Helle Lorentzen, tandlæge Kvalitetsarbejde og Den Danske Kvalitetsmodel metoder til udvikling af kommunal tandpleje? NR.2:februar:2009 Tandlægernes nye tidsskrift 14 Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er en model udarbejdet med baggrund i Den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet 2002. Den er unik i sin udformning, idet den understøtter kvalitetsudvikling i hele det danske sundhedsvæsen. Den er dermed også aktuel for kommunal tandpleje. En temagruppe bestående af ledende og alm. tandlæger arbejder med udformning af standarder inden for tandpleje. Disse standarder vil sammen med de øvrige standarder, som er udviklet inden for det kommunale område, sandsynligvis kunne implementeres i løbet af 2009 og 2010. Formålet med denne artikel er at give en introduktion til og indsigt i kvalitetsarbejdet og arbejdet med DDKM. Dette gøres ved at beskrive og uddybe nogle af de begreber og den terminologi, som knytter sig til kvalitetsarbejdet. Artiklen vil give et kort historisk tilbageblik, beskrive status og tanker om DDKM og slutteligt vil der være et bud på, hvordan kommunal tandpleje kan anvende kvalitetsarbejde som en metode til at skabe læring og udvikling i organisationerne. Indledning Kvalitetsord og begreber har i de seneste par år fået en særdeles central plads i den politiske og sundhedsfaglige debat i Danmark. Ord som kvalitetsreform, kvalitetsudvikling, kvalitetsmodel, akkreditering, standarder, indikatorer, audit, monitorering m.fl. er mange, og betydningen ofte diffus. Derfor kan det undertiden virke meget bureaukratisk og tungt, når der snakkes kvalitet i sundhedsvæsenet i dag. Ingen er imidlertid i tvivl om, at alle ønsker høj kvalitet i de sundhedsfaglige ydelser både de professionelle, som leverer ydelserne samt de brugere/patienter, der modtager ydelserne. Hvordan skal begrebet kvalitet forstås? Kvalitet kan defineres som de samlede egenskaber ved et produkt eller en ydelse, som gør produktet eller ydelsen i stand til at opfylde brugerens behov (1), og kvalitetsudvikling er et overordnet begreb for de aktiviteter og metoder, der har til formål systematisk og målrettet at fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets indsats inden for de eksisterende rammer af den etablerede viden (1). Det skal være meningsfyldt at tale om kvalitet som en målelig egenskab for sundhedsydelser og i forbindelse med kvalitetsudvikling skal kvaliteten være mål- og evaluerbar og beskrevet med data (valide og reproducerbare, kvalitative eller kvantitative). Dette forudsætter, at kvaliteten, både den aktuelle og den ønskede, er beskrevet f.eks. i form af kvalitetsmål (kriterier og standarder) og indikatorer (1). Indikatorer vælges i relation til den konkrete kliniske problemstilling. Disse kan således ikke stå alene, men skal anvendes som led i faglig analyse, vurdering og fortolkning. Standard: 1. Det mål for kvalitet, man i den konkrete situation inden for en afgrænset tidsperiode og ressourceramme arbejder efter at nå eller fastholde (Sundhedsstyrelsen). 2. Almindeligt accepterede, objektive beskrivelser af kvalitetsmål baseret på ekspertkonsensus, forskningsresultater og dokumentation i den videnskabelige litteratur (Joint Commision International Accreditation).
»»» Indikator: En målbar variabel, som anvendes til at belyse, i hvilken grad kvalitetsmålet er opfyldt. Der skelnes mellem struktur-, proces- og resultatindikatorer. Kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet sker principielt i relation til (2): Struktur der omhandler sundhedsvæsenets organisation, de økonomiske vilkår og de tilknyttede ressourcer i form af personale, klinikker, udstyr o.lign. Proces som omhandler de aktiviteter, der udføres, herunder undersøgelser, behandling og pleje. Resultat der er den forandring i patientens helbred, der kan tilskrives strukturen og processen. Ifølge WHO skal følgende elementer være til stede, for at sundhedsydelser har høj kvalitet: Høj professionel standard Effektiv ressourceudnyttelse Minimal patientrisiko Høj patienttilfredshed Helhed i patientforløb I den kommunale tandpleje har vi altid og med rette sat kvalitet meget højt. Vi har ved hjælp af SCOR-systemet kunnet dokumentere store sundhedsmæssige resultater (f.eks. www.nexodent.com). Disse resultater kan betragtes som kvantitative produktionsmål, og selvom de kan dække over store variationer, så er de særdeles værdifulde resultatparametre. Indførelse af den elektroniske journal giver yderligere muligheder for de enkelte tandplejer til at arbejde systematisk og målrettet med disse data. På en række andre områder af den kliniske tandlægepraksis er der imidlertid ikke tradition for systematisk og formaliseret kvalitetsvurdering og kvalitetssikring. Det kan f.eks. være håndtering af utilsigtede hændelser, systematisk inddragelse af patienttilfredshedsundersøgelser, planer for prioritering og implementering af kvalitetsforbedring og ny viden, krav og forventninger til ledere, introduktion af nyansatte, journalhåndtering m.m. Det fordrer et øget fokus på både processer og strukturer. DDKM, der primært fokuserer på struktur og processer, vil således repræsentere et værktøj, som kan medvirke til at sikre, at de nødvendige betingelser for god/ bedre kvalitet er til stede i tandplejen. Det bliver herved muligt i højere grad at dokumentere og synliggøre kvaliteten af tand- ACT Tag handling og forbedr processer Figur: PDSA-cirkel PLAN Planlæg forandring» STUDY Check, study resultatet DO Udfør planen» 15
NR.2:februar:2009 Tandlægernes nye tidsskrift plejens ydelser overfor både borgere/brugere, politikere, embedsmænd og ikke mindst personale. Denne synliggørelse og fokusering kan medvirke til at profilere den kommunale tandpleje udad til og skabe læring og udvikling indad til i tandplejen. Historisk tilbageblik I am called eccentric for saying in public that hospitals, if they wish to be sure of improvement, must find out what their results are. Must analyze their results to find their strong and weak points. Must compare their results with those of other hospitals Such opinions will not be eccentric a few years hence. (E.A. Codman, M.D., 1917). Kvalitetstankegangen er på ingen måde af nyere dato, men mens der inden for industrien allerede siden 1950 erne er sket væsentlige ændringer, så er udviklingen inden for sundhedsvæsenet ikke gået helt så hurtigt. Den amerikanske ingeniør Dr. Edwards Deming (1900-1993) har haft stor betydning for iværksættelse af kvalitetssikringsprogrammer i den japanske bilindustri, men hans tanker har også spredt sig til andre områder. Centralt i Demings kvalitetsbegreb er, at ledelsen skal skabe et miljø, som stimulerer til vedvarende kvalitetsforbedring (continuous quality improvement). Medarbejdere skal inddrages og motiveres, således at der ikke blot fokuseres på registrering af defekter og minimale niveauer for kvalitet, men derimod skal der ske vedvarende kvalitetsforbedringer, og brugernes behov og vurderinger skal inddrages (2). En konkret udformning af disse tanker er The Model for Improvement, som den præsenteres af Institute for Healthcare Improvement (www.ihi.org). En systematisk anvendelse af kvalitetscirklen, også kaldet Demings cirkel eller PDSA plan, do, study, act kan medvirke til, at effekten af de iværksatte forandringer kan følges. Modellen er således et styringsredskab for udviklingsarbejde i klinisk praksis. I Danmark udsendte Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen i fællesskab den første nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i 1993. Formålet med denne strategi var dels en præsentation af området dels et ønske om at få kvalitetsudvikling mere systematisk integreret i sundhedsvæsenet. Strategien gik på, at lade de 1000 blomster blomstre uden, at der fra central side blev taget styring. Denne strategi blev efterfulgt af en ny strategi i 2002. Denne nationale strategi skulle i lighed med den tidligere fungere som en fælles ramme for det fortsatte arbejde med kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet (3). Samtidig var der også sket et skift, således at Sundhedsstyrelsen gradvis havde fået en mere central rolle (4). Det er væsentligt at holde sig for øje, at kvalitet i sundhedsvæsenet ikke er en statisk størrelse, der en gang for alle kan fastlægges, men der er tale om en kontinuerlig proces, hvor ny viden og nye metoder løbende skal inddrages. Til at overvåge, koordinere og styre dette arbejde, blev der i 1999 etableret et nationalt råd for kvalitetsudvikling. Udsprunget af den nationale strategi for kvalitetsudvikling, blev der således udarbejdet en Modelbeskrivelse i et samarbejde mellem Amtsrådsforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen (5). Denne dannede grundlaget for Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Intentionen er, at den skal omfatte det samlede sundhedsvæsen og dermed alle offentligt finansierede sundhedsydelser i Danmark. Den fortsatte drift og udvikling af DDKM varetages af en selvstændig institution med egen bestyrelse: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), som blev etableret i 2005 (www.ikas.dk). Formålet med DDKM beskrives som følgende (6): at fremme kvaliteten af patientforløb at fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og borgeroplevede kvalitet at synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet at inddrage ny viden i daglig praksis at fremme samarbejde mellem sektorer Der er ikke i DDKM eksplicit nævnt noget omkring økonomi. Ifølge professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Pedersen, er det en udbredt opfattelse, at kvalitet koster penge, idet kvalitetsarbejdet forbindes med flere registreringer, flere databaser, øget administration m.m. Meget tyder imidlertid på, at øget kvalitetsstyring og sikring vil være besparende (4). Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel skal danne grundlag for og medvirke til systematisk kvalitetsvurdering i det samlede danske sundhedsvæsen. Modellen skal understøtte og kombinere de allerede eksisterende kvalitetsstyringssystemer, som findes i sundhedsvæsenet. Modellen bygger på standarder, som er udarbejdet af fagfolk inden for de respektive områder, disse er tilpasset de danske forhold og samtidig er de udviklet i et samarbejde med en engelsk akkrediteringsorganisation (tidl. HQS nu Caspe Health Knowledge Systems (CHKS)), således, at det er muligt at opnå international godkendelse i henhold til de internationale principper fra International Society for Quality in Health Care (ISQua). Verden over sikrer ISQua kvaliteten af akkrediteringsprogrammer i sundhedssektoren via formelle krav 16
både til akkrediteringsstandarderne og akkrediteringsorganisationerne. DDKM er et akkrediteringssystem, som er baseret ikke blot på målinger og kontrol udført af eksterne surveyors hvert 3. år, men handlingsfunktionen indbefatter også selvevaluering og rapportering, som sikrer, at organisationerne kender deres kvalitet og arbejder kontinuerligt og systematisk på at udvikle den (7). Akkreditering omfatter 4 grundelementer: 1. vurdering foretages af en akkrediteringsorganisation 2. vurdering foretages af fagpersoner 3. vurdering baseres på opfyldelse af standarder 4. vurdering omfatter det udførte arbejde i sundhedsorganisationen samt kompetencen Akkreditering er en anerkendelse af, hvorvidt organisationen er kompetent til at udføre sine opgaver vurderet ud fra de på forhånd opstillede standarder (1). Akkreditering: 1. Procedure, ved hvilken et officielt organ giver formel anerkendelse af, at et organ eller en person er kompetent til at udføre specifikke opgaver (Sundhedsstyrelsen). 2. En proces, ved hvilken en af sundhedsvæsenet uafhængig organisation vurderer en sundhedsorganisation for at afgøre, om den imødekommer et sæt standarder udarbejdet med det formål at forbedre kvaliteten af ydelserne (Joint Commission International Accreditation). Surveyor: Fagperson, der efter at have gennemgået en speciel uddannelse vurderer en institutions/kommunes opfyldelse af akkrediteringsstandarder. Kilde: www.ikas.dk På nuværende tidspunkt er der udviklet akkrediteringsstandarder indenfor offentlige sygehuse, private sygehuse, som behandler patienter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg samt apoteker (6). Indenfor det kommunale område er der udviklet standarder i 2 faser i perioden fra september 2006 til maj 2008. Arbejdet med 3. og sidste fase påbegyndes december 2008 og forventes afsluttet medio 2009. Til denne fase hører kommunale sundhedsydelser som bl.a. tandpleje, forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, forebyggelse og sundhedsfremme, hjemmesygepleje og genoptræning. Standarderne udvikles med hjemmel i Sundhedsloven. Når 3. fase er udarbejdet ligger det første samlede sæt akkrediteringsstandarder klar til anvendelse i kommunerne. Den enkelte kommune indfører selv de nye standarder og evaluerer sig selv undervejs i processen. Når standarderne er indført, skal kommunen akkrediteres, det vil sige kvalitetsvurderes. Det sker ved hjælp af ekstern survey, hvor et hold sundhedsprofessionelle, der har fået en særlig uddannelse hos IKAS, vurderer opfyldelsen af standarderne (6). På nuværende tidspunkt er der ikke truffet beslutning om, at det er obligatorisk for kommunerne at implementere de udviklede standarder og ej heller om kommunerne skal gennemgå en akkreditering (6). Kommunerne har mulighed for gradvist at implementere standarderne, men først når de alle er implementeret, vil det være muligt at blive akkrediteret. DDKM er ikke normativ, hvilket indebærer, at der er råderum for den enkelte kommune til at lave lokale præciseringer af, hvordan kommunens kvalitetsniveau skal være (6). Dette skal ske med kontinuerlig kvalitetsudvikling for øje. Der vil således ikke umiddelbart være mulighed for benchmarking mellem kommunerne. Det er hensigten, at akkrediteringsstandarderne løbende skal videreudvikles og justeres på baggrund af kommunale erfaringer. Nye områder skal inddrages, og der vil blive stillet øgede krav til sundhedsvæsenets ydelser. Hvert 3. år svarende til en akkrediteringsperiode vil der blive lavet reviderede versioner af det samlede sæt standarder. Ved indførelse af ny lovgivning, som påvirker indholdet i standarderne, vil der blive foretaget korrektioner i disse (6). Til belysning af, hvorvidt der leves op til kravene i akkrediteringsstandarderne anvendes ofte audit som metode. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer og vurderer data, som belyser kvaliteten, samt kommer med forslag til eventuelle forbedringsforslag. På baggrund af analysen, vurderingen og de fremkomne forslag er det ledelsens opgave at prioritere tiltag til forbedringer. Audit følger trinene i kvalitetsudviklingsprocessen (8): 1. valg og identifikation af en klinisk problemstilling 2. fastsættelse af kvalitetsmål og indikatorer 3. kvalitetsvurdering i forhold til kvalitetsmålet 4. feedback og implementering af forbedringer» 17
NR.2:februar:2009 Tandlægernes nye tidsskrift Audit: Fagpersoners systematiske vurdering af patientforløb for at afdække tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende forhold, vurderet i forhold til vedtagne eksplicitte og implicitte kvalitetsmål. I forbindelse med DDKM foretages audit som journalaudit min. én gang årligt. Den udføres som stikprøve med 20 tilfældigt udvalgte journaler. Denne stikprøvestørrelse er fremkommet ved en afvejning af arbejdsbelastningen kontra nytteværdien. Denne begrænsede stikprøve bevirker imidlertid, at resultatet af journalaudit vil være behæftet med betydelig statistisk usikkerhed, og det vil være vanskeligt at anvende data til at sammenligne enheder og kommuner. Sammensætning af auditgruppen fastlægges af de enkelte institutioner. Gruppen bør maksimalt bestå af 6-8 personer på enhedsniveau. Ved at involvere en bred gruppe af medarbejdere i auditarbejdet, så vil det i praksis også være disse personer, som identificerer problemer, forestår vurderinger, finder løsningsmodeller og udfører forbedringstiltag. Det betyder, at vi arbejder med den lærende organisation (9). Den lærende organisation har netop til formål at skabe og formidle viden på tværs af organisationen kombineret med udvikling og uddannelse af medarbejdere. Der er tale om både single-loop læring, hvor man lærer af de opståede fejl uden i øvrigt at ændre ved strategier, men der er også tale om double-loop læring, hvor der reflekteres over de grundlæggende rutiner og vurderes, hvorvidt der skal ske ændringer i de planlagte handlinger. Hermed kan der skabes en bevidstgørende proces i hele organisationen (9). Kvalitetsarbejde i kommunal tandpleje DDKM repræsenterer blot en enkelt side af dét at arbejde med systematisk kontinuerlig kvalitetsudvikling i kommunal tandpleje. Den primære udfordring består i at etablere en kvalitetskultur, hvor kvalitetstankegangen og brugen af f.eks. PDSAcirklen (plan do study act) er en naturlig del af den daglige kliniske praksis. Dét at få målene italesat, sikre opfølgning og evaluering samt sikre feedback og implementering af nye tiltag rummer mange muligheder og udfordringer. Hvordan standarderne i DDKM kommer til fremstå, og hvilken betydning de vil få for kommunal tandpleje vides ikke på nuværende tidspunkt. Nedenfor omtales nogle af de metoder og muligheder, der ved siden af det systematiske og målrettede arbejde med cariesscore foreligger for kommunal tandpleje til at arbejde med systematisk kontinuerlig kvalitetsudvikling. Dette gælder også uafhængigt af, hvad indholdet og implementeringen af DDKM kommer til at betyde. European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) udarbejder med baggrund i evidence-based medicine (EBM) guide lines for klinisk praksis i børnetandplejen. Ved at arbejde ud fra EBM sikres klinikere mulighed for at sikre den bedst mulige behandling til deres patienter. Der skabes en sammenhæng mellem den videnskabelige evidens og den kliniske praksis. For øjeblikket foreligger der færdige guidelines for anvendelse af fluorider i cariesforebyggelse, brug af antibiotika, anvendelse af røntgenbilleder, fissurforsegling, sedering og forebyggelse af Early Childhood Caries (ECC) (www.eapd.gr). En arbejdsgruppe under Dansk Pædodontisk Selskab arbejder også på retningslinjer omhandlende Guidelines for Behaviour Management in Paediatric Dentistry (10). Krav til retningslinjer for klinisk praksis er følgende (11): validitet reproducerbarhed reliabilitet repræsentativ udvikling klinisk anvendelighed klinisk fleksibilitet klarhed og forståelighed dokumentation revision Brugen af retningslinjer skal medvirke til, at den videnskabelige viden kommer alle patienter til gode. Samtidig fungerer retningslinjer også som et analytisk værktøj for klinikeren, når denne skal diagnosticere og/eller behandle patienter. Retningslinjer fratager ikke klinikeren fra det kliniske skøn, men pointen er, at fravigelser fra gældende retningslinjer skal være dokumenteret og begrundet (11). Systematisk anvendelse og evaluering af brugen af kliniske retningslinjer kan medvirke til kvalitetsudvikling i den kommunale tandpleje. En af de kvalitetsudviklingsstrategier i sundhedsvæsenet, som har vist dokumenteret effekt på den faglige proceskvalitet og på de kliniske resultater er audit-metoden, som er omtalt tidligere og som også anvendes i vid udstrækning i DDKM. I tandplejen kan den, ved at følge trinene i auditprocessen, principielt anvendes på to måder: 1. formaliseret, rutinemæssig kvalitetsvurdering af en proces. 18
(f.eks. udvælgelse af børn som tilhørende enten høj eller lavrisikogruppe m.h.t. cariesudvikling (12), smerte-score, patienttilfredshed, brug af implementerede standarder, kliniske retningslinjer m.m.) 2. detaljeret kvalitetsvurdering i forbindelse med uønskede hændelser ( f.eks. opståen af infektioner, resorptioner i forbindelse med OR-beh. eller andre komplikationer i forbindelse med tandbehandling) Begge disse måder gør det muligt ud fra eksplicitte og italesatte kriterier at vurdere, hvorvidt de fundne resultater er tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende, hvilke tiltag, der evt. skal iværksættes og hvordan feedback og implementering af forbedringer skal foregå. Konklusion og perspektivering Integrering af systematisk og kontinuerligt kvalitetsarbejde er en udfordrende opgave for såvel kommunal tandpleje som det øvrige danske sundhedssystem, idet dette synes at foregå i et spændingsfelt mellem omgivelsernes krav om kvalitet og organisationernes egne normer og værdier. Kvalitetsarbejdets integration kommer ikke af sig selv ved oppefra at udstikke rammer, regler og ressourcer, men ændret adfærd skabes gennem en kombination af opstilling af mål med retningsgivende styring, sproglig formulering og italesættelse af nye forestillings- og handlerum. Forandringer skal tage udgangspunkt i medarbejdernes organisatoriske, sociale og menneskelige virkelighed og de skal optages og forankres både mentalt og socialt. Kontrol og udvikling skal ses ikke som hinandens modsætning, men derimod som komplementære. Undersøgelser på sygehuse, som tidligere har været igennem en akkreditering viser tydeligt, at det kræver en betydelig ledelsesmæssig indsats, og det er forbundet med stort arbejde på den korte bane (13). Der findes imidlertid klare tilkendegivelser fra de akkrediterede sygehuse om, at hverken ledelse eller klinikere ville undvære kvalitetsarbejdet og den efterfølgende akkreditering (13). Kvalitetsarbejdet har fungeret som et fælles værktøj i forbindelse med nogle af de fusionsprocesser, som sygehusene har været igennem. På denne måde har ledelse og klinikere fået en slags fælles rum, hvor man har et fælles afsæt for organisationens samlede strategi. Netop dette fælles rum kunne måske også give tandplejen det fælles afsæt, der skal til for at sikre, at de store sammenlagte kommunale tandplejer, som findes i dag, fortsat skaber udvikling, fælles tilgang til tandbehandling af børn og unge med baggrund i evidensbaseret viden samt synliggørelse. Alle skal gerne kunne se den kvalitet, som den kommunale tandpleje er eksponent for. Referencer 1. Kjærgaard J., Mainz J., Jørgensen T., Willang I. (2001). Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Munksgaard Danmark 2. Mainz J., Hammershøj E M., Juul S. (1992) Sundhed og Kvalitet. TNT 1992:7:no6: 172-177 3. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen 2002 4. Pedersen K M.. (2005). Sundhedspolitik. Beslutningsgrundlag, beslutningstagen og beslutninger i sundhedsvæsenet pp. 465-509. Syddansk Universitetsforlag. 5. Den Danske KvalitetsModel for Sundhedsvæsenet. Modelbeskrivelse, 20. december 2004 6. Den Danske KvalitetsModel. Akkrediteringsstandarder fra 1. og 2. fase for det kommunale sundhedssystem. November 2008. IKAS 7. Engel C., Krog B R., Østerby H., Eberhardt M., Flarup L., Mainz J. (2007). Tanker om og status på Den Danske KvalitetsModel. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen. Februar/1/2007: 4 8 8. Blomhøj G. Mainz J. (2000). Audit en metode til kvalitetsudvikling af klinisk praksis. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Report No.: 9 9. Hildebrandt S., Brandi S. (1998). Lærende organisationer erfaringer fra danske virksomheder. Børsen 10. Bertelsen H. et al. (2008). European Academy of Paediatric Dentistry arbejder med retningslinier for Behaviour Management. TNT. No. 9 pp. 14-11. Mainz J., Kjærgaard J., Knudsen JL. (1998) Fra kvalitetscirkler til evidensbaseret klinisk praksis statusartikler om kvalitesudvikling. II Kliniske retningslinjer. Ugeskrift for læger 160/47 16. november 1998 pp. 6806-6810 12. Nyvad B. (2005). Udvikling og evaluering af en screeningsmetode til identification af cariesaktive individer. Autoreferat af MPH-afhandling. TNT. No 12 pp. 18-22 13. Birkegaard I., Lorentzen H., Demant HS. (2008). Masterprojekt: Vejen ad hvilken. Hvordan Integreres kvalitetsarbejdet på danske sygehuse set i et ændrings- og læringsperspektiv. Syddansk Universitet. 19