19-12- 2013 Bachelorprojekt Social- og færdighedstræning Patienten i målet. Tanja Olesen & Magnus Haslund PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL ERGOTERAPIUDDANNELSEN HOLD 2010B METODEVEJLEDER: TINA HANSE KLINISKVEJLEDER: NANNA RAUNSØ ANTAL TEGN: 80.695 Denn opgave er udarbejdet af studerende ved Ergoterapeutuddannelsen Metropol. Den forelliger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de sturendes tilladelse.
Abstract Title Social Skill Training The Patient Inside the Goal Purpose The purpose of our assignment is to get a deeper insight, in factors that play a role in connection with the patients retention and involvement in their own goal setting in social skill training (SST). The patients are diagnosed with depression and have appurtenant symptoms of anxiety. Problem statement How can you involve and maintain the patient in his/hers goal setting and tasks within social skill training? Methods: Our design is structured from Knud Ramians approach to the case study. The method builds on observations of social skill training, with focus on both patients and therapists. Besides, there have been made semi- structured interviews of two of the observed patients. Results In connection with the configuration of goal setting and tasks, it showed that it does not consequently build on the meaningful occupations and neither fulfilled the SMART- criteria. Therapists withdrew many CMCE- enablement throughout the process, and in connection with the configuration of tasks. In addition they have organized the agenda of exposure differently with a varying structure. Conclusion Overall, both patients and therapists have had a very different approach to SST, including goal setting. By using tools in the form of schedules and diaries or, by using inner drive, patients have either maintained or involved themselves in the goal setting. Also, the configuration of goals and tasks affect the patients participation in own goal setting. Throughout therapists retention and involvement it seems that there is structural differences. Their strength has unfolded in their very motivating and supporting role to the patients. Overall can the practice sites written guidelines have been a limiting factor, for how the patient gets involved and maintained in their own goal setting. Keywords 1
Occupational Therapy, goal- setting, social skill training, occupation focused and exposure. Number of characters 1.679. 2
Resumé Titel Social- og færdighedstræning Patienten i målet. Formål Formålet med vores opgave er at få en dybere indsigt i, hvilke faktorer der spiller ind i forbindelse med patientens fastholdelse og inddragelse i egen målsætning, i et SFT- forløb. Patienterne er diagnosticeret med depression og har tilhørende angstsymptomer. Problemformulering Hvordan inddrages og fastholdes patienten i sin målsætning og opgaver ved social- og færdighedstræning?" Metode Vores design er tilrettelagt ud fra Knud Ramians tilgang til casestudiet. Metoden bygger på observationer af social- og færdighedstræning, med fokus på både patienter og terapeuter. Derudover er der foretaget semistrukturerede interviews af de to observerede patienter. Resultater I forbindelse med opsætningen af målsætning og opgaver viste det sig, at de ikke konsekvent byggede på betydningsfulde aktiviteter og heller ikke opfyldte SMART- kriterierne. Terapeuterne inddrog mange af CMCE- færdighederne gennem forløbet og i forbindelse med opsætning af opgaver. Yderligere har de tilrettelagt dagsordenen af eksponeringerne forskelligt, med varierende struktur. Konklusion Både patienter og terapeuter har overordnet set haft en meget forskellig tilgang til SFT- forløbet, herunder målsætningen. Patienterne har enten fastholdt og inddraget sig selv i målsætningen ved at benytte redskaber i form af skemaer og dagbøger eller ved at udnytte indre drivkraft. Ligeledes kan opsætningen af mål og opgaver påvirke patienternes deltagelse i egen målsætning. Bag terapeuternes fastholdelse og inddragelse virker det til at der er nogle strukturelle forskelligheder. Deres styrke har udspillet sig i deres meget motiverende og støttende rolle over for patienterne. Overordnet set kan praksisstedets nedskrevne retningslinjer have været en begrænsende faktorer i forhold til, hvordan patienten bliver inddraget og fastholdt i egen målsætning. Søgeord 3
Ergoterapi, målsætning, social- og færdighedstræning, aktivitetsorienteret og eksponering. Antal tegn 1.727. 4
Indhold Abstract... 1 Resumé... 3 Opgave... 8 Problembaggrund... 8 Globalt... 8 Nationalt... 8 Angst og depression... 10 Ergoterapi & psykiske lidelser... 10 Social- og færdighedstræning... 11 Eksponering... 12 Formål... 13 Forskningsspørgsmål og begrebsafklaring... 13 Antagelser og tema... 14 Teoriramme... 15 Det Canadiske Materiale... 15 Klientcentrering... 15 CMOP... 16 Oplevelse af sammenhæng... 17 Design... 18 Paradigme... 18 Forskningsstrategi... 20 Materiale... 21 Informanter... 21 Metode... 21 Dataindsamling... 21 Dokumenter... 22 Observation... 22 Interview... 23 Etiske overvejelser... 23 Databearbejdning... 24 Transskription... 24 Analyse... 25 Simpel spørgsmålsanalyse... 25 5
Resultattabel... 25 Præsentation af informanter... 26 Resultater... 27 Beskrivelse af observationer... 27 Svar på spørgsmål... 28 Diskussion - teori... 40 CMCE... 40 CMOP... 41 Oplevelse af sammenhæng... 41 Diskussion - metode... 41 Ekstern validitet... 41 Intern Validitet... 42 Reliabiliteten... 42 Diskussion - resultater... 43 Konklusion... 46 Perspektivering... 47 Formidling... 47 Litteratursøgning... 47 Patient (population)... 47 Intervention... 47 Comparison... 47 Outcome... 47 Referenceliste... 49 Internet... 49 Litteratur... 49 Bøger... 49 Andet... 51 Videnskabelig artikler... 52 Bilag 1... 53 Bilag 2... 54 Bilag 3... 56 Bilag 4... 57 Bilag 5... 58 Bilag 6... 60 6
7
Opgave Problembaggrund Dette projekt udspringer af vores modul 13 forløb, hvor vi var tilknyttet en afdeling på et psykiatrisk center i Region Hovedstaden. I denne forbindelse snakkede vi med en patient omkring behandlingstilbuddet social- og færdighedstræning (SFT). Patienten havde overvejende et positivt syn på forløbet og fortalte om stor fremgang i forhold til hans aktivitetsproblemer. Da vi kom ind på hans målsætning, som er et vigtig led i SFT- forløbet, havde han ikke meget at fortælle. Han vidste heller ikke, hvad hans målsætning indeholdt. Efterfølgende snakkede vi med en ergoterapeut tilknyttet SFT, der blev meget forbløffet over dette. Hun oplevede implementeringen af hans målsætning, som meget central. Vi fandt dette problem interessant at undersøge nærmere. Globalt Vi lever i en verden, hvor der konstant er pres fra omgivelserne. Dette medvirker til, at vi i højere grad risikerer at udvikle psykiske problemer (World Health Organization, 2012). Verdenssundhedsorganisationen World Health Organization s (WHO) overordnede mål er at sørge for den bedst mulige sundhed for verdens befolkning. I 2012 udarbejdede den en plan, der rummer visioner om psykisk sundhed, frem til 2020. Sundhed defineres som fysisk, psykisk og socialt velvære, ikke blot fraværet af sygdom eller symptomer (ibid.). Konsekvenserne af de psykiske sygdomme spænder fra misbrug, isolation, fattigdom, hjemløshed til en markant forkortet levealder. Samfundsøkonomisk har det uhyrlige konsekvenser, og en nyere undersøgelse viser, at der i perioden 2011-2030 skal bruges 16,3 trillioner amerikanske $ på verdensplan (ibid.). Nationalt To af de hyppigst opstående psykiske lidelser er angst og depression, og de har begge opnået status som folkesygdom. Livstidsrisikoen for at udvikle en behandlingskrævende angstlidelse er i Danmark ca. 15 % (Psykiatri- Information, 2013). Langt de fleste behandlingsforløb foregår ambulant, og det er sjældent nødvendigt med indlæggelse (Sundhed, 2010). 8
Depression derimod kræver langt oftere en hospitalsindlæggelse, og det forventes, at ca. 4 % af alle mænd og 8 % af alle kvinder udvikler depression gennem livet. Op imod 50 % af de, som er ramt af depression, udvikler også en anden psykisk lidelse. Dette er i langt de fleste tilfælde angst (Poulsen, 2010). I 2007 blev der udarbejdet en psykiatriplan med fremtidsvisioner gældende frem til 2020. Sidenhen er disse løbende blevet revideret (Region Hovedstaden, 2007). Gennem tiden er patienten i højere grad blevet en medspiller, og rehabiliteringsbegrebet er blevet yderligere defineret. Nu er patientens eget liv, ønsker samt ressourcer sat i centrum, og den recoveryorienterede tilgang er for alvor ved at blive implementeret i psykiatrien (ibid.). Den akutte behandling skal minimeres, og indsatsen vil i højere grad bestå af det forebyggende arbejde. Dette sker ambulant og i distrikterne. Afstigmatisering, mindre tvang og forbedringer af de fysiske rammer er andre indsatsområder, der bliver vægtet højt inden for psykiatrien (Region Hovedstaden, 2011). Vores praksissted ligger organisatorisk under Region Hovedstaden, som er den største af regionerne. Det økonomiske budget for 2014 tager afsæt i 2020- planen, og der vil årligt blive afsat yderligere 18,5 millioner kr. til at styrke planens visioner - f.eks. til personaleundervisning om recovery (Region Hovedstaden, 2013). Overordnet hører hospitalspsykiatrien under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og er regionalt styret. Det er underlagt sundheds- og psykiatriloven, og hospitalerne varetager behandlingen under patienternes indlæggelse (Socialstyrelsen, 2013). Det psykiatriske center, vi er tilknyttet, varetager indlæggelser og behandling af patienter fra to større kommuner. Centeret råder over 5 afdelinger - 2 intensive og 3 åbne. De primære diagnosegrupper er depression, skizofreni samt manier. For at sikre sammenhæng og ensartet høj kvalitet i behandlingspsykiatrien har Danske Regioner udarbejdet diagnosespecifikke pakkeforløb. For patienter med angstsymptomer bliver behandlingstilbuddet Social- og Færdighedstræning prioriteret højt, og som del af denne behandling indgår eksponering (Region Hovedstadens Psykiatri, 2010). Dette stemmer godt overens med, hvad der står beskrevet i Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser. Her konkluderes, at eksponering, adfærdsterapi og kognitiv adfærdsterapi er veldokumenteret i forhold til behandlingen af forskellige angsttyper (Sundhedsstyrelsen, 2007). 9
Angst og depression Angst er en naturlig reaktion på farlige eller truende indre eller ydre oplevelser. Sygelig angst opstår derimod uden grund eller er overdreven i forhold til den givne situation. Angsten opstår i et dynamisk samspil mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer. Personer med angst har altså et medfødt anlæg for relativt lettere at udvikle sygdommen. De første leveår er også blevet påvist at have en stor indflydelse på denne udvikling. Angsten udløses ofte af en udefrakommende stressende eller belastende begivenhed (Hougaard, 2006). Der er flere forskellige angstlidelser, der har hver deres karakteristika. Herunder er de hyppigste socialfobi og agorafobi (ibid.) Socialfobi opstår i sociale situationer, hvor man føler sig iagttaget og kritisk vurderet af andre. De typiske symptomer er rødmen, rysten og sveden. Agorafobi er frygten for bestemte situationer, f.eks. indkøb, transportmidler og tæt befolkede områder. Det er nemt at forveksle med socialfobi, da de begge kan opstå i samme situationer. Forskellen ligger i, at personen med agorafobi primært frygter at få panikanfald i situationen. Altså angst for angsten. Nogle typiske symptomer er hjertebanken, hyperventilering og uvirkelighedsfølelse (ibid.). Depression opstår på samme baggrund som angst, altså ud fra biologiske, psykologiske og sociale faktorer. Depression er en affektiv lidelse, der primært er karakteriseret ved nedsat stemningsleje. Man skelner mellem tre niveauer: let, moderat og svær. Symptomerne kan være af følelsesmæssig, adfærdsmæssig eller kropslig karakter. Herunder nedsat lyst, hjælpeløshed, reduceret energi, søvnproblemer og i værste fald selvmordstanker (ibid.). Ergoterapi & psykiske lidelser Som nævnt tidligere er der kommet et øget fokus på recovery i psykiatrien. Dette gør sig også gældende på vores psykiatriske center. I 2009 blev der udarbejdet en informationsfolder til personalet Dialogguide til recovery- orientering, der tager udgangspunkt i Region Hovedstadens Psykiatriplan 2007. Her tilkendegiver man, at det er muligt at komme sig helt eller delvist efter en alvorlig psykisk lidelse. Det indebærer ikke nødvendigvis en symptomfri tilværelse, men at individet oplever et tilfredsstillende liv. Denne tankegang vægtes højt i praksis. Praksisstedets vision bygger på et arbejde, hvor det hele menneske er i centrum, med fokus på at fremme håb og muligheder for at komme sig. Herudover arbejdes der med mål, som tager udgangspunkt i patientens egne ønsker, behov og ressourcer. Denne tilgang er vigtig, da det er igennem patientens ressourcer og interesser, at der er et udviklingspotentiale (Region hovedstaden, 2009). 10
På vores psykiatriske center er det udelukkende ergoterapeuter, der varetager SFT, og det er også dem, der vurderer, om patienten skal henvises til et forløb. Patienterne som deltager i SFT, får udleveret en informationsfolder, der beskriver forløbet og dets formål. Formålet er at træne sociale færdigheder og at kunne fungere bedre i sociale sammenhæng. Ergoterapeuterne har fokus på kognitiv adfærdsterapi og arbejder med kommunikation, konflikthåndtering og problemløsning. Derudover fortæller folderen, at gruppen arbejder med fælles planlægning af aktiviteter, der kan bestå af diverse udflugter, madlavning, museumsbesøg m.m. Patienterne bliver informeret om, at forløbet består af 2 x ugentlige sessioner i 3 uger. I gruppen deltager maks. 8 patienter og 2 ergoterapeuter samt ergoterapeutstuderende. Til sidst fortæller folderen, at der veksles mellem undervisning og træning af færdigheder. I undervisningen indgår information, samtale og situationsøvelser, og træning af færdigheder vil foregå i lokalområdet. Til personalet er der udarbejdet en informationsmappe, Psykiatrisk ergoterapi. Den følger referenceprogrammerne for bl.a. angst og depression og tager udgangspunkt i fire begreber rehabilitering, recovery, klientcentreret praksis og evidensbaseret praksis. Kerneindholdet i det ergoterapeutiske tilbud er fokuseret omkring kognitiv adfærdsterapi og SFT. Her beskrives SFT som et aktivitetsorienteret tilbud, hvor der arbejdes med patienternes egne målsætninger i tilrettelagte aktiviteter, der forgår i patienternes naturlige miljø. Mappen informerer om, at undersøgelsesredskabet The Canadian Occupational Performance Measure (COPM) anvendes til udarbejdelsen af målsætningerne. Et SFT- forløb spænder over tre uger, og indeholder én gang SFT og én gang eksponering om ugen. Der står også, at de aktiviteter, der bliver arbejdet med, vil blive nedskrevet i journalerne og leveret mundtligt til andre terapeuter og kontaktpersoner, så de vil kunne støtte op omkring personen og vedkommendes mål. Til sidst er der skitseret et SFT- forløb med eksempler på både socialfærdighedstræning og eksponering. Social- og færdighedstræning Eksponering er en integreret del af SFT på vores praksissted. Her vil vi dog beskrive dem hver for sig for at give et billede af, hvordan det foregår. Som referenceramme arbejder ergoterapeuterne ud fra Allan Hedegaard Fohlmanns tilgang, der siger, at SFT træner patienter i at mestre sociale situationer, med udgangspunkt i egne målsætninger og ressourcer. Sociale færdigheder er noget, der foregår imellem mennesker, og alt efter hvor langt personen er i sin behandlingsproces, kan forløbet foregå individuelt eller i grupper (Nordentoft, Melau, Iversen & Kjær, 2009). SFT foregår fredage og varer ca. 75 min. Der arbejdes med forskellige emner, som kan være 11
angsthåndtering og kendskab til redskaber, konflikt- og problemløsning eller kommunikationsadfærd. Dagsordenen kan se således ud: Evaluering af sidste eksponering. Dagens emne bliver taget op. Finde på eksponering til den kommende onsdag og opgaver hertil. Evaluering af dagen. Gennemgang af næste eksponering med tider, mødested osv. Eksponering Ergoterapeuterne arbejder ud fra Esben Hougaards anskuelse. Han beskriver, at eksponering grundlæggende består i, at man udsættes for den situation, man finder angstprovokerende. Ved at gøre dette vænner man sig til angsten, således at den aftager. Man lærer, at de katastrofetanker, der kan opstå, er urealistiske, og man lærer at bearbejde sine tankemønstre (Hougaard, 2006). Eksponeringsdelen foregår om onsdagen, og alt afhængig af, hvor SFT- gruppen planlægger at tage hen, kan en session tage fra 1-4 timer. Her er tale om udflugter, der f.eks. kan være til museer, biografen, Tivoli samt caféer, og typisk kan indeholde transport med busser eller metro. I denne forbindelse kan patienterne lære at anvende de redskaber og metoder, de har lært i forbindelse med SFT. I forhold til den problematik vi indledte med i starten, har vil valgt at inddrage en videnskabelig artikel. Den omhandler patienters og terapeuters oplevelse af klientcentrering, fokuseret omkring målsætningsprocessen. Den er interviewbaseret og bygger på 11 ergoterapeuter og 30 patienter. En meget stor andel af terapeuterne i undersøgelsen svarede at de inddrager patienterne i udarbejdelsen af deres målsætning. Dette stemmer dog ikke overens med patienternes opfattelse, da det kun er en mindre procentdel af dem, der føler sig inddraget. Alle terapeuterne svarede ja til, at de havde forklaret patienterne hvad ergoterapi var, og hvad det kunne gøre for dem. Halvdelen af patienterne var enige i dette. Der er altså ikke helt overensstemmelse mellem hvad terapeuterne oplever de gør, og hvordan det bliver opfattet af patienterne. Generelt får patienterne dog det ud af behandlingen, de forventer, og er tilfredse med denne. Det er lige under halvdelen af patienterne, der kan huske alle målene i deres målsætning (Maitra & Erway, 2006). Det virker altså til, at patienters og terapeuters opfattelse ikke altid stemmer overens. 12
Formål Formålet med vores opgave er at få en dybere indsigt i, hvilke faktorer der spiller ind i forbindelse med patientens fastholdelse og inddragelse i egen målsætning. Det vil vi gøre ved at beskrive de tiltag og handlinger, både patienter og terapeuter udfører i forbindelse med målsætning og opgaver i et SFT- forløb. Derigennem kan vi øge terapeuternes bevidsthed om deres rolle og kompetencer inden for dette felt. Set ud fra en større kontekst håber vi på at kunne skabe inspiration hos lignende praksissteder og derved øge fokus på den klientcentrede praksis i forbindelse med målsætning. Desuden er det vores ønske at kunne være med til at skabe en større interesse indenfor området og derved inspirere til videre forskning. Vores fokus er på patienternes målsætning. Ergoterapi beskæftiger sig med aktivitets- og deltagelsesperspektivet ud fra en klientcentreret vinkel. Ergoterapeuter har fokus på betydningsfulde aktiviteter i forhold til patientens ressourcer og mål. Ved hjælp af aktivitetsanalyser kan vi forsøge at graduere aktiviteter, så de passer til patientens aktivitetsniveau. Denne viden er væsentlig i udarbejdelsen af en målsætning med både kort- og langsigtede mål. Målsætningen kan herigennem fastholde patientens motivation og adherence gennem SFT- forløbet (Brandt, Madsen & Peoples, 2013). Ud fra vores formål har vi udarbejdet følgende forskningsspørgsmål: Forskningsspørgsmål og begrebsafklaring Hvordan inddrages og fastholdes patienten i sin målsætning og opgaver ved social og færdighedstræning?" Begrebsafklaring Inddrages: De konkrete handlinger patienten eller ergoterapeuten udfører i forbindelse med konstrueringen, og patientens udøvelse af de enkelte mål og opgaver. Fastholdes: De tiltag patienten eller ergoterapeuten benytter sig af, for at opretholde fokus på mål og opgaver. Patienten: ml. 18-67 år, der har en affektiv lidelse med tilhørende angstsymptomer. De er indlagt i åbent regi, og deltager i SFT- gruppen. Målsætning: Mål udarbejdet ved hjælp af COPM, og vurderet af os ud fra SMART- kriterierne (Region Syddanmark, 2013). Opgaver: De delmål der bliver konstrueret og arbejdet ud fra i SFT, og vurderet af os ud fra SMART- kriterierne. 13
Social- og færdighedstræning: Forløbet varer tre uger, og består af 1xSFT og 1xeksponering pr. uge. Vi har udarbejdet følgende underspørgsmål til vores forskningsspørgsmål: Underspørgsmål 1. Hvordan optræder målsætning, opgaver og deres opsætning? - og hvordan forholder de sig til patientens betydningsfulde aktiviteter? 2. Hvad gør terapeuten for at inddrage og fastholde patienten i egen målsætning/opgaver? 3. Hvad gør patienten for at inddrage og fastholde sig i egen målsætning/opgaver? 4. Hvordan er rammerne i SFT- forløbet og hvordan opleves de af patienten? Antagelser og tema Vi vil neden for beskrive de antagelser der ligger til grund for vores projekt og de tilhørende underspørgsmål. Efterfølgende vil vi introducere til det overordnede tema, der ligger bag projektet. Herunder også vores case, og dens afgrænsning analyseenheden. Antagelser er en af grundstenene i casestudiet, og er egentlig midlertidige svar på selve forskningsspørgsmålet. De kan have form af formodninger, forforståelser, påstande eller teorier. Ved at formulere disse, i vores tilfælde formodninger og forforståelser, styrer de ens projekt (Ramian, 2012). ANTAGELSER 1. Målsætningen defineret ud fra COPM er aktivitetsorienteret. 2. Italesættelse og nedskrivning af de enkelte mål og deres fremgang, bidrager til involvering i forløbet. 3. Ergoterapeuten sørger for at målene opfylder SMART- kriterierne. 4. De individuelle målsætninger gradueres og tilgodeses, i de specifikke aktiviteter, i eksponeringen. 5. Ergoterapeuter kan godt arbejde med flere patienter på samme tid, og stadig være klientcentreret. 6. SFT indeholder en fast struktur, der fastholder patienten i egen målsætning og opgaver. 7. Målene bliver kædet på betydningsfulde aktiviteter, hvilket motiverer patienten til aktiv deltagelse og engagement i SFT- forløbet. 14
Temaspørgsmål Hvad er fokus? Målsætning. Hvad er fænomenet/casen? SFT- forløbet. Hvad er analyseenheden? Patientens målsætning og dens inddragelse og fastholdelse i forløbet. Teoriramme I det følgende afsnit vil vi redegøre for den teoretiske referenceramme som vi anvender i projektet. Det Canadiske Materiale Som ergoterapeutisk begrebsramme har vi valgt at anvende Det Canadiske Materiale. Det har overordnet et klientcentreret og aktivitetsorienteret perspektiv. Vores undersøgelse tager afsæt i et praksissted, der arbejder ud fra denne teoretiske ramme. For at imødekomme deres interesse angående projektet, vil vi benytte os af den samme referenceramme. Formidlingen kan dermed ske på fælles præmisser, og vi håber at det kan være med til at fremme udbyttet af vores projekt. Klientcentrering For at kunne undersøge, hvordan inddragelse og fastholdelse foregår i forhold til målsætningen, er det relevant at inddrage begrebet klientcentrering. Vi benytter det som en grundlæggende forståelsesramme i vores dataindsamling og analysearbejde for derved at kunne identificere, hvordan teorien og terapeuternes praktisering forholder sig til hinanden og målsætningen. Omdrejningspunktet i den klientcentrede praksis er samarbejde. Det er en fælles indsats fra både patientens og terapeutens side for at fremme patientens aktivitetsudøvelse. Denne udøvelse refererer til patientens evne til at vælge, tilrettelægge og udføre betydningsfulde aktiviteter tilfredsstillende. Der er altså ikke tale om en behandling, hvor terapeuten gør arbejdet for patienten, men en proces, hvor terapeuten gør det sammen med patienten, ud fra personens ressourcer. En grundlæggende nødvendighed for at kunne arbejde klientcentreret i den ergoterapeutiske intervention er, at terapeut og patient i fælleskab har udarbejdet en målsætning (Townsend, 2003). Målsætningen er en konkret plan for 15
patientens kort- og langsigtede ønsker for fremtiden og bygger på at muliggøre betydningsfulde aktiviteter (Townsend & Polatajko, 2008). En forudsætning for den ergoterapeutiske målsætning, er altså, at der arbejdes ud fra patientens betydningsfulde aktiviteter. Det er de aktiviteter i hverdagen, der tillægges værdi, engagement og mening hos det enkelte menneske. Det er de betydningsfulde aktiviteter, der bringer struktur i hverdagen, giver identitetsfølelse og medvirker til individets sundhed altså kan man sige, at betydningsfulde aktiviteter er et basalt menneskeligt behov (ibid.). Muliggørelse beskriver de processer og færdigheder, ergoterapeuten reelt foretager sig i samarbejdet, for at fremme de betydningsfulde aktiviteter. For at kunne redegøre for denne muliggørelse i opgaven, har vi valgt at beskrive terapeuternes brug af nøglefærdigheder i analysen. Nøglefærdighederne er 10 definerede egenskaber, der til sammen udgør Den Canadiske Model for Klientcentreret muliggørelse (CMCE). Den indeholder: Design/bygge, samarbejde, undervise, forfægte, tilpasse, specialisere, coache, konsultere, engagere og koordinere, færdigheder, som alle er baseret på fundamentet af ergoterapeutisk muliggørelse (Townsend & Polatajko, 2008). Derudover vil vi gennem interviews med vores informanter undersøge, hvordan de oplever terapeuterne arbejde klientcentreret, og hvordan det underbygger deres inddragelse og fastholdelse i målsætningen. CMOP Praksisstedet anvender COPM som undersøgelsesredskab i forhold til at identificere patientens aktivitetsproblematikker, ud fra tre områder: Egenomsorg, fritid og arbejde. På dette grundlag og ud fra patientens egen vurdering af aktivitetsudøvelse, udarbejdes der en målsætning med udgangspunkt i patientens prioriterede aktiviteter (Nyboe & Hvalsøe, 2009). Grundlaget for COPM er Den Canadiske Model for Aktivitetsudøvelse (CMOP), der netop opererer ud fra denne opdeling af aktiviteter. Her ses de betydningsfulde aktiviteter i lyset af det dynamiske samspil mellem dem, mennesket og dets omgivelser. Formålet med målsætningen er aktivitetsmæssig forandring. Dette begreb dækker over, hvordan man genopretter aktivitetsudøvelse i forhold til betydningsfulde aktiviteter ved hjælp af en strategi, der i opgavens tilfælde er SFT- forløbet (Townsend & Polatajko, 2008). For at bidrage til den bedst tænkelige aktivitetsudøvelse skal der være overensstemmelse mellem menneske, omgivelser og aktivitet (Townsend, 2003). Mennesket ses gennem en tredeling i CMOP, der består af en fysisk, kognitiv og affektiv del. Vores patientgruppe er i forbindelse med deres depression ramt af problemer inden for den affektive del på grund af de følelsesmæssige symptomer, som sygdommen medfører. Deres uhensigtsmæssige 16
tankemønstre påvirker den kognitive del og fører til angsten, der udspiller sig i den fysiske del, ved for eksempel hjertebanken og rødmen. Den centrale del i mennesket er dets spiritualitet. Man kan se den som patientens ressourcer og motivation, som netop er to vigtige faktorer i et klientcentreret samarbejde (ibid.). Omgivelserne er de kontekstuelle rammer, hvori aktivitetsudøvelsen foregå. Disse rammer kan både være fremmende eller hæmmende i forhold til udøvelsen. Patienten er underlagt de institutionelle rammer, som er knyttet til det psykiatriske center, der er vores praksissted. Herunder deltager patienten i forskellige sociale rammer, hvor en af dem er SFT- gruppen. Vi finder det netop relevant at undersøge patienternes oplevelse af SFT som gruppeaktivitet, i forhold til deres oplevelse af klientcentreringen. Derudover er der de fysiske rammer, som for eksempel kan sidestilles med de konkrete steder, eksponeringen foregår i. Vi vil inddrage CMOP i vores analyse for at forstå det grundlag, der er for aktivitetsmæssig forandring i forbindelse med SFT- forløbet. Vi vil beskrive sammenhængen mellem aktivitet, menneske og omgivelser. Dette gør vi ved at kigge på patienterne, deres betydningsfulde aktiviteter og de omgivelser, de foregår i, ud fra deres opgaver og målsætning. I forhold til vores forskningsspørgsmål vil det kunne bidrage til at forstå baggrunden for patientens aktivitetsengagement. Begrebet skal forstås som den måde, patienten involverer sig og deltager i betydningsfulde aktiviteter (Townsend & Polatajko, 2008). Oplevelse af sammenhæng Sundhedssociologen Aaron Antonovsky udtrykker en afgørende faktor for at kunne fremme og opretholde menneskets sundhed. Denne faktor beskriver han som menneskets oplevelse af sammenhæng. Antonovskys grundlæggende antagelser er, at det er natuligt, at mennesket i sin tilværelse bliver udsat for stressorer. Han beskriver stressorer som livshændelser, vi ikke har automatisk svar på. Det kan for eksempel være sygdom, konflikter eller død. Der er så at sige tale om situationer og udfordringer, der skal håndteres. Ifølge Antonovsky skal mennesket, for at kunne håndtere nye udfordringer, have oplevelse af sammenhæng (Hyldig, 2008). Vi har valgt at benytte Antonovskys sundhedsmodel i vores analysearbejde. Dette vil hjælpe os til at redegøre for, hvordan opbygningen af SFT- forløbet understøtter patientens oplevelse af sammenhæng. Gennem modellen kan vi beskrive inddragelsen og fastholdelsen som helhed i SFT- forløbet, i forhold til målsætningen. 17
Hovedelementerne i oplevelsen af sammenhæng består af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. For at mennesket skal opleve begribelighed forudsætter det, at personen oplever en situation som struktureret, sammenhængende og forklarlig - personen skal kunne forstå meningen med den bestemte situation. Oplevelse af håndterbarheden omhandler personens oplevelse i forhold til, om der er den passende mængde af ressourcer til rådighed i forhold til at kunne håndtere de krav, man konstant bliver udsat for. Meningsfuldhed handler om personens oplevelse af at ville engagere sig i de problemer eller udfordringer, personen stilles overfor. Personen opfatter ikke de stressorer og problemer, vedkommende møder, som hæmmende, men derimod som udfordringer (ibid.). Design I det følgende afsnit vil vi redgøre for vores fremgangsmåde i undersøgelsesprocessen. Vi vil kort indlede med at præsentere vores forskningsdesign. Herunder beskrive valg af forskningstype og videnskabsteoretisk grundlag. Til sidst vil vi uddybe vores forskningsstrategi. Tilrettelæggelsen af en undersøgelse bygger på forskningsdesignet (Launsø, 2011). Vi har valgt at anvende et casestudiedesign ud fra Knud Ramians strategi. Det har vi gjort, da det giver mulighed for at få en dybdegående indsigt i praksis ved en empirisk undersøgelse af et fænomen en case. På baggrund af det interview, vi nævner i starten af opgaven, opstod der en række antagelser, der derved dannede grundlaget for vores undersøgelse. Casestudiet beskæftiger sig med et nutidigt fænomen i dets naturlige sammenhænge. Indsamlingen af forskellige data kan anvendes som bevisførelse i argumentationen på besvarelsen af forskningsspørgsmålet (Ramian, 2012). For at kunne få svar på vores antagelser var vi altså nødt til at undersøge SFT- forløbet i dets naturlige rammer, og vi indgik derfor et samarbejde med vores praksissted. Paradigme Et paradigme er det perspektiv, fagprofessionelle kigger gennem. Det indeholder vores metoder, teorier og værdier og er styrende for den måde, vi ser på verden og interagerer i den. Vores paradigme er altså en væsentlig forudsætning for vores forforståelser. Casestudiet bygger på vores forforståelser, der er blevet en integreret del af os gennem vores uddannelsesforløb som ergoterapeuter. Vores perspektiv er præget af et idealistisk og teoretisk syn, da vi ikke er blevet formet gennem praksiserfaringer, men primært gennem skoling. Vi anskuer vores projekt 18
gennem et fortolkningsvidenskabeligt paradigme, og her fokuserer man på patientens egen opfattelse og handlinger af aktiviteter og erfaringer. Det er i forhold til disse og den sociale kontekst, det foregår i, at vi fortolker fænomenet (Launsø, 2011). Fortolkningsparadigmet og vores fagprofessionelle menneskesyn relaterer sig til hinanden, og på grundlag af casestudiedesignet og paradigmet har vi valgt forskningstypen. Forskningstype og videnskabsteori Der findes fire forskellige typer af forskningsstrategier, og valget afhænger af forskningsspørgsmålets karakter. Vi opererer ud fra den forstående forskningstype, da vores forskningsspørgsmål har samme spørgsmålsopbygning (Launsø, 2011): Hvilken mening tillægger (X) et bestemt fænomen (Y) i hvilken kontekst (Z). Dette vil i vores tilfælde se således ud: Hvilken mening tillægges patientens inddragelse og fastholdelse i egen målsætning (X), i et SFT- forløb (Y) på vores praksissted (Z). I den forstående forskningstype indgår de udforskedes subjektivitet som et vigtigt led i dataindsamlingen, i forhold til undersøgelsen af fænomenet. Et andet væsentligt kendetegn er, at de udforskedes handlinger og forståelse dannes ud fra den konkrete kontekst, de opleves i (ibid.). Gennem interviews forsøger vi at forstå patienternes oplevelse af målsætningen. For at kunne forstå den kontekst, der ligger til grund for deres oplevelse, vil vi observere SFT og eksponering. Med denne viden vil vi nu være i stand til at kunne fortolke fænomenet gennem vores antagelser. Hermeneutikken er den videnskabsteoretiske tilgang, der knytter sig til den forstående forskningstype. Hermeneutik betyder fortolkningslære og er grundlaget for at forstå og klargøre meningsfulde fænomener (ibid.). Meningsfortolkning sker via en vekselvirkning mellem dele og helheden af et fænomen. Dette kaldes 19
den hermeneutiske cirkel. Et andet væsentligt princip er, at fortolkeren bruger sin forforståelse som et redskab i tolkningen af det valgte fænomen, og det altså ses som en ressource (Kvale, 2009). Den hermeneutiske tilgang og den forstående forskningstype stemmer godt overens med grundtrækkene i casestudiet, fordi vi fortolker på et fænomen, med vores forforståelse som en accepteret del af undersøgelsen. Ud fra de spørgsmål, der er opstået på baggrund heraf, beskriver vi fænomenet i dets naturlige sammenhænge. Gennem forskellige datakilder og analyser skaber vi dybde i studiet ved at undersøge både dele og helheden af fænomenet. Her indgår vores egen forforståelse såvel som patienternes oplevelse (Ramian, 2012). Vi bruger hermeneutikkens tilgang til at kigge på enkeltstående data, såsom interviewudskrifter, journal- og observationsnotater. Her ses de hver især som selvstændige fænomener (Kvale, 2009). Forskningsstrategi Der findes tre overordnede typer af fænomener: systemer, forløb og personer. Vores projekt hører under typen forløb, da vi har valgt selve SFT- forløbet som fænomen. Under de overordnede typer, findes der fire casestudiedesigns: Holistisk casestudie Indlejret casestudie Single- casestudie En enkelt case med fokus på casen som helhed. En enkelt case med fokus på en eller flere enkeltdele i casen. Multi- casestudie Flere cases med fokus på helheden. Flere cases med fokus på en eller flere enkeltdele. Vi beskæftiger os med en enkelt case, som er SFT- forløbet. Her har vi valgt at fokusere på målsætningen som enkeltdel i casen. Altså arbejde vi med et indlejret single- casestudie. Casestudiet kan have forskellig karakter, og ud fra denne vælges typen af forskningsspørgsmål. Der er fire former: Det udforskende har til formål at finde og forstå mulige sammenhænge. I det bevisførende kender man sammenhængene, og formålet er her at be- eller afkræfte hypoteser i forhold til disse. Det metodeudviklende forskningsspørgsmål sigter efter at udvikle metoder over tid og indeholder spørgsmål fra de andre typer. Den sidste er det beskrivende. Her prøver man hverken at finde forklaringer eller teste hypoteser, men man forsøger at finde frem til en ny og mere dybdegående viden om fænomenet. Ved at arbejde med denne type spørgsmål kan man dog ikke undgå at berøre mulige sammenhænge og 20
forklaringer (Ramian, 2012). Vi arbejder med den beskrivende type, da vores formål netop er at få en dybere indsigt i, hvordan der arbejdes med målsætningen i et SFT- forløb. Materiale Vi vil i de følgende afsnit beskrive vores valg af informanter. Derudover vil vi beskrive vores tilgang til vores dataindsamling. Herunder dokumenter, observation og interviews, samt de etiske overvejelser vi har gjort os. Informanter Vi har valgt, at opgaven skal beskrives gennem to patienter. Disse to er udvalgt på baggrund af inklusions- og eksklusionskriterierne. For at anonymisere vores patienter vil vi i vores opgave omtale dem som henholdsvis patient A og B. Inklusionskriterier o o o o Vores informanter skal være indlagt på vores praksissted og være deltagere i SFT- gruppen. De skal være diagnosticeret med depression og have angstsymptomer. Denne gruppe valgte vi ud fra en anbefaling fra vores kontaktperson på praksisstedet. Patienterne skal have en alder mellem 18 og 67 år, hvilket også er den aldersgruppe, der kan deltage i SFT. De skal have gennemført et COPM- interview. Eksklusionskriterier o Vi har fravalgt andre diagnosegrupper, da de ikke er repræsentative i SFT- gruppen. Metode Dataindsamling Til at indsamle data benytter vi os af tre forskellige metoder. Dette gør vi, da det kan være usikkert kun at anvende en enkelt datakilde til beskrivelsen af et nutidigt fænomen med mange variabler (Ramian, 2012). Vi indsamler forskellige typer af datakilder til at besvare de samme spørgsmål. Dette kaldes triangulering. Det gør vi, for at vores argumentationer kommer til at stå stærkere og for at beskrive fænomenet fra flere 21
sider. Vi vælger fokusere på hver vores patient gennem observationer og interviews. Det gør vi primært, fordi det kan være meget krævende at observere på komplekse handlinger i længere tid af gangen (Dalland, 2008). Dokumenter For at få et overordnet kendskab til vores to patienter gennemlæser vi deres journaler. Her kan vi finde informationer om deres hidtidige proces som deltagere i SFT- gruppen. For at få et mere indgående kendskab til deres aktivitetsproblematikker og målsætning læser vi de de notater, der er udarbejdet i forbindelse med deres indledende COPM- interviews. Begge typer af dokumenter bidrager til at give en objektiv og konkret karakterisering af patienterne. Derudover anvender vi patientinformationsfolderen om SFT, SFT- gruppens arbejdsmappe og mappen med information til det ergoterapeutiske personale. Det giver os et overordnet billede af de retningslinjer, SFT er underlagt, og hvilke informationer henholdsvis terapeuter og patienter bliver tildelt. Observation For at få en indsigt i, hvordan patienterne bliver inddraget og fastholdt i deres målsætning og opgaver, vælger vi at benytte os af observationer. Henholdsvis to på eksponering og én på SFT. Observationer kan fortælle os noget om, hvordan personer handler og interagerer (Dalland, 2008). De kan fortælle os noget om, hvilke færdigheder terapeuterne anvender, hvordan patienterne handler på dette, og hvad de selv gør i forbindelse med deres fastholdelse og inddragelse (ibid.). Vi anvender en struktureret tilgang til observationerne, da vi har nogle klare ideer om, hvad vi vil observere på (Dalland, 2008). Fokus er patientens deltagelse i aktiviteterne og udførelse af opgaver samt terapeuters og patienters brug af fagbegreber og italesættelse af mål. På baggrund af vores antagelser formulerer vi nogle spørgsmål. Ud fra disse udarbejder vi to observationsguides (Bilag 1). Det indeholder kvantitativt orienterede frekvensmålinger, men primært mere kvalitative emner (Dalland, 2008). For at få en dybere indsigt i, hvordan der arbejdes med og evalueres på målene, vælger vi at observere på en SFT- session. Dette giver os en bedre mulighed for at dokumentere, om der er overensstemmelse mellem de ting, der bliver italesat og/eller nedskrevet i sessionen, og de handlinger, der bliver udført som led i eksponeringen. Det giver os også en bedre forståelse af helheden omkring SFT og eksponering, og hvordan de dynamisk påvirkes af hinanden. Fokus under observationen vil dog være på målsætning, herunder evalueringen af den forrige gang eksponering og tilrettelæggelsen af den kommende. Igen benytter vi os af en af struktureret tilgang, med et dertil udarbejdet observationsguide (bilag 2). Guiden er ikke den samme, som den forrige. Dog gentages nogle af observationsspørgsmålene og frekvensmålingerne. 22
I begge tilfælde af observationer er vi observerende deltagere. Vi vil så vidt muligt prøve ikke at være forstyrrende og kun deltage, hvis vi bliver inddraget af patienter eller terapeuter. Settingen er åben og naturlig, da observationerne foregår i deres naturlige kontekst, og alle involverede er klar over, at vi observerer, og kender til vores hensigt med dette (Launsø, 2011). Interview Formålet med vores interviews er at få et indblik i patienternes oplevelse af SFT- forløbet i forhold til målsætning og i forhold til, hvordan de oplever den klientcentrede praksis. Dette bliver gjort gennem et kvalitativt forskningsinterview, hvor vi her udarbejder en interviewguide (bilag 3). Denne type interview har til formål at skabe viden ved at forstå den interviewedes verden. Ud fra vedkommendes synspunkter og opfattelser fortolkes betydningen af de omtalte fænomener. Den pågældende viden bliver skabt som produkt af et samspil mellem intervieweren og den interviewede (Kvale, 2008). Den semistrukturerede tilgang giver et dybdegående kendskab til fænomenet, men sætter også krav til interviewerens færdigheder og viden om emnet (ibid.). En del af interviewets formål bygger på patientens forståelse af begreber såsom eksponering og målsætning. Det har derved elementer af et begrebsinterview (ibid.). Etiske overvejelser Det er vigtigt at have gennemtænkt, hvilke etiske dilemmaer der kan opstå under kvalitative undersøgelser, og derved være forberedt på, hvordan det eventuelt kan løses. Dette er især vigtigt, da vores undersøgelser bygger på mennesker, som skal behandles med respekt, og som ikke skal lide under vores interesser (Dalland, 2008). Ved det første møde med vores to patienter og resten af SFT- gruppen introducerede vi kort vores projekt. Vi delagtiggjorde dem i formålet med vores observation og gjorde alle opmærksomme på vores tavshedspligt. Gruppen er som sådan vant til at blive observeret af andre studerende, der er i praktik. Dette bliver de også gjort opmærksomme på i den patientfolder, der bliver udleveret i forbindelse med opstart i SFT. Derfor blev vi enige med vores kliniske kontaktperson om, at det ikke forinden var nødvendigt at informere SFT- gruppen om vores tilstedeværelse. Interviewene bliver optaget på diktafon, som efter transskription vil blive slettet. I vores transskriberingen af interviewene vil vi anonymisere navne og lokationer. Vi har på forhånd udarbejdet en samtykkeerklæring til vores patienter, som vi fik underskrevet (bilag 4). Den informerer kort patienten om vores formål med opgaven. Her står beskrevet mængden af interviews og observationer, vi skal udføre. Gennem opgaven bliver patienter og terapeuter beskrevet, så de ikke er genkendelige. Praksisstedet og nærtliggende observationslokationer vil også blive beskrevet, så de så vidt muligt ikke er genkendelige. 23
Databearbejdning I det følgende afsnit vil vi gennemgå, hvordan vi har bearbejdet vores data. For at få et overblik over vores forskellige datakilder har vi benyttet os af datareduktion (Ramian, 2012). Vi har transskriberet vores to interviews. Vi har nedskrevet individuelle beskrivelser af interviewene og observationerne. Herudover har vi udarbejdede resumeer for både interviews og observationer, hvor vi kort gjorde rede for vores umiddelbare fund, refleksioner og styrker samt svagheder ved datakilden. I denne proces opstod der nye antagelser, som indgik i analysearbejdet (ibid.). Transskription Denne transskription er gjort mulig, ved at vi optog patienterne med en smartphone, indeholdende en diktafon- app. Selve interviewene foregik på patienternes værelser, hvor der ikke var megen larm. Derfor blev optagelserne gode og hørbare (Kvale, 2008). Inden transskriptionerne fandt sted, udarbejdede vi en skriveprocedure for at sikre validiteten og sammenligneligheden af interviewene (ibid.). Vi valgte at transskribere ordret, da vi var interesseret i at beskrive patienternes subjektive forståelsesramme af deres målsætning, samt specifikke fagbegreber, såsom eksponering og målsætning. Dog valgte vi at sortere visse meningsforstyrrende og ligegyldige elementer fra. De og andet vil blive udspecificeret nedenfor: Lydord såsom øh, hmm, åh, æh og lignende, blev ikke noteret. Gentagende anerkendende fyldord fra vores side, såsom ja og okay, blev ikke inddraget. Fyldord såsom Ik, altså og ikke også blev ikke noteret. Pauser vil blive noteret med. Patienten blev nævnt som henholdsvis A og B, der refererer til de tidligere brugte initialer. Vi blev benævnt som M, Magnus og T, Tanja. Som led i anonymiseringen blev by- og patientnavne og lignende skrevet ind som xxx. 24
Analyse I dette afsnit vil vi beskrive vores analysemetode. Vi har fortsat med at gå ud fra Knud Ramians tilgang, i forhold til at komme fra data til resultat. Her fortsættes der fra datareduktionen i ovenstående afsnit, og vi vil komme ind på vores videre bearbejdning og analyse. Ved at opsætte de forskellige datakilder i nogle oversigter har vi skabt overblik. Dette kaldes datadisplays. De to typer, vi har anvendt, vil blive beskrevet nedenfor. Simpel spørgsmålsanalyse Først har vi benyttet os af en simpel spørgsmålsanalyse (bilag 5), her har vi belyst vores datakilder hver for sig. Herunder de to interviews og tre observationer, men også vores dokumenter, som dog er sammensat til én samlet datakilde. Vores simpel spørgsmålsanalyse bestod af uddybende spørgsmål til vores antagelser. Vi har udfyldt en simpel spørgsmålsanalyse ud fra hver datakilde her har vi også noteret nye fund og argumenteret for og imod de forskellige data. Altså har vi i alt udfyldt seks enkeltstående simple spørgsmålsanalyser (Ramian, 2012). Resultattabel Vi inddelte herefter de uddybende spørgsmålene fra den simple spørgsmålsanalyse i fire kategorier: Mål og opgavers overensstemmelse med betydningsfulde aktiviteter og SFT, Klientcentrering, Den aktive patient og Forståelsesramme. De fire kategorier repræsenterede underspørgsmålene til selve forskningsspørgsmålet og var udgangspunktet for resultattabellen. De seks simple spørgsmålsanalyser blev inddelt ud fra metoderne: interview, observation og dokumenter, for at få et samlet svar fra hver datakilde. Resultat Resultat fra Resultat fra Argumentation Samlet Supplerende fra observation dokumenter for resultat resultat fund interview Hvad gør terapeuten for at inddrage og fastholde patienten i egen målsætning/opgaver? Hvad gør patienten for at inddrage og 25
fastholde sig i egen målsætning/opgaver? Hvordan er rammerne i SFT- forløbet og hvordan opleves de af patienten? Hvordan er rammerne i SFT- forløbet og hvordan opleves de af patienten? Udfyldt i bilag 6 Ud fra de samlede resultater fra de tre datakilder kom vi frem til et bud på et samlet svar til hver af de fire underspørgsmål. Vi argumenteret igen for og imod dataene. Det resulterede i fire svar, der indeholdte informationer fra alt vores indsamlede data. Herigennem nåede frem til undersøgelsens resultat. Præsentation af informanter Patient A Patient B Patient A er en ung kvinde i 20 erne. Hun er diagnosticeret med depression, og har angstsymptomer. Hun oplever symptomer som nedsat overskud og træthed samt manglende interesse og lyst. Hun er påvirket af katastrofe tanker, manglende selvtillid, tankemylder og tvangstanker. Patient A har før været i medicinsk behandling og har tidligere deltaget i SFT- forløb. Patient B er en midaldrende kvinde, der er diagnosticeret med depression og har tilhørende angstsymptomer. I hverdagen er patient B plaget af symptomer som manglende lyst, interesse, energi og selvtillid. Hun har selvmordstanker og er selvbebrejdende. Hun har i forbindelse med tidligere indlæggelse deltaget i SFT- forløb. 26
Resultater I det følgende afsnit vil vi præsentere vores resultater resultattabel. Indledningsvis vil vi kort opridse de tre observationer. Dernæst vil resultaterne blive præsenteret i de fire inddelte underspørgsmål og vores analyse vil indgå som en integreret del af afsnittene. Beskrivelse af observationer Observation af eksponering til café. I forbindelse med vores første observation kendte vi ikke noget til hverken patienter eller deres opgaver. Vi mødtes med terapeuterne og patienterne foran et af centerets afsnit. Der var nogle patienter, der havde meldt afbud, så kun fire mødte op begge vores patienter var til stede. De to terapeuter spurgte indledningsvis ind til de opgaver, patienterne havde lavet i forbindelse med den foregående SFT. Patient B havde glemt sine, men fik dem opfrisket fra den ene terapeut: at bestille og betale for drikkevarer og efterfølgende sidde med ryggen til det åbne rum. Patient A var gået før tid til SFT og havde derfor ikke nået at udarbejde nogle opgaver. Igen bød den ene terapeut ind og kom med et forslag til en opgave snakke med nye mennesker. Det gik Patient A med til. Turen mod den planlagte café foregik gående. Her talte vi med Patient A, dette indgik som led i hendes opgave. Da vi nåede frem til cafeén, tog Patient B og den ene af terapeuterne imod bestillinger og gik efterfølgende op for at bestille og betale. Kaffen blev lidt efter serveret, og der opstod en livlig snak mellem terapeuter og patienter. På vejen hjem tog Patient B videre, da hun skulle på julegaveindkøb. Den ene terapeut evaluerede kort med hende om dagens opgave. Vi vendte sammen med den resterende del af gruppen tilbage til hospitalet og gik vi ind i et opholdslokale. Her blev dagen og patienternes opgaver kort vendt. Observation af SFT Vi mødtes i det samme rum, som vi afsluttede caféturen i. Det var stort og lyst, med store vinduer og udsigt til en have. Vi sad alle sammen om det samme ovale bord, fem patienter, to terapeuter og os. Der havde været et enkelt afbud, og der var to der ikke dukkede op dem blev der ringet til. Sessionen startede med en præsentation af dagsordenen og derefter en navnerunde for en ny patient. Evaluering: Eksponeringen på cafeen blev gennemgået, og der blev spurgt grundigt ind til hver enkelt patient og personens opgaver. Dagens emne: Her blev der først holdt et kort oplæg fra den en af terapeuterne omkring angstens udvikling. Efterfølgende blev patienterne inddraget, og de bød ind med egne oplevelser og erfaringer. 27