Hjertesvigt Diagnose og behandling Per Hildebrandt
Hjerteinsufficiens: Definition Symptomer på hjerteinsufficiens, typisk åndenød eller træthed i hvile eller under anstrengelser, eller ankelødemer samt objektive tegn på kardiel dysfunktion i hvile Understøttende for diagnosen er forbedring ved behandling med diuretika o.a. Europæiske kardiologiske selskab
Hjerteinsufficiens Hvem får hjerteinsufficiens? Hvordan stilles diagnosen? Hvordan inddeles hjerteinsufficiens? Hvordan behandles hjerteinsufficiens?
Hjerteinsufficiens Hvem får hjerteinsufficiens? Hvordan stilles diagnosen? Hvordan inddeles hjerteinsufficiens? Hvordan behandles hjerteinsufficiens?
Det kardiovaskulære kontinuum - Fra risikofaktor til hjertesvigt MI Remodeling LV dilation CHF Atheroma and LVH Risiko faktorer (Hypertension Koronarsygdom Diabetes Hyperkolesterolæmi Kardiomyopati End-stage disease Death
Hjerteinsufficiens Hvem får hjerteinsufficiens? Hvordan stilles diagnosen? Hvordan inddeles hjerteinsufficiens? Hvordan behandles hjerteinsufficiens?
Hjerteinsufficiens: Definition Symptomer på hjerteinsufficiens, typisk åndenød eller træthed i hvile eller under anstrengelser, eller ankelødemer samt objektive tegn på kardiel dysfunktion i hvile Understøttende for diagnosen er forbedring ved behandling med diuretika o.a. Europæiske kardiologiske selskab
Ekkokardiografi den gyldne standard men ikke altid let tilgængelig
NT-proBNP ved mistænkt hjertesvigt hos symptomatiske patienter Præsentation - Dyspnø - Mistænkt hjertesvigt < cut-off værdi Søg efter andre Rule out forklaringer (evt ekko) > cut-off værdi Rule-out : < 125 pg/ml (14 pmol/l) OBS for stigende værdier hos ældre Henvis til specialist
Hjerteinsufficiens Hvem får hjerteinsufficiens? Hvordan stilles diagnosen? Hvordan inddeles hjerteinsufficiens? Hvordan behandles hjerteinsufficiens?
Hvordan inddeles hjerteinsufficiens? Akut / kronisk Venstresidigt / højresidigt Systolisk / non-systolisk / (diastolisk) Stadie (NYHA, AHA / ACC) (Sværhedsgrad)
NYHA klassifikationen
Hjerteinsufficiens: Opdeling Systolisk: nedsat uddrivning Diastolisk: nedsat fyldning Non-systolisk (hjertesvigt med bevaret systolisk funktion) Atrieflimren og andre arytmier Klapsygdomme Diastolisk
Nedsat LV systolisk funktion Bevaret LV systolisk funktion
Hjerteinsufficiens Hvem får hjerteinsufficiens? Hvordan stilles diagnosen? Hvordan inddeles hjerteinsufficiens? Hvordan behandles hjerteinsufficiens?
Hjertesvigt: Mere malign end cancer (% overlevelse) 1.0 0.9 Kvinder 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 6 121824303642485460 Month of follow-up 1.0 0.9 0.8 0.7 Breast 0.6 0.5 MI 0.4 Bowel Ovarian 0.3 0.2 Heart Failure 0.1 Lung Mænd 0.0 0 6 121824303642485460 Month of follow-up MI Bladder Prostate Bowel Heart Failure Lung
Vi kan gøre noget! Den succesfulde udvikling i behandling af hjertesvigt Op til midten af 80 erne Sengeleje Diuretika Digoxin 1985-2007 ACE inhibitorer ARBs Beta-blokkere Aldosterone-blokkere Biventrikulære pacemakere (BIV-PM) ICD ICD/BIV-PM Assist devices
Behandlings effekt ved hjertesvigt (CHF) Symptom > død CHF + inotropika CHF uden terapi Tid CHF + diuretika og digoxin CHF + ACE-I, betabl spiron
Hjertesvigt: diuretika - behandling Ukendt effekt på mortalitet Aktiverer RAAS og sympaticus Anvendelse: Tiazider (evt. Centyl mite) Loop-diuretika: små hyppige doser Furix Retard x 1-2 dagligt Spironolakton (25 mg x 1) ved NYHA III IV eller stort kalium tilskud Kombinationer: Tiazid / loop / spironolakton / Zaroxylin 22
Salt (1) Salt- og vandretention er fremtrædende ved avanceret hjertesvigt. Excessiv saltindtagelse giver risiko for forværring af inkompensation eller behov for øgede diuretikadoser. Hos hjertesvigtpatienter kan nedsættelse af saltindtaget i langt de fleste tilfælde medføre reduktion i diuretikabehovet eller potensere effekten af afvanding under intensiv diuretisk behandling Det er imidlertid uafklaret, hvor kraftig reduktion i saltindtagelse, man skal anbefale sine patienter, og for mange patienter vil en skrap saltrestriktion være forbundet med et betydeligt fald i livskvaliteten
Salt (2) Der findes ikke studier, som har vurderet effekten af saltreduktion på hårde endepunkter hos hjertesvigtpatienter Effekten af reduktion af saltindtagelse er relativt dårligt undersøgt hos moderne hjertesvigt patienter i ACE-hæmmer-, betablokker- og aldosteronblokkerbehandling.
Salt (3) I amerikanske guidelines anbefales generelt reduktion til 2 g kogsalt per døgn. Denne grænse er overordentlig vanskelig at overholde i mere end få dage. I praksis virker det mere rimeligt at anbefale patienter med recidiverende inkompensation eller behov for store diuretikadoser at afstå fra at salte maden efter tilberedning og at afstå fra industrielt færdigfremstillede produkter (inkl. fastfood), der har et højt saltindhold af hensyn til konserveringen.
Serum-Natrium Mange hjertesvigtpatienter udvikler lavt S-Na. Årsagerne hertil er komplekse, og behandlingen er vanskelig. Det er vigtigt, at et lavt S-Na hos en patient med hjertesvigt ikke er udtryk for natriummangel, men derimod for dyshydrering, hvor kroppens total natrium er øget trods lave serumværdier. Der vil aldrig være indikation for anbefaling af ekstra saltning af maden eller NaCl-tabletter til en hjertesvigtpatient, uanset hvor lavt S-Na måtte være.
Væskeindtagelse (1) Hjertesvigt patienten tåler langt dårligere ekstreme udsving i væskeindtagelse end raske For en del patienter er væskebalancen en hårfin størrelse. Evnen til at udskille overskudsvand er tæt knyttet til saltudskillelsen, der som beskrevet er kompromitteret hos hjertesvigtpatienten. For stor vandindtagelse (med eller uden samtidig overdreven saltindtagelse) vil således føre til inkompensation med ødemer og evt. lungestase.
Væskeindtagelse (2) Ofte møder man patienter, der trods meget store doser diuretika har tiltagende inkompensation symptomer. Uddybende anamnese vil ofte afsløre væskeindtag på 4-5 l/døgn eller mere Korrektion heraf medfører hurtigt vægttab og mulighed for reduktion i diuretikadoser. Men det er også vigtigt, at hjertesvigtpatienten indtager tilstrækkelig væske til at undgå hypovolæmi og prærenalt nyresvigt
Væskebalance
Væskeindtagelse (4) Vejledning om væskeindtagelse baseres på individuelle skøn under hensyntagen til vægt og nyrefunktion Som hovedregel skal en symptomatisk hjertesvigtpatient i væskebalance drikke maksimalt 1,5-2,0 l dagligt. Under episoder med volumenoverskud må yderligere væskerestriktion institueres Omvendt skal patienten instrueres i at øge sin væskeindtagelse under sygdomsepisoder med feber eller diarré, typisk til 2,5-3,0 l/døgn. Der foreligger ikke evidens for at anbefale væskerestriktion hos patienter med få eller ingen symptomer.
3-års mortalitet (%) Og vi kan gøre meget! Den successfulde udvikling i behandling af hjertesvigt har forbedret overlevelsen
Neuroendokrint respons ved hjertesvigt Cardiac Output Aktivering af neurohormonale mekanismer RAAS Sympaticus Vasokonstriktion Væskeretention Positiv inotropi Ødem Øget perifer resistans 32
Neuroendokrint respons ved hjertesvigt Cardiac Output Aktivering af neurohormonale mekanismer RAAS Sympaticus Vasokonstriktion Væskeretention Positiv inotropi Ødem Øget perifer resistans 33
ACE-I : effekt ved hjertesvigt 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 1 Consensus 2 3 4 5 p< 0.002 6 7 8 CHF undersøgelser Placebo p< 0.001 Enalapril 9 50 40 30 101112 20 10 Solvd Treatment p = 0.0036 50 40 30 20 Placebo n=1284 10 Enalapril n=1285 Solvd prevention p = 0.0036 0 0 6 12 Placebo n=1284 Enalapril n=1285 18 24 30 36 42 0 0 6 12 18 24 30 36 42
Neuroendokrint respons ved hjertesvigt Cardiac Output Aktivering af neurohormonale mekanismer RAAS Sympaticus Vasokonstriktion Væskeretention Positiv inotropi Ødem Øget perifer resistans 35
Betablokker behandling Hjertets kontraktilitet Perifer perfusion Sympatikusaktivering Betablokade Deaktivering af Apoptosis Nekrose Fibrose Hypertrofi betaadrenerge System Kardiel remodelering 36
Survival 1.0 0.9 US Carvedilol Programme Carvedilol (n=696) Survival 100 90 COPERNICUS: Carvedilol 0.8 0.7 0.6 Placebo (n=398) Risk reduction = 65% p<0.001 0.5 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Days Packer et al (1996) Survival 1.0 0.8 0.6 Risk reduction = 34% p<0.0001 CIBIS-II Bisoprolol Placebo 80 70 60 0 Mortality (%) 20 15 10 5 0 3 6 9 12 15 18 21 Months MERIT-HF Placebo Risk reduction = 35% p = 0.00013 Packer et al (2001) Placebo Metoprolol CR/XL Risk reduction = 34% p=0.0062 0 0 200 400 600 800 Time after inclusion (days) CIBIS-II II Investigators (1999) 0 0 3 6 9 12 15 18 21 Months of follow-up 37 The MERIT-HF Study Group (1999)
Symptomer β-blokkere ved hjertesvigt: Initierings problemer Forværring Forbedring 0 1-2 uger 1 mdr 3 mdr LVEF (sv.t. hjertets systoliske funktion) - eksempel: 0,30 0,25 0,30 0,40 Hall. JACC 1995: 1154
Renin Angiotensin Aldosteron Systemet Non-ACE (chymase, CAGE, Catepsin G) Angiotensinogen Renin Angiotensin I ACE Angiotensin II Bradykinin Inaktiveret Angiotensin II receptorer Aldosteron Sympatikus produktion Vasokonstriktion aktivering Hæmodynamisk respons 39
RALES-studiet: Mortalitet NYHA 3-4 Mortalitets reduktion: Relativ: 30 % Absolut: 12 % + : Hospitaliseringer reduceret med 30 % (59 82) N Engl J Med 1999:341:709-17
Trappemodel for behandling NYHA I II III IV ACE-I (ARB) ACE-I (ARB) ACE-I (ARB) ACE-I (ARB) Diuretika Diuretika Diuretika BB BB BB Spiron? Spiron Spiron Dig Digoxin Digoxin Inotropi ICD, PM, Tx 41
CHF: En algoritme til medicin optitrering Frederiksberg Hospital hjertesvigts klinikken ACE-I Spiron Betablokker Kaleorid Furix Digoxin Elektrolytter Uger -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 43
Biventrikulær pacing for Hjertesvigt: Resynkronisering af LV
Mekanisk cirkulatorisk support HeartMate Inopereres Indikationer: Overgang til TX Overgang til rask Slutbehandling 45
Vi kan gøre noget! Den succesfulde udvikling i behandling af hjertesvigt Op til midten af 80 erne Sengeleje Diuretika Digoxin 1985-2007 ACE inhibitorer ARBs Beta-blokkere Aldosterone-blokkere Biventrikulære pacemakere (BIV-PM) ICD ICD/BIV-PM Assist devices
En speciel gruppe Hjertesvigt og diabetes
Prævalens af CHF hos DM vs. non-dm CHF/1000 pers 40 377 35 30 25 Diabetes 224 241 300 250 20 15 135 105 Non-diabetes 10 50 0 8 33 4 68 12 44 <45 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 95+ Alder ved baseline 48 Nichols GA, et al. Diabetes Care. 2001:24;1614-1619.
Prognose hos hjertesvigtspatienter med og uden DM 5548 ptt indlagt med hjertesvigt. 16 % Diabetes Mortality rate 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Diabetes No diabetes Log rank P<0.0001 RR 1.5 (1.4-1.6) IG7 1 2 3 4 5 6 Years 49 Gustafsson, JACC 2004: 771
Diabetes og hjertesvigt Konklusion Hyppigt og ofte overset Diagnostik vigtigt Elendig prognose Stor effekt af konventionel behandling ACE-I, (ARB), BB, Aldosteron-antagonist Mulig forbedring med metabolisk kontrol Insulin, PPAR antagonister Men risiko for hjertesvigt 50
3-års mortalitet (%) Vi kan gøre meget! Den successfulde udvikling i behandling af hjertesvigt har forbedret overlevelsen
. men der er alligevel problemer...
Hvorfor indlægges patienterne? Årsager til indlæggelse Manglende compliance! Inadækvat ordineret medicin For sen reaktion på symptomer Arytmi / hypertension / iskæmi > 50 % af indl. kan hindres Michalsen A, Heart 1998
Hjertesvigts klinikker Sygeplejerske baseret Patient : selvansvar Parametre : vægt, åndenød, andre symptomer Undervisning, også selvmedicinering Væske, salt, kost, vitaminer, alkohol etc Optimering af medicinske behandling (Fysisk træning)
Indlæggelser for hjertesvigt Fredericia Sygehus (Hjertesvigtsklinik startet 2001) 140 Number of CHF admissions 120 100 80 60 40 20 P<0.05 0 1995 1999 2000 2001 2002 2003 Year Andersen MK et al. Scand Cardiovasc J 2005: 199
Vi kan gøre noget! Den succesfulde udvikling i behandling af hjertesvigt Op til midten af 80 erne Sengeleje Diuretika Digoxin 1985-2007 ACE inhibitorer ARBs Beta-blokkere Aldosterone-blokkere Biventrikulære pacemakere (BIV-PM) ICD ICD/BIV-PM Assist devices Og effektiv undervisning og follow-up!
Tak for nu Og fortsat god og udbytterig dag
Ernæring kardiel kakeksi (1) Svær hjertesvigt er en katabol tilstand, der i fremskredne tilfælde medfører tab af både muskel- og fedtvæv såkaldt kardiel kakeksi. Under- og fejlernæringen skyldes formentlig såvel manglende appetit som intestinal stase (ved højresidigt hjertesvigt) Svært hjertesvigt ledsages endvidere af aktivering af en række cytokiner og andre inflammatoriske mediatorer, hvilket medfører en katabol metabolisme på linje med kroniske infektionssygdomme.
Kistorp C, Circ 2005 Vægt (BMI) og mortalitet ved hjertesvigt
Ernæring kardiel kakeksi (2) Ifølge internationale retningslinjer om hjertesvigt bør man mistænke ernæringsproblemer, når 1) kropsvægten er < 90% af idealvægten eller BMI < 22 kg/m2, eller 2) når der hos en ikke-ødematøs patient forekommer et ikke planlagt vægttab > 5 kg eller > 7,5% af udgangsvægten. Sådanne patienter bør henvises til diætist med henblik på kostregulering.
Ernæring kardiel kakeksi (3) Det skal understreges, at der ikke foreligger videnskabelig dokumentation for, at øgning i kropsvægt hos den kakektiske hjertesvigtpatient er forbundet med en bedring i prognose. Ud fra vores erfaring og viden om fysiologi er det imidlertid vanskeligt at forestille sig andet.
Ernæring kardiel kakeksi (4) Der mangler gode undersøgelser af effekten af intenderet vægttab Men overvægt repræsenterer en øget hæmodynamisk belastning for det allerede svigtende hjerte Derfor må forsøg på vægtreduktion anbefales, specielt for de svært overvægtige (BMI > 30kg/ m2) patienter med hjertesvigt.
Vitaminer (1) Generelt har resultaterne af de store randomiserede kliniske studier af vitamintilskud til hjertepatienter været skuffende. Selv om studierne ikke er udført specifikt i hjertesvigt populationer må man konkludere, at der ikke er gode holdepunkter for generelt at anbefale særlige vitamintilskud til denne patientgruppe. Ordination af en ikke-dokumenteret behandling med vitamintabletter til denne kraftigt behandlede gruppe kan derfor ikke umiddelbart anbefales. Hos ældre eller svært symptomatiske patienter synes det ikke urimeligt at anbefale en multivitamintablet i lighed med retningslinjerne for ernæring af kronisk syge i øvrigt.
Vitaminer (2) Det anbefales således, at man foreslår svært symptomatiske patienter eller patienter med ernæringsproblemer en multivitamintablet dagligt og i øvrigt indtil videre råder langt hovedparten af patienterne til at afstå fra supplerende behandlinger med andre vitamin- og tilskudspræparater.
Alkohol Patienter med alkoholinduceret kardiomyopati (eller mistanke om dette) bør naturligvis holde sig fra alkohol Hos patienter med hjertesvigt med eksempelvis iskæmisk genese uden alkoholmisbrug er der ikke holdepunkter for, at et moderat alkoholforbrug skulle være skadeligt. Disse patienter kan således rådgives om at holde sig til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger på området.