Tidlig opsporing forebyggelse af indlæggelser Projektbeskrivelse 20.08.13 Projekttitel Tidlig opsporing Opgavestiller Topledelsen i Æ&O - Indsatsområde i Æ&O s virksomhedsplan 2013 & 2014 Anledning Projektejer: Ældrechef/Topledergruppen I KL s aftalegrundlag med kommunerne om Det nære sundhedsvæsen er beskrevet behovet for at borgerne i videst muligt omfang behandles i deres nærområde af kommunerne og almen praksis. For at sikre mest mulig sundhed for pengene er der behov for tidlig opsporing af risiko for indlæggelse og mulighed for hurtigt og effektivt at iværksætte forebyggende tiltag. I indsatsen til Den ældre medicinske patient er der lagt vægt på at levere tilbud, der reducerer antallet af indlæggelser og forebygger unødige genindlæggelser. Der er fra Sundhedsstyrelsen anbefalet værktøjer til tidlig opsporing af nedsat fysisk funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn, og disse områder er sammen med andre relevante områder beskrevet som indsatsområder i Ældre og Omsorgs virksomhedsplan for 2013-14. Sundhedsstyrelsen anbefaler en række redskaber til hverdagsobservationer, til læring og refleksion samt til kvalificering af hverdagsobservationer. Implementering i Brøndby Kommune af et udvalg af disse redskaber vil kunne sikre sammenhæng i tilbuddene til borgerne, idet der kommunikeres med fælles udgangspunkt på tværs af faggrupper, på tværs af forskellige områder og tilbud i kommunen, med de praktiserende læger og med hospitalet. For at sikre sammenhæng og kvalitet i opgaveløsningen er kompetenceudvikling af personalet nødvendig - instruktion i at anvende nye redskaber, efterleve nye instrukser og forholde sig til at få nye roller og vaner. Det skal være en del af kulturen, at der altid reageres på tidlige tegn på faldende funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn. Medarbejderne skal undre sig ved ændringer vænne sig til at lytte, observere, reflektere, reagere, handle og følge op på situationen. Redskaberne og instrukserne skal gøre det enkelt for de forskellige faggrupper at kende deres ansvar og rolle. Tværfaglig fokus skal opprioriteres. I forbindelse med implementering af hverdagstræning i kommunen i 2012 er alt personale undervist i forskellige modeller til for eksempel refleksion, motivering og inddragelse af borgerne, kommunikation samt aktiv lytning. Der er skabt en kultur, hvor der tages udgangspunkt i den enkelte borgers ressourcer, og ved at inddrage dem aktivt er funktionstab i høj grad forebygget. Tværfagligheden er essentiel i for- 1
hold til at integrere alle tiltag og skabe helhed i indsatsen til borgerne. De værdier, der ligger bag ved hverdagstræning og rehabilitering samt den læring, som har fundet sted hos borgere og personale i den forbindelse vil det give god mening at bygge videre på i den tidlige opsporing og forebyggelse af indlæggelser i Det nære sundhedsvæsen. Hvorfor Formål Opspore og handle på ældre borgeres funktionstab, ernæringstilstand og sygdomstegn, således at indlæggelse forebygges. Succeskriterier Der er en kultur og kompetencer i Æ&O, som understøtter tidlig opsporing og forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Der ses et fald i indlæggelser og genindlæggelser Hvad Mål (Leverance) Borger Relevant inddragelse af borgere og pårørende. Personale At analyse og udvælgelse af relevante redskaber til identifikation af nedsat funktionsevne, underernæring og sygdomstegn er foretaget. At tilretning af eksisterende redskaber er foretaget. At inklusionskriterier til indsatsen er defineret. At personalet har gennemført uddannelse med henblik på at tilegne sig den nødvendige forståelse, kompetence og redskaber ift. tidlig opsporing. At personalet kan foretage tidlig opsporing af nedsat eller faldende funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn. At personalet anvender vedtagne redskaber og instrukser til tidlig opsporing og forebyggelse af indlæggelser. At skabe sammenhæng mellem dette og relaterede projekter. Acceptkriterier Projektplan er udarbejdet og godkendt Redskaber er udvalgt og tilpasset Æ&O Instrukser, vejledninger og procedurer er udarbejdet Implementeringsplan for områderne er udarbejdet og godkendt Undervisning og anden kompetenceudvikling er planlagt og afviklet Tilretning af nuværende pjecer og redskaber til borgere og pårørende er foretaget Redskaber til tidlig opsporing er implementeret i områderne ultimo 2014 2
Alle inkluderede borgere er vurderet og der er handlet i forhold til at forebygge indlæggelse efter den vedtagne prioritering Projektrapport er udarbejdet og foreligger formodentlig 1. kvartal 2015 Projektleder Lene Nilsson, ergoterapeut Ældre og Omsorg, lokale 1078 43282792 Der udpeges lokale tovholdere. Disse indgår i projektgruppen. Toplederne er projektansvarlige i eget område. Ansvarlig topleder: Marianne Strømsted, Centerleder Nygårds Plads, 43282761 Hvem Organisering og bemanding Beslutningsgruppe: ældrechef Lisbeth Sommer, hjemmeplejeleder Anne Nielsen, afdelingsleder i Hjemmeplejen Anne Rottbøll, visitationsleder Inger Kofoed, centerleder Marianne Strømsted, centerleder Miriam Donde, centerleder Britta Pedersen, træningsleder Ulla Frausing, FTR-FOA Lise Lotte Nissen, projektleder Lene Nilsson. Projektgruppe: projektleder Lene Nilsson, afdelingsleder Susanne Markussen, Nygårds Plads, sygeplejerske Grete Madsen, Nygårds Plads, udviklingssygeplejerske Pernille W Andersen, Gildhøjhjemmet, afdelingsleder Marianne Brandt Møss, Æblehaven, afdelingsleder, Hjemmeplejen Anne Rottbøll, afdelingsleder Hjemmeplejen Sus Marcher, inkontinens konsulent Nina Seidelin, Træningscenter Brøndby, Care konsulent Jo Clasen Annfeld, Care-teamet. Arbejdsgrupper: Sammensætning og opgaver for arbejdsgrupperne se Hovedforløb og aktiviteter, side 4 LokalMED og ÆMED informeres løbende. Andre projekter/ opgaver - Tryksårspakken (dog indgår den tidligste fase af opsporing af tryksår formodentlig i projektet koblet til de øvrige tidlige opsporingstegn). - Prediktionsprojekt data fra hospital - Følge-op-besøg (praktiserende læger) - Falddata fra hospital (faldambulatorie) - Forløbskoordination - Implementering af Flex-pladser på Nygårds Plads samt B1 (visitationskriterier til midlertidige pladser klar 2014) - Hverdagstræning (det tilstræbes i så høj grad som muligt at anvende kendte redskaber og terminologi fra undervisningen ifm. hverdagstræningen) - VelfærdsTeknologi/digitalisering 3
- Revidering af funktionsvurderingen, samarbejdsaftalen og udvikling af flere standardplejeplaner. Hvem Interessenter Hovedforløb og aktiviteter Borgere, pårørende, praktiserende læger, hospitalsafdelinger, politikere, Kursusgruppen (det hvide kursuskatalog). Projektgruppen definerer løbende delopgaver og udarbejder kommissorier (enkle og handlingsorienterede) for arbejdsgrupperne, der skal løse opgaverne. Arbejdsgrupperne sammensættes med tovholder fra projektgruppen og relevant praksispersonale fra områderne. Arbejdsgrupperne etableres tidligst muligt i processen, når projektgruppen har udpeget delopgaverne, med henblik på at få det kliniske personales kompetencer i spil. Således sikres der ejerskab i områderne og afprøvning/justering af redskaber smidiggøres. Redskaberne afprøves og evalueres i mindre områder, inden implementering i hele organisationen foretages (jvnf. PDSA-cirklen - Plan-Do-Study-Act). Ad hoc kan yderligere relevant personale indkaldes i arbejdsgrupper/projektgruppe. Implementeringsplan: 1. Udvælgelse og tilretning af redskaber til brugere 2. Afklaring af de forskellige faggruppers opgaver og roller 3. Udarbejdelse af instrukser, vejledninger og procedurer 4. Kompetenceudvikling af personalet 5. Forestå opfølgning og evaluering Fokus vil være på kontakter med borgerne i: - Hjemmepleje og centre - de forebyggende besøg - caféerne - væresteder - sygeplejeklinikker - dagcenter, daghjem - træningscenter - praktiserende læger orienteres/inddrages Hovedtidsplan Specifikke projekt- og tidsplaner udarbejdes løbende af projektleder i samarbejde med projektgruppen til godkendelse i Beslutningsgruppen, formodentlig med start i september 2013. Projektperiode oktober 2013-december 2014. Økonomi Personaleressourcer til undervisning og kompetenceudvikling via de i forvejen afsatte midler til kompetenceudvikling + 200.000 kr. 1 kursusdag pr. medarbejder vil være overkommenligt for områderne - efterfølgende kan der vise sig behov for, at sygeplejerskerne evt. skaf- 4
fer sig specialviden indenfor forskellige felter. Teknologiønske: Tablets/små, lette computere til relevante medarbejdere, således at hurtig og sikker kommunikation faggrupperne imellem gøres mulig de vedtagne redskaber tænkes lagt ind til afkrydsning. SOSU-hjælperne bruger deres PDA. Risici Flere forskellige indsatser i forbindelse med Det nære Sundhedsvæsen og andet i Æ&O kan medføre risiko for manglende overblik og koordination af indsatserne og kommunikationen. Manglende motivation og forståelse hos personalet Hvordan kommunikation Rapportering Der udarbejdes detaljeret kommunikationsplan i projektplanen. Afrapportering og milepæle fastlægges i projektplanen. Til beslutningsgruppen forud for beslutningsgruppemøder. Løbende redegørelse til Socialudvalget. 5