Oplæg til en styrket rehabiliteringsindsats for borgere med kræft i Gentofte, Rudersdal og Lyngby-Taarbæk kommuner.

Oplæg til en styrket rehabiliteringsindsats for borgere med kræft i Gentofte, Rudersdal og Lyngby-Taarbæk kommuner. December 2011 1

Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Formål....4 Organisering... 4 Samarbejdspartnere...4 Kræftens Bekæmpelse...5 Andre samarbejdspartnere...5 Lokalemæssig placering...5 Frivillige indsats... 5 Formidling... 5 Økonomi... 5 Kræftrehabilitering - aktivitets tilbud... 6 Fysisk træning...6 Kost intervention...7 Rygeafvænning...7 Psykosocial støtte og omsorg...7 Evaluering... 7 Vidensdeling/forskning... 7 Bilag 1... 1 Bilag 2... 1 Bilag 3 Økonomi... 10 Bilag 4 Baggrund, indhold og muligheder for samarbejde med Kræftens Bekæmpelse... 14 Bilag 5 Tidsplan for projektet... 35 2

Baggrund Mange borgere, som rammes af kræft, bliver i dag helbredt eller lever længe med deres kræftsygdom. Hvert år rammes ca. 9.000 borgere i Region Hovedstaden af kræft heraf samlet ca. 1162 borgere i Gentofte, Rudersdal og Lyngby-Taarbæk kommuner 1. Det forventes, at 2/3 af disse i varierende grad vil have behov for kræftrehabilitering. Rehabilitering kan være en forudsætning for, at borgere med kræft eller kræftoverlevere får et bedre liv og kan vende tilbage til et aktivt hverdagsliv med familie og arbejde. I Kræftplan III fra 2010 og Region Hovedstadens kræftplan fra marts 2011 sættes der særligt fokus på rehabiliteringsindsatsen og på en fokuseret palliativ indsats. Rehabilitering defineres som Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. (Hvidbogen, 2006, Marselisborgcentret) I Region Hovedstadens kræftplan er en af anbefalingerne, at alle kræftpatienter med et rehabiliteringsbehov skal modtage et målrettet individuelt rehabiliteringstilbud. I forhold til den palliative indsats, retter indsatsen sig mod de fysiske, psykiske, sociale og åndelige lidelser, der for den syge og for de nærmeste kan være forbundet med livstruende sygdom og død. Palliativ indsats er tværfaglig og varetages i et samarbejde mellem relevante fagpersoner, den syge og de nærmeste pårørende 2. Vi ser en flydende grænse mellem rehabilitering og palliation i forhold til de ydelser der tilbydes i dette oplæg omkring kræftrehabilitering i 3K-regi. Fra sundhedsstyrelsen side udarbejdes der i øjeblikket et generisk forløbsprogram for kræft som skal sikre en overordnet struktur for de i alt 34 pakkeforløb der i dag eksisterer på kræftområdet. Forløbsprogrammet skal løfte områder som tidlig opsporing, rehabilitering og palliation og ikke kun udredning og behandling som i dag er beskrevet i pakkeforløbene. Sundhedsstyrelsen ønsker en helhedstænkning som imødekommer borgere med kræft i alle faser af forløbet og som fordrer et samarbejde mellem regioner og kommuner. Der findes ikke en samlet lovgivning om rehabilitering, men området er reguleret inden for både sundhedsloven, serviceloven og beskæftigelsesloven. Derfor er rehabiliteringsforpligtigelsen fordelt mellem kommuner og regioner. Med baggrund i et fælles tilsagn fra Gentofte, Rudersdal og Lyngby-Taarbæk kommune om at indgå i et samarbejde med Kræftens Bekæmpelse og onkologisk afd. på Herlev Hospital har det været arbejdsgruppens opgave, at udarbejde et forslag til kommunal kræftrehabilitering i tre kommunalt regi i forhold til organisering, aktiviteter og økonomi. 1 Tal fra Kræftens Bekæmpelse (2011) se bilag 4 s. 23 2 http://www.pavi.dk/ompalliation.aspx 3

På genoptræningsområdet er der i forvejen et veletableret samarbejde de tre kommuner imellem. Erfaringer fra dette samarbejde samt faglig sparring fra Kræftens Bekæmpelse og praksis erfaring fra kræftrehabilitering i København og Gladsaxe kommune har dannet udgangspunktet for arbejdsgruppens oplæg. Formål Formålet med dette oplæg er, at beskrive hvorledes at kommunal kræftrehabilitering kan implementeres som et samarbejde i 3K-regi mellem Gentofte, Rudersdal og Lyngby-Taarbæk kommune. De tre kommuner ønsker at opkvalificere rehabiliteringsindsatsen til borgere med kræft således at borgere med kræft oplever størst mulig tilpasning til et aktivt hverdagsliv med eller efter kræftsygdom og behandling. Det kommunale rehabiliteringsforløb tænkes iværksat i samarbejde med behandlende hospitaler, når kræftdiagnosen er stillet og fortsætte sideløbende med behandlings- og/eller kontrolfasen. Rehabiliteringsindsatsen baseres på et individuelt, helhedsorienteret, målrettet og evidensbaseret grundlag med det formål, at borgere med kræft opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabiliteringsindsatsen skal tilbydes til borgere med kræft som er bosiddende i Gentofte, Rudersdal, og Lyngby-Taarbæk kommune fra 18 år og opefter, uafhængigt af kræftdiagnose, køn, social status og etnicitet. Organisering Samarbejdspartnere Det foreslås at den kommunale kræftrehabilitering etableres i det nuværende 3K- samarbejde. Fordelen ved at samarbejde på tværs af kommunerne er, at patientvolumen vil være større og dermed vil der være økonomiske stordriftsfordele. Forslag til organisering af kræftrehabiliteringsindsatsen ses i bilag 1. Da rehabilitering er en helhedsorienteret indsats baseret på borgerens individuelle behov vil der i forhold til varetagelse af rehabiliteringsindsatsen være behov for, at der er flere fag professionelle aktører med i forhold opgavevaretagelse (se bilag 1). Herunder anbefales det, at man indgår et tæt samarbejde med jobcentrene. For den enkelte borger er det meget betydningsfuldt at få støtte til at kunne fastholde en kontakt til arbejdspladsen under sygdomsforløbet og få støtte til at komme godt tilbage på arbejdsmarked efter endt sygdomsforløb. Ligeledes anbefales det, at man i hver af de tre kommuner benytter sig af de eksisterende tilbud som gives til borgerne via sundhedscentrene. Det kan være tilbud som rygestop, alkoholafvænning mm. I forhold til den psykosociale intervention anbefales det, at man indgår i et samarbejde med Kræftens Bekæmpelse som kan byde ind med patientundervisning. En generel forløbsbeskrivelse for rehabilitering af borgere med kræft i 3K-regi ses i bilag 2. 4

Kræftens Bekæmpelse Kræftens Bekæmpelse er meget interesseret i, at indgå i et samarbejde med kommunerne omkring udvikling og drift af rehabiliteringsindsatsen for borgere med kræft. Formålet med samarbejdet er, at kvalificere kommunernes rehabiliteringsindsatser i forhold til organisering og faglig kvalitet. Kræftens Bekæmpelse tilbyder at delfinansiere opstart af patientuddannelse af psykosocial karakter, at koordinere frivillige indsats både med egne frivillige og med kommunernes frivillige centre samt at supervisere frivillige og tilbyde kommunalt ansatte aktører fag relevante kurser.(bilag 4) Andre samarbejdspartnere Der er basis for et tæt samarbejde med de behandlende hospitaler. Samarbejdet skal sikre, at borgere med kræft oplever forløbet som en sammenhængende, målrettet og videns- baseret indsats. Det anbefales ligeledes, at de praktiserende læger indgår i et samarbejde og at der gøres en indsats for, at de praktiserende læger er bekendt med og aktivt henviser til 3Kkræftrehabiliteringsindsatsen. Lokalemæssig placering Det foreslås, at lokaler på Træningscenter Møllebo i Lyngby-Taarbæk kommune anvendes til de undervisnings baseret tilbud, da det er centralt placeret i 3K-regi og at Kræftens Bekæmpelses rådgivning er placeret i Lyngby. De øvrige aktivitetstilbud som fysisk træning, bassin træning og natur aktiviteter kan spredes ud på de enkelte kommuner afhængig af patientvolumen. Frivillige indsats Kræftens Bekæmpelse har en stor gruppe af frivillige. De frivillige er borgere som kan byde ind med faglig professionalisme i form af deres uddannelse og borgere der gerne vil yde en frivillig praktisk hjælp. Kræftens Bekæmpelse tilbyder at indgå i et samarbejde med de kommunale frivillige centre omkring aktiviteter for borgere med kræft og deres pårørende i aftentimer og evt. weekender. Det anbefales, at det er Kræftens Bekæmpelse som står for koordinering og kvalificering af frivillige indsatsen i forhold til 3K- kræftrehabiliterings indsatsen. Formidling Erfaringer fra andre kommuner viser, at når et nyt tilbud iværksættes er det vigtigt at der gøres en aktiv indsats for at kræftrehabiliteringstilbuddet bliver synligt for de henvisende parter som hospitaler og almen praksis. Det skal sikre, at tilbuddet bliver tilgængeligt for borgerne og at der opnås en koordineret, vidensbaseret og en sundhedsøkonomisk effektiv indsats på tværs af sektorer. Økonomi Hvert år rammes ca. 9.000 borgere i Region Hovedstaden af kræft, heraf samlet ca. 1162 borgere i 3K-regi. Det kan ikke på baggrund af den specifikke kræftsygdom alene forudsiges, hvilke borgere med kræft der har et rehabiliteringsbehov. Behovet afhænger også af borgerens egne ressourcer, familienetværk, arbejdssituation mm. Kræftens Bekæmpelse har opstillet en beregningsmodel for 3K-samarbejdet på baggrund af tal fra Københavns kommune som startede op med 5

kræftrehabilitering for 5 år siden. Deres erfaring er, at ca. halvdelen af borgere med kræft har behov for rehabilitering. Overført til 3K regi svarer det til ca. 500 borgere. En del af disse borgere er kendt i forvejen da der eksisterer tilbud til kvinder med brystkræft i kommunalt regi. Det opstillede budget i bilag 3 er baseret på ovenstående tal. Den samlede drift af en 3-kommunalt kræftrehabiliteringsindsats vil lyde på gennemsnitligt 3,4 mio. kr. pr. år svarende til ca. 1,1 mio. kr. årligt pr. kommmune. Som det ses i bilag 3 og 4 tilbyder Kræftens Bekæmpelse at indgå i en samarbejdssamtale over tre år hvor de tilbyder at medfinansiere en del af indsatsen. Det er hensigten at bidraget fra Kræftens Bekæmpelse over tre år reduceres med 50% i 2013 og derefter til 0% i 2014 i det at formålet med medfinansieringen er, at opbygge kommunal ekspertise og ressourcer, således at kommunen på sigt selv kan løfte opgaven. I forbindelse med Kræftplan III, vil de tre kommuner tilsammen modtage bloktilskud til rehabilitering og palliation på 773.000 kr. i 2012, 1.031.000 kr. i 2013 samt fremadrettet. Derudover vil der være mulighed for at søge forebyggelsesfonden om midler til gennemførsel af den beskrevne indsats, som er i fin tråd med de krav der ligger i forhold til samarbejdet med Kræftens Bekæmpelse og sekundære sektor. Kræftrehabilitering - aktivitets tilbud Nedenstående aktivitetstilbud bygger på erfaringer fra andre kommuner samt fra træningstilbuddet Krop og Kræft på Rigshospitalet som har vist sig, at have en gavnlig effekt på borgerens fysiske, psykiske og sociale funktionsevne under og efter et kræftforløb. Fysisk træning Fysisk træning til borgere med kræft er i flere oversigtsartikler fremlagt med begyndende beviser for at fysisk aktivitet kan forbedre fysisk kapacitet, kondition, muskelstyrke og livskvalitet hos borgere med kræft. Symptomer som træthed, kvalme, angst og depression, der er velkendte i forbindelse med kræftsygdom og behandling, kan påvirkes i positiv retning med fysisk aktivitet 3 4 5. Det anbefales, at der i 3K regi oprettes holdbaseret fysisk træning med udgangspunkt i Krop og Kræft - tilbuddet som kører på Rigshospitalet 6. Ligeledes skal der fortsat tilbydes individuel fysioterapeutisk behandling til de borgere som har behov for dette. Bassintræning og naturaktiviteter anbefales ligeledes at indgå i rehabiliteringstilbuddene, gerne med hjælp af frivillige aktører. 3 Conn, Vicky S(2006): A meta-analysis of exercise interventions among people treated for cancer.support care Cancer(2006) 14: 699-812 4 Dimeo, Fernando m.fl. (2003): Effects og endurance training om the physical performance og patients with hematological malignancies during chemotherapy.support Care Cancer (2003) 11: 623-628 5 Humpel, Nancy; Iverson, Donald C.(2005): Review and critique of the quality of exercise recommendations for cancer patients and survivors. Support Care Cancer (2005) 13: 493-502 6 http://www.rigshospitalet.dk/menu/sygdom+og+behandling/projekt+krop+og+kraeft.htm 6

Kost intervention Kræftsygdom og behandlingstiltag med deraf følgende bivirkninger og senfølger kan medføre appetitløshed, vægttab og underernæring med øget risiko for infektioner, nedsat muskelkraft og forlænget rekonvalescens 7. Ligeledes kan der forekomme vægtøgning grundet bivirkninger fra medicin. Det er dokumenteret, at det er betydningsfuldt at intervenere overfor livsstilsfaktorer i forbindelse med kræftbehandling 8 herunder kost. Det anbefales, at diætisten som arbejder med forløbsprogrammer kan indgå i undervisningssammenhæng og have vejledende individuelle samtaler. Rygeafvænning Sundhedscentrene i de enkelte kommuner har etableret rygeafvænnings kurser. Det vil være oplagt at borgere med kræft med sådanne behov, kan indgå i disse tilbud. Psykosocial støtte og omsorg Borgere med en livstruende sygdom som kræft kan have brug for en psykosocial indsats med støtte og rådgivning indenfor psykologiske, sociale og eksistentielle områder 9 Kræftens Bekæmpelse har med deres nye tiltag Dit liv et undervisningstilbud hvor målet er, at hjælpe borgerne til at få bedre kontrol over eget liv og at lære at leve med de forandringer, en kræftdiagnose giver. Målgruppen er voksne borgere med kræft og deres pårørende. Dit liv bygger på et fagligt grundlag der er baseret på veldokumenteret forskning. (Bilag 3) Evaluering 3K-rehabiliteringsindsatsen skal evalueres efter 1 år. Der skal evalueres på antal forløb (patientforløb). Derudover anbefales det, at der evalueres på tre niveauer herunder på borgerniveau, fag professionelt niveau og organisatorisk niveau. Evalueringen skal omfatte en velafgrænset datamængde, hvor enkelte parametre fra de forskellige rehabiliteringstilbud indgår. Vidensdeling/forskning Muligheden for at deltage i og samarbejde med forskningsinstitutter som CIRE (Center for integreret rehabilitering af kræftpatienter) undersøges. Ligeledes vil det være oplagt at videns dele med de samarbejdende hospitaler, herunder optimering af sammenhængende patientforløb og muligheden for at anvende de samme screeningsredskaber og resultater til vurdering af borgerens rehabiliteringsbehov 7 Kondrup J. Den malnuterede patient. Ugeskr. Læger 2006; 168/49: 4320-4321 8 Doyle C, Kushi L H et al. Nutrition and Physical Activity During and After Cancer Treatment: An american Cancer society Guide for informed Choices. Car J Clin 2006; 56:323-353 9 http://www.sst.dk/~/media/planlaegning%20og%20kvalitet/kraeftbehandling/om%20pakkeforloeb/notat%20om%20psykosocial%20indsats%20pl eje%20og%20symptomlindring%20rehabilitering%20og%20palliation%20%2021%2004%2008%20final.ashx :Notat om generelle indsatser vedrørende psykosocial omsorg, pleje og symptomlindring, rehabilitering og palliation i relation til sundhedsfaglige elementer i pakkeforløb for kræft 7

Organisationsdiagram 3K-kræftrehabilitering for Rudersdal, Gentofte og Lyngby-Taarbæk kommuner Bilag 1 Kontaktgruppen Faglig gruppe Tværkommunal arbejdsgruppe (Bestående af fag professionelle som varetager rehabiliteringsaktiviteter for borgere med kræft i de tre kommuner) Henvisning Tværfagligt team Aktiviteter Afslutning Tilbage til livet/hverdagen Hospital Praktiserende læge Kommunal visitator Et team i hver kommune bestående af rep. fra social-, sundheds- og arbejdsmarkeds området samt sundhedsaktører som er i daglig kontakt med borgere med kræft. Dette team mødes fysisk med faste interval. I daglig praksis er det tænkt, at man kommunikerer pr. mail og tlf. I hvert team udvælges en kontaktperson som ud fra en faglig vurdering skønnes at være mest relevant for borgeren som kontaktperson Fysisk aktivitet: Fysisk træning, bassin, naturaktiviteter, brystkræfthold. Individuel fysioterapeutisk og ergoterapeutisk behandling Kost intervention: Individuel vejledning via diætist, Ergoterapeutisk intervention ved behov for FOTTbehandling Psykosocial intervention: Rådgivning i jobcenter, KB`s rådgivning, KB`s Patient undervisning Dit liv Forebyggelseskurser i sundhedscentrene i de enkelte kommuner. Udslusningssamtale v. kontaktperson Fokus på nedtrapning af aktiviteter i den kommunale kræftrehabilitering frem til afslutningen af forløbet Afslutningssamtale v. kontaktperson Fokus på fastholdelse af livsstilsændringer Samarbejdspartnere: Hospital Diætist Hj. Pleje Palliationssygeplej. Kommunale terapeuter Arb. marked / job-center Praktiserende læge Kræftens Bekæmpelse / Frivillige Kommunalt forebyggelsescente r 8 Palliativt team

Generel forløbsbeskrivelse for 3K-kræftrehabiliterings indsats for Rudersdal, Gentofte og Lyngby-Taarbæk kommuner inspireret af Sundhed og Kræft i København Bilag 2 Henvisning og første kontakt Forventningssamtale Individuelt tilrettelagt rehabiliteringsforløb Opfølgningssamtaler herunder udslusningssamatler og afslutningssamtaler Henvisning fra behandlende afdeling, praktiserende læge, egen kommune Opringning/kontakt til borger fra kommunalt regi indenfor 10 hverdage Udføres med kontaktpersonen Handleplan: -Individuelt tilrettelagt forløb -Konkrete forslag til interventioner -Behovsvurdering som indeholder: Problemer/behov Mål Plan for intervention Opfølgning Testskemaer Vejledning/samtaler med kontaktperson Fysioterapeutisk intervention: Fysisk aktivitet herunder bassin, fysisk træning, naturaktiviteter, brystkræfthold Kostundervisning/vejledning: Vægtreduktion/vægtøgning samt ved behov ergoterapeutisk intervention med FOTT-behandling. Patientundervisning: KB`s Dit liv Socialrådgiver/jobcenter: Social/Økonomisk/arbejdsmæssig støtte Rådgivning om ryge/alkoholafvænning: Gennem kommunale forebyggelsescentre Samtalegrupper: Erfaringsudveksling blandt borgere med kræft via frivillige Pårørendegrupper: Ægtefæller/børn/ øvrige pårørende via frivillige Netværksgrupper: Diagnosespecifikke netværk Tilbud i Kræftens Bekæmpelses rådgivningsenhed Opfølgnings/udslusnings samtaler foregår sammen med kontaktpersonen og tager udgangspunkt i handleplanen og en justering af denne, herunder -Opnåelse af mål -Behov for yderligere intervention -Udslusning Tilbage til livet/hverdagen Afslutningssamtale -Handleplan for fremtiden -Tilfredshed med forløbet -Udfyldelse af testskemaer 9

Bilag 3 Økonomi Beregning af ressourceforbrug til etablering og drift af rehabiliteringstilbud til kræftpatienter under Samarbejdsaftalen mellem Gentofte, Lyngby-Taarbæk og Rudersdal kommune (3K) Nedenstående beregninger fremkommer på baggrund af holdtilbud og individuelle tilbud for tilsammen ca. 500 borgere i det 3-kommunale samarbejde og præsenteres ud fra: Ressourceforbrug i forhold til de forskellige aktiviteter Samlet drift af en 3 kommunal kræftrehabiliteringsindsats Baggrunds tal som udgangspunkt for de økonomiske beregninger Ressourceforbrug Holdtilbud Fysioterapi Holdtilbud GK LTK RUD Fysioterapi 1 årsværk 1 årsværk 1 årsværk ca. 1 årsværk pr. kommuner (36-44 timer pr. uge pr. kommune afhængig af fordeling mellem kommunerne). Individuelt tilrettelagte aktiviteter (indledende samtale + behandling + vejledning) GK LTK RUD Fysioterapi individuel 1 årsværk 1 årsværk 1 årsværk Ergoterapi individuel ¼ årsværk ¼ årsværk ¼ årsværk Individuel motionsvejledning 1/8 årsværk 1/8 årsværk 1/8 årsværk Diætist individual 1/8 årsværk 1/8 årsværk 1/8 årsværk Psykosocial støtte 2012/ halvdelen af 2013 Kræftens Bekæmpelse Kræftens Bekæmpelse Kræftens Bekæmpelse Psykosocial støtte 2013 Kommunale sundhedsaktører Kommunale sundhedsaktører Kommunal sundhedsaktører Jobcenter ikke beregnet 10

Psykosociale tilbud Kræftens Bekæmpelse bidrager med 85.000 kr. til indsatsen i det første år, dette tilskud halveres i det andet år. Det er hensigten, at kommunen i det tredje år og fremover varetager og finansierer denne indsats for borgere med kræft og deres pårørende i de 3 kommuner. År Indhold Kræftens Bekæmpelse 2012 Patientuddannelse x 2 Kursus til 6 kommunale medarbejdere Supervision/kurser til frivillige 2013 Patientuddannelse x 2 Kursus til 6 kommunale medarbejdere Supervision/kurser til frivillige 60.000 kr. 15.000 kr. 10.000 kr. 30.000 kr. 7.500 kr. 5.000 kr. 11

Samlet drift af 3-kommunal kræftrehabiliteringsindsats Samlet for 3K-regi 2012 Kræftens Bekæmpelses medfinansiering 2012 Samlet for 3K-regi 2013 Kræftens Bekæmpelses medfinansiering 2013 Samlet for 3K-regi 2014 Kræftens Bekæmpelses medfinansiering 2014 Samlet for 3Kregi 2015 Kræftens Bekæmpelses medfinansiering 2015 Lønudgift 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 Beregningsgrundlag ( årsværk 400.000 kr.) Lokaler, rengøring, forplejning, el i Lokaler i LTK 75.000 75.000 75.000 75.000 Psykosociale tilbud m.m. 0 85.000* 42.500 42.500* 85.000 0 85.000 0 Øvrige 307.500 311.750 316.000 320.250 (overhead, kørsel) 10% DUT- midler 773.000* 1.000.031* 1.000.031* 1.000.031* I alt 3.382.500 3.429.750 3.476.000 3.480.250 Forventet tilførte midler der ikke er indregnet i det årlige drift budget for 3K-regi Drift af 3-kommunalt kræftrehabiliteringsindsats fordelt på de enkelte kommuner pr. år Fordelt på hver kommune 2012 1.127.500 kr. 2013 1.143.250 kr. 2014 1.158.660 kr. 12

Baggrunds tal som udgangspunkt for de økonomiske beregninger Som baggrundstal for beregningerne er anvendt Kræftens Bekæmpelse`s befolkningsgrundlagstal (www.cancer.dk/nordican) se bilag 4 s. 19. Notatet oplister følgende nøgletal for de 3 kommuner (2009 tal): Det gennemsnitlige antal nye kræfttilfælde (over 5 år) i de 3 kommuner : Gentofte 443 Lyngby-Tårbæk 375 Rudersdal 344 Samlet antal borgere 1162 Heraf skønnes det at ca. halvdelen vil have brug for et rehabiliteringstilbud svarende til ca. 500 borgere Forudsætninger for beregning af ressourceforbrug til holdtilbud fysisk aktivitet. På baggrund af kræftpatienters særlige vilkår i form af svækkelse af alvorlig sygdom og indgribende behandlinger som kemoterapi og stråleterapi anses det for nødvendigt, at holdtilbud har kontinuerligt flow. Det kan forventes, at kræftpatienter vil have behov for længerevarende tilbud (erfaring fra Københavns kommune er 6 9 måneder) end de normale pakketilbud, og at de vil have behov for at kunne hoppe af og på holdene afhængigt af deres behandlingsforløb på hospitalet. 13

Bilag 4 Baggrund, indhold og muligheder for samarbejde med Kræftens Bekæmpelse Rehabilitering af kræftpatienter i Gentofte, Rudersdal og Lyngby Baggrund, indhold og muligheder for samarbejde med Kræftens Bekæmpelse Rehabilitering Baggrund Hvert år får flere end 31.000 danskere konstateret kræft, heraf 1162 i Gentofte, Rudersdal og Lyngby kommuner. 210.000 danskere lever i dag med en kræftsygdom eller har haft kræft. Flere og flere overlever eller lever længere med sygdommen. Men behandlingen er belastende og for nogle kræftpatienter meget omfattende. Derfor har rigtig mange brug for rehabilitering hjælp til at komme videre med livet. Kræftens Bekæmpelse arbejder intenst på at få mere politisk fokus på området. Siden kommunalreformen i 2007 har ansvaret for den almindelige genoptræning ligget i landets kommuner. Omkring halvdelen af disse har etableret et egentlig tilbud målrettet direkte til kræftpatienter, for eksempel fysisk træning. En stor del af kræftpatienterne har brug for mere omfattende genoptræning, og mange har senfølger af behandlingen, som kun kan behandles med inddragelse af mange forskellige faglige kompetencer. Det kan for eksempel være hoved-halskræftpatienter, som har svært ved at spise eller tale på grund af stråleskader eller svært ramte kræftpatienter, der også fejler andre ting. Kræftens Bekæmpelses mål På baggrund af ovenstående arbejder Kræftens Bekæmpelses for, at kræftpatienter med behov for kræftrehabilitering får et relevant rehabiliteringstilbud. Det kræver, at der er et samarbejde med regionen og at de enkelte kommuner har nedskrevne retningslinjer for tilrettelæggelsen og henvisning til kræftrehabilitering. Der er desuden behov for, at rehabiliteringstilbuddene er målrettet kræftpatienter, og at der er faglig ekspertise i regioner og kommuner med henblik på at løfte opgaven. 14

Der er også behov for koordinering mellem specialiserede tilbud, som varetages af regionerne og generelle tilbud, som varetages af kommunerne i samarbejde med almen praksis. Formål rehabilitering Kræftrehabilitering har til formål at understøtte, at kræftpatienter opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv ved at begrænsninger i fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevner forebygges eller reduceres så meget som muligt. Rehabilitering baseres på borgerens samlede livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Rehabilitering er både aktuel i den tidlige behandlingsfase og på vejen til at blive rask igen. Den kan være aktuel i månederne og årene efter afsluttet behandling, hvor både svære fysiske følger efter behandlingen samt svære angst- og depressionsproblemer kan forekomme. Nogle oplever problemer med at fungere i forhold til familie, arbejde, fritidsinteresser, og venner. En rehabiliteringsindsats skal omfatte alle behov. Behov for rehabilitering I undersøgelsen 'Kræftpatientens Verden' oplevede 74 pct. af danske kræftpatienter mindst et symptom eller problem som følge af kræftsygdommen og dens behandling. På RehabiliteringsCenter Dallund oplever mindst 96 pct. af kursisterne et symptom eller problem, hvoraf 62 pct. oplever, at det er alvorligt. Hyppigst er en generende og betydende træthed (fatique) og seksuelle problemer. Andre hyppige problemer er angst, nedtrykthed, tørhed i munden og vægtændringer. Det kan ikke på baggrund af den specifikke kræftsygdom alene forudsiges, hvilke kræftpatienter der har et rehabiliteringsbehov. Behovet afhænger også af patientens egne ressourcer, familie, arbejde med videre. Generelt har alle kræftpatienter behov for hjælp til at komme videre, men indsatsen kan gradueres som vist i trekanten nedenfor. Derfor skal der være tilbud, der møder alle de behov, der følger af sygdommen. Særligt komplekse Behovfor rehabilitering 5% Rehabilitering og senfølger der kræver specialiseret indsats 25% Begrænsede rehabiliteringsbehov Støttet egenomsorg 70% Kræftpatienter med afgrænsede rehabiliteringsbehov, eller behov for professionelt støttet egenomsorg, hvor behovsvurderingen på sygehus ikke indikerer komplekse behov eller behov for specialiseret 15

rehabilitering og behandling af senfølger kan rehabiliteres i kommunalt regi i tæt samarbejde med almen praksis. Indhold rehabilitering Rehabilitering i kommunen kan for eksempel bestå af følgende delelementer: Fysisk træning/aktivitet (individuel eller holdtræning) Patientundervisning (om kræft og behandling, styrke handlekompetence og egenomsorg) Kost (individuel kostvejledning eller holdundervisning) Sundhedssamtale Seksual vejledning Patientuddannelse Rygeafvænning Psykosocial støtte og omsorg med særlig fokus på risiko for depression (samtale med psykolog, socialrådgiver, selvhjælpsgruppe mv.). Erhverv og økonomi (arbejdsfastholdelse, beskæftigelse på særlige vilkår, krav til aktivering) Indsats familier, hvor en person er ramt af kræft Rådgivning om kræft Netværk med andre kræftpatienter Det er endvidere vigtigt, at personalet får supervision, at de har viden om senfølger og palliation samt sundhedsfaglige kompetencer. Har kræftrehabilitering effekt? Undersøgelser viser, at kræftrehabilitering har positiv effekt på blandt andet livskvalitet og depression. Litteraturen viser også, at fysisk aktivitet blandt kræftpatienter har gavnlig effekt på livskvalitet, fysisk funktion og psykisk velbefindende. Endvidere har undersøgelser vist, at fysisk aktivitet kan mindske betydende træthed (fatique), angst og depression. I Sundhedsstyrelsens medicinske teknologivurdering (MTV) om kræftrehabilitering konkluderes derfor, at et rehabiliteringsprogram skal bestå af fysisk træning flere gange om ugen og et psykosocialt støtteprogram - gerne af mindst otte ugers varighed. Kommunens opgave Kræftens Bekæmpelse finder, at kommunerne har en vigtig opgave i forhold til at sikre kræftpatienter en målrettet og kompetent rehabilitering, når der efter en faglig vurdering er tale om begrænsede rehabiliteringsbehov eller behov for støttet egenomsorg. Den kommunale indsats skal omfatte rehabiliteringsprogrammer, patientuddannelse, psykosocial støtte og andre relevante indsatser tilpasset den enkeltes behov. Der bør i kommunerne være fokus på faglig udvikling af rehabiliteringsindsatsen, og der bør være personale, som har specialiseret viden om kræftrehabilitering. Rehabilitering af kræftpatienter forudsætter et samarbejde mellem den enkelte kommune og regionen, og at der er nedskrevne retningslinjer for tilrettelæggelsen og henvisning til kræftrehabilitering. Der er desuden behov for, at rehabiliteringstilbuddene er målrettet kræftpatienter, og at der er faglig ekspertise i kommuner med henblik på at løfte opgaven. Der er også behov for koordinering mellem specialiserede tilbud, som 16

varetages af regionerne og generelle tilbud, som varetages af kommunerne i samarbejde med almen praksis. Kommunens organisering Opsporing Det er en stor udfordring at opspore alle kræftpatienter, og få dem henvist til kommunal rehabilitering. Det forudsætter, at tilbuddet er kendt hos samarbejdspartnere og blandt patienterne. Patienter visiteres til kommunal rehabilitering på følgende måder: Selvhenvendelse Henvisning fra sygehuse Henvisning fra praksissektoren Henvisning fra sygedagpengeafdelingen Erfaringer fra andre kommunale rehabiliteringsprojekter viser, at patienter kan opspores på følgende måder: - Forløbskoordinator, som tidligt i forløbet tager kontakt til borgeren - Pjecer om tilbuddet som uddeles af sundhedsbus, praktiserende læge, sygehus, Kræftens Bekæmpelse, kommunale sagsbehandlere i jobcenter/sygedagpenge mv., avisannoncer Det er ofte sværere at opspore følgende målgrupper: socialt udsatte, mænd, personer med fremmed herkomst samt personer uden for arbejdsmarkedet. Visitation Dernæst er det vigtigt, at: - Afholde indledende samtale, eventuelt anvende spørgeguide (ICF) til at afdække funktionsevne - Kategorisere borgerne i forhold til deres behov for rehabilitering - Udarbejde handlingsplan - Sikre borgerne indflydelse på rehabiliteringsforløbet - Individuelt sammensatte forløb, der tager udgangspunkt i borgerens livssituation - Afholde opfølgningssamtale samt afsluttende samtale. De hyppigst identificerede behov, som knytter sig til deltagernes funktionsevne, er: Fysiske/kropslige behov Psykosociale behov, såsom følelsesmæssige og relationelle (familie- og netværksproblematikker) Behov i forhold til tilknytning og tilbagevenden til arbejdsmarkedet Behov, der knytter sig til aktivitet og deltagelse i hverdagslivet 17

Samarbejde med eksterne aktører Den store udfordring er, at sikre en koordineret indsats på tværs af sygehuse, praksissektor og kommune, så borgeren oplever et sammenhængende forløb. Metoder til at skabe dialog med samarbejdspartnere: - Pjecer, informationsmøder til fagfolk - Løbende dialog med samarbejdspartnere gennem personlig kontakt, møder mv. Erfaringer viser, at der med fordel kan fokuseres på følgende udbygning af samarbejdet: Det eksisterende samarbejde mellem sygehus og kommunal visitation skal Udbygges Udskrivelsesløsninger mellem region og kommune ønskes styrket via sundhedsaftaler Sygehusenens koordinatorfunktion skal sammentænkes med de tilsvarende funktioner i kommunerne Ved indgåelse af aftaler om koordinering skal der sondres mellem systemniveau og individniveau Brug for etablering af samme rehabiliteringsforståelse mellem region og kommune dvs. udvikling af fælles sprog Samarbejde og vidensudveksling med brugerorganisationer Samarbejde internt i kommunen Vigtigt at koordinere mellem alle instanser der har berøring med kræftpatienter. Det kan dreje sig om genoptræning, hjælpemidler, sundhed, sygedagpenge mv. Koordinationen kan ske gennem: - Forløbskoordinator - Rehabiliteringsteam - Kombination Fordelen ved et team er, at: - De faglige kompetencer samles (sundhed og arbejdsmarked) - Kvaliteten af sagsbehandlingen øges - Tilrettelæggelse af de mest hensigtsmæssige tilbud. Erfaringen viser, at der er fordele ved at placere kræfthabilitering i et sundhedscenter, da det givere et bredere rehabiliteringsfokus, der rækker ud over tilknytning til arbejdsmarkedet. 18

Mulighed for tværkommunalt samarbejde omkring rehabilitering i Gentofte, Rudersdal og Lyngby- Taarbæk kommuner (3K) Baggrund Gentofte, Rudersdal og Lyngby kommuner (3K) samarbejder i dag omkring genoptræning. Der er mulighed for at udvide dette samarbejde til at omfatte rehabiliteringsområdet. Det kan både dreje sig om et generelt rehabiliteringstilbud til kronikere, eller om et specifikt rehabiliteringstilbud til for eksempel kræftramte borgere. Fordelen ved et tværkommunalt samarbejde er, at: Der kan opnås et tilstrækkeligt befolkningsgrundlag Der kan etableres nødvendige holdstørrelser på indsatser Der kan ansættes tilstrækkelig med kvalificeret personale og opnås læring, specielle kompetencer Deling af viden med øvrige kommunale indsatser Ovenstående medfører økonomiske stordriftsfordele Befolkningsgrundlag Data Lyngby Rudersdal Gentofte I alt 3K København Indbyggertal 51.532 54.155 70.270 175.957 521.397 Indbyggertal i den erhvervsaktive alder 29.426 28.926 39.753 98.105 366.727 Så mange borgere forventes at få konstateret kræft hvert år 344 375 443 1.162 2.226 Så mange borgere i den erhvervsaktive alder forventes af få konstateret kræft hvert år 123 133 174 430 1.031 Så mange borgere forventes ved udgangen af året at leve med kræft 2.310 2.455 2.962 7.727 14.961 Så mange borgere i den erhvervsaktive alder forventes ved årets udgang at leve med kræft 817 883 1.156 2.856 7.003 Så mange borgere med kræft forventes hvert år at få brug for et rehabiliteringstilbud 770 818 987 2.575 4.987 Så mange borgere med kræft i den erhvervsaktive alder forventes hvert år at få brug for et rehabiliteringstilbud 272 294 385 951 2.334 Så mange borgere forventes det hvert år dør af kræft 182 190 194 566 1.030 Så mange borgere i den erhvervsaktive alder forventes det hvert år dør af kræft 38 42 54 134 297 Så mange borgere forventes det hvert år får hudkræft (incl modermærkekræft) 139 148 178 465 910 19

Så mange borgere i den erhvervsaktive alder forventes det hvert år får hudkræft (incl modermærkekræft) 52 56 73 181 451 Det ses af ovenstående, at der blandt befolkningen i 3K hvert år forventes at være 2575 borgere der har brug for et rehabiliteringstilbud. Det svarer til ½ af de borgere i Københavns Kommune der har behov for et rehabiliteringstilbud. Økonomi Beregnet som gennemsnit pr. borger, vil de 3 kommuner Kommune modtage bloktilskud til kræftrehabilitering på 773.000 kr. i 2012 og 1.031.000 kr. i 2013 og frem. Disse midler kan eventuelt anvendes til at ansætte en kræftkoordinator eller iværksætte patientuddannelse, motionstilbud mv. Indsatsen kan eventuelt finansieres med puljemidler. Der er bedre chancer for at få en bevilling, hvis der er tale om et samarbejde mellem kommuner, sygehuse og Kræftens Bekæmpelse/patientforeninger og frivillige indsatser. Der kan eventuelt ansøges om midler til at Kræftens Bekæmpelse indgår i projektet ved at tilrettelægge og afholde patientundervisning. Der kan søges puljemidler i Forebyggelsesfonden og Kræftens Bekæmpelses pulje til rehabilitering. 20