Metastatisk spinalt tværsnitssyndrom Af Ulrik Johansen og Gerd Leikersfeldt Metastatisk spinalt tværsnitssyndrom er en almindelig forekommende komplikation til cancersygdom hos voksne. Det medfører oftest smerter og et potentielt irreversibelt tab af neurologisk funktion. Akut og korrekt diagnostik er afgørende for prognosen og kan øve afgørende indflydelse på plejebehovet i et cancerforløb. Biografi Kandidat fra 2007. Introduktionsstilling i almen medicin fra 2010. Søger speciallægeuddannelse i almen medicin og har siden oktober 2010 arbejdet som reservelæge på Palliativ Medicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital. Ulrik Johansens adresse Palliativ Medicinsk Afdeling, P20, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. ulrikjohansen@ dadlnet.dk 448 Formålet med denne artikel er at beskrive sygdommen, dens klinik og korrekt akut håndtering i praksis. Metastatisk spinalt tværsnitssyndrom (MST) medfører oftest smerter, og tilstanden giver et potentielt irreversibelt tab af neurologisk funktion. Almen praksis kan være afgørende med hensyn til at få mistanke om sygdommen og med hensyn til korrekt pareseforebyggende behandling. Definition og hyppighed Tilstanden er defineret ved kompression af medulla spinalis og cauda equina primært forårsaget af metastatiske processer. Radiologisk fund af kompression anses for diagnostisk (1). Det er svært at fastslå et sikkert estimat af forekomst af MST hos cancerpatienter. Ved at sammenholde undersøgelser for diagnosticerede tilfælde med post mortem-fund virker det sandsynligt, at incidensen er på 2,5-5% (2, 3). Således må MST betragtes som en hyppig komplikation til dissemineret cancersygdom. Samme undersøgelser viser en gennemsnitsalder på 65 år, og 77% er diagnosticeret med cancer på debuttidspunktet, mens 23% debuterer med MST. MST ses hyppigst ved bryst-, prostata-, og lungecancer, som tilsammen står for 55% af alle tilfælde (2, 3).
Ætiologi og patofysiologi Den hyppigste årsag er hæmatogen spredning af primærcancer til knoglerne med efterfølgende sammenfald og dermed kompression. Dette udgør op mod 85% af tilfældene. Mindre hyppigt ses paravertebrale tumorers indvækst. Sjældent ses direkte metastasering til epiduralrummet (2). Symptomatologi Forekomsten af MST hos cancerpatienter er så relativt høj, at man ved nytilkomne symptomer som beskrevet nedenfor altid bør mistænke og påbegynde udredning for MST (4). Smerter Hyppigste symptom er rygsmerter. Kan beskrives af patienten som enten lokaliseret rygsmerte eller som en neurogen udstrålende smerte Ændrer sig ofte fra lokaliserede smerter tidligt i forløbet til udstrålende smerter Natlig forværring Lindring ved stillingsskifte fra liggende til siddende eller stående Nedsat kraft I nogle tilfælde er smerter ikke dominerende Patienten vil opleve nedsat muskelkraft med ændring af funktionsniveau over timer eller dage Oplevelse af»gummiben«besvær med at rejse sig op Taber ting ud af hænderne Føleforstyrrelser Oftest efter debut af nedsat muskelkraft Svarer til innervationen af det pågældende område Paræstesier starter ofte distalt på ekstremiteterne og bevæger sig proksimalt Autonome udfald Impotens og blære/tarmdysfunktion. Retention af urin og fæcesinkontinens er tegn på svær sygdom. Cauda equina-syndrom defineres ved kompression af L1 til sakralrødder med sensibilitetstab i ridebuksområdet oftest bilateralt. Diagnostik Ved mistanke om MST skal den praktiserende læge/vagtlægen akut kontakte vagthavende onkolog mhp. evt. klinisk vurdering og hurtig billeddiagnostik. 449
Figur 1 / Selv tidlige symptomer bør give anledning til akut henvisning. Behandling kan være afgørende for funktionsprognosen. Foto: Colourbox. Oftest vil patienten blive vurderet i onkologisk regi mhp. udredningsplan. Ved hurtigt udviklende symptomer kan udredning foregå via traumecenter. Magnetisk resonans (MR)-skanning er diagnostisk for MST. Der udføres MR-skanning af columna totalis. Behandling Behandlingssigtet er at reducere smerter og genvinde neurologisk funktion. Der er generelt ikke tale om livsforlængende behandling, men i forhold til livskvalitet samt niveau af pleje og omsorg er der høj behandlingsgevinst næsten uanset sygdomsstatus og alder. Månedsskrift for almen praksis maj 2012 450 Inden diagnose foreligger Der er god evidens for akut at påbegynde højdosisprednisolonbehandling ved neurologiske symptomer (5). Dette bør ved klar mistanke startes i almen praksis ved visitationen af patienten. Er der mistanke om tilstanden, skal patienten ved lejring og transport betragtes som havende en ustabil fraktur med paresemistanke. Der er god evidens for endnu højere doser end de i boksen anførte, men med høj risiko for bivirkninger (7), lavere doser er ikke lige så godt undersøgt, men har muligvis samme effekt, når man laver opfølgning
efter en måned. I litteraturen refereres ofte til en dosis på 16 mg dexamethason i.m./s.c./i.v. Ved diagnose Kirurgi og/eller stråleterapi Der er god evidens for at kombinere kirurgi og stråleterapi (8). Kirurgisk intervention kræver lang forventet restlevetid, lav sygdomsbyrde, begrænset komorbiditet og få afficerede hvirvler. Der udføres dekompressionskirurgi. Stråleterapi Stråleterapi er skånsom og kan næsten altid gives. Den gives i fraktioner på 30 Gy fordelt på ti gange. Alternativt en eller to gange 10 Gy. Antallet af behandlingsgange tilpasses patientens ønsker samt formåen i forhold til almen tilstand. Som eksempel vil patienter, der har fremskreden sygdom, og som ikke ønsker indlæggelse, ofte have svært ved at medvirke til ti behandlinger. I disse tilfælde kan en mindre omfattende strategi med højere stråledosis vælges. Prognose Den vigtigste prognostiske faktor er den neurologiske status før behandling (8). Der er bedst prognose ved kombinationsbehandling, formentlig på grund af selektionskriterier som nævnt ovenfor. Tid er en afgørende faktor og ved tab af neurologisk funktion bør behandling iværksættes inden for 24 timer. Komplikationer På grund af den generelt bedre prognose hos kræftpatienter, ses rekurrent MST ofte hos cancerpatienter. Tidligere MST bør naturligvis give meget lav tærskel for genhenvisning til diagnostik/behandling. Konklusion MST er en hyppig komplikation i forbindelse med cancersygdom. Selv tidlige symptomer bør give anledning til henvisning mhp. korrekt diagnose og behandling. Ved hurtigt udviklende symptomer eller tab af neurologiske funktioner er det relevant at påbegynde behandling med binyrebarkhormon. Behandlingen består af kombineret kirurgi og strålebehandling eller strålebehandling alene. Prognosen er afhængig af tiden fra debut til behandling og øvrig sygdomsstatus. Den klare Boks 1 Dette kan gives som: 150 mg prednisolon p.o. 120 mg solumedrol l i.m./s.c. 22,5 mg dexametason as i.m./s.c. (6) 451
behandlingsgevinst i form af smertelindring, genvundet førlighed og det lavere niveau af pleje gør, at alle, som vil kunne medvirke til behandling, bør henvises. Patienter skal henvises til relevant onkologisk afdeling. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Schiff D, O Neill BP, Wang CH et al. Neuro - imaging and treatment implications of patients with multiple epidural spinal metastases. Cancer 1998;83:1593. 2. Levack P, Graham J, Collie D. Don t wait for a sensory level listen to the symptoms: a prospective audit of the delays in diagnosis of malignant cord compression. Clinical Oncology 2002;14:472 80. 3. Loblaw, Laperriere NJ, Mackillop WJ. A population-based study of malignant spinal cord compression in Ontario. Clinical oncology 20003;15: 211-7. 4. NICE guidelines 2008. Metastatic spinal cord compression: Diagnosis and management of patients at risk of or with metastatic spinal cord compression. http://guidance.nice.org.uk/cg75. 5. Schiff D, Brown P, Shaffrey ME. Treatment and prognosis of neoplastic epidural spinal cord compression, including cauda equina syndrome. www.uptodate.com 6. www.pro.medicin.dk. Glukokortikoider, omregningstabel. 7. George R, Jeba J, Ramkumar G et al. Interventions for the treatment of metastatic extradural spinal cord compression in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008,(4):CD006716. 88.8. 8. http://www.uptodate.com/contents/ treatment-and-prognosis-of-neoplasticepidural-spinal- Månedsskrift for almen praksis maj 2012 452