. 8 (Goffman 1990). 9 (Latour 1996a), (Latour 1996b). 10 (Ingold 1995), (Ingold 2000). 11 (Gibson 1986). 12 Den udendørs genoptræning foregik i en skov. 13 Hertil kommer f.eks. anvendelse af viden om træningsfysiologi, som ligger som basis for den måde hvorpå der arbejdes med styrketræning, udspænding etc. 8

Kapitel 1 Indledning Frem til 1970 erne var studier af bevægelse næsten kun forankret i mekaniske og fysiske principper, domineret af fagområderne biomekanik, neurofysiologi, træningslære etc. (Hellem & Øien 1994) 14. I de teorier, som refleksmodellen og den hierakiske forståelse af bevægelsesudvikling bygger på, eksisterer der ikke en mulighed for at opfatte bevægelse som et sammensat fænomen, der ikke alene kan forklares eller udvikles udfra neurofysiologiske principper. Der har traditionelt været fokuseret på regelmæssigheder og ligheder i menneskets udvikling, og refleksmodellen og den hierarkiske model er således baseret på en akontekstuel forståelse. Den naturvidenskabelige forståelse af videnskab har været ideal indenfor sundhedsvidenskab for studiet af mennesket i bevægelse. Problemet er, at den forståelse ikke udvikler teori, der belyser, hvad der tæller som en væsentlig hændelse i læreprocessen, og hvilke betingelser der støtter denne. Det er en kontekstuafhængig definition af bevægelseslæring baseret på abstrakte regler eller love, der ikke belyser, hvordan de folk, der studeres, afgør, hvad der tæller som en hændelse i processen, fordi afgørelsen af effekt og betydning sker udfra kontektsafhængige færdigheder. I den systemteoretiske tænkning, som især findes indenfor movement sciences, forstås bevægelse som styret af patientens mål og som kontekstafhængig. Ligeledes fremhæves omgivelsernes betydning for bevægelse og hvorledes perception og bevægelse hænger sammen. Der er derimod ikke særligt fokus på, hvad den enkelte oplever og erfarer ved bevægelse eller på betydningen af den enkeltes oplevelse og følelse ved bevægelse 15 for genoptræningens indhold og form. Mit udgangspunkt i projektet kendetegnes ved en forståelse af, at rehabilitering 16 og bevægelseslæring i fysioterapi er en proces, der må inddrage aspekter som forholder sig til læringsmiljøets form, indhold og proces, og 14 Dette er baseret på undersøgelse i Norge, men det er min oplevelse, at det gælder for Danmark også, bl.a. fordi dansk fysioterapi er inspireret af raskgymnastikken i Sverige og Norge. 15 Dette diskuteres hos G. Engelsrud Bevægelse som kunnskapsområde i fysioterapi (Engelsrud 2001). 16 Begrebet rehabilitering defineres på mange måder. En definition der anvendes nationalt er, at: rehabilitering er tidsafgrænsede, planlagte processer med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbejder om at give nødvendig assistance til brugerens egen indsats for at opnå bedst mulig funktionsevne, selvstændighed og deltagelse socialt og i samfundet (Rehabiliteringsforum Danmark, i referat fra Dialogkonference 21 maj 2001). Det betyder, at arbejde med rehabilitering bl.a. også vil sige at inddrage brugeren, at arbejde med brugerens selvstændighed og at arbejde med overførselsværdi af genoptræningen til andre kontekster. 9

Kapitel 1 Indledning som lader patientens mål, erfaringer, oplevelser og følelser få betydning i fysioterapeutisk praksis. Hermed lægger jeg i projektet op til at inddrage andre aspekter end f.eks. fysiologiske, biomekaniske og neuromotoriske forhold omkring bevægelse og træningslære. I dette kapitel redegøres kort for nogle personlige erfaringer, fagets historiske udvikling og udviklingstendenser i fysioterapi i tiden. Med afsæt i dette præsenteres projektets formål. Baggrunden for projektet præciseres gennem analyse af forskellige udviklingstendenser og forskningsresultater indenfor faget, som viser, at det er nødvendigt at udvikle en ny praksis for fysioterapi i almindelighed, som fokuserer på fysioterapi som læreproces, og som er teoretisk og empirisk funderet. Med baggrund i denne analyse starter jeg med en argumentation for vigtigheden af at udvikle og fremstille projektets emne udfra temaerne: 'rettethed', 'relationer', 'rum' og 'refleksion'. I kapitel 2 udfoldes denne analyse og argumentation yderligere i en historisk betragtning af fagets udvikling og teorigrundlag. Min baggrund og interesse for rammer og betingelser for patienters læring af bevægelse i fysioterapi og dermed for projektets idé stammer helt tilbage fra min tid som studerende på fysioterapeutuddannelsen. Jeg vil med to eksempler kort pege på i hvilke sammenhænge, og hvorfor jeg i praksis er blevet konfronteret med mine egne overvejelser over, hvordan man kan skabe de bedste rammer for patienterne for at genlære bevægelse efter en skade, eller for overhovedet at få lyst og mod til at bevæge sig. Udover at min interesse og nysgerrighed blev skabt på mit eget studium, kommer den fra mange års arbejde med patienter; fra min undervisning på grunduddannelse og videreuddannelse af fysioterapeuter, hvor jeg har arbejdet med at kombinere undervisning i fysioterapi og bevægelsesfaget (idræt); fra min egen bevægelseserfaring med at arbejde med kontaktimprovisation som bevægelsesform; og endelig kommer inspirationen fra resultater fra et projekt, jeg lavede i 1996 (Schriver 1996), hvor jeg undersøgte patienter med korsbåndsskaders oplevelse af genoptræning i fysioterapi. Det, der især har kendetegnet min interesse i arbejdet med bevægelse, og som har været en medvirkende inspiration til projektet, er en lyst til at være søgende og legende med bevægelse og finde frigørelse og tryghed i 10

Kapitel 1 Indledning egne - mine og patienternes - bevægelser, samt søge frihed i måden at arbejde med bevægelse på. Min interesse drejer sig primært om de rammer og præmisser, der støtter og skaber bevægelse og bevægelseshandlinger i praksis. EKSEMPLER FRA EGEN PRAKSIS Henrik som ikke måtte træne styrketræning I 1980 erne, hvor jeg blev uddannet, tog fysioterapeuter i høj grad monopol på at vide, hvad der var bedst for patienterne bevægelsesmæssigt. Der var på det tidspunkt i højere grad end nu en tendens til, at fysioterapeuten definerede, hvad der var rigtige, og hvad der var forkerte bevægelser, og disse forståelser af bevægelse blev udgangspunkt for genoptræningens mål og indhold. Der blev argumenteret for dette udfra en forståelse af motorisk kontrol og motorisk læring, som var fremherskende indenfor faget dengang. Det gav sig f.eks. udtryk i en praksis, hvor patienten ikke måtte træne de mere komplicerede bevægelser, før det basale bevægelsesgrundlag kunne mestres, hvor det at mestre f.eks. er at kunne kontrollere bestemte typer af bevægelser med korrekthed. D.s. bevægelser som den sunde organisme kan udføre rigtigt. Uagtet at patienten faktisk kan udføre mere komplicerede bevægelser, som måske bare ikke er helt korrekte eller er styret af reflekser. Der er fokus på det enkle før det komplicerede og på beherskelse af den korrekte udførelse før noget nyt kan læres. Rigtige bevægelser overfor forkerte og det syge overfor det raske. Jeg husker især to situationer, som eksemplificerer ovenstående. Den ene er fra min studietid, hvor jeg arbejdede på et helsecenter om aftenen. Der kom en mand, der havde haft hjerneblødning og nu var delvis lammet i højre side. Han udtrykte ønske om at træne på centret for at føle sig normal og træne sammen med andre, der ikke var kategoriseret som patienter. Der var ikke genoptræningstilbud til ham i kommunen, og han havde fået at vide, at han ikke skulle regne med at blive bedre. Han blev tilbudt varme pakninger en gang imellem, havde selv været på kurophold i Rumænien, og blev i øvrigt af sin læge frarådet at træne på helsecentret fordi han ved træning i maskinerne risikerede at træne sig ind i sine spastiske mønstre 17. 17 Denne forståelse baseres på en forståelse af motorisk kontrol udfra refleksmodellen (uddybes side 54f). I den tradition må man ikke træne bevægelser i samme retning, som spasticiteten trækker f.eks. armen ind i. Begrundelsen er, at det vil øge spasticiteten og dermed mindske chancen for at få en normalt fungerende arm igen. Man lærer forkerte bevægelser. 11

Kapitel 1 Indledning På skolen havde jeg lært, at det var forbudt at lade mennesker med spasticitet træne vægttræning og at lade dem træne ind i de spastiske mønstre, da det ville øge deres spasticitet. Ved at hjælpe ham med træningen følte jeg, at jeg gjorde noget forkert. Samtidig var jeg ikke i tvivl om, at han skulle i gang med at træne på centret. Hans store motivation til at ville træne var ikke til at komme udenom. Han kom hver dag, blev hurtigt en del af centret og udtrykte efter kort tid, at han følte sig som normal og blev faktisk efter nogle måneder meget mindre spastisk og kunne efter et ½ år gå næsten normalt. Hans eksempel lærte mig, hvor vigtig motivationen til at ville og indflydelsen på at vælge træningssted og træningsmængde kan være. At få lov til at være eksperimenterende og være et sted hvor man ikke føler sig syg, men kan være sammen med raske der arbejder med bevægelse. Jeg kom også til den erkendelse, at det måske ikke altid er forkert at styrketræne, når man har spasticitet i kroppen. Noget tyder på, at de psykiske faktorer spiller en så stor rolle, at den viden neurofysiologien 18 giver om motorisk læring, får en anden betydning, når den sættes i spil med mennesker, der lever livet i bevægelse motiveret af glæde, lyst til at bevæge sig og selvindflydelse. Eksemplet peger på, at der ikke i tilstrækkelig grad var lagt vægt på patientens rettethed udtrykt ved hans opmærksomhed mod egne behov, som viste sig at være en væsentlig drivkraft i hans videre udvikling efter skaden. Ole som ikke måtte gå med stok Et andet eksempel er fra min første ansættelse på hospital. Jeg trænede med en patient med halvsidig lammelse, og han var begyndt at gå med firepunkts 19 stok i fysioterapien og kunne klare det, selvom han hang meget i den ene hofte. Hans gangbevægelser var altså ikke pæne og afbalancerede, men han kunne gå fremad. Det var fredag. Han skulle hjem på weekend og ville gerne have stokken med hjem. Det var ikke muligt, da der på hospitalet i ergo- og fysioterapien var regler om, at man først måtte få stokken med hjem, når man kunne gå rigtigt. Patienten blev meget ked af det, og jeg tolkede det således, at han nu 18 Neurofysiologisk viden lå bag de behandlingsprincipper jeg dengang blev undervist i, som primært var refleksmodellen og en hierakisk forståelse af bevægelsesudvikling. De baserede sig primært på isolerede dyreforsøg. 19 En stok med fire små ben. 12